Пат физ ситуационные задачи. Морфологической

• Название: Морфологической
• Анкор: Пат физ ситуационные задачи
• Дата: 17.01.2022
• Размер: 0.7 Mb.
• Имя файла: Patfiz zadaci(2sem) ZADACI (1).docx
• Тип: Задача; #334018
• страница: 4 из 89

Гипогликемическая кома (мейби)

Гипогликемическая кома — это состояние, которое развивается при снижении уровня глюкозы в крови до 2,2 ммоль/л и ниже. При быстром падении сахара в крови может развиваться стремительно, без предвестников и иногда даже внезапно.

При непродолжительной коме кожа обычно бледная, влажная, ее тургор сохранен. Тонус глазных яблок обычный, зрачки широкие. Язык влажный. Характерна тахикардия. Артериальное давление (АД) нормальное или слегка повышенное. Дыхание обычное. Температура нормальная. Мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Могут отмечаться мышечная дрожь, судорожные подергивания мимической мускулатуры.

По мере углубления и увеличения продолжительности комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается АД, иногда появляется брадикардия. Отчетливо нарастают изменения в неврологическом статусе: появляются патологические симптомы — нистагм, анизокория, явления менингизма, пирамидные знаки, снижается мышечный тонус, угнетаются сухожильные и брюшные рефлексы. В затянувшихся случаях возможен летальный исход.

Особую опасность гипогликемические приступы представляют у пожилых лиц, страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Гипогликемия может осложниться инфарктом миокарда или инсультом, поэтому контроль ЭКГ обязателен после купирования гипогликемического состояния. Частые, тяжелые, продолжительные гипогликемические эпизоды постепенно приводят к энцефалопатии, а затем и к деградации личности.

Лечение гипогликемических состояний

Лечение гипогликемических состояний на начальных их этапах включает в себя пероральное введение легко всасываемых углеводов: сахара, варенья, меда, сладкого печенья, конфет, леденцов, белого хлеба или фруктового сока.

При малейшем подозрении на гипогликемическую кому, даже при затруднениях в ее дифференцировке с кетоацидемической комой, врач обязан, взяв кровь для анализа, тут же ввести больному внутривенно струйно 40–60 мл 40% раствора глюкозы. Если гипогликемическая кома неглубока и непродолжительна, то больной приходит в сознание сразу же после окончания инъекции. Если этого не происходит, можно думать, что кома не связана с гипогликемией либо кома гипогликемическая, но функции ЦНС восстановятся позднее. Выполнив этот важнейший лечебный прием, необходимый при гипогликемии, врач получает время для дальнейших диагностических исследований. Введение указанного количества глюкозы не принесет больному вреда, если кома окажется кетоацидемической.

Если сознание возвращается к больному после первой внутривенной инъекции глюкозы, дальнейшую инфузию глюкозы можно прекратить. Больному дают сладкий чай, кормят его с короткими интервалами. При отсутствии сознания после введения 60 мл глюкозы налаживают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками. В капельницу добавляют 30–60 мг преднизолона, в/в вводят 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Уровень гликемии должен поддерживаться в пределах 8–12 ммоль/л. При ее дальнейшем повышении вводят дробно инсулин в малых дозах (4–8 ЕД). Перед капельным введением раствора глюкозы подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора адреналина, 1–2 мл глюкагона внутривенно или внутримышечно (последний можно вводить повторно каждые 3 часа).

При длительном отсутствии сознания проводятся мероприятия по профилактике отека головного мозга: в/в капельно вводится 15–20% раствор маннитола, в/в струйно — 60–80 мг Лазикса, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 30–60 мг преднизолона. Показана ингаляция увлажненного кислорода. В случае угнетения дыхания больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

После выведения больного из комы применяют средства, улучшающие метаболизм клеток ЦНС (глютаминовая кислота, Стугерон, Аминалон, Церебролизин, Кавинтон) в течение 3–5 недель.


Пациентка 35-и лет находилась на стационарном лечении по поводу тяжелого течения бронхиальной астмы. В комплексной терапии в течении 2 недель получала большие дозы глюкокортикоидов. При выписке из стационара был установлен уровень глюкозы в капиллярной крови 12,6 мМ/л, 1,5% сахара в моче, реакция на ацетон в моче отрицательная.

Какое патологическое состояние, скорее всего, развилось у пациентки?
Одной из разновидностей вторичного сахарного диабета является относительно редкий стероидный сахарный диабет, получивший свое название благодаря одной из первопричин его возникновения - прием стероидных препаратов. Стероидный сахарный диабет, или вторичный инсулинозависимый сахарный диабет 1 типа, возникает из-за длительного избыточного содержания в крови гормонов коры надпочечников – кортикостероидов. Иногда он развивается как осложнение заболеваний, при которых усилена выработка этих гормонов, например, болезни Иценко-Кушинга. Но чаще болезнь дает о себе знать после длительного лечения определенными гормональными препаратами, поэтому одно из ее названий – лекарственный диабет.

Какие из дополнительных лабораторных тестов (определение сахара мочи, ацетона мочи, HbA1c, инсулина крови, С-пептида крови, антител к бета-клеткам) целесообразно провести пациенту?

Предпологаю, что нужно определить инсулин крови (остальные точно не подходят).
Определите дальнейшую тактику врача и патогенетические подходы к коррекции состояния пациентки?

Кортикостероиды с одной стороны, действуют на поджелудочную железу, во второй –

«нейтрализуют» действие инсулина. Поэтому чтобы уровень сахара крови оставался нормальным, поджелудочная вынуждена работать на пределе. ПЖ здорового человека в течение некоторого времени справляется с повышенной нагрузкой, и как только он прекратит принимать стероиды или снизит дозу, нарушения обмена веществ исчезнут. Если в организме уже не вырабатывается инсулин, лекарственный диабет протекает так же, как и диабет 1 типа, но имеет и признаки диабета 2 типа – инсулинрезистентность тканей. Лечат его так же, как СД 2. Схема лечения зависит и от того, какие именно нарушения преобладают у конкретного больного. Для людей с лишним весом, у которых еще производится инсулин – это диета, сахароснижающие таблетки, обычно Глюкофаж и Тиазолидиндион, а иногда – небольшие «поддерживающие» дозы инсулина. При пониженной функции ПЖ введение инсулина позволяет ей работать с меньшей нагрузкой,

и если бета-клетки еще не успели окончательно атрофироваться, постепенно функция ПЖ восстанавливается. Той же цели служит и низкоуглеводная диета.


В клинику поступила тучная женщина 43 лет с гипертоническим кризом. При проведении лабораторного обследования выявлен уровень глюкозы в капиллярной крови 11.6 мМ,л сахар мочи 3%, реакция на ацетон положительная. В беседе выяснено что у ее матери и бабушки был диабет.

Целесообразно ли было назначать пациентке оральный тест толерантности к глюкозе для уточнения диагноза?

Какие из дополнительных лаб.тестов (определение сахара мочи,ацетона мочи,HbAc,инсулина крови,С-пептида крови,антител к бета- клеткам) целесообразно провести пациентке ?

Определите патогенетические подходы к коррекции состояния пациентки?

Нецелесообразно назначать тест толерантности потому что уровень глюкозы уже значительно повышеннатощак, даже без нагрузки глюкозой и присутствует сахар в моче и реакция на ацетон положительная а это признаки сахарного диабета.

антитела к островковым клеткам — определяют для подтверждения аутоиммунной этиологии сахарного диабета : а) к разным цитоплазматическим антигенам β-клеток (ICA; называют также антителами к клеткам островков Лангерганса), все реже определяются из- за низкой специфичности.

концентрация С-пептида в сыворотке — соответствует концентрации эндогенного инсулина; снижена или не определяется при сахарном диабете 1 типа, повышена в начальной фазе сахарного диабета 2 типа, в которой доминирует инсулинорезистентность и увеличивается секреция инсулина, снижена после истощения секреторных резервов β- клеток;

Лечение сахарного диабета включает:

1. 
   обучение пациентов, которое является обязательным для успешного лечения;
   
2. 
   немедикаментозное лечение — здоровый (т. н. терапевтический) образ жизни, включающий в себя разнообразную диету с соблюдением принципов рационального питания, регулярную физическую активность, отказ от употребления алкоголя и курения табака, а также забота об оптимальном режиме сна и избегание стресса;
   
3. 
   гипогликемизирующее лечение — пероральные антигипергликемические ЛС, инсулин, препараты, действующие на инкретиновую систему;
   
4. 
   борьба с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензией →разд. 2.20 и нарушением липидного обмена →разд. 2.4.1; у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и у больных в возрасте >40 лет с ≥1 фактором сердечно-сосудистого риска инициация терапии статинами, независимо от липидного профиля плазмы;
   
5. 
   лечение осложнений заболевания.
   

2. При сахарном диабете 1 типа единственным методом лечения является инсулинотерапия в базис-болюсном режиме. Сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, поэтому с течением времени необходимо модифицировать лечение: препаратами первой линии являются ЛС, повышающие чувствительность тканей к инсулину, далее при необходимости (в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина, целевого уровня гликированного гемоглобина, эффективности проводимой терапии) проводится интенсификация терапии с использованием двухкомпонентной, трехкомпонентной терапии, а также инсулина.

Задача №114
При прохождении призывной комиссии у худощавого 16-летнего юноши уровень глюкозы в капиллярной крови утром натощак составил 7,8 мМ/л. В беседе с ним установлено, что юношу давно мучает жажда, в т.ч. и ночью.

1. 
   Какой предположительный диагноз можно поставить пациенту?
   

Сахарный диабет первого типа. На это указывает повышенный уровень инсулина в крови, взятой утром натощак, постоянная жажда и возраст пациента

2. 
   Обоснуйте целесообразность проведения орального теста толерантности к глюкозе у пациента?
   

Тест толерантности к глюкозе или оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) – это метод исследования, позволяющий выявлять скрытые нарушения углеводного обмена и диагностировать как преддиабетическое состояние так и сахарный диабет на ранних сроках ее проявления. Показаниями к проведению данного теста являются сомнительные результаты при измерении глюкозы в крови натощак, случайно выявленная неожиданная глюкозурия, в том числе при беременности, а также при таких клинических признаках сахарного диабета как общая и мышечная слабость, жажда, учащенное мочеиспускание, повышенная утомляемость, снижение веса на фоне повышенного аппетита.

3. 
   Какие из дополнительных лабораторных тестов (определение сахара мочи, ацетона мочи, инсулина крови, С-пептида крови, антитела к бета-клеткам) целесообразно провести пациенту?
   

Определение антитела к бета-клеткам
Антитела к бета-клеткам поджелудочной железы (антитела к клеткам островков Лангерганса, ICA). - маркер аутоиммунного поражения бета-клеток поджелудочной железы, продуцирующих инсулин. ... Они представляют собой антитела к антигенам, которые находятся в цитоплазме клеток островков Лангерганса.

Определение С-пептида крови
С-пептид – компонент секрета эндокринной части поджелудочной железы, который является показателем выработки инсулина и используется для диагностики сахарного диабета (СД), составления его прогноза и контроля за его лечением, а также для диагностики некоторых опухолей поджелудочной железы.


115
На приём к эндокринологу пришел мальчик12-и лет с ожирением (избыточный вес около 30%) с жалобами на частые головные боли, сухость во рту и жажду. Врач назначил оральный тест толерантности к глюкозе, результаты которого: глюкоза в капиллярной крови натощак 5,9 мМ/л, через 2 часа – мМ/л(в норме менее 7,8мМоль/л).

1. 
   С какой целью было назначено проведение теста толерантности к глюкозе?
   

ГТТ – это лабораторный метод исследования, применяемый в эндокринологии для диагностики нарушения толерантности к глюкозе (предиабет) и сахарного диабета. Уровень глюкозы в крови менее 7,8 ммоль/л (через два часа после нагрузки глюкозой) считается нормой. При уровне более

7,8, но менее 11,0 ммоль/л результат теста расценивается как нарушение толерантности к глюкозе. При уровне глюкозы в крови более 11,0 ммоль/л результат оценивается как наличие сахарного диабета

2. 
   Существует ли связь между показателями теста толерантности к глюкозе и ожирением?
   

Да. Основные показания к применению ГТТ: это диагностика сахарного диабета, ранее обнаруженные небольшие (сомнительные) увеличения содержания глюкозы и наличие факторов риска развития диабета - ожирение, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, наличие диабета у родственников.

3. 
   Какие из дополнительных лабораторных тестов целесообразно провести пациенту? Глюкозотолерантный тест на С-пептид
   

Данный анализ дает количественную оценку функции бета-клеток, продуцирующих инсулин, определяет тип сахарного диабета (инсулинозависимый или инсулиннезависимый). Этот тест является важным показателем при мониторинге терапии диабета 1 и 2 типов.

Анализ на гликированный гемоглобин
В ходе исследования рассматривается соединение гемоглобина с глюкозой. Чем больше сахара в крови, тем выше уровень гликогемоглобина. Анализ позволяет оценить уровень гликемии (содержание глюкозы в крови) за 1–3 месяца, предшествующие исследованию.

Определение сахара в моче
В норме глюкоза в моче отсутствует или обнаруживается в минимальных количествах, т.к. глюкоза после фильтрации через мембрану клубочков почек полностью всасывается обратно в проксимальных канальцах. При концентрации глюкозы в крови более 8,8-9,9 ммоль/л, превышающей максимальную способность почек к обратному всасыванию глюкозы (почечный порог) или при снижении этой способности вследствие изменения функций почечных канальцев, глюкоза появляется в моче (глюкозурия). Определение глюкозы в моче не является достаточно адекватным лабораторным критерием для диагностики сахарного диабета, но используется в мониторинге антидиабетической терапии.

Определение инсулина в крови
Определение концентрации инсулина в крови необходимо для дифференциации различных форм сахарного диабета, выбора лечебного препарата, подбора оптимальной терапии. Определение концентрации циркулирующего инсулина полезно при диагностической оценке стадии СД и метаболического синдрома. Определение инсулина применяется для дифференцированного диагноза у людей с пограничными нарушениями толерантности к глюкозе. СД 1 типа характеризуется пониженным, а СД 2 типа - нормальным или повышенным базальным уровнем инсулина.

ДОДАТОК 2

Задачі до контролю засвоєння РОЗДІЛУ 2 Патологія крові

Задача № 1.

Хворий К., 34 років надійшов у стаціонар з підозрою на шлункову кровотечу. При дослідженні крові виявлено:

Еритроцити 3,0 Т/л, Гемоглобін 100 г/л, КП 1,0

Лейкоцити 3,4 Г/л, Тромбоцити 120 Г/л

Лейкоцитарна формула

Еозино-	Базо-	Нейтрофіли				Лімфо-		Моно-
філи	філи	мієло- цити	юні	паличко -ядерні	сегменто -ядерні		цити		цити
0	0	0	0	1	50		40		9

У мазку крові: нормоцити, нормохромія, ретикулоцити - 0,7%.

1. 
   Визначте можливу патологію в складі периферичної крові, використовуючи основні принципи класифікації.
   

Олигоцитемическая гиповолемия, которая возникла вследствии желудочного кровотечения( на это указывает уменьшение эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитов ,свободного гемоглобина, при этом ЦП в норме).

2. 
   Поясніть можливі механізми виявлених порушень, в залежності від стадії розвитку захворювання.
   

Данное состояние возникает после кровопотери, когда транспорт жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русле еще не устраняют гиповолемии, а поступление клеток крови из КМ – дефицита эритроцитов.

3. 
   Поясніть, чим зумовлена зміна вмісту тромбоцитів в периферичній крові в даному випадку.
   

Тромбоцитопения обусловлена ,во-первых, кровопотерей, а так же тем,что значительное число тромбоцитов ушло на образование тромба