учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
190 исключением описанных выше ситуаций. Обычно сроки временной нетрудоспособности составляют для больных Ж ДА легкой степени 10—14 дней, средней и тяжелой степени — соответственно 14—15 и 30—35 дней. Лечение. В современной медицине существует множество препаратов железа как для перорального приема, таки для парентерального введения. Пероральные препараты содержат соли как двухвалентного (Fe II), таки трехвалентного железа (Fe III) и по химическому строению подразделяются на простые, легко ионизирующиеся, соли ферроцены (металлоорганика); хелатные соединения (Fe II и III) и сложные поли- нуклеарные гидроксидные комплексы трехвалентного железа. Препараты простых солей и ферроцены предназначены только для приема внутрь. Хелатные соединения и полинуклеарные гидроксидные комплексы железа можно принимать как внутрь, таки использовать для внутримышечного и внутривенного введения. Все препараты простых солей вызывают довольно большое количество осложнений (в среднем 15—20 % ) , главным образом со стороны Ж К Т . Это объясняется их способностью легко диссоциировать с выделением свободных ионов железа, что приводит в конечном счете к избытку токсических ионов в организме. Освобождающиеся ионы железа способны денатурировать белок слизистой Ж К Т и вызывать воспаление. Клинически это проявляется следующими симптомами дискомфортом, тошнотой, рвотой, диареей. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшего- ся железа. При приеме препаратов железа внутрь часто возникает запор, так как железо связывает в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Учитывая прооксидантные свойства Fe И, можно предполагать усиление процессов перекисного окисления липидов, возникающих при гипоксических состояниях, обусловленных Ж ДА. Избыток ионов Fe II способен инициировать свободнорадикальное окисление липидов, вызывая повреждение мембранных структур клетки, выход лизосо- мальных ферментов из них и, как следствие, повреждение органов и тканей. Для предотвращения свободнорадикальных реакций в состав препаратов простых солей железа включают антиоксиданты и стимуляторы абсорбции (витамин Е, аскорбиновую кислоту, глюкозу, фрук- тозо-дифосфат, янтарную кислоту и им подобные соединения. Добавки, введенные в препараты, снижают плохую переносимость солей железа, ноне устраняют ее совсем. Несмотря на все вышеуказанные недостатки простых солей железа, они до сих пор остаются самыми распространенными и дешевыми препаратами. С клинической точки зрения переносимость той или иной соли железа конкретным пациентом сугубо индивидуальна. Подбор хорошо переносимого препарата осуществляется эмпирически. В среднем терапевтическая доза любой простой соли железа в пересчете на элементарное железо (ЭЖ) составляет 180 мг вдень. Водной таблетке содержится от 10 до 100 мг ЭЖ в зависимости от вида соли. Точное количество таблеток для ежедневного приема можно рассчитать с учетом точного содержания ЭЖ или процентного его содержания водной таблетке. В тех случаях, когда больной начинает принимать препарат железа впервые, целесообразно впервые дни назначать лекарство в минимальной дозе, а затем постепенно ее увеличивать. Та суточная доза, которая будет хорошо переноситься, ноне будет превышать максимальную (180—200 мг, может быть рекомендована для длительной терапии. Если лечение препаратами железа эффективно, концентрация НЬ повышается в среднем нагл в сутки (около 20 гл каждые 3 нед. Этот показатель может варьировать в зависимости от выраженности анемии чем она тяжелее, тем больше прирост ЦЬ. Самым ранним признаком эффективного лечения служит рост числа ретикулоцитов, который можно обнаружить уже на й день. Оценка выраженности ретикулоцитоза обязательно должна проводиться с учетом тяжести анемии, для чего число ретикулоцитов в процентах умножают на отношение уровня НЬ больного к нормальному для данного пациента значению НЬ. Только после коррекции количества ретикулоцитов можно судить об адекватном ответе гемопоэза на лечение (норма ре тикулоцитов 8—15 о. Длительность лечения до восстановления НЬ (или эритроцитной массы) составляет в среднем 2 мес, если больной в состоянии принимать полную лечебную дозу препарата. Последующие 3—4 мес необходимы для восстановления запасов железа (в виде ферритина и гемо- сидерина). Доза на этом этапе уменьшается до поддерживающей (60— 80 мг элементарного железа в сутки. Для лучшей переносимости препаратов железа рекомендуется принимать их после еды, хотя в большинстве руководств (вероятно, теоретических) советы прямо противоположные. Практика, однако, показывает, что даже при появлении минимальных признаков непереносимости больной отказывается от лечения. Если источник повышенной кровоточивости невозможно устранить, прием препаратов железа должен постоянно повторяться. Существуют различные схемы длительного поддерживающего лечения. Одна из них предусматривает назначение ежедневно одной-двух таблеток (20—40 мг Э Ж ) . Согласно другой, эту дозу необходимо принимать в течение нескольких дней подряд с последующим недельным отдыхом, третья рекомендует назначать определенную дозу 1 разв неделю или в период повышенной кровоточивости. Однако, несмотря на различия в тактике лечения, главное, чтобы прием препаратов железа и контроль за лечением (определение НЬ) были систематическими. Из группы ферроценов зарегистрирован один препарат —ферроце- рон. Соединения этой химической группы очень хорошо абсорбируются, но одновременно обладают высокой способностью депонироваться в жировой ткани. Последнее их свойство считается недостатком, резко снижающим утилизацию железа. Это и ограничивает клиническое использование данных препаратов. 192 Другая, очень небольшая, группа пероральных препаратов железа представлена хелатными соединениями. Создание этих лекарств объясняется тем, что присутствие свободного или несвязанного железа в жидкостях или тканях нефизиологично. В организме этот элемент входит в хелатные соединения как в молекуле НЬ, таки на всем протяжении его всасывания, транспорта и хранения. Клинические исследования подтвердили верность данных предположений, и хелатные соединения железа наряду с одинаковой эффективностью показали лучшую переносимость (всего 0,5 % ПЭ), а также высокий порог токсической дозы. Последнее также очень важно, так как процент отравлений препаратами железа (главным образом у детей при ошибочном проглатывании таблеток) все еще очень высока различия между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозой у простых солей железа оказались меньше, чем предполагалось ранее. Существенным недостатком этой группы является также их короткий период полувыведения, что требует увеличения кратности приема препаратов. Мальтофер может приниматься вместе с пищей, водной таблетке содержится 100 мг ЭЖ (достаточно 2 таблеток вдень. Он имеет очень высокий порог токсичности (что практически исключает возможность отравления) и хорошо переносится. Этот как будто бы неизвестный для российских врачей препарат давно используется у нас для парентерального введения под названием «Феррум-Лек». Однако парентеральное введение препаратов железа скорее имеет больше недостатков, чем преимуществ. Препараты способны, хотя и не очень часто, вызывать анафилактические реакции, вплоть до смертельных, длительно существующие (годами) подкожные гематомы, артралгии и ряд других ПЭ. Замечено, что повышение концентрации НЬ не ускоряется при внутримышечном или внутривенном введении препаратов железа. Существуют экспериментальные доказательства того, что доставка железа эритробластам при поступлении его в Ж К Т гораздо эффективнее, чем при парентеральном введении. Поэтому парентеральный путь введения препаратов железа выбирают скорее из-за отчаяния, чем по убеждению, при наличии следующих обстоятельств очень плохой всасываемости железа (ахилия, резекция желудка, полной непереносимости таблеток, регулярной обильной кровопотере, при невозможности доставки железа через Ж К Т , воспалительных заболеваниях кишечника. Переливания крови (или эритроцитной массы) назначают в случае крайней необходимости прирезком падении НЬ на фоне обострения И Б С или заболеваний легких. В таких случаях больного следует госпитализировать. Данные лечебные мероприятия проводят, конечно, только в стационарных условиях. Интересно, что повышение работоспособности после гемотрансфузии наблюдается гораздо раньше (через 3—4 дня, чем повышается уровень НЬ. Эти клинические наблюдения подтверждаются и экспериментально, что еще раз свидетельствует о важной роли железа в работе многих ферментных систем организма человека. Та же закономерность отмечена и при приеме препаратов железа внутрь. 7—3193 193 Неадекватное повышение концентрации НЬ в процессе лечения может быть обусловлено рядом причин 1) неправильно поставленным диагнозом 2) наличием других факторов, вызывающих анемию (дефицит фолиевой кислоты или витамина В 3) сопутствующими заболеваниями, вызывающими депрессию костномозгового кроветворения (почечная недостаточность, карцинома, первичная патология костного мозга 4) хронической кровопотерей 5) бессистемным приемом препаратов или их неадекватной дозировкой. Диспансерное наблюдение. Первичная профилактика Ж ДА должна базироваться на двухосновных принципах уменьшении объема кровопотери и восстановлении запасов железа с помощью лекарственных препаратов. Донорам рекомендуется сдавать кровь не чаще 2 (женщинам) — 3 разв год (мужчинам. При трудноустраняемых причинах хронических кровопотерь (мено- и метроррагиях), которые, сточки зрения гинеколога, допустимо лечить консервативно кровопотерях из Ж К Т (например, при болезни Рандю — Ослера — Вебера и др, различных вариантах геморрагических диатезов можно использовать симптоматическое гемостатическое средство д и ц и нон (этамзилат). Этот препарат обладает впечатляющим кровоостанавливающим эффектом, механизм которого до конца неясен. Существует пероральный и парентеральный путь введения дицинона. Препарат назначается на несколько дней в дозе 250—500 мг (1—2 таблетки) 2—3—4 раза вдень или внутримышечно 2 раза вдень по 500—1000 мг. Хороший гемостатический эффект отмечается и при использовании ан тиф и б р и ноли тиков пара аминобензойной ПА М Б А , А М Б Е Нит ран с экз а м о вой кислот ТРАНСА МЧА, ЭКЗ А Ц ИЛ, ЦИКЛ О - Ф ) . Применение антифибринолитиков при меноррагиях основано на фактах повышения местной фибринолитической активности эндометрия, которая и объясняет усиленную кровоточивость. Средняя доза составляет 2 таблетки 3 раза вдень. Достаточно дневного приема для того, чтобы уменьшить кровопотерю до физиологической. Донорам после сдачи крови назначают небольшие дозы препаратов железа на 2 нед. Беременным целесообразно принимать профилактическую дозу железа в течение всего периода вынашивания ребенка и лактации. Регулярный прием препаратов железа необходим всем женщинам, у которых в течение многих лет менструации продолжаются более 5 дней. Кроме того, этим людям рекомендуется пища, содержащая достаточное количество хорошо всасываемого железа, прежде всего мясо. В настоящее время существует большое количество продуктов, обогащенных солями железа. Они предназначены главным образом для детей и беременных женщин. Нельзя забывать и о возможности развития такого осложнения при лечении железосодержащими препаратами, как гемохроматоз. Частота его развития в мире составляет 0,5 %, что гораздо выше заболеваемости Ж ДА, например, у мужчин. В связи с этим следует помнить, что бесконтрольный прием железосодержащих препаратов, в том числе ив комплексе витаминов, может быть опасным для здоровья. 194 В диагностике и лечении Ж ДА совершается еще много ошибок, в том числе и частые неоправданные госпитализации, короткие или бессистемные курсы железосодержащих препаратов, игнорирование поиска причины дефицита железа. Знание причин развития Ж ДА, путей ее профилактики и особенностей фармакотерапии позволит участковому терапевту успешно лечить своих пациентов. ДРУГИЕ ВИДЫ АНЕМИЙ В дифференциальной диагностике анемий особое место занимают заболевания, при которых уменьшение содержания гемоглобина и/или эритроцитов являются одним из симптомов. Прежде всего нарушения эр и троп о э за могут быть обусловлены поражением самого костного мозга. Как правило, гипоапластическая анемия включает состояния, при которых нарушается пролиферация всех трех ростков кроветворения и при опустошенном костном мозге в периферической крови наблюдается анемия, нейтропения и тромбо- цитопения. Избирательная аплазия только эритроидного ростка наблюдается редко. Помимо идиопатической и конституциональной апластической анемий (анемия Фа н кони, аутосомно-рецессивно наследственное заболевание, депрессия костномозгового кроветворения может развиваться под действием химических или физических агентов. Часть из них оказывает четкое дозозависимое влияние (бензол, ионизирующая радиация, алкилирующие препараты, антиметаболиты — антагонисты фолиевой кислоты, антипурины, антрациклины, ингибиторы митоза и другие химиотерапевтические средства, хотя степень развивающейся анемии определяется индивидуальными особенностями. При отмене препарата или устранении провоцирующего фактора, костномозговое кроветворение, как правило, восстанавливается, хотя иногда апластическая анемия приобретает необратимое течение. К другим препаратам развивается идиосинкразия, и тяжесть поражения костного мозга не зависит от их дозы. В эту группу входят такие вещества, как антибиотик широкого спектра действия хлорамфе- никол, изониазид, ПАС К , фенилбутазон, сульфаниламиды, метилбу- р а ц ил, барбитураты, соли золота, гидантоин (антиэпилептическое средство, органические соединения мышьяка, инсектициды и др. Сложны для диагностики анемии токсического происхождения в тех случаях, когда анамнестические данные не позволяют выявить токсическое вещество. Реакция гемопоэтических клеток на воздействие бензола, свинца, мышьяка, золота, радия или рентгеновских лучей неоднозначна. Анемия чаще имеет смешанный характер и, помимо мак- роцитов, гиперхромии, анизо- и пойкилоцитоза, могут наблюдаться и признаки гемолиза. Развитию апластической анемии могут способствовать вирусные инфекции (после перенесенного вирусного гепатита, например, причем само вирусное заболевание ввиду легкого течения не всегда вовремя распознается, а анемия, развивающаяся уже в период реконвален- сценции, может иметь тяжелое течение и смертельный исход. Чаще всего аплазию костного мозга вызывает вирус гепатита. Другие вирусы, в том числе вирус Эпштейна — Бар р , также могут провоцировать апластическую анемию. Описаны случаи, когда депрессия костномозгового кроветворения возникала после перенесенной доброкачественной респираторной инфекции. Анемия может развиваться на фоне инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками, гранулемами или фиброзной тканью. Опухолевые клетки могут происходить из собственно элементов костного мозга (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь) или ретику- лоэндотелиальной системы (ретикулезы, остеомиелосклероз, эритроми- елоз). Около 25 % всех злокачественных опухолей метастазируют в кости. Чаще всего это наблюдается при раке простаты, молочной железы, желудка, щитовидной железы, бронхогенном раке. Анемия, развивающаяся на фоне вышеуказанных заболеваний, как правило, обусловлена рядом причин — не только метастатическим поражением костного мозга, но и основным процессом. Поэтому, она приобретает различный характер гипо-, нормо- (может быть и гемолитической) или гиперхромный. Безусловно, при установленном диагнозе злокачественной опухоли развитие анемии не вызывает вопросов. Ее патогенетические механизмы хорошо известны. Речь идет о тех ситуациях, когда анемия выявляется случайно, на основании клинических симптомов или результатов лабораторных исследований, те. представляет дебют заболевания, диагноз которого еще требуется установить. Сложны для диагностики и злокачественные заболевания системы крови, особенно в тех случаях, когда болезнь развивается постепенно, в клинической картине преобладают общие для многих болезней симптомы (повышенная утомляемость, слабость, нарушения функций вегетативной нервной системы и т.п.). Результаты общепринятого в амбулаторной практике клинического анализа крови могут быть изменены незначительно (умеренная анемия и отсутствие в периферической крови патологических клеток) или не замечены (единичные опухолевые клетки могут быть приняты за вариант нормальных клеток. К пальпации левого подреберья для выявления увеличенной селезенки (признак системных заболеваний крови, в первую очередь эритромиелоза) при дифференциальной диагностике гипоап- ластических анемий прибегают, к сожалению, далеко не все участковые терапевты. Без сомнения, тщательное исследование мазка периферической крови, стернального пунктата или материала, полученного при трепано- биопсии в комплексе с цитохимическими методами, в большинстве случаев позволяют уточнить диагноз. Нов районной поликлинике, как правило, подобные лабораторные исследования не проводятся, и участковый терапевт должен своевременно направлять неясных в диагностическом отношении больных на консультацию к гематологу. Именно в специализированных консультативных отделениях может быть быстро установлен точный диагноз и начато правильное лечение, эффективность которого, например, в случае острых лейкозов в большей степени зависит от его своевременности. У больных, у которых системный воспалительный процесс существует более месяца, обычно развивается анемия легкой или средней тяжести. Степень анемии, как правило, коррелирует с длительностью и интенсивностью воспаления. Подобные гематологические изменения возникают у больных инфекционным эндокардитом, остеомиелитом, абсцессом легких, туберкулезом и пиелонефритом. Из неинфекционных длительно текущих воспалительных процессов развитие анемии характерно для ревматоидного артрита, системной красной волчанки, васкулитов, саркоидо- за, болезни Крона, а также обширных повреждений тканей, наблюдающихся, например, при переломах костей. При хронических инфекциях анемия в большинстве случаев обусловлена токсическим нарушением созревания эритробластов. Как правило, это норм ох ром на я или легкая г и по хром на я анемия, с цветным показателем не ниже 0,9 (эритроциты морфологически не изменены, но могут определяться микроциты), с признаками небольшого гемолиза. Созревание эритроцитов в костном мозге при этом не нарушается, однако отмечается уменьшение количества сидеробластов. Уровень железа сыворотки снижен, нов отличие от железодефицитной анемии понижена и общая железосвязывающая способность сыворотки (за счет уменьшения концентрации трансферрина плазмы. Содержание ферритина сыворотки (как острофазного белка, определяющего запасы железы в организме, повышено. Это затрудняет оценку реальных резервов железа в организме, а также дифференциальный диагноз с железодефицитной анемией. Тем более, что вероятность развития последней у подобных больных весьма велика (например, за счет потери крови из желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом или регионарным колитом. Некоторые гормоны включая тироксин, глюкокортикоиды, тестостерон и гормон роста, оказывают влияние на пролиферацию клеток эритроидного ростка. Неудивительно поэтому, что анемия сопровождает многие заболевания эндокринной системы, ау ряда больных является их дебютом. Установление ее причины способствует диагностике основного заболевания. Ярким примером этому служат случаи гипофункции щитовидной железы, проявляющиеся крайне скудными и неопределенными симптомами, а привлекающие к себе внимание в связи с необъяснимой анемией. Характерной чертой анемии у данных больных является ее нормо- цитарный и нормохромный характер, хотя, например, при микседеме возможно сочетание В )2 -фолиеводефицитной и железодефицитной ане мий. У больных хроническими заболеваниями печени независимо от этиологии часто встречается умеренная, нормоцитарная (реже макроцитар- ная) анемия. |