учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
УДК 616-085:362.121(075.8) Б Б К 54.1 П Федеральная программа книгоиздания России Рецензенты чл.-кор. РАМ Н , профессор, завкафедрой госпитальной терапии Р ГМ У Г.И.Сторожаков; заслуженный деятель науки РФ, профессор, завкафедрой внутренних болезней с курсом поликлинической терапии МГ МС У имени НАС ем а шк о В.С.Задионченко Поликлиническая терапия Учебник/Под ред. В.А.Галкина. — М П Медицина, 2000. — 256 с — (Учеб. лит. для студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04455-7 В предлагаемом учебнике представлены диагностика, лечение, профилактика внутренних болезней в условиях поликлиники. Схема построения учебного материала соответствует новому учебному плану и программе по поликлинической терапии, утвержденным Минздравом РФ. Детально разработан принцип работы врача-терапевта в поликлинике. Подчеркивается важность обеспечения преемственности лечения больных в стационаре и поликлинике. Для студентов высших учебных заведений. ББК 54.1 ISBN 5-225-04455-7 © Коллектив авторов, 2000 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ В.А.Галкин Б.Я.Барт Н.А.Мухин О.Н.Минушкин Р.Г.Оганов А.А.Павлов Е.М.Шилов Н.И.Антоненко — заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, профессор, завкафедрой поликлинической терапии ММ А имени И.М.Сеченова — заслуженный врач РФ, профессор, завкафедрой поликлинической терапии Р ГМ У имени Н.И.Пи- рогова — академик РАМ Н , лауреат Государственных премий, профессор, завкафедрой терапии и профзаболеваний ММ А имени И.М.Сеченова — заслуженный врач РФ, профессор, руководитель гастроэнтерологической клиники Медицинского центра при УД Президента РФ — заслуженный деятель науки РФ, академик РАМ Н , академик РАЕ Н , профессор, директор Всероссийского НИ Центра профилактической медицины МЗ РФ профессор кафедры поликлинической терапии ММ А имени И.М.Сеченова — профессор кафедры нефрологии ММ А имени И.М.Се ченова к.м.н., Е.В.Кабаева к.м.н., А.Ф.Комлев к.м.н., — преподаватели кафедры поликлинической терапии ММ А имени И.М.Сеченова ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 5 Глава I. Поликлиническая терапия как учебная дисциплина 8 Глава II. Заболевания органов дыхания 17 Глава III. Заболевания органов кровообращения 33 Глава IV. Заболевания органов пищеварения 125 Глава V. Заболевания почек 165 Глава VI. Заболевания органов кроветворения 186 Глава VII. Заболевания суставов 199 Глава VIII. Некоторые вопросы оказания неотложной помощи на догос питальном этапе 221 Приложение 1. Должностная инструкция врача-терапевта участкового территориального врачебного участка (1998 г.) 229 Приложение 2. Приказ МЗ РФ № 438 от 09.12.99 г. Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактиче ских учреждениях 232 Приложение 3. Приложение к приказу Комитета здравоохранения г. Москвы № 604 от 05.11.1998 г. Стандарты оказания медицинской помощи больным бригадами ССиНМП г.Моск вы (основные положения) 237 Приложение 4. Разгрузочные дни ПРЕДИСЛОВИЕ Предлагаемый учебник является первым по дисциплине Поликлиническая терапия. Опубликованные ранее учебники и учебные пособия Поликлиническое дело, Поликлиническая помощь по терапии, играя определенную роль в обучении студентов медицинских вузов, содержат информацию поболее широкому кругу вопросов, чем предусмотрено современной программой Поликлиническая терапия, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В них представлены материалы учебно-методического характера, являющиеся в большей степени прерогативой кафедр организации здравоохранения, а также информация, касающаяся терапии заболеваний в условиях стационара. Начиная с х годов кафедры и курсы поликлинической терапии функционируют во всех высших медицинских учебных заведениях, что явилось жизненно необходимой мерой для обеспечения врачебными кадрами первичного звена здравоохранения терапевтических отделений городских и сельских поликлиник, медико-санитарных частей промышленных предприятий, станций скорой и неотложной медицинской помощи. Необходимо положительно оценить и опыт издания учебно-методических пособий непосредственно в медицинских институтах, университетах и академиях по организации процесса преподавания поликлинической терапии. В настоящее время практически во всех сорока семи медвузах Российской Федерации активно работают кафедры и курсы поликлинической терапии. В связи с изменением программы и коррекцией учебного плана возникла необходимость создания учебника Поликлиническая терапия, отвечающего новым требованиям к процессу обучения студентов. Необходимо отметить, что в последние годы изданы учебные пособия в издательствах ММ А имени И.М.Сеченова, Московском медицинском стоматологическом университете, Кубанском, Ярославском, Ижевском, Тверском, Ивановском и многих других медицинских вузах. Актуальными проблемами отечественного здравоохранения являются профилактика и внебольничная медицинская помощь. Известно, что более 75 % больных терапевтического профиля начинают и заканчивают лечение в поликлинике, однако стационары переполнены пациентами именно поликлинического профиля. Больным же, действительно нуждающимся в стационарной помощи, подчас не хватает мест. Предприняты действенные меры по упорядочению внебольничной медицинской помощи. В декабре 1999 г. издан приказ Минздрава РФ о развитии системы дневных стационаров, стационаров на дому. В учебных планах увеличено количество часов для преподавания поликлинической терапии студентами интернам. 5 Предлагаемый учебник подготовлен группой авторов, имеющих многолетний опыт разработки вопросов диагностики и лечения в области бронхопульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии, артрологии, нефрологии, гематологии, неотложной терапии. Подбор описываемых нозологии определялся двумя критериями учитывалась частота обращений стем или иным заболеванием пациента в поликлинику и соответствие описываемых заболеваний учебному плану и программе. Авторы стремились отразить вопросы, касающиеся выявления и лечения начальных стадий и форм заболевания во внебольничных условиях, уделяя особое внимание вопросам профилактики, диспансеризации, экспертизе трудоспособности, реабилитации пациентов после выписки из стационара, неотложной помощи больным на догоспиталь ном этапе — при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, отеке легких, коматозных состояниях, абдоминальной колике и др. Акцентировалось внимание на преемственности в деятельности поликлиники и стационара. Проведенный нами опрос студентов показал, что наиболее приемлемым является учебник, достаточно компактный и краткий (учитывая все увеличивающееся число учебных дисциплин в медицинском вузе. В первом разделе учебника (Поликлиническая терапия как учебная дисциплина) дана краткая историческая справка, приведены цели и задачи преподавания предмета на кафедре поликлинической терапии. Глава, посвященная заболеваниям бронхолегочной системы, включает достаточно известные заболевания — О РВИ, грипп, острый и хронический бронхит, очаговая пневмония, бронхиальная астма. Излагая кратко вопросы диагностики и лечения этих заболеваний в поликлинике, авторы сочли необходимым обратить внимание на выявление начальных признаков туберкулеза и злокачественных новообразований, особенно при хронических воспалительных процессах. Сердечно-сосудистая патология представлена в учебнике гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца — заболеваниями тяжелыми и часто встречающимися. В отдельной главе изложены принципы неотложной терапии. Приведены современные данные о патогенезе, факторах риска развития инфаркта миокарда. Кратко описаны аритмии, нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония, кар- диомиопатии — заболевания, с которыми терапевт поликлиники сталкивается нередко. Заболевания органов пищеварения представлены с учетом того обстоятельства, что подавляющее большинство больных с этой патологией лечатся в поликлинике. Исключение составляют тяжелые, осложненные случаи, требующие госпитализации, в том числе в хирургический стационар. Механизмы развития гастрита, язвенной болезни, хронического гепатита выяснены не до конца, поэтому вряд ли целесообразно излагать в данном учебнике многочисленные теории о происхождении этих заболеваний. В тоже время новые данные в области выявления и упреждения так называемых предкаменных состояний холелитиаза, полученные с помощью новых наукоемких технологий (научное открытие эффект Галкина — Чечулина»), описаны несколько подробнее. В структуре заболеваемости патология почек встречается реже. Однако знание методов ранней диагностики, профилактики и лечения острого нефрита, а также хронической почечной недостаточности необходимо, особенно при решении вопроса о своевременной госпитализации. Гематологический набор ограничен наиболее часто наблюдающейся в поликлинической практике патологией — гипохромной анемией. Актуальной задачей в связи с этим является своевременная госпитализация пациента в специализированные гематологические стационары при подозрении на различные формы заболеваний крови. В учебнике в достаточно полном объеме представлен раздел заболеваний суставов, приведены сведения, необходимые участковому терапевту для диагностики методов длительного лечения и реабилитации в условиях поликлиники. Учитывая перспективу формирования в будущем более эрудированного терапевта поликлиники, врача общей практики, считаем необходимым подчеркнуть значение интеграции врачей различных специальностей — инфекционистов, хирургов, невропатологов, оториноларингологов. Авторы учебника придерживались определенного плана при подготовке соответствующих разделов. Подчеркивалась необходимость концентрации внимания при опросе и объективном обследовании пациента, оперативного лабораторного и инструментального обследования именно в поликлинике или межрайонном специализированном диагностическом центре, дневном стационаре. Приведен перечень рекомендаций по режиму труда и отдыха, диетотерапии, медикаментозному лечению, Л Ф К , физиотерапии, реабилитации. Вопросы экспертизы трудоспособности освещаются с учетом профессии, возраста и пола пациента. Приведенные стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе освоены в практике работы станции скорой помощи г. Москвы (главный врач И. С. Элькис). Первый учебник не лишен недостатков. Надеемся, что доброжелательные замечания послужат улучшению дальнейших изданий. В.А.Галкин Глава I ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА Цели и задачи преподавания Поликлиническая терапия представляет собой существенную часть учения о внутренних болезнях. Необходимость профилактической направленности отечественного здравоохранения становится все более очевидной. О приоритетном развитии внебольничной помощи в связи с этим упоминается как в программах социального развития страны, таки в концепциях Министерства здравоохранения. Так, в тезисах раздела Адресная социальная политика программы по стабилизации экономики и финансов РФ говорится о необходимости «... концентрации средств в здравоохранении для учреждений, пользующихся повышенным спросом у населения (Российская газета. 24.06.98 г. Понятно, что именно поликлиника является таким учреждением в системе первичных звеньев здравоохранения. В х годах первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко выдвинул лозунг « Поликлиника ведущее звено здравоохранения. Лозунг, к сожалению, мало реализовался в практике квалификация участковых терапевтов нуждалась в улучшении. Сказывался и факт ориентировки на стационарную помощь, с некоторым ущербом для более доступной и экономичной вне больничной помощи населению. Кстати сказать, поликлиническая помощь в нашей стране, пусть и несовершенная еще как система, высоко оценивалась всегда и оценивается сегодня международной медицинской общественностью как наиболее рациональная для оказания массовой медицинской помощи населению. Широко известно мнение ВОЗ о приоритете внебольнич ной помощи, о нецелесообразности обязательной госпитализации по медико-психологическим мотивам при ряде заболеваний внутренних органов. Таким образом, проблема подготовки участкового терапевта, а в будущем врача общей практики для поликлиники является весьма актуальной сегодня. В связи стем что подавляющее количество учебных часов отводится изучению терапии в условиях стационара, студент и интерн недостаточно ориентированы в ряде вопросов диагностике, профилактике и лечении ранних стадий, начальных проявлений заболеваний, часто встречающихся в поликлинической практике диспансеризации, реабилитации после выписки больного из стационара экспертной оценке трудоспособности преемственности в работе поликлиники и стационара оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. Именно в первичном звене здравоохранения особенное значение приобретают психотерапия, соблюдение норм врачебной этики. Дать правильную ориентировку будущему поликлиническому терапевту в этих разделах терапии призвана кафедра поликлинической терапии. Первая кафедра поликлиники внутренних болезней была основана в России в Дерптском (ныне Тартуском) университете в 1805 г. профессором Н.Балком. С.П.Боткин считал целесообразным обучение студентов терапии в поликлинике на последнем курсе в течение целого семестра, так как, по его словам, суровая действительность поликлинической работы значительно отличается от тепличных условий университетской клиники. Г .А.Захарьин высоко оценивал значение кафедры «амбулянтной» поликлинической) терапии, считая ее выпускающей. Тогда как в клиниках-больницах наблюдаются обыкновенно более тяжелые болезни, в амбулянтных могут встречаться все остальные болезненные формы, те. и более легкие, с которыми неохотно ложатся в больницу, и тяжелые, нов начале течения. При этом амбулянт- ные клиники дают возможность наблюдать течение и лечение болезней не в больничной обстановке, а в разнообразных бытовых условиях но они требуют уже некоторой врачебной зрелости, а поэтому должны бы посещаться учащимися после стационарных клиник. Таким образом, Г.А.Захарьин выделял наряду с пропедевтической, факультетской, госпитальной и клинику для приходящих больных — амбу- лянтную (термин поликлиника возник позже) Клинические лекции проф. Г А.Захарьина. Москва, 1889]. Следует пояснить, что учебное подразделение клиника для приходящих больных — амбулянтная» позже, в конце X I X в, получила наименование поликлиника внутренних болезней или кафедра поликлиники внутренних болезней (НА.Савельев. Деятельность поликлиники и ее значение в деле практической подготовки будущих врачей Юрьев. Открытие кафедры поликлиники внутренних болезней в Московскому ниве р сите тес ост о ял ось в 1896 г, ее возглавил профессор В.Д.Шервинский, затем последовательно вплоть дог. занимали профессора К.М.Павлинов и Н.А.Митропольский; с 1921 г. кафедру возглавил проф. Д.М.Российский, который заведовал ею дог. Кафедра размещалась на базе институтской поликлиники, в том здании, где сейчас располагается ректорат ММ А . Начало х годов ознаменовалось новшеством в медицинской педагогике — введением субординатуры (VI курс. В этот период была допущена очевидная учебно-методическая ошибка вопросы поликлиники внутренних болезней начали преподавать на всех кафедрах терапии. Это было связано в немалой степени стем обстоятельством, что субординатура предоставляла каждой кафедре возможность получить дополнительное (и немалое) количество учебных часов. История этого чрезвычайно важного и нужного для формирования будущего врача подразделения института, казалось, закончилась. Наступил новый период преподаватели всех кафедр терапии, обремененные значительной работой в стационаре, прежде всего учебной, лечебной, организационно-методической и научной, эпизодически принимали больных в поликлинике, проводя занятия с группами суборди наторов, прикрепленных к кафедре. Понятно, что эти занятия в поликлинике носили характер поверхностный, экскурсионный. Такое положение не могло не сказаться на качестве профессиональной подготовки будущего врача. Выпускники не проявляли большого желания работать в поликлинике из-за недостаточности знаний, предпочитая стационар. Несомненно, обстановка, характерная для учреждений первичного звена, с ее более четкой и быстрой организацией диагностического и лечебного процесса при встрече с больным требовала особого подхода. Необходимость возрождения кафедры поликлинической терапии стала очевидной. Решение проблемы было продиктовано самой жизнью, собственными историческим опытом, знакомством с подготовкой участкового терапевта за рубежом (кафедры поликлинической терапии в Швейцарии, Швеции и др. Основным лицом, обучающим будущего участкового и цехового терапевта, врача скорой и неотложной помощи, должен быть компетентный преподаватель, постоянно работающий в поликлинике в должности ведущего терапевта, хорошо знающий все аспекты поликлинической стороны внутренней патологии, обладающий широким кругозором в области смежных дисциплин. Главный принцип обучения — подготовка студента на будущем рабочем месте с максимальной индивидуализацией и учетом поликлинической специфики. На основе данных положений нами была воссоздана система обучения поликлинической терапии, сначала (с 1980 г) на самостоятельном курсе, ас г. — на кафедре поликлинической терапии в I ММ И имени И.М.Сеченова. В соответствии с решением коллегии Минздра ва СССР и Минздрава РСФСР организованы аналогичные кафедры и курсы) более чем в 50 медицинских вузах страны, создана программа обучения студентов по терапии в поликлинике, учебно-методичес кие разработки для самостоятельной подготовки субординаторов-те рапевтов, учебные фильмы, учебные стенды. Каково же в настоящее время содержание учебного процесса в поликлинике 1. Нам году обучения — недельные циклы для студентов лечебных факультетов (до последнего времени продолжительность циклов была сокращена. 2. Ежедневные занятия в поликлинике, включающие самостоятельный прием больных и посещение больных на дому под контролем преподавателя. 3. Разбор историй болезни по теме на практическом занятии 2—3 раза в неделю, когда преподаватель направляет дискуссию суборди наторов, имея главным объектом изучения конкретного больного. 4. Лекция в базовой поликлинике 1 разв неделю (лекторы — профессора и доценты кафедры. Следует подчеркнуть, что работа оптимальна, если занятия для каждой группы проводятся в отдельной поликлинике (существование |