учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
25 \ / ПНЕВМОНИЯ v При возникновении пневмонии у пациента участковому терапевту необходимо решить принципиальный вопрос о месте лечения — в поликлинике или в стационаре. Крупозная пневмония, особенно так называемая 1фищозна^абс- цед1фующая, является заболеванием, при котором больной подлежит гос пи т элизии для обеспечения круглосуточного наблюдения дежурного персонала, что важно при не всегда предсказуемом прогнозе, особенно при, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Под наблюдением терапевта поликлиники проводится лечение больных р ч р ™ * ^ пилшмАцири в отдельных случаях на дому (при так называемом легком варианте течения. Лечение должно проводиться достаточно энергично с самого начала заболевания и продолжаться до полного исчезновения признаков воспаления. Прогнозировать течение острой пневмонии по клинической картине первых дней следует с осторожностью легкое начало не означает возможной отрицательной динамики процесса. Диагностика. Для очаговой пневмонии (гипостатическая, перифо- кальная бронхопневмония) характерен анамнез (хронический бронхит, пневмосклероз, застойные явления, бронхоэктазы и пр. Отмечается умеренная общая реакция организма, незначительное повышение температуры тела. При перкуссии легких обнаруживается ограниченный участок притупления, при аускультации — крепитация. В ряде случаев очаговая пневмония обнаруживается лишь при рентгеновском обследовании. Лечение. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим. Назначаются тепловые процедуры компрессы, банки, горчичники, согревающие компрессы. В пищевой рацион включаются легкоусвояемые продукты, теплое питье, кефир, простокваша, витамины. Антибактериальная терапия в поликлинических условиях проводится в основном пероральными препаратами, действенность которых оценивается максимум через 48 ч. Если за это время состояние больного не улучшается, терапия должна быть пересмотрена. Наиболее эффективными при пневмонии различной этиологии являются полусинтетические пенициллины. В течение 14—15 дней целесообразно назначение одного из следующих антибиотиков оксацил- лин по 0,25—0,5 г каждые 4 ч зач до еды, эритромицин по 0,25 г каждые 4—5 ч, цефалексин — по 0,5 г каждые 6 ч показаны таЪже олеандомицин, рондомицин, вибрамицин. При отсутствии эффекта, затяжном течении заболевания необходимо вводить антибиотики па рентерально, комбинируя их, но уже в условиях стационара. Общеизвестны схемы применения сульфаниламидных препаратов, а при пневмонии вирусной этиологии — антивирусных препаратов (приведены 26 ности при пневмониях зависит от осоЙЕптОТтёи"течения заболевания, своевременности и полноценности антибактериальной терапии степени выраженности нарушений функции внешнего дыхания сопутствующих заболеваний возраста больного, профессии. Средняя продолжительность временной нетрудоспособное ООД&'НЬиц проходивших лечсниС'Й рбШклинике (стационарна дому, Ч 2 ^ ^ щ ^ При выписке больных на работу следует учитывать не только нормализацию клйнико-рентгенологической картины (рентгенологичес- к и ! ^ ф ш : роллере з - 3 0 — 4 0 дней, лабораторных показателей, но и профессию, условия труда. При благоприятных условиях труда (отсутствие сквозняков, повышенной влажности, колебаний температуры) выписка может произойти в более ранние сроки, и наоборот (при неблагоприятных условиях. Об яз ат Щ ! Дот дополнительных нагрузок на работе в течением е с ^ Б с ё ^ б ль н ы ера ботающие в неблагоприятных условиях, должны быть в г ^ е ^ ш ш др у до устроены по заключению В К К на соответствующую работу без снижения квалификации на срок от 1 до 6 месс целью пгзофидактшси,рецидива и осложнений. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Больные с хроническими бронхолегочными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония, ассоциирующаяся с пневмосклерозом, бронхоэктазами) являются наиболее многочисленной группой, лечение которой в условиях поликлиники является для участкового терапевта делом сложными требующим особого внимания. Целеустремленная терапия и реабилитация должны сочетаться с настороженностью относительно онкологических заболеваний и туберкулеза. Считаем возможным дать описание в этом разделе такого заболевания, как хронический тонзиллит, часто сопровождающий фарингит, ларингит и др. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ^ j5 * Диагноз хронического бронхита считается доказанным, поданным ВОЗ, при ЗШЛЩШЖМ острого бронхита более чем на 2— Л мес, при этом имеется ввиду наличие главного характерного симптома - ngmMHIIftrg кашля г BhШffДШДШJlg^Г£oт^>^ 27 Мокгюта при откашливании выделяется довольно легко, особенно в большом Щ ^ Щ Щ ДОЗ Щ м , ее удаление увеличивает комфортность Дыхания При аускультации легких выявляютсядДрдьшом количестве сухдр хрипы исчезающие при откащливании, усиливающиеся на форсированном выдохеТ когда после серии форсированных дыхательных актов отходит мокрота. При исследовании функции внешнего дыхания можно обнаружить снижение той скорости выдоха».увели- ч j g шт ш щ д ^ При рентгенографии легких наблю- ПЯТПТГД ^ ] п пр ни j\™пуишпгти^ выб^хщ!И^,конуса легочнрй артерии на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки пра- Boro2SS2J!S2SSJL "ПВ^фазе обострения усиливается кашель, отделяется гнойная мокрота" повышается температура, появляются недомогание, одышка, снижается тол н т нос т ь к физической нагрузке. При аускультации легких — разнокалиберные сухие и влажные хрипы, частично исчезающие после откашливания мокроты при перкуссии выраженных изменений не отмечается. Лечение. В стадии ремиссии возможна ограниченная производственная деятельность без физической перегрузки, охлаждений, при обязательном соблюдении пацЖнтом врачебных рекомендаций и назначений. Категорически запрещаются курение, злоупотребление спиртными напитками. При обострениихронического бронхита пациент освобождается от работы, ему предписываются постельный режим на дому, антибиотикотегза^ — 0,2 г — 2 дня, 0,1 г — 5 дней зач до еды' ил м пи о к с по 0 Д 5 7 шГЗ капсулы 4 раза вдень в течение 7 дней зач до еДы^Гобильное щелочное питье, ингаляция аэрозоли ацетилцистеина (20 % раствор) по 5 мл 3 раза вдень на протяжении дней или бромгексин по 0,24—0,32 г в сутки на протяжении 4 нед. Для бронходилатации назначают сложный порошок, содержащий 0,2 г те о фил л й наг эфедрина, 0,015 г экстракта красавки по 1 порошку 7—3 раза вдень в течение 1 нед. В комплекс лечебных мероприятий включается дыхательная гимнастика — диафрагмальный тип глубокого дыхания с сопротивлением на выдохе,^в* др е н щ щ ы л положениях раза вдень, продолжительность 20—30 мин. Оксигенотерапия, физиотерапия, как и другие лечебные процедуры, проводятся в условиях поликлиники по индивидуальным показаниям (возраст, наличие сочетанной патологии. Экспертиза трудоспособности. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности при обострении хронического бронхита — от 28 2 разв год, желательно ранней осенью и весной (флюорография, исследование функции внешнего дыхания, анализы мокроты, крови, мочи. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий в этот период включаются бронхорасширяющие средства, систематические занятия дыхательной гимнастикой в рамках Л Ф К , способствующие восстановлению вентиляции легких в зоне пневмосклероза; общеукрепляющие мероприятия, закаливание организма. Необходимо регулярное обследование всех лиц с хроническими бронхолегочными заболеваниями, особенно больных старших возрастных групп (с позиции онкологической настороженности. Известно высказывание М.П.Кончаловского о хронических заболеваниях легких, пневмосклерозе как раковой постели. В тоже время участившиеся случаи легочного туберкулеза за последнее время диктуют необходимость расширить показания для бактериологических исследований мокроты, устанавливать более тесные контакты терапевтов поликлиник с фтизиатрической службой. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА , Большинство больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии нечастые, быстро купирующиеся приступы) — пациенты поликлиники. Больной госпитализируется при трудно купирующемся приступе, развитии острой легочно-сердечной декомпенсации. Лечение. Устранение аллергенов — пищевых, температурных, химических, лекарственных — важнейшая, ноне всегда успешно решаемая задача. Основными медикаментозными средствами лечения в условиях поликлиник являются уцркд^орти^оиды длительного лействия (дек- саметазон 0,002—0,003 г в сутки. Другие, также таблетированные препараты назначают, учитывая индивидуальные особенности пациента. Препараты, применяемые при ингаляции, также как и таблетированные, противопоказаны при вирусных инфекциях, беременности, глаукоме, тромбоэмболии. При лечении больных бронхиальной астмой важна преемственность в работе врача стационара и поликлиники при применении в стационаре больших доз глюкокортикоидов (например, преднизолона 35 мг вс^ки]Гучастковый терапевт продолжает лечение, постепенно снижая суточную дозу препарата до 10 мг еженедельно, до полной отмены. Одновременно назначается поддерживающее лечение — аэрозоль бекла- метазона дипропионата по 2 стандартные дозы 2 раза вдень Взаимосвязь поликлиника — стационар должна осуществляться путем информации, поступающей из поликлиники или из стационара эпикриз — выписка. 30 3 % раствором гидрокарбоната натрия через каждые 3—4 ч, обработка лакун миндалин раствором Люголя после удаления гнойных пробок. Одновременно назначают антибактериальное лечение феноксиме- тилпенициллин — 1,5 г в сутки (по 0,25 г 6 разв день зач до еды в течение 7—10 дней. При неэффективности (оценка через 36—48 ч) применяют эритромицин — 1,5—2 г в сутки (5—7 дней, а также дека- мин — по 1 карамели рассасывать во рту каждые 4—5 ч впервые дня лечения. 31 Диспанесеризаиия. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым терапевтом в течение месяца после обострения пациент осматривается дважды, при отсутствии обострения — ежегодно. (ИБС) наблюдается враз, а мозговой инсульт — враз чаще у больных с АГ. Проблема имеет большое социальное значение ГБ занимает первое место как причина стойкой утраты трудоспособности, около 50 % больных ГБ являются первично признанными инвалидами в группе болезней системы кровообращения. Диагностика. Больные с неосложненной ГБ практически не нуждаются в госпитализации, вся лечебная помощь оказывается в поликлинике. Только в редких случаях они направляются в стационар для сложных инструментальных исследований с целью диагностики вторичной АГ или при резистентности к фармакотерапии. Классификация артериальных гипертензий В настоящее время используется классификация АГ, предложенная экспертами ВОЗ (1994), которая основывается на трех признаках уровень АД, степень поражения органов-мишеней и этиология. АГ считается повышенным, если систолическое АД (САД) > выше 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) > 90 мм рт.ст. (рассматривается как среднее из двух измерений АД на правой руке при двух разных визитах к врачу и при стабильности уровня АД в случае повторных измерений. Уровень САД мм рт.ст. и ДА Д 90—105 мм рт.ст. считается мягкой АГ; уровень САД > 180—210 мм рт.ст. и ДАД > 105— 120 мм рт.ст. относится к умеренной АГУ больных выявляется мягкая и умеренная АГ. Даже при умеренной и мягкой АГ могут возникнуть сосудистая патология головного мозга и нарушение коронарного кровообращения. АГ считается тяжелой при уровне систолического АД (САД) > 210 мм рт.ст., а диастолическом АД (ДАД) > 120 мм рт.ст., злокачественной — при САД >220 мм рт.ст., ДА Д > 130 мм рт.ст. и наличии симптомов нейроретинопатии. |