учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
47 начинается через 15 мини продолжается 4—6 ч, иногда АД резко снижается. — . Реабилитация. Больные с ГБ Пггадии могут направляться на бальнеологические КЛИМатичеСКИПС^фОрТН и а м ^ т р ы е кяряисутогичеокИЁ санаторщи. Больные сне осложнен но Ц ^ 1 0 та д и и лечатся в климатических и местных кардиологических санаториях. Допускается направление на климатические курорты тех больных, у которых ГБ сочетается со стенокардией I и II функционального класса, сердечной нёдостато'ч1Штью I стадии без прогностически неблагоприятных нарушениях сердечного ритма. f J>ogbHbM с Г Б г протекающей с частыми кризами приморские курорт ь Г в ^ э ^ ^ ^ ^ Санаторно-курорхно^ лечение пр9тиво ппуячянп ПР Г Б III стадии. Диспансерное наблюдение. Больные с ГБ I стадии, а также со стабильной мягкой и умеренной ГБ II стадии состоят на диспансерном учете у терапевта. Больные с тяжелой ГБ II стадии, а также больные с АГ, резистентной к медикаментозному лечению, остаются под наблюдением кардиолога поликлиники. Всем лицам, обратившимся впервые в поликлинику полю б ому поводу, следует измерять АД, привлекая средний медицинский персонал. Специально обученная медицинская сестра кабинета заполняет анкету для диагностики АГ в поликлинике, измеряет дважды АД и записывает цифры в амбулаторную карту. Проведя повторные измерения АД, медицинская сестра дает советы по немедикаментозной терапии и направляет больного к врачу. При беременности АГ является главной причиной преждевременных родов, перинатальной и материнской смертности (20—30 % случаев, возникая обычно в поздние сроки (позже й недели) и исчезая в течение 6 нед после родов. Если АГ развивается в ранние сроки и сохраняется дольше 6 нед после родов, то причиной болезни чаще являются болезни почек, и поэтому вовремя повторной беременности такие пациентки требуют особенно тщательного наблюдения. Современная технология медицинской помощи больным ГБ включает также рациональную медицинскую документацию на больных со стабильной АГ, которые должны получать гипотензивные средства пожизненно, заполняется лист диспансерного наблюдения, представляющий собой формализованный вкладыш в амбулаторную карту. В нем представлены в динамике результаты медикаментозной терапии с учетом жалоб больного, величины АД и пульса, содержатся сведения о побочных действиях лекарств в каждом конкретном случае. Такой же лист предлагается вести и больному с ГБ дома. Введение подобных листов в практику работы терапевта и кардиолога поликлиники дает возможность сократить количество записей в учебной форме у, освободить время для более тщательного обследования пациента и оперативно управлять фармакотерапией АГ. Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента — непременное 48 условие эффективности школы больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, таки немедикаментозные методы лечения. Больные с ГБ I стадии вызываются в поликлинику не реже 2 разв год. При этом 1 разв год делается анализ крови, мочи, исследуется Х С , глюкоза, производятся ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, осмотр окулистом и невропатологом. При ГБ II стадии с уровнем ДА Д более 115 мм рт х т . при контролируемой АГ больные обследуются 1 разв мес. При уровне ДА Д 95—115 мм рт.ст. больные посещают врача не реже 1 раза в 3 мес. У больных ГБ II стадии исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий, Х С , р-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К ив сыворотке крови, производится ЭКГ, один разв год — рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, Эхо-КГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и один раз — окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений. При ГБ III стадии с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, ноне реже 1 раза в месяц. Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать следующие показатели своевременность и полнота дифференци ально-диагностического обследования выполнение рекомендуемой программы исследований при активном динамическом наблюдении соблюдение сроков диспансеризации частота обострений ГБ и госпитализаций; число больных, у которых АД нормализовалось число умерших больных с ГБ от МИ, ИМ (в том числе внезапная коронарная смерть количество больных с ГБ, вновь признанных инвалидами (группа число больных ГБ оказалось безрезультатным (группа инвалидности. Анализируя результаты диспансерного наблюдения, лечащий врач пишет 1 разв год итоговый эпикриз, в котором отражает особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инстру- ментальных исследований. Экспертиза трудоспособности. При формулировке клинико-экспер- тного диагноза ГБ необходимо отразить степень тяжести АГ, особенности течения и стадию заболевания, особенности клинических проявлений, наличие, характер и частоту кризов, осложнения (коронарная, левожелудочковая, почечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, наличие сопутствующих заболеваний. При осложнении ГБ хронической И Б С основным заболеванием при формулировке диагноза необходимо считать заболевание сердца. Трудоспособность страдающего Г Б , протекающей без признаков тяжелой сердечной патологии, определяется целиком состоянием мозгового кровообращения, поэтому доминирующая роль при экспертизе принадлежит невропатологу. Для определения степени утраты трудоспособности и для трудоустройства больных имеют значение социальные критерии характер основной профессии, условия труда, трудовая направленность и возможность переквалификации. 49 Больной с ГБ бывает нетрудоспособен при различных состояниях а) гипертоническом кризе б) острой коронарной недостаточности, учащении приступов стенокардии в) приступе левожелудочковой недостаточности г) нарушении мозгового кровообращения. Сроки временной нетрудоспособности при кризах зависят от стадии заболевания и определяются тяжестью криза, его последствиями, степенью восстановления нарушенных функций. Левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения приводят к длительной нетрудоспособности, что необходимо учитывать при экспертизе. При гипертоническом кризе в I стадии заболевания больной освобождается от работы временно на 5—7 дней. Обычно кризы в этой стадии протекают сравнительно ШГкб"и Ш стр о купируются под влиянием гипотензивной терапии. При легком кризе во II стадии ГБ длительность временной нетрудоспособности 7—10 дней, при тяжелых кризах и обострениях больной освобождается от работы на 3—4 нед. Замечено, что при компенсированной ГБ III стадии у больного, работающего в специально созданных условиях, длительное освобождение от работы отягощает клинический и трудовой прогноз. При ГБ I стадии, протекающей без кризов, нет необходимости в выдаче листа нетрудоспособности. Большинство больных трудоспо собны и нуждаются лишь в создании облегченных условий труда. Лица высокой квалификации продолжают работу даже при значительном нервно-психическом напряжении, если соблюдается режим труда и отдыха. Противопоказаны работы, связанные со значительными физическими нагрузками, подъемом на высоту, в горячих цехах и при резких колебаниях температуры воздуха, в ночную смену, конвейерные типы работ и работы в контакте с сосудистыми ядами (свинцом, бензолом, окисью углерода, никотином) и др. При отсутствии условий для рационального трудоустройства устанавливается III группа инвалидности на 1 год для приобретения новой профессии. В случае обострения ГБ II стадии (АД выше обычных цифр) с ухудшением общего состояния больные нуждаются в освобождении от работы на срок не менее 3—4 нед. Трудоспособность таких больных значительно снижается, большинство из них являются ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы. В этой стадии исключают все те виды и условия труда, которые противопоказаны в I стадии ГБ. Больные должны быть переведены со сдельной на почасовую оплату труда продолжительность рабочего дня не должна превышать 6 ч. Если преобладают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, то можно продолжать работу, лишь связанную с незначительным физическим напряжением. При преимущественном поражении сосудов почек противопоказана работа в сыром, холодном помещении. При выраженной церебральной симптоматике противопоказана работа даже с умеренным нервно-психическим напряжением. Если трудовое устройство больного в этих случаях связано со снижением квалификации, ему устанавливается III группа инвалидности. 50 Больные с ГБ III стадии утрачивают профессиональную трудоспособность и являются инвалидами II группы. В стадии компенсации некоторым больным разрешается работа в специально созданных условиях и на дому. Острые респираторные вирусные заболевания, грипп, ангина и другие сопутствующие заболевания при ГБ протекают тяжелее, сроки временной нетрудоспособности удлиняются. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца занимает значительное место в практике участкового терапевта поликлиники. Пациенты нуждаются в постоянном наблюдении, профилактических рекомендациях, назначении систематического медикаментозного лечения под контролем лабораторных и инструментальных исследований, которые могут быть проведены в поликлинике, своевременной госпитализации по показаниями реабилитации в условиях поликлиники после выписки из стационара. Показаниями для срочной госпитализации являются острые формы ишемической болезни сердца, которые выявляются при обследовании больного в поликлинике или при посещении пациента на дому инфаркт миокарда — острая стадия, тяжелые случаи нарушений сердечного ритма госпитализации также подлежат больные с сочетанными заболеваниями, ухудшающими состояние больного декомпенсацией диабета, сердечно-сосудистой декомпенсацией, участившимися приступами стенокардии при недостаточной эффективности лечения в поликлинике. Своевременное выявление И Б С , факторов риска, выработка принципиального плана диагностических и лечебных мероприятий — основные направления в работе врача поликлиники. Известны многие факторы риска И Б С : повышенный уровень в плазме крови холестерина, особенно содержащегося в липопротеидах низкой плотности, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, повышенный уровень триглицеридов, курение, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, тромбогенные факторы, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем. Три фактора риска считают главными — курение, ги- церхолестеринемия и артериальная гипертония, так как они причинно связаны с развитием И Б Си их распространенность среди населения велика. После появления у человека признаков И Б С или другого сосудистого заболевания, связанного с атеросклерозом, факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз. Поэтому их коррекция у больного с И Б С должна быть составной частью тактики лечения. При определении степени риска развития И Б С необходимо учитывать, что большинство факторов (их может быть несколько) взаимосвязаны и при одновременном действии они усиливают влияние друг на друга, тем самым резко повышая риск. 51 В поликлинике есть возможности для выявления и коррекции факторов риска. Большинство из них связано с образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание Состав пищи влияет на развитие атеросклероза и И Б С : изменяется липидный спектр крови, процессы тромбообразования. Известен защитный эффект содержащихся в овощах и фруктах сложных углеводов и клетчатки. Для лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний желательно, чтобы процент от всей энергии, полученной в результате расщепления сложных углеводов, составлял 45 %, сахара — 10 %, белков — 12—13 %, общих жиров (из них 7 3 — за счет насыщенных, 7 3 — за счет пол и ненасыщенных и 1 / 3 — за счет мононе насыщенных жиров. Зная необходимую суточную калорийность пищи и количество калорий, выделяющихся при сгорании 1 г углеводов (4 калории, белков (4 калории) и жиров калорий, можно легко рассчитать все показатели в граммах. Рекомендуется диета, при которой вдень должно потребляться менее мг холестерина, более 30 г пищевой клетчатки и около 5 гс о ли. Связь курения с развитием И Б Си другими неинфекционными заболеваниями общеизвестна. Однако точные механизмы влияния курения на развитие атеросклероза и напр о ц е с с ы тромбообразования пока полностью не изучены. Совет врача пациенту прекратить курение имеет часто решающее значение, убедительность этого совета особенно возрастает, когда пациент узнает, что риск развития атеросклероза и И Б Су него высокий, когда появляются симптомы И Б С или развивается острый эпизод (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, когда возникает необходимость проведения балонной дилатации или аортокоронарно- го шунтирования. Жевательные резинки (никоретте) и пластыри с никотином широко применяются в наиболее трудный период прекращения курения (первые недели, месяцы. Можно успешно применять иглорефлексотерапию, повторяя курсы лечения при появлении желания курить. Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что повышение в плазме крови уровня общего холестерина холестерина липопротеидов низкой плотности ( Х С Л Н П ) увеличивает риск развития И Б Св тоже время при увеличении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС Л В П ) подобной связи не наблюдается. Значение триглицеридов как независимого фактора риска И Б С пока окончательно не установлено. В тоже время сочетание гипертригли- церидемии с низким уровнем ХС Л В П считается неблагоприятным показателем в плане развития и прогресс и ров ан и я И Б СВ практической работе для определения риска развития И Б Си других заболеваний, связанных с атеросклерозом, а также для выбора тактики лечения достаточно производить измерение в плазме крови концентрации общего холестерина, ХС Л В Пи триглицеридов. Имея эти показатели, можно рассчитать концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности ( Х СЛОН П ) , ХС Л Н Пи отношение общего холестерина к ХС Л В П , которое часто называют атеро- 52 генным индексом (индекс > 5 указывает на повышенный риск развития И Б С ) . Для практических целей часто используют показатели уровня общего холестерина. Согласно европейским рекомендациям, уровень общего холестерина менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) считается желательным или нормальным, от 200—250 мг/дл (5,2—6,5 ммоль/л) — легкая гиперхолестеринемия, от 250 до 300 мг/дл (6,5—7,8 ммоль/л) — умеренная гиперхолестеринемия, 300 мг/дл (7,8 ммоль/л) и выше — выраженная гиперхолестеринемия. Предсказание риска заметно улучшится, если учитывать уровень в плазме крови ХС Л В П : риск увеличивается при показателе у мужчин ниже 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) и у женщин — ниже 43 мг/дл (1,1 ммоль/л). Уровень триглицеридов плазмы более 200 мг/дл (2,3 ммоль/л) также требует коррекции. Коррекция дислипидемш начинается с диеты. Оптимальное соотношение основных ингредиентов диеты указано выше. Чем более выражена дислипидемия, тем строже должна быть диета. В общих чертах изменение диеты заключается в уменьшении в ней продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасы, сосиски, замена животных жиров растительными, увеличение потребления продуктов растительного происхождения (овощи, фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд. Улиц сиз быт очной массой тела необходимо ограничить калорийность пищи. Обычно с помощью изменений в питании удается снизить уровень холестерина в плазме крови на 10—15 %. Такого снижения часто бывает достаточно для лиц с легкой формой гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Если же с помощью диеты в течение 3 мес не удается нормализовать липидный спектр крови, а риск развития И Б Су пациента высокий (имеются другие факторы риска, то можно начать лечение липидснижающими препаратами. Перед тем как принять такое решение, следует повторно определить спектр липидов крови (лучше 3 раза, чтобы убедиться в стабильности дислипи- демии. Следует еще раз подчеркнуть, что оптимальным подходом снижения риска развития И Б Си других заболеваний, связанных с атеросклерозом, является коррекция всех основных факторов риска, имеющихся у данного пациента, а не только коррекция липидного спектра крови. Чем выше риск развития атеросклероза и И Б Стем при более низком уровне липидов крови (которые все же выше нормы) следует начинать лечение. Если у пациента уже имеются симптомы И Б Сто это значительно увеличивает риск осложнений и смерти, ив таких случаях коррекцию дислипидемии следует проводить более строго даже при небольших нарушениях в спектре липидов крови. Значение повышенного артериального давления как фактора риска И Б С , мозгового инсульта и сердечной недостаточности доказано многочисленными исследованиями. Значимость этого фактора риска еще более возрастает, если учесть, что 20—30 % лиц среднего возраста в России страдают артериальной гипертонией и при этом 30—40 % из них не знают о своем заболевании, а те, которые знают, лечатся нере- 53 Основные классы липидснижающих препаратов Класс препаратов Суточная доза Снижают уровень Противопоказания кол-во мг (г) ХС, % ТГ, % раз Статины: 1—2 20—40 10—20 Дисфункция печени, беременность, лактация, миопатии, миалгии Ингибиторы ГМГ- КоА-редуктазы: 10—40 мг 20—80 мг — симвастатин-зо- кор 10—40 мг 20—80 мг — ловастатин-мева- кор 10—40 мг 20—80 мг — флувастатин-лес- кол 20—80 мг — правастатин-липо- стат 10—40 мг Смолы-секвестранты желчных кислот 2—6 15—25 — Желудочно-ки шечные заболевания, почечнокаменная болезнь — холестирамин-кве- стран 4—24 г 5—30 г — колестипол-колес- тид 4—24 г 5—30 г Никотиновая кислота и ее пролонгированные формы 2—3 |