|
|
учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
/тыми
и осложненньущи формами гриппа (пневмония, грипп, протекающий с выраженной сер- дечйб-сосудисгой патологией, хроническим нефритом и другими заболеваниями. Лечение в условиях поликлиники предусматривает обязательное соблюдение постельного режима, при этом особенно важно наблюдение за больным в условиях стационара на дому в период активного выделения вируса в раннем периоде заболевания (до 7 дней. Рекомендуется обильное питье для смягчения кашля — горячее молоко с питьевой содой или минеральной водой. В пищевой рацион включают горячий чай, фруктовые соки. Необходимо по возможности изолировать больного, выделить ему отдельную посуду и предметы туддеда,
^ Йнтерферон>ффективен как профилактическое и лечебное средство при раннёБГ применении его 3^arjrbmaB0T j . . нос по Л Д 5 мл (с профилактической целью 2, при лечении — до 5 разв сутки. Ингаляции через носили рот бблее эффективны. Процедуру выполняют 2 раза вдень на протяжении 3 дней, ИСПОЛЬЗУЯ 3 ампулы препарата, растворенного в 10 мл воды на 1 ингаляцию.
"Ремантадин оказывает лечебное действие вначале заболевания в
18
первый день назначают день — по 200 мг, на й день — мг лосде еды. При контакте с заболевшими ремантадин принимаютЛ1ШШюймткгшкш>Л0^мг вдень на_гщотяжении 1—10 дней (период возможного заражения.
Оксолин в виде мази (0,25—0,5 %) применяют для профилактики и при рините (смазывание слизистой 2 раза вдень. Из противокашлевых средств наиболее эффективен фалиминт —
0,025 мг по 6—8 драже вдень, гтаувент_— 0,25 мг 3—4 раза вдень или битиодин — 0,01 мг по 2 таблетки 2—3 раза вдень. Антибактериальные средства применяют при бактериальном инфицировании. Предпочтение следует отдать препаратам группы пенициллина — феноксиметилпенициллину, оксациллину, ампициллину. Средняя суточная доза каждого из препаратов 3 г (в 4 приема) зач доили через 2 ч после приема пищи. Продолжительность применения в случае эффективности препарата — 5—7 дней. Из препаратов тетрациклинового ряда назначают тетрациклин по 1,5 г препарата вдень в 4 приема курс лечения 5—7 дней, доксициклин — в первый день по I капсуле (0,1 г) 2 раза, в последующие дни по 1 капсуле 1 разв случаях тяжелого течения инфекции суточная доза препарата — 0,2 г на протяжении всего цикла лечения (7 дней, метациклин — капсулы по 0,15 г 2 раза вдень суточная доза препарата дог в 2—3 приема, курс — 7 дней. Экспертиза трудоспособности. Все пациенты являются временно п
Р ™ ^ ь ю ^ 4 ё ^ Продолжительность срок ой ре м ш : ной нетрудоспособности вне ос ш о щ ц ц ^ ^ с д й й х гриппа с дпитель-
и^Гм^ихоря^п^чнмм
-
синдромом"—'-ДО 7^ЩТО^№^^^^™^"^У
Ч
'
ИТЬ|
-
вать 6соёщнр£тн профессии, пациента и варьировать сроки временной нетрудоспособности в зависимости от условий работы (производственные вредности, характер физической нагрузки г
-социально-бытовые условия. Специфическая профилактика заключается в активной иммунизации гриппозной вакциной. Сложность профилактики и лечения связана стем, что свойства гриппозного вируса часто меняются. В настоящее время в нашей стране имеется действенная отечественная вакцина, по эффективности не уступающая зарубежным. Из зарубежных современных средств известна инактивированнад сплит-вакцина. соответствующая рекомендациям В Ш по составу гриппозных вакцин сезона 1998/99 г. К средствам нёспецифической профилактики относятся дибазол увеличивает выработку^^<<согТствённого>> интерферона, а также ацик-
С ИЛ. Р И Ь О ^ У НИЛ. ог5щеукрепляющие мероприятия, закаливание организма по возможности полноценное питание, содержащее элементарные витаминные компоненты (отвары шиповника, зеленый лук, морковь, чеснок, соблюдение личной гигиены (гигиена полости рта — входных ворот инфекции. Окружающие больного должны носить марлевую маску, иметь отдельное полотенце и пр.
19
ОСТРЫЙ РИНИТ Диагностика. На фоне субфебрильной температуры отмечают познабливание, мышечную слабость, легкие миалгии. Появляются сухость, зуд в носовых ходах, чиханье (признаки угнетения функции слизистой оболочки носовых ходов, довольно быстро затрудняется дыхание через нос (отек базальной мембраны и соединительнотканного слоя слизистой оболочки, притупляется обоняние в связи с раздражением рецепторов тройничного нерва возникает постоянная боль, главным образом в зонах придаточных пазух носа, существенно возрастает ринорея (активизация деятельности боуменовых желез. При ограниченном поражении слизистой оболочки носовых ходов и носовой перегородки лихорадочный период болезни ограничивается 1—3 днями. В последующие 2—3 дня патологические симптомы постепенно исчезают, восстанавливаются носовое дыхание и полноценное обоняние. В случаях разрушения эпителия восстановительный период растягивается до месяца, те. на период полноценной репаратив- ной регенерации. Если же в течение вышеупомянутого срока полного выздоровления не происходит, то речь может идти о развитии своеобразного синдрома недостаточности слизистого покрытия, вероятнее всего в связи с гибелью стволовых клеток (физиологический резерв регенерации. Клинически это проявляется рецидивирующей обструк- тивной ринопатией в ответ на воздействие самого широкого спектра факторов внешней среды, в том числе и органического происхождения. При инструментальной риноскопии у пациентов обнаруживаются отек слизистой оболочки и пятнистая гиперемия. Как правило, при этом выставляются диагнозы «атопический ринит, аллергический ринит, вазомоторный ринит. Лечение. Впервые дня заболевания в носовые ходы закладывают 0,25 % оксолиновую мазь (до 3 разв сутки производят частый туалет носовых ходов, закапывают внос капли, содержащие симпа- томиметические средства (галазолин, санорин, нафтизин, називин и др, по 1—3 капли в носовой ход 1—3 раза вдень. При затянувшемся периоде восстановления (ориентировочно более 2 нед) следует своевременно применять глюкокортикоиды (местно). Эффективны суспензия гидрокортизона в виде капель внос из расчета 1 мг препарата в сутки за 2 приема, беклометазона в форме дозированного водного аэрозоля для интраназального применения. Улучшение наступает уже на й день поддерживающую терапию меньшими дозами в редких случаях приходится продолжать в течение 10— 15 дней. ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ Диагностика. Клиническая картина проявляется следующей симптоматикой острое начало, лихорадочный синдром, субфебрильная 20 температура, сухость, першение, боль в глотке, усиливающаяся при глотательных движениях, понижение тембра голоса, пароксизмы глоточного кашля. Лихорадочный период болезни продолжается несколько дней. На й день после того, как температура тела нормализуется, исчезают перечисленные выше симптомы, иногда жена оборот, при этом усиливается локальная симптоматика, например в случаях аденовирусного поражения, когда инфекционный цикл завершается разрушением слизистой оболочки. Признаки фар и н г е аль ног о поражения сохраняются (по убывающей) доп о л ной регенерации разрушенного эпителия. Исходом острого заболевания может быть и хроническая патология в виде субатрофической рецидив и р у ю щей фаринго- патии. Симптомы глоточного синдрома провоцируются повышенной речевой нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, приемом холодной пищи. Обострения, как правило, ограничиваются появлением непродолжительной локальной симптоматики без лихорадки. Лечение. В лихорадочной фазе заболевания назначают жаропонижающие средства, применяемые на протяжении 1,5—2 сут, аспирин по 0,5 гс интервалом в 4—6 ч. Для смягчения локальных проявлений полезны частые теплые содовые полоскания глотки (5 % раствор, применение лечебных драже, состоящих из двух компонентов — антибактериального и обезболивающего, например драже Септолете (1 драже через 3—4 ч. Рекомендуется щадящий речевой режим. Нетрудоспособность оформляется навесь период сохранения локальной симптоматики. ОСТРЫЙ ТРАХЕИТ Диагностика. Клиническая картина характеризуются острым началом, повышением температуры тела до фебрильной. Постоянная боль, саднение за грудиной усиливаются при приступах непроизвольного сухого кашля, который легко провоцируется незначительным усилением скорости дыхания. Лихорадочный период болезни более продолжителен (до 7 дней. По мере нормализации температуры тела постепенно смягчаются и исчезают локальные симптомы болезни. Кашель становится менее интенсивным, отходит небольшое количество слизистой мокроты, что свидетельствует о восстановлении функции мерцательного эпителия. Выздоровление наступает к исходу У—5-го дня при нормальной температуре тела. При более тяжелом разрушении эпителиального покрова симптомы трахеита сохраняются (как правило, при нормальной температуре тела) до полного завершения физиологической регенерации (от 2 до 5 нед. Бактериальное суперинфицирование в этот период ухудшает прогноз, проявляясь рецидивом лихорадки, интоксикацией, появлением гнойной мокроты. 21 В редких случаях полноценной регенерации эпителия в упомянутые сроки не происходит ( возможно, в связи с разрушением стволовых клеток) и у пациентов вслед за перенесенным острым трахеитом развивается синдром астматической дискинезии трахеи из-за повышенной спастической возбудимости гладкомышечных клеток мембранозной части трахеи, неполноценного слизистого покрытия. Спастический синдром провоцируется форсированным дыханием, холодным воздухом, пылью, резкими запахами. Лечение. В лихорадочной фазе заболевания назначают жаропонижающие средства, например аспирин по 0,5 г каждые 4—6 ч на протяжении 2 сут. Для прерывания воспалительного процесса может оказаться эффективным тетрациклин. Назначается в суточной дозе дог в 2 приема, продолжительность применения — не более 3—4 дней, поскольку в дальнейшем препарат может оказать негативное влияние на скорость регенерационного процесса слизистой оболочки. Для устранения приступ о образного кашля эффективны приемы дыхательной гимнастики короткий вдох, задержка дыхания с натужи- ванием нас, медленный выдох, задержка дыхания на выдохе. Упражнения повторяются до исчезновения кашля. Зарождение непроизвольного кашлевого рефлекса происходит из-за раздражения М-хо- линорецепторного аппарата слизистой оболочки, во многом обусловленного защитным напряжением гладкомышечных клеток мембраноз
ной части трахеи. В связи с этим эффективный противокашлевой результат достигается применением агонистов р-рецепторов или ингибиторов фосфодиэстеразы, а также ненаркотических противокашлевых средств, например эуфиллина в таблетках по 0,15 г 3—4 раза вдень, комплексного сиропа, содержащего глауцин, эфедрин, лимонную кислоту и масло базилика камфорного (по 1 десертной ложке 4—5 разв день с горячей водой. Положительный эффект оказывает местное тепло на область грудины грелки, горчичники. Применение от каш ли в а ю щи х средств, влияющих на качественные характеристики секрета бронхиальных желез, может оказаться полезным при гипертрофии бронхиальных железу курильщиков табака. У пациентов с развившейся спастической дискинезией трахеи астматического типа отмечается хороший эффект от применения дозированного спрея с беклометазоном поста н дар т н ы е дозы накоротко м вдохе 2 раза вдень, а также распыление порошка беклометазона специальным приспособлением. При этом вторичная профилактика в поддерживающих дозах часто проводится в течение всего холодного времени года. Из пищевого рациона исключаются раздражающие компоненты острые приправы, маринады и т.д. Временная нетрудоспособность оформляется до полного исчезновения локальных симптомов заболевания или до подбора средств для эффективной вторичной профилактики остаточных дискинетических расстройств.
22
ОСТРЫЙ БРОНХИТ Острый бронхит является весьма распространенным заболеванием, встречающимся в амбулаторной практике. Более 40 % больных, обращающихся в поликлинику с заболеваниями органов дыхания, страдают острым бронхитом. В период эпидемии гриппа и острых респираторных инфекций заболеваемость увеличивается почти вдвое острый бронхит и бронхиолит являются наиболее частым осложнением гриппа и острой респираторной инфекции. Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2—3- го дня болезни (вирусно-бактериальный бронхит. Кострому бронхиту предрасполагает ряд факторов, снижающих общую и местную резистентность организма погодные факторы и неблагоприятные условия труда и быта (переохлаждение, повышенная влажность или запыленность помещения, вдыхание токсичных веществ, курение, злоупотребление алкогольными напитками, очаговая инфекция носоглотки, нарушение носового дыхания, застойные изменения в легких при сердечной недостаточности и др. Диагностика. Острый бронхит развивается после инкубационного периода, длящегося при вирусной инфекции 3—5 дней. На фоне интоксикации и катаральных явлений усиливается кашель, вначале сухой, болезненный, а затем при присоединении бронхоспазма — при ступообразный и мучительный. При вовлечении в процесс гортани кашель приобретает лающий характер. На й сутки заболевания начинает отходить слизистая или слизисто-гнойная мокрота, кашель становится менее мучительным. В большинстве случаев острый бронхит протекает без резкого нарушения общего состояния больного. Для средней и тяжелой форм острого бронхита характерен лихорадочный синдром, обусловленный интоксикацией и проявляющийся ознобом, повышением температуры тела, головной болью, вялостью, раздражительностью, болью в мышцах. При таком варианте течения болезнь длится обычно 7—10 дней, однако признаки интоксикации наблюдаются дольше (до 3 нед. При вовлечении в воспалительный процесс трахеи и крупных бронхов (трахеобронхит) вначале при перкуссии и аускультации изменения в легких выявляются не сразу. По мере распространения воспаления на дистальные отделы бронхиального дерева появляется жесткое дыхание с хрипами низкого тембра, исчезающими после покашливания. При вовлечении в патологический процесс средних и мелких бронхов общее состояние ухудшается, нарастает одышка, затрудняется отделение мокроты, повышается температура тела. При аускультации — влажные средне, мелкопузырчатые и сухие хрипы вовремя форсированного выдоха слышны свистящие хрипы, которые в комплексе с другими клиническими признаками указывают на нарушение проходимости бронхов и соответственно вентиляции легких. В амбулаторной практике важно своевременно диагностировать обструктивный синдрому больных с острым бронхитом, так как брон- хоспазм почти всегда осложняет течение болезни острый бронхит 23 переходит в затяжную или хроническую форму. Признаки нарушения проходимости бронхов могут проявляться одышкой при умеренной физической нагрузке, при раздражающих влияниях (выход на холод, вдыхание дыма, химических веществ и пр надсадным малопродуктивным кашлем с отделением небольшого количества мокроты после значительных усилий удлинением фазы выдоха сухими свистящими хрипами на выдохе, особенно при форсированном дыхании наличием обструктивной эмфиземы легких изменением функциональных показателей дыхания, отражающих нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу — снижение объема форсированного выдоха за 1 си отношения к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких, изменение структуры общей емкости легких за счет увеличения остаточного объема легких. Наиболее тяжелый обструктивный синдром возникает при воспалении бронхиол из-за резкого их сужения и даже закрытия просвета, что приводит к глубокому нарушению газообмена и кровообращения. При этом воспалительный процесс может распространяться и налег кие с развитием бронхопневмонии. Ведущим клиническим синдромом острого бронхиолита является дыхательная недостаточность. Бронхи- олит, встречающийся преимущественно в детском и старческом возрасте у астенизированных пациентов, является частью тяжелого поражения бронхиального дерева, реже он развивается остро при вдыхании холодного воздуха, раздражающих дыхательные пути газов. Для острого бронхиолита характерны одышка, усиливающаяся при незначительном физическом усилии, мучительный кашель с отделением скудной слизистой мокроты, боль в грудной клетке, связанная с перенапряжением дыхательных мышц. Отмечаются одутловатость лица, акро- цианоз, эмфизематозная грудная клетка, тимпанический оттенок перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы (при аускультации. Острый бронхит с неосложненным течением обычно заканчивается клиническим выздоровлением в течение 2—3 нед, функция внешнего дыхания и бронхиальная проходимость, как правило, восстанавливаются в течение месяца. В амбулаторной практике, кроме такого варианта остротекущего бронхита, различают затяжной, продолжающийся месяц и более, и рецидивирующий — до трех и более разв течение года. Рентгенологический метод исследования грудной клетки при остром бронхите малоинформативен (иногда усилен легочный рисунок) и должен применяться в необходимых случаях (например, при тяжелых и затяжных формах течения) для исключения других заболеваний — острой пневмонии, туберкулеза и пр. Для острого бронхита характерны нейтрофильный лейкоцитоз (число лейкоцитов увеличивается дол крови, увеличение СОЭ. Возможно выявление С-реактивного белка, повышение содержания сиаловых кислота 2-глобулиновой фракции белков плазмы. В тоже время при тяжелых вирусно-бактериальных и гнойных бронхитах могут наблюдаться более выраженные изменения крови. При цитологическом исследовании мокроты обнаруживается большое количество нейтрофилов. Лечение острого бронхита в 80—90 % случаев осуществляет участковый терапевт. Показанием для госпитализации является тяжелое течение, особенно улиц с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы, почек при развитии бронхиолита, обструктивно- го бронхита с выраженными явлениями легочно-сердечной недостаточности. Лечение больных в большинстве случаев проводится в условиях стационара на дому. Востром периоде режим постельный, больной должен находиться в хорошо проветриваемом помещении. Применяется в основном симптоматическая терапия. Хороший эффект дают горчичники, банки, согревающие компрессы нагрудную клетку, растирание скипидарной мазью, горячие ножные ванны перед сном ( 1 5 — 20 мин. Общепринятым является назначение растительно-молочной легкоусвояемой диеты с достаточным содержанием витаминов. При затрудненном отхождении мокроты применяются настои ипекакуаны, термопсиса, таблетки мукалтина, 3 % раствор йодида калия. Хороший эффект оказывают паровые ингаляции, которые несложно организовать в домашних условиях. Лечебное действие ингаляций значительно усиливается добавлением настоев трав либо нескольких капель эфирных масел (ментоловое, эвкалиптовое и др. Антибактериальную терапию следует проводить как можно раньше, в связи с чем не всегда целесообразно определять чувствительность к антибиотикам, что требует дополнительного времени. Чаще применяется окситетрациклин — 2 г в течение суток, а при недостаточном эффекте через 5—6 дней — левомицетин в той же дозе или ампициллин — дог в сутки (5—6 сут. Из других антибиотиков рекомендуется эритромицин. Положительный эффект достигается применением сульфаниламидных препаратов в сочетании с бисептолом не теряет значения аспирин (дог в сутки. Учитывая значительную этиологическую роль вирусов, целесообразна антивирусная терапия см. выше. При затяжном течении и подтверждении аллергического характера заболевания применяют ингаляции интала, бекотида. При явлениях бронхоспазма в комплексную терапию добавляют бронхолитические средства — эуфиллин, эфедрин, изадрин и пр. Прогноз при остром бронхите в легкой и среднетяжелой формах обычно благоприятный. При легкой форме больной освобождается от работы на 5—7 дней, при выраженных проявлениях болезни — нас возможным освобождением по В К К до 2 нед при неблагоприятных метео- и производственных факторах. В профилактике большую роль играют своевременное лечение острых респираторных заболеваний, закаливание, витаминизированный рацион питания. Диспансерное наблюдение за больными после клинического излечения острого бронхита осуществляется участковым терапевтом в течение 6 мес. Нарушение планомерного лечения приводит к хрониза- |
|
|
Скачать 1.32 Mb.