|
|
учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
10
на кафедре поликлинической терапии ММ А 12 поликлиник оправдано. Другая часть работы — освоение навыков диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе — осуществляется включением студентов в бригаду на подстанции скорой помощи или при вызовах на дом при острых заболеваниях вовремя летней практики после го курса. Обязательным для студента является просмотр учебного фильма Неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов на догоспитальном этапе. Третья составная часть программы — отработка вопросов преемственности в деятельности поликлиники и стационара (объем догоспитального обследования, показания и противопоказания для госпитализации) при еженедельных разборах историй болезни больных с профессором в стационарном отделении кафедры. Ведущим практическим навыком, который обязан освоить студент в поликлинике, является умение выработать оптимальную в данных условиях схему диагностического поиска, план лечения и профилактики, неуклонно соблюдать принципы врачебной этики. Дальнейшее развитие поликлинической терапии происходило при создании учебно-научно-лечебных объединений (с 1987/1988 учебного года таким объединением стала кафедра поликлинической терапии I ММ И ) . Вполне оправдывают себя поликлинические лечебно- диагностические центры и кабинеты кардиологического, гастроэнтерологического и пульмонологического профилей, организованные в кафедральных поликлиниках. Результаты научных исследований внедряются в практику и способствуют нет о ль ко повышению уровня лечебно-профилактической работы, но и совершенствованию педагогического процесса. Так, на кафедре внедрены новые научные технологии на основании открытия, зарегистрированного в 1991 г. в Госреестре как эффект Галкина — Чечулина» (профилактика хо- лелитиаза). В связи с этим представляется возможность для введения учебно-исследовательской работы субординаторов в виде подготовки докладов-рефератов или демонстрации больных на научно-практичес ких конференциях в поликлиниках. Основные принципы работы врача-терапевта в поликлинике В основу лечебно-профилактической работы поликлиники положен участковый принцип, преимущество которого заключается в том, что он обеспечивает преемственность в наблюдении пациента одними тем же врачом, приближает квалифицированную помощь непосредственно к Населению участка, позволяя активно выявлять больных с_начальны- ми формами заболевания, обеспечивает комплексное проведййеТТро* филактических-мероприятий, эффективной диспансеризации. Приводим следующие основные разделы работы участкового вра ча-терапевта, которые должны быть усвоены студентом при прохождении курса на кафедре поликлинической терапии — оказание населению квалифицированной терапевтической помощи на приеме в поликлинике и на дому —, пр де щ ^ ^ ^ о ф ^ ^ ^ мероприятий среди населения участка, диспансеризация — - — 11 — обеспечение преемственности лечения больных на различных этапах (поликлиника, стационар, санаторий — проведение врачебно-трудовой экспертизы по определению временной и стойкой утраты трудоспособности пациентом, участие в работе ВКК. Кроме того, врач должен знать объем и характер клинико-лабора- торных и функциональных исследований, которые возможно выполнить в данной поликлинике ив районном или межрайонном подразделениях. Желательно при первом же осмотре больного подумать о целесообразности консультации пациента у врачей-специалистов. За отведенное терапевту при первом осмотре ограниченное время необходимо определить, сохранена ли трудоспособность у заболевшего листок нетрудоспособности выписывается больному, если он признан нетрудоспособным на основании документа и на сроки, установленные законодательством по экспертизе нетрудоспособности. Заболевшим учащимся средних специальных и профессиональных училищ и студентам выдается справка об освобождении от занятий. Оказание медицинской помощи больным на дому отличается некоторыми особенностями. Однако, несмотря на определенные трудности, встречающиеся при оказании этого вида помощи, участковый врач- терапевт обязан организовать на дому проведение всех требуемых мероприятий. Осмотрев больного на дому, первоначально по вызову, в последующем, по мере необходимости, он должен посещать больного уже по своей инициативе, без повторного вызова (активное посещение. Особого внимания требуют больные со сложными и неясными диагнозами. О каждом из них участковый врач обязан известить заведующего терапевтическим отделением, который также посещает больного, принимая участие в уточнении диагноза и лечении. Лечение не должно нив коем случае ограничиваться только выпиской рецепта для получения лекарства. Очень важна беседа врача с больным, включающая рекомендации по режиму, питанию, частоте и времени приема лекарств предупреждение о возможности развития в процессе лечения побочных явлений или осложнений. Считаем нужным еще раз подчеркнуть, что следует избегать полипрагмазии, стараться обходиться минимальным количеством лекарственных препаратов. Комплекс лечебных мероприятий при ряде заболеваний внутренних органов должен включать и немедикаментозные методы лечения, в частности физиотерапевтические. В ряде случаев больным сострой патологией внутренних органов, обострением хронического заболевания требуется госпитализация в стационар терапевтического или профилирующего типа (может быть срочная или плановая. При плановой госпитализации проводится соответствующая подготовительная работа (необходимые лабораторные, инструментальные исследования. Решив вопрос о госпитализации больного, участковый врач-тера певт дает Направление на госпитализацию и консультацию (форма № у) и обязательно направляет в стационар Медицинскую карту 12 амбулаторного больного или подробную выписку из нее с указанием всех проведенных лабораторно-инструментальных исследований. Это поможет врачам стационаров проследить за динамикой состояния больного, изменениями показателей, избежать повторного проведения некоторых исследований. В конечном итоге это приведет к более быстрому установлению диагноза в неясных случаях, более раннему началу эффективного лечения и сокращению сроков пребывания больного в стационаре. По окончании стационарного лечения амбулаторная карта больного с выпиской из истории болезни (Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного — форма № у) передается в поликлинику участковому врачу, который должен внимательно ознакомиться с ней. Такая преемственность между стационаром и поликлиникой позволяет участковому врачу правильно и четко организовать в дальнейшем надлежащую медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях (восстановительное лечение, диспансеризация, профилактика заболевания. Вовремя амбулаторного приема или посещения больного на дому участковый терапевт может диагностировать или заподозрить инфекционное заболевание, так как подавляющее большинство заболевших в первую очередь обращаются в поликлинику по месту жительства. Инфекционные заболевания, такие как холера, острый вирусный гепатит, дизентерия, дифтерия, грипп, СПИД и др, требуют быстрой и своевременной диагностики в связи стем, что они представляют опасность не только для самого заболевшего (тяжелое течение, исходно и для окружающих (распространение инфекции. Только достаточные знания клинических проявлений инфекционных заболеваний и умение собирать подробный эпидемиологический анамнез помогут установить точный диагноз и начать своевременное лечение. Терапевт должен хорошо знать, при каких инфекционных заболеваниях больной госпитализируется в профильное отделение инфекционной больницы и при каких может лечиться и наблюдаться вне стационара, на дому (грипп. Решая этот вопрос, участковые врачи (терапевт, инфекционист) учитывают не только клинико-эпидемиологи- ческие показания — значительное внимание уделяется жилищно-бы- товым условиям. В последние годы в системе практического здравоохранения нашей страны наряду с традиционными и хорошо известными структурными медицинскими подразделениями (больницы, поликлиники, МС Ч и др) появились новые, например такие, как дневной стационар при поликлинике. Это, несомненно, прогрессивная организационная форма медицинской помощи населению, позволяющая в амбулаторных условиях проводить обследование, лечение и реабилитационные мероприятия тем больным, которые ранее нуждались в госпитализации. Своевременное оказание в условиях территориальной поликлиники необходимой медицинской помощи в полном объеме (лечебной, диагностической, консультативной и др) определенной группе больных, ранее лечившихся только в стационарных условиях, способствует сокращению сроков временной нетрудоспособности у этих больных за счет более быстрого обследования и применения методов активной терапии и освобождению, а также более рациональному использованию коечного фонда больниц для тех пациентов, которым медицинская помощь может быть оказана только в этих лечебных учреждениях. Дневной стационар в поликлинике организуется для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями различного профиля, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. В плановом порядке отбор больных для обследования и лечения в стационаре дневного пребывания производится участковыми терапевтами и врачами других специальностей после консультации с заведующим терапевтическим отделением (для терапевтических больных) и согласования с врачами стационара. В дневной стационар могут направляться и лечиться в нем больные различных групп. я группа Больные, которым требуется достаточно длительное лабораторно-инструментальное обследование, выполняемое в амбулаторных условиях, для установления или подтверждения диагноза (например, многомоментное дуоденальное зондирование, некоторые методы лучевой диагностики. я группа Больные с установленным диагнозом, лечение которых не требует пребывания в больничных условиях (например, больные острым бронхитом. я группа Больные, у которых вовремя обращения в поликлинику развились состояния, требующие оказания срочной помощи (приступ стенокардии, гипертонический криз, пароксизмальные нарушения ритма сердца, приступ бронхиальной астмы и др, но при этом отсутствует реальная возможность (экстремальная ситуация) госпитализировать больного. я группа Больные терапевтического профиля, находящиеся в поликлинике на диспансерном учете, которым необходимо проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, в том числе реабилитационных. я группа Больные, выписавшиеся из больниц и клиник, которым в последующем необходимо продолжить лечение в виде различных физиотерапевтических процедур и др. Приводим примерный перечень показаний к лечению больных в условиях дневного стационара при поликлинике. 1. Гипертоническая болезнь I — I I стадии. 2. Нарушения сердечного ритма и Проводимости. 3. Застойная сердечная декомпенсация любой этиологии I — I I стадий. 4. Гипертонический криз (нетяжелая форма. 5. Приступ бронхиальной астмы. 6. Острая пневмония в стадии разрешения. 7. Острый бронхит и хронический бронхит в стадии обострения. 8. Хронический гастрит и дуоденит в стадии нерезкого обострения. 14
9. Неосложненная форма язвенной болезни, впервые выявленной.
10. Хронический некалькулезный холецистит и панкреатит диски- незии желчных путей. Дневной стационар не предназначен для лечения определенных групп больных
— тяжелобольных, нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении и медицинском уходе
— больных, которым необходимо круглосуточное парентеральное введение различных медикаментозных средств
— больных, нуждающихся по состоянию здоровья в строгом постельном режиме и круглосуточном наблюдении. Обследование в дневном стационаре должно проводиться комплексно, в течение 3—4 дней, лечение — в течение 7—10 дней. Врач дневного стационара должен владеть основными методами реанимации (наружный массаж сердца, искусственное дыхание, проведение дефибрилляции и др) и уметь правильно применить современные методы медикаментозной терапии при наиболее часто встречающихся острых состояниях (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, приступ бронхиальной астмы, анафилактический шок и
ДР-)-
Стационар на дому организуется в составе поликлиники и предназначен для больных с острыми и хроническими заболеваниями, в основном терапевтическими и неврологическими, нуждающихся в соблюдении домашнего (постельного) режима, интенсивном лечении без круглосуточного наблюдения. В стационаре на дому не должны оставляться больные, у которых выявляются осложнения, требующие круглосуточного врачебного наблюдения или оперативного вмешательства. Показаниями для лечения пациента в условиях стационара на дому являются обострения хронических заболеваний впервые дней, когда необходимо лишь соблюдать домашний режим ив госпитализации нет необходимости. Приводим примерный перечень показаний.
1. Диагноз заболевания ясени для постановки его или подтверждения не требуется лабораторно-инструментального обследования в условиях больницы.
2. Состояние и течение заболевания у пациента не угрожают жизни, не сопровождаются развитием осложнений, требующих проведения реанимационных, оперативных или других вмешательств, и позволяют осуществлять диагностические и лечебные мероприятия в домашних условиях.
3. У заболевшего имеются благоприятные бытовые условия и возможность ухода за ним. В обязанности врача стационара на дому входят
— регулярные осмотры вовремя нахождения больных в домашних условиях
— организация в случаях необходимости консультаций специалистов
15
— определение характера и объема лабораторно-инструменталь- ных обследований вовремя пребывания больного в домашних условиях
— выработка тактики ведения и лечения
— постоянный, тщательный контроль за выполнением назначенных обследований и лечения. Влечении больного в стационаре на дому самое активное участие принимает участковая медицинская сестра. Экспертиза трудоспособности представляет один из ведущих разделов работы врача поликлиники. Практически участковый терапевт пр пи пл м т f^^j^jpjjeM^HMQM-- НА труд пс пос п й ног т м каЖДОГО больНОГО, начиная с момента первичного обследования и диагностики заболевания. Кроме того, терапевт поликлиники в отличие от больничного ординатора должен знать критерии групп инвалидности, так как он первый из всех специалистов диагностирует стойкую потерю трудоспособности и своевременно направляет больных на МС КА. Ошибки экспертизы трудоспособности имеют нередко большие социальные последствия. Необоснованный отказ и выдача больничного листа или неоправданно ранняя выписка на работу могут привести к хрониза- ции течения заболевания, развитию необратимых осложнений и преждевременной инвалидности. При этом тратятся государственные средства на выплату пособий. Ошибки при определении трудоспособности свидетельствуют о недостаточном уровне медицинской помощи населению в поликлиниках. Следует знать наиболее типичные ошибки при оценке временной и стойкой утраты трудоспособности. К ним относитсяД^^ошшашал выдача больничного листа
— трудоспособным в своей профессии
— для ухода за здоровым рубежом
— лицам"в состоянии опьянения
— §2й£йЬЙ1'ЙКтоДРНДравмой (незнание классификации бытовых травм
— приза болевший после увольнения с работы
— после оказания первой помощи при. бытовой травме лицу, не имеющему.права на получение больничного листа. Больничный лист не выдается проведший если j £ & 4 ж посетил бодь^ноБоьна-до^улш рюш^.ЛШ5^
и
^
м
'у
в дань осмотра, который уже отработан или совпадает с выходным.
Глава II ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОРВИ. ГРИПП Примером острого респираторного вирусного заболевания является ЩЩШ ^ катаральным синдромом Грипп занимает значительное место в практике работы участкового терапевта. Несмотря на многочисленные исследования как отечественных, таки зарубежных специалистов, проблема заболевания в настоящее время окончательно не решена, однако ряд достаточно эффективных методов профилактики и лечения практическим здравоохранением освоен. Возбудителем гриппа являются вирусы трех видов — А ^ В ^ С . Все СерОЛОГИЧеСКИе ТИПЫ ОТНОСЯТСЯ К Так нячмтаярмйТм'прт^^рц-гпу^рурям, nH 5ffMOTPft^H M и оказывают также определенное влияние нас у да с - систему. Воздушно-капельный путь передачи инфекции способствует заражению многих лиц от одного носителя вируса — больного гриппом. Следует отметить, что наряду с тяжелыми, осложненными формами заболевания имеют место более или менее легкие варианты течения, когда больной не соблюдает предписанного ему постельного режима, не изолируется от окружающих, продолжает общение в быту, на работе, что приводит к массовому распространению болезни. Повышенная восприимчивость организма, появление нового типа вируса, к которому отсутствует иммунитет, гчшпкдм короткий иммунитет посл йеАИ-РШ Ране гриппа также создают предпосылки для повторных и массовых заболеваний. Диагностика. Грипп начинается остро, катаральные проявления сост о р шве (клиническая картина ринита, фарингита, ларингита) сочетаются св ы раже н н ы ш Г й р ^ общей идтоксикашщ. Симптоматика гриппа довольно характерна
— быстрое повышение температуры тела, резкое недомогание, ощущение Ломоты во всем теле
— сухость во рту, чиханье, боль в горле, сухой болезненный ка- шельГЬсйплость голоса вплоть до афонии
— появление отделяемого износа (быстрое нарастание отека слизистой
— условная боль, ощущение заложенности в ушах (отек слизистой придаточных пазух носа. ёвсхахиввмх1тго4ы
17
— иногда одно- или двустороннее обильное слезотечение (воспалительное сужение или закупорка слезно-носового канала — сочетание ринита, фарингита, ларингита. Средняя продолжительность заболевания гриппом при нетяжелом течении и своевременном лечении 5—7 дней, в тяжелых случаях — до 2 нед при появлении осложнений продолжительность заболевания увеличивается. Наиболее частым осложнением являехйяитрахеобронхит, проявляющийся сухим мучительным кашлем с ощущением саднения за грудиной через 3—4 дня кашель становится грубее появляются густая слизисто-гнойная мокрота, одышка, температура тела повышается. При несвоевременно начатом лечении, нарушении пациентом предписанного врачом режима острый трахеобронхит может приобрести хроническое течение. Самое серьезное осложнение гриппа — тяжелая ^юрма пневмонии — может Бы в Г й ^ ной эТиологии. Именно пневмония явилась причиной столь высокой смертности от испанки — тяжелой формы гриппа, унесшей в конце первой мировой войны около 20 млн человеческих жизней. Другие осложнения г щ ш па острый отит, гайморит, радикулит, ас Т е Н ^чес^ий синдром и на ибо внутри черед н р ш ^ да дифференциальной диагностики гриппами других, сходных по клинической картине заболеваний — парагриппа, аденовирусной инфекции — используются вирусологические, серологические и цитологические методы исследования. Вопрос о целесообразности стационарного лечения решает участковый терапевт. Гог.пмтяттнчяпмн П П Г Т Т Т Р Ж ЯГ с тяже |
|
|
Скачать 1.32 Mb.