учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
61 провоцировать или ухудшать течение ИБС. Некоторые состояния, увеличивая потребность сердца в кислороде или ограничивая его доставку, могут вызывать приступы стенокардии или способствовать переходу стабильной формы в нестабильную. К этим состояниям относятся анемия, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, тахикардия различной этиологии, симпатомимети- ческие препараты, кокаин, застойная сердечная недостаточность. Выявление и лечение этих состояний может привести к полному прекращению болевых приступов или к значительному улучшению течения стенокардии. 2. Изменение образа жизни, коррекция факторов риска У больных со стенокардией, особенно впервые диагностированной, часто возникают различные психосоциальные проблемы задача врача — помочь справиться сними. Одни больные начинают неоправданно мрачно смотреть на будущую жизнь, другие, наоборот, недооценивают заболевание. В обоих случаях врач должен объяснить больному сущность заболевания, причины появления симптомов, возможности лечения и профилактики. Хороший контакт врача с пациентом и его семьей для решения этих вопросов имеет большое значение. Семья должна знать, чего можно ожидать в течение заболевания и как с этим справляться. Больным необходимо рекомендовать избегать всего того, что может вызвать приступ стенокардии. Особенно следует остерегаться внезапных всплесков физической активности и эмоций, так как это ведет к резкому увеличению потребности сердца в кислороде. Больные должны знать, что утром, после пробуждения, порог возникновения стенокардии особенно низок, и избегать провоцирующих факторов. Вдыхание холодного воздуха, особенно утром при выходе на улицу, а также жаркая, влажная окружающая среда могут вызвать приступ. Вероятность возникновения болей значительно возрастает после приема обильной пищи, особенно с последующей физической активностью. Сексуальные отношения также иногда провоцируют приступы стенокардии. Считается, что нагрузка при этом приблизительно равна любой другой активности, увеличивающей ритм сердца иногда до 120 ударов в 1 мин. Для предупреждения приступов стенокардии, если они возникают в подобных ситуациях, рекомендуют соблюдать некоторые предосторожности после приема пищи должно пройти не менее 2 ч зач до сексуальных отношений необходимо принять короткодействующий Р-блокатор или за 15 мин — таблетки нитроглицерина. Большинство больных со стабильной стенокардией могут продолжать вполне активную сексуальную жизнь. Больной со стабильной стенокардией может водить машину (исключение — общественный транспорт или тяжелые грузовики, разумеется, избегая по возможности стрессовых ситуаций. Врач должен оценить физические и психологические факторы, с которыми больной сталкивается на производстве и дома, рекомендуя при необходимости внести в рабочий режим некоторые изменения. 62 Желательно, чтобы больной продолжал работать по своей основной специальности, иногда немного сокращая продолжительность рабочего дня или увеличивая периодичность отдыха. В тоже время, если работа требует значительных физических усилий или связана с большой психоэмоциональной нагрузкой, следует рекомендовать больному изменить вид работы. Факторы риска, способствовавшие развитию атеросклероза коронарных артерий и И Б С , продолжают действовать и после появления клинических симптомов, способствуя прогресированию заболевания. Их выявление, если до начала заболевания этого не было сделано, и последующая коррекция являются обязательными в комплексной терапии И Б С . Основные принципы выявления и коррекции факторов риска у больных с И Б С такие же, как и до появления клинических признаков болезни. В тоже время имеется и ряд особенностей. Следует предпринять все усилия, чтобы больной с И Б С отказался от курения. Однако для больного с выраженной никотиновой зависимостью прекращение курения является сильным стрессом, способным ухудшить течение стенокардии. В таких ситуациях подход должен быть индивидуальным, необходимо тщательно взвесить все обстоятельства за и против курения например, быть осторожным при применении заменяющих средств, таких как жевательная резинка и пластырь с никотином (повышается артериальное давление, учащается и изменяется ритм сердца. При нестабильной стенокардии и остром периоде инфаркта миокарда применение препаратов, содержащих никотин, противопоказано. Ццм^двтанин артериальной гипертонии,СсИР.С.Л1Е^Д почтение следует отдавать препаратам, применяемым при лечении обоих заболеваний, в первую ™ I,o rr4h [УйДШШЩЩА адтагонистам кальция, лучше пролонгированным формами ингибиторам А ПФ Г Ш Жар и аль на я ТЙТГ^тшШя ' сочетается д й с лип й де ми ей, тов качестве гипотензивных препаратов лучше использовать ингибиторы А ПФ, альфа,-адреноблокаторы и антагонисты кальция. При сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, что встречается довольно часто, нежелательно в качестве гипотензивных средств использовать диуретики и бета-блокаторы, отдав предпочтение другим группам препаратов, в первую очередь ингибиторам А ПФ Если у больного с И Б С имеется дислипидемия, то это значительно увеличивает риск смерти, ив таких случаях коррекцию липидного спектра крови следует проводить более энергично, чему лиц без признаков И Б С , добиваясь с ниже мг/дл,jf5 ь 2 ммоль/л). я ДН Р ниже 100 мг/дл42*6о*моль/л). Выбор липидснижающего препарата будет зависеть от липидного спектра крови больного. Необходимо поощрять больных со стабильной стенокардией, ведущих в пределах их возможностей физически активный образ жизни повышается толерантность к физической нагрузке, снижаются интенсивность симптомов, артериальное давление, толерантность к углеводам. Тест с физической нагрузкой может служить ориентиром для 63 подбора программы упражнений, интенсивность которых должна быть ниже порога появления болевого синдрома. Для коррекции гемостатических факторов риска у больных с И Б Со бы ч но используются препараты, влияющие на функцию тромбоцитов. Чаще всего при отсутствии противопоказаний применяется аспирин в суточной дозе до 325 мг. Медикаментозное лечение. В настоящее время для лечения стенокардии в основном используются 3 класса препаратов нитраты, р- блокаторы и антагонисты кальция. Целью антиангинальной терапии является снижение потребности миокарда в кислороде и/или увеличение перфузии миокарда. Нитраты Эффективность этих препаратов связана сих дилати- р у ю щи м действием на коронарные сосуды, венозное и артериальное русло периферического кровообращения, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде из-за уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце, а также к улучшению коронарного кровообращения. Необходимо учитывать довольно быстрое развитие толерантности кн и тратам при их регулярном приеме и помнить осин д роме отмены, возникающем после резкого прекращения приема препаратов. Для преодоления толерантности приходится увеличивать дозу препарата, что, как правило, дает временный эффекта также прибегать к прерывистому приему нитратов в течение суток, чтобы свободный от поступления их в кровь период составлял 10—12 ч. Для предупреждения приступов стенокардии в свободный от приема нитратов период можно назначать антагонисты кальция, те. чередовать прием нитратов с антагонистами кальция. Синдром отмены может сопровождаться учащением приступов стенокардии и даже развитием инфаркта миокарда, поэтому отменять их надо осторожно, при необходимости заменяя другими антиангинальными препаратами. В группе нитратов важнейшими являются три препарата нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Каждый из них выпускается в различных лекарственных формах сублингвальные, буккальные, оральные, спреи и мази. Если приступы стенокардии возникают 3—4 раза в неделю, топок аза но назначение нитратов пролонгированного действия. Основным средством для купирования приступа стенокардии остается нитроглицерин в таблетках для сублингвального использования. Эффект обычно наступает быстро, через 1—3 мин, продолжительность действия домин. Если одна таблетка нитроглицерина не купирует приступ, прием можно повторить приблизительно с минутными интервалами. Не рекомендуется в течение 15 мин принимать в общей сумме более 1,2 мг нитроглицерина. Если в течение 15 мин после повторных приемов нитроглицерина приступ не купируется или нарастает, то имеется большая вероятность развития некроза. На фоне данного лечения, кроме болевого синдрома, о развивающемся инфаркте миокарда свидетельствуют такие признаки, как изменение ЭКГ, иррадиация загрудинной боли в шею и левую руку, тошнота и потливость, И Б Св анамнезе (у мужчин чаще, чему женщин. Вначале единственным признаком развивающегося инфаркта на ЭКГ могут быть высокие остроконечные зубцы Г, поэтому рекомендуется повторная запись ЭКГ через 20—30 мин. Подъем сегмента ST> 1 мм в двух и более смежных отведениях (например, II, III, AVF) подтверждает диагноз инфаркта миокарда, хотя следует помнить, что при выраженной гипертрофии левого желудочка, синдроме W P W и перикардите бывает «псевдоинфарктная» кривая. При развитии инфаркта миокарда самая ранняя фаза имеет критическое значение, так как риск развития серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца, достаточно велик. Кроме того, чем раньше начато лечение, особенно тромболитиками, тем лучше эффект. Поэтому, возможно быстрая госпитализация больного в блок интенсивного наблюдения является наиважнейшим моментом влечении больного с острым инфарктом миокарда. Нередко задержка с госпитализацией происходит по вине больного из-за поздней обращаемости, особенно когда симптомы не совсем типичны. Поэтому больные, страдающие И Б Си члены их семей должны быть информированы врачом о симптомах острого инфаркта миокарда и о необходимых действиях в подобных ситуациях. Среди мероприятий первой помощи купирование болевого синдрома имеет важное значение, так как боль приводит к активации симпа- тико-адреналовой системы, увеличению интенсивности работы сердца и его потребности в кислороде. В таких случаях обычно используются опиоиды (морфин, лучше внутривенно. При этом могут возникать побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, гипотензия, брадикардия, угнетение дыхания. Гипотензия и брадикардия купируются введением атропина, а расстройства дыхания — препаратом налоксон; при возникновении тошноты и рвоты эффективны антиэметики, которые можно вводить одновременно с анальгетиками. Если повторное введение опиоидов не купирует болевой синдром, то эффективно внутривенное введение Р-блокаторов или нитратов. При чрезмерной тревоге, беспокойстве больного следует применять транквилизаторы. р-блокаторы. Препараты этой группы являются основой комплексной терапии стабильной стенокардии напряжения, так как они снижают частоту приступов стенокардии и повышают болевой порог. Кардиоселективные препараты блокируют рецепторы, неселектив ные — и Р 2 -рецепторы. При блокаде р,-рецепторов замедляется ритм сердца и уменьшается сократительная способность миокарда, что приводит к снижению потребности сердца в кислороде. В адекватных дозах р-блокаторы помогают предупредить приступы стенокардии. Кардиоселективным р-блокаторам (атенолол, метапролол) отдается предпочтение при сочетании стенокардии с другими заболеваниями (бронхиальная астма, болезни периферических сосудов, сахарный диабет. Однако следует учитывать, что кардиоселективность является относительной и при увеличении дозы кардиоселективных р-блока- торов они могут вызывать частичную блокаду и Р 2 -рецепторов и спровоцировать, например, приступ бронхиальной астмы. В настоящее время появились р-блокаторы, способные вызывать вазодилатацию периферических артерий (лабеталол, карведилол). Они особенно показаны при сочетании стенокардии с артериальной гипертонией, с расстройствами периферического кровообращения. Антагонисты кальция Это довольно гетерогенная группа препаратов, оказывающих действие и на сосуды (дилатация коронарных и периферических артерий, и на сердце (негативный инотропный эффект. Наиболее выраженным сосудорасширяющим эффектом обладают нифедипин и другие дегидроперидиновые производные (амлодипин, фелодипин, исрадипин); негативным инотропным эффектом — вера- памил и другие фенила л кила мин о вы е производящие (галлопамил, анипамил, фалипамил). Промежуточное положение занимает дилтиа- зем. В последнее время все более широкое применение находят пролонгированные формы этих препаратов. Антагонисты кальция эффективны для предупреждения приступов стенокардии, особенно если в механизмах их развития заметную роль играет спазм сосудов. Однако в связи с появлением данных о негативном эффекте нифедипина короткодействующие дегидроперидипиновые производные при лечении больных стенокардией следует применять осторожно, лучше использовать препараты пролонгированного действия. Комбинированная терапия. Участи больных со стабильной стенокардией достаточно одного сублингвального нитроглицерина, однако если приступы возникают более 2—3 разв неделю, то добавляется блокатор или антагонист кальция. Если и после этого приступы продолжаются, добавляют пролонгированные нитраты. При необхо- цимости используют все три группы препаратов (нитраты Р-блокато- ры и антагонисты кальция. При комбинированной терапии следует учитывать особенности каждого из препаратов. Комбинация антагонистов кальция дигидро- перидинового ряда (нифедипин) и пролонгированных нитратов (без р- блокаторов) не является оптимальной комбинацией, так как препараты этих обеих групп обладают вазодилататорным эффектом. У больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, синусовой брадикардией, нарушениями атриовентрикулярной проводимости комбинированная терапия р-блокаторами и антагонистами кальция должна применяться осторожно или вообще не применяться. Комбинация пролонгированных нитратов с антагонистами кальция цегидроперид и нового ряда является оптимальной при лечении больных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости. При комбинации р-блокаторов, особенно больших доз, с антагонистами кальция необходимо учитывать их негативный инотропный эффект. При выборе р-блокатора или антагониста кальция как первого препарата следует руководствоваться их клиническими особенностями. Антагонистам кальция следует отдавать предпочтение при наличии некоторых сопутствующих состояний 66 , 1 ) обструктивные легочные заболевания 2) синусовая брадикардия и выраженные нарушения атриовентри кулярной проводимости 3) вариантная грудная жаба — Принцметала; 4) выраженные заболевания периферических артерий. Бета-блокаторы следует применять при четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа артериальной гипертонии, суправентрикулярной или желудочковой аритмии, перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги. , Если несмотря на оптимальную лекарственную терапию симптомы цшемии миокарда остаются, необходимо провести коронарную ангиографию для решения вопроса о хирургическом лечении. Коронарная ангиография также показана больным, которые по результатам неин- вазивных тестов отнесены в группу высокого риска. У При лечении больных с нестабильной стенокардией необходимо обеспечить максимальный физический и психический покой и при Необходимости назначить седативную терапию, как правило, улучшающую состояние больного. Следует попытаться выявить и начать лечение тиреотоксикоза, нарушений ритма сердца, анемий и других заболеваний, спровоцировавших развитие нестабильного состояния. У Медикаментозная терапия нестабильной стенокардии проводится в поликлинике ив больничных условиях. Чаще применяются следующие препараты нитраты сублингвально, орально; р-блокаторы всем больным при отсутствии противопоказаний аспирин в дозе 160—325 мг/сут следует дать как можно быстрее, также ^ ф ф ^ т м р н тикппщщул Q50 мг 2 раза в сутки, гепарин внутривенно, одновременно аспирин per os! Следует иметь ввиду, что антагонисты кальция не предупреждают развитие инфаркта миокарда и не снижают смертность, поэтому их рутинное применение при нестабильной стенокардии не всегда оправдано. При ишемической болезни сердца, в том числе при постинфаркт- дом кардиосклерозе, часто возникает сердечная недостаточность. Лечение больных с сердечной недостаточностью и задержкой жидкости должно начинаться с нормализации режима быта и питания, а медикаментозная терапия — с диуретиков. В зависимости от степени задер- Мси жидкости это могут быть тиазидные диуретики (гипотиазид) или более мощные (фуросемид, урегит). Эффективна комбинация диуретиков с ингибиторами А ПФ (каптоприл, эналаприл, тритаце) при отсутствии противопоказаний к ним (гиперкалиемия > 5,5 мэкв/л, гипотензия — систолическое давление менее 90 мм рт.ст.). Больным с выраженной сердечной недостаточностью показано лечение дигоксином (0,125—0,375 мг в сутки, особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Возможна комбинация всех трех названных выше групп препаратов. При противопоказаниях к использованию ингибиторов А ПФ могут применяться вазодилататоры, например изосорбида динитрат (80— 160 мг в сутки. 3* 67 Терапевт поликлиники должен быть ориентирован относительно немедикаментозного лечения больных с ИБС (хирургические методы. Транслюминальная коронарная ангиопластика широко используется при лечении стабильной стенокардии, если оптимальная лекарственная терапия недостаточно эффективна, а характер поражения коронарного сосуда подходит для этой процедуры. Коронарной ангио пластике следует отдавать предпочтение при поражении одной и двух коронарных артерий ив редких случаях — при сопутствующих тяжелых заболеваниях, когда риск аортокоронарного шунтирования высокий. Успех процедуры достигает 95 %, летальность равна 0,2 % при поражении одного сосуда и 0,5 % — при поражении нескольких коронарных артерий, частота инфаркта миокарда — менее 1 %. Операция аорт око ро нар ног о шунтирования высокоэффективна ликвидация симптомов, продление жизни больных со стабильной стенокардией. Она показана при поражении основного ствола левой коронарной артерии, при трехсосудистом поражении, особенно когда снижена функция левого желудочка и вовлечена передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии в проксимальном отделе. Важной задачей терапевта поликлиники является осуществление меры по вторичной профилактике инфаркта миокарда (комплекс мероприятий, направленных на снижение риска повторного инфаркта миокарда и смерти. Практически вторичная профилактика начинается с первых часов развития инфаркта миокарда, когда врач начинает лечить больного. В данном разделе описывается тактика длительной вторичной профилактики, когда больной благополучно пережил острый период инфаркта миокарда. Основными факторами, определяющими прогноз больных с инфарктом миокарда, являются степень сужения коронарных артерий иве личина поражения сердечной мышцы. Именно с этими факторами связаны прогностически неблагоприятные клинические проявления (лево- желудочковая недостаточность, артериальная гипотония востром периоде заболевания, постинфарктная стенокардия, положительная проба с физической нагрузкой в стадии выздоровления, сложные желудоч ковые аритмии. Риск смерти у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда, обычно выше, чем после первого инфаркта миокарда. Смертность также возрастает с увеличением возраста больного. В тоже время сохраняют свое значение основные факторы риска, которые способствовали развитию атеросклероза и инфаркта миокарда курение, артериальная гипертония, низкая физическая активность, дислипидемия. Коррекция основных факторов риска Начинать вторичную профилактику следует с коррекции вышеназванных основных факторов риска. Так, продолжение курения увеличивает риск неблагоприятного исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда. Прекращение курения снижает на 20—50 % риск развития повторного инфаркта и смерти, причем этот благоприятный эффект сохраняется длительное время. Поэтому следует убеждать больных, перенесших инфаркт, бросить курить. Однако, повторяем, надо учитывать, что для некоторых больных отказ от курения является сильным стрессом, способным вызывать ухудшение течения основного заболевания, поэтому подход должен быть индивидуальным. Нормализация артериального давления у больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразна, так как, кроме снижения риска повторного инфаркта, позволяет предупредить другие осложнения, в первую очередь мозговой инсульт и сердечную недостаточность. Принципы лечения артериальной гипертонии те же, что и улиц, не страдающих И Б С , но предпочтение, видимо, следует отдавать препаратам, которые самостоятельно используются для вторичной профилактики инфаркта миокарда ф-адреноблокаторы, ингибиторы А ПФ, антагонисты кальция. У больных с умеренным повышением артериального давления (диастолическое менее 105 мм рт.ст.) хороший эффект может быть получен от немедикаментозных мероприятий ограниченного употребления соли и алкоголя, нормализации массы тела, регулярных физических упражнений. Этих рекомендаций следует придерживаться и больным, принимающим антигипертензивные препараты. Участи таких больных немедикаментозные мероприятия позволят уменьшить число и/или дозу гипотензивных препаратов, а в ряде случаев вообще отменить их, по крайней мерена какое-то время. Следует иметь ввиду, что чрезмерное снижение артериального давления может ухудшить кровоснабжение миокарда, поэтому в каждом конкретном случае врач, контролируя состояние больного, должен решить, до каких цифр снижать артериальное давление (диастолическое давление не следует снижать ниже 85 мм рт.ст.). Исследования последних лет, показавшие возможность замедлить развитие атеросклероза, вызвать его регрессию и улучшить клиническое течение и прогноз больных с И Б С с помощью современных гипо- липидемических средств, делают их использование обоснованным при наличии показаний у больных, перенесших инфаркт миокарда, причиной которого в большинстве случаев является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Прежде чем использовать гиполипиде- мические препараты, следует попытаться нормализовать показатели липидного обмена с помощью диеты, ограничивая потребление общих жиров, насыщенных жиров и холестерина, заменяя их ненасыщенными жирными кислотами, содержащимися в растительном масле, рыбе, увеличивая в рационе питания долю овощей и фруктов. Если с помощью диеты не удается нормализовать показатели липидного обмена, то можно прибегнуть к гиполипидемическим препаратам, причем улиц, уже перенесших инфаркт миокарда, эта терапия должна быть Достаточно агрессивной, начинаться даже при умеренном повышении общего холестерина в крови. Принципиально гиполипидемическая терапия у таких больных не отличается от лечения больных со стабильной стенокардией. Умеренные физические упражнения обычно рекомендуют больным, перенесшим инфаркт миокарда, так как упражнения повышают физическую работоспособность, улучшают настроение и ускоряют возвращение на работу. В зависимости от состояния больного это могут быть просто ходьба, быстрая ходьба и специальные занятия раза в неделю помин (частота сердечных сокращений может увеличиваться до 70 % от пороговой, когда возникают симптомы ишемии миокарда. Перед началом занятий желательно провести пробу с физической нагрузкой для того, чтобы определить, какой мощности физическую нагрузку может перенести больной, и рекомендовать ему адекватную для него программу физических упражнений. Медикаментозная вторичная профилактика инфаркта миокарда. К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных этой проблеме. Вполне понятно, что в первую очередь изучались препараты, влияющие на механизм развития ишемии миокарда (р-адреноблокаторы, антагонисты кальция) и тромбообразования (антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов. В настоящее время большой интерес вызывают ингибиторы А ПФ. Наиболее убедительные данные получены для Р-адреноблокаторов. На основании исследований были сделаны следующие выводы — при отсутствии четких противопоказаний для применения Р-ад реноблокаторов (застойная сердечная недостаточность, обструкция дыхательных путей) наилучшие результаты наблюдаются у больных с распространенным инфарктом миокарда и частыми осложнениями востром периоде, те. у больных с более высоким риском различных осложнений — получены убедительные доказательства эффективности метоп- ролола, пропранолола, тимолола, в тоже время нельзя исключать применение и других р-адреноблокаторов; |