учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
131 1) где лечить больного (в стационаре или дома 2) какие препараты необходимы для лечения (базисные и вспомогательные, общие при сочетанном характере патологии 3) каковы способ и сроки контроля за эффективностью лечения приблизительная продолжительность лечения целесообразность и характер реабилитирующих мероприятий целесообразность и характер профилактических мероприятий интенсивность и способ дальнейшего наблюдения. Для правильного ответа на первый вопрос необходимо определить вид заболевания (язва, впервые выявленная, или язвенная болезнь хроническая в стадии обострения тип течения болезни — осложненное или неосложненное, редко рецидивирующее, умеренно и часто реци дивирующее, а также выявить сопутствующие заболевания. При редко рецидивирующем течении повторные обострения возникают не чаще 1 раза влети не сопровождаются осложнениями. Отмечаются высокая эффективность консервативной терапии, быстрое рубцевание язвы (в пределах 3 нед для дуоденальной язвы ив пределах 4 нед — для язвы желудка, характерна склонность к спонтанной ремиссии. Вероятность обострения в течение года после курса лечения равна 10 %. При умеренно рецидивирующем течении обострения наблюдаются 1 разв года. Выраженные обострения чаще сочетаются с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (печень, желчный пузырь и желчные пути, поджелудочная железа, функциональные расстройства кишечника по типу синдрома раздраженной толстой кишки. Эффективность лечения умеренная, рубцевание язвы происходит за 4—6 нед, обострения после терапии возникают в течение года (около 30 % ) . При часто рецидивирующем течении обострения, как правило, продолжительны и наблюдаются ежегодно или чаще одного раза в год, характерно сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцевание язвы происходит долго — до 6 нед и более. Вероятность обострения в течение года после проведенного курса лечения высока — около 80 %, также велика вероятность развития осложнений. При непрерывно рецидивирующем течении болезнь обостряется более 2 разв год. Госпитализация необходима в следующих случаях 1) при впервые диагностированной язве желудка (комплексное обследование, включающее выявление заболеваний других органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и дыхания дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв лечение, предотвращающее возникновение осложнений 2) при впервые диагностированной язве двенадцатиперстной кишки (определение характера секреции, гормональные особенности, выявление сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на течение процесса 3) при больших (более 2 см) и/или глубоких язвах 4) при стойком и выраженном болевом синдроме продолжительностью более 14 дней 132 5) при длительно, более 4 нед, не рубцующихся язвах (индивидуальный подбор фармакологических средств и немедикаментоз ных методов лечения, динамическое наблюдение и контроль за эффективностью проводимой терапии. Предложенные критерии не следует рассматривать как строгие и категоричные. Возможны ситуации (неблагоприятные обстоятельства в семье, склонность больных к употреблению алкоголя и др, когда госпитализация может оказаться целесообразной и по другим причинам, в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться врачом индивидуально. Однако подавляющее большинство пациентов, если нет показаний, могут и должны лечиться амбулаторно. Продолжительность лечения до его начала определить трудно, однако глубокие и большие, множественные и сочетанные (желудок и двенадцатиперстная кишка) язвы требуют более длительного лечения. Общепринятым является эндоскопический контроль. Первое контрольное исследование проводится через 2 нед от начала лечения, последующие зависят от результатов первого, размеров язвы, темпов и активности рубцевания. При язве тела желудка, даже при отрицательных результатах биопсии (злокачественный рост, необходима повторная биопсия (лучше множественная — 6—8 фрагментов. Если иона окажется отрицательной, а подозрение не снято, то проводится рентгеновское обследование, которое должно ответить на вопрос о состоянии сократительной способности желудка, особенно в околоязвенной зоне. Рентгенологический способ контроля может быть использован и при осложненной язве (стенозирование), так как он позволяет выяснить, восстанавливается ли эвакуация из желудка и какова степень ее восстановления. Рентгенологический контроль является методом выбора у пожилых и старых больных, особенно при сочетании язвенной болезни с И Б С , так как эндоскопическое исследование при этом может представлять некоторую опасность. Лечение больных язвенной болезнью в стационаре проводится в тех случаях, когда сопутствующие заболевания осложняются дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при подозрении на онкологическую патологию. Лечение в дневном стационаре, функционирующем в поликлинике, медсанчасти при предприятиях, показано при обострении язвенной болезни больной в течение дня получает необходимое питание, лекарства, процедуры. Диетическое питание является основным фоном любой противояз венной терапии. Больной должен питаться дробно (4—6 разв день, соблюдая ритм независимо от фазы заболевания. Основные принципы лечебного питания (принципы первых столов, по классификации Института питания) заключаются в полноценном питании, соблюдении ритма приема пищи, механическом, термическом, химическом щажении слизистой гастродуоденальной зоны, постепенном расширении диеты. Подход к диетотерапии язвенной болезни в настоящее время знаменуется отходом от строгих (а, 16) щадящих рационов. Используются в основном протертый и непротертый варианты диеты № 1. Пища 133 с умеренным механическим щажением благоприятно влияет на опорожнение кишечника и желчного пузыря, стимулирует регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны, усиливает процессы компенсации. В период полной ремиссии диета постепенно расширяется до общего стола (учитываются течение заболевания и сопутствующая патология. При проведении осенне-весеннего профилактического лечения больному вновь рекомендуют придерживаться диеты № 1 (100 г белков, 100 г жиров, 450 г углеводов. В терапии рецидива язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые аминокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Усиливая процессы регенерации, белок пищи оказывает мощное буферное влияние на кислотно-пептические свойства желудочного сока. Не менее важно содержание жира в противоязвенной диете. Поли ненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенерационных процессов и оказывают ингибирующее действие на желудочную секрецию и моторику. Частые приемы пищи обеспечивают длительное осреднение желудочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам. Непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному тракту ослабляет антифизиологическую регургитацию дуоденального содержимого в желудок и желудочного содержимого — в пищевод. Из диеты должны быть исключены свинина, баранина, крепкие бульоны, недостаточно проваренное, жареное, жирное и вяленое мясо, копчености, соленая рыба, вкрутую сваренные яйца или яичница, снятое молоко, крепкий чай, кофе, какао, квас, все алкогольные напитки, газированная вода, перец, горчица, лук, чеснок, лавровый лист и др. Исключаются из пищи изделия из сдобного теста, черный хлеб, печенье, продукты, содержащие грубую клетчатку (фасоль, горох, репа, редька, свекла, сваренный в кожуре картофель, неочищенные овощи и кислые фрукты следует воздерживаться от клюквенного сока. При сочетании язвенной болезни с гиперкинезией желчного пузыря следует ограничивать употребление жиров и яичных желтков. Больным с кровоточащей язвой назначается диета № а, в которой должно содержаться больше белков (130—140 г, меньше жиров (60— 70 г пища употребляется только холодной. После кровотечения больных переводят на питание, обычное для больных язвенной болезнью. При субкомпенсированном стенозе выходного отдела малое по объему количество пищи должно компенсироваться высокой энергетической ценностью (достаточное содержание белков, жиров и легкорастворимых углеводов. Пища должна быть хорошо протертой (диета № la) и употребляться небольшими порциями через 3 ч. Разрешаются слизистые отвары из круп, яйца всмятку, паровые суфле, кисели из фруктовых соков, молоко и сливки, суфле из творога, сливочное и оливковое масло, некрепкий чай с молоком, отвар шиповника с сахаром хлеб исключается. 134 Давая диетические рекомендации, врач обязан разъяснить больному их важность, смысли цель, сообщить больному необходимый минимум знаний о характере его заболевания, механизме действия отдельных пищевых продуктов, обосновать исключение тех или иных блюд из пищевого рациона. Следует учитывать вкусы и привычки больного, индивидуальную переносимость отдельных видов пищи. Медикаментозное лечение. Учитывая тур о ль, которую отводят сегодня Helicobacter pylori в язвообразовании, нельзя в связи с этим не рассмотреть некоторые аспекты лечения язвенной болезни. Основой лечения Helicobacter pylori, ассоциированной с язвенной болезнью, должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию (уничтожение) в 80 % случаев. Схемы лечения Схема лечения с использованием блокаторов Н-К-А ТФазы 1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза вдень (например, оме- празол (20 мг 2 раза вдень) или пантопразол (40 мг 2 раза вдень) или лансопразол (30 мг 2 раза вдень) вместе с метронидазолом (400 мг 3 раза вдень) (или тинидазол 500 мг 2 раза вдень, кларитромицином (250 мг 3 раза вдень) или амоксициллином (1000 мг 2 раза вдень) плюс кларитромицин (500 мг 2 раза вдень) или амоксициллин 500 мг 3 раза вдень плюс метронидазол (400 мг 3 раза вдень. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза вдень (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза вдень) плюс метро нидазол (250 мг 4 раза вдень) или тинидазол (500 мг 2 раза вдень. Однонедельная «квадро»-терапия, позволяющая добиться эради- кации штаммов Н.р., устойчивых к действию известных антибиотиков. Блокатор Н - КАТ Фазы в стандартной дозировке раза вдень вместе с препаратом висмута (120 мг 4 раза вдень) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза вдень) плюс метронидазол (250 мг 4 раза вдень) или тинидазолом (500 мг 2 раза вдень. Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторных препаратов блокаторов Н2-рецепторов гистамина 1. Ранитидин (300 мг/сут) или фамотидин (40 мг/сут) + амоциллин (2000 мг/сут) + метронидазол (тимидазол) — 1000 мг/сут в течение 7— 14 дней. 2. Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза вдень) в комбинации с тетрациклином (250 мг 4 раза вдень или 500 мг 2 раза вдень метронидазол (250 мг 4 раза вдень. Длительность курса лечения 14 дней. Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза вдень) в комбинации с кларитромицином (500 мг 2 раза вдень. Длительность курса лечения 14 дней. Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза вдень) в комбинации с кларитромицином (250 мг 2 раза вдень+ метронидазол (тимида- зол) — 500 мг 2 раза вдень. Длительность курса лечения 7 дней. Приводим перечень блокаторов секреции Н2-рецепторов гистамина циметидин, тагамет, беломет, гистодил, зонтак, ранисан, ранити дин, фамотидин, гастросидил, квамател, низатидин. В перечне представлены разные поколения от короткодействующих до пролонгированных с действием в течение 24 ч и более. Препараты го поколения (циметидин, тагамет, беломет, гистадил), доза которых 1000—1200 мг в сутки достаточно эффективна, но при длительном применении (а иногда и при коротком) дает выраженные побочные эффекты — увеличение синтеза пролактина, импотенцию, лекарственный гепатит, развивающийся вследствие блокады системы цитохромов нефрит, лейкопению, агранулоцитоз, апластическую анемию, панкреатит и др, что заставляет относиться к лечению этой группой препаратов достаточно осторожно. Второе поколение представлено ранисаном, ранитидином, зонта- ком, ранитабом и др. Эффективная терапевтическая доза составляет 300 мг в сутки. Существует две схемы лечения 1) два приема по 150 мг утро, вечер 2) 300 мг на ночь (существуют препараты, содержащие 300 мг в таблетке, — Ranx-ЗОО, зонтак-300 и др. При применении этой группы препаратов побочные эффекты зарегистрированы в единичных случаях в виде индивидуальной непереносимости. Представителем третьего поколения является высокоселективный Н,-блокатор фамотидин, эквивалентная доза которого составляет 40 мг в сутки. Лечение характеризуется полным отсутствием побочных эффектов. Представителем четвертого поколения блокаторов Н2-рецепторов является низатидин, эффективная доза которого настолько мала, что позволяет применять его долго без каких-либо побочных эффектов. Неудобством лечения препаратами этой группы являются обострение язвы при быстрой отмене (синдром рикошета) и бессимптомность язвы. В связи с этим отмена препаратов этой группы проводится постепенно сначала отменяется утренний приема через 3—4 нед и ночной, нос переходом на прием невсасывающихся антацидов на ночь. Эта группа препаратов является эффективной влечении как дуоденальных, таки медиогастрадьных язв, в то время как использование их с целью профилактики язвенной болезни более оправдано — только при язвах двенадцатиперстной кишки. Представитель нового класса антисекреторных средств — омепра- зол (производное бензимидазола) характеризуется высокой избирательностью действия, превышающей таковую Н2-гистаминоблокато- ров и холинолитиков. Селективность обусловлена, во-первых, влиянием омепразола на Н + /К + -АТФазу, являющуюся молекулярным субстратом желудочной протонной помпы и, во-вторых, образованием активной формы этого вещества именно в области обкладочных клеток. Суточная доза — 40 мг (по 20 мг 2 раза в сутки, рубцевание язвы достигается в среднем задень, и только у отдельных больных сроки рубцевания составляют 28—30 дней. Препарат хорошо переносится, только у отдельных больных отмечены головокружение, послабление стула. Таким образом, на сегодняшний день в качестве основных показаний к лечению омепразолом являются часто и непрерывно рецидиви рующий тип течения дуоденальной язвы рецидив язвы анастомоза после операции резекции желудка по поводу язвенной болезни (до проведения повторной реконструктивной операции рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; синдром Золлингера — Элли- сона. Антихолинергические средства (холиноблокаторы). Механизм действия — блокада постсинаптических холинореактивных систем, в результате чего снижается желудочная секреция, нормализуются двигательные нарушения, восстанавливаются нормальная эвакуация из желудка и пассаж пищевого химуса. Однако монотерапия этой группой средств не обеспечивает статистически достоверного рубцевания язв. Длительное и тем более непрерывное их применение невозможно из- за выраженных побочных эффектов. Кроме того, атропин и подобные ему препараты блокируют продукцию не только НС, но и бикарбонатов слизистой оболочкой желудка, что вызывает большую настороженность при широком их использовании. Препараты цитопротективного действия Второе направление фармакотерапии — препараты цитопротектив ного действия, способствующие повышению резистентности к агрессивному желудочному соку гастродуоденальных тканей. Среди средств, местно защищающих поверхность язвы от продолжающегося кислотно-пептического воздействия и способствующих ее рубцеванию, наибольшее внимание привлекают коллоидный висмут (де-нол) и сукральфат (карафат, антенсин, вентер). В эту же группу включается карбеноксолон (биогастрон, дуоденогастрон), оказывающий лечебный эффект преимущественно при медиогастральных язвах. Кроме того, к цитопротективным средствам относят синтетические простагландины (ПГЕ1-мизопростол, ПГЕ2-арбапростил, риопростил, тримопростил и др, оказывающие цитозащитное действие. В эту же группу относят этимизол, трентал, деларгин. На сегодняшний день не существует классификации цитопротекторных средств, поэтому цито- протектором в широком смысле слова можно назвать любое лекарственное средство, в основе действия которого лежит защита клеток эпителия слизистой оболочки от повреждающих агентов, главным образом за счет повышения продукции защитной слизи и бикарбонатов, а также нормализации процессов репаративной регенерации и мик роциркуляции. Отличительными признаками этих средств являются избирательность их действия в отношении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и исключение из сферы влияния секреторного процесса. Де-нол (De-nol) — сложная органическая соль висмута (коллоидный висмут — KB), применяется для лечения язвенной болезни как в таблетированной (по 120—240 мг 4 раза вдень, таки в жидкой форме, при этом таблетка коллоидного висмута растворяется в 1 / 3 стакана воды, а 1—2 чайные ложки его жидкой формы — в 15—20 г воды. Прием за 30 мин до еды и через 2 ч после последнего приема пищи до рубцевания язвы. Полный курс лечения 28 дней. Антациды и молоко принимаются за час доили после KB из-за нежелательности возникающего взаимодействия. Противопоказаниями к назначению коллоидного висмута служат беременность и почечная патология. KB лишен серьезных проявлений побочного действия. Высказывавшиеся ранее предположения о возможности развития висмутовой энцефалопатии не подтвердились. Важным обстоятельством является то, что он эффективен не только при желудочной, но и при дуоденальной язве. Это связывается в последнее время стем, что при дуоденальной язве в абсолютном большинстве случаев обнаруживается пило- рический хеликобактер и антиульцерозная активность KB в этих случаях связывается с избирательным действием его нарост пилоричес- кого хеликобактера. Побочные эффекты — обесцвечивание языка, потемнение кала. Сукральфат (вентер) представляет собой соль сукральфированной сахарозы, напоминающую по структуре гепарин, но лишенную его антикоагулянтных свойств. Он предупреждает повреждающее действие этанола, желчных кислот, соляной кислоты. В кислой среде желудка происходит выделение ионов алюминия из молекулы сахарозного ок- тасульфата. Одновременно происходит процесс полимеризации гидро- генсульфата сахарозы с образованием вязкой пастообразной субстанции. Кроме того, связываясь с белками мышечных волокон поврежденных участков слизистой оболочки дна язвы, сукральфат предупреждает их связывание с пепсином, тем самым предотвращая первую ступень гидролиза. Препарат не всасывается, поэтому почти лишен побочных эффектов (у отдельных больных вызывает запор, сухость во рту есть сообщения о возможности развития аллергических реакций. Полная лечебная доза — 4 г. Назначается либо по 1 г 4 раза вдень за 40 мин до еды и на ночь, либо по 2 г (утром и на ночь поддерживающая и «профилактизирующая» доза — 2 г (можно давать длительно — до 2—3 лет. Многочисленные клинические исследования показали, что по эффективности он не уступает блокаторам Н2-рецепто- ров гистамина и приводит к заживлению язвы, возможно, вследствие локального усиления синтеза простагландинов [Konturek S., KwiecicuN.I., 1986]. Препарат не изменяет внутрижелудочную р Н , что делает безопасным его применение в течение многих лет. Достаточно перспективным представляется его комбинация с блокаторами Н2-рецепторов |