учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
154 клинические проявления и воспалительные элементы в желчи, приходит к норме содержание ингредиентов желчи. Различные формы дискинезии лечатся минеральными водами, имеющими разный состав. Так, при гипотонической и атонической дис- кинезиях лечение проводят щелочными водами с высокой минерализацией (0,5 л вдень в холодном или слегка подогретом виде за 30 мин — 1 ч до еды в зависимости от типа секреции желудка при гипертонической форме — водами с меньшей концентрацией солей и более низким содержанием газа (1 стакан воды в горячем виде на 5— 6 приемов. Тепловые процедуры эффективны при гипермоторном типе диски незии, малоэффективны при застойных явлениях в желчном пузыре, гипо- и атонической дискинезии. Четким критерием оценки эффективности лечения больных с хроническим некалькулезным холециститом на курорте является динамическое наблюдение (наряду с субъективными, объективными, лабораторными показателями) за биохимической структурой желчи больных липидный комплекс, билирубин, холевая кислота. Диспансерное наблюдение. Больные, страдающие хроническим не калькулезным холециститом, дискинезией желчного пузыря и желчевыводящих путей, подлежат обязательной диспансеризации, так как только динамическое наблюдение, своевременная корректировка ле чебно-профилактических мероприятий и оценка профессиональных возможностей пациента в зависимости от интенсивности патологического процесса помогут добиться положительных результатов. На основании существующих нормативных документов эти больные должны наблюдаться и периодически обследоваться терапевтом или гастроэнтерологом в поликлинике, медико-санитарной части предприятия не реже 2—3 разв год при отсутствии обострений. Объем обследований и лечебно-профилактических мероприятий может быть расширен в зависимости от состояния пациента. В таких случаях возникает необходимость в наблюдении больного лечащим врачом, а также гастроэнтерологом, хирургом, стоматологом, оториноларингологом и другими специалистами. В процессе диспансеризации огромную роль играет активная работа врача по воспитанию пациента, повышению уровня медицинской культуры, особенно применительно к его заболеванию. Школа здоровья, Памятка больному — важнейший компонент профилактики и лечения. Экспертиза трудоспособности. Вопрос о временной нетрудоспособности при некалькулезном холецистите, дискинезиях решается в зависимости от степени патологических изменений, влияющих на работоспособность пациента, и объема производственной деятельности, исключая случаи, когда можно проводить лечение без освобождения от работы. Применительно к указанной патологии речь идет о двух вариантах — временное освобождение от работы с выдачей больничного листа — рекомендация переменить профессию. 155 В качестве примера можно привести ситуацию, когда неосложнен- ный хронический некалькулезный холецистит сочетается с гипермотор ной (гипертонической) дискинезией. В этом случае после купирования болевого приступа пациент освобождается от работы на 3—5 дней, и далее решается вопрос о так называемом трудовом прогнозе. Следует учитывать, что лицам с гипермоторным типом дискинезии противопоказаны работа пилота, машиниста, водителя городского транспорта, любая другая деятельность, связанная с источниками повышенной опасности для окружающих, ограничивается работа, связанная с большой физической нагрузкой. При некалькулезном холецистите, сочетающемся с дискинезией г и потони чески- г и пом ото р ног от и па, при отсутствии обострений воспалительного процесса в желчном пузыре, те. в стадии ремиссии, лечебно-профилактические мероприятия проводятся без освобождения от работы. Даются рекомендации о целесообразности изменения профессии, если она связана с постоянной гиподинамией, вынужденным положением, способствующим застойным явлениям в желчном пузыре (например, работа на поточно-конвейерных линиях и др. Противопоказана работа, связанная с резким переохлаждением и перегреванием, тяжелым физическим напряжением эти рекомендации относятся также и к пациентам с чистыми дискинезиями, протекающими без сопутствующего холецистита. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Больной калькулезным холециститом может обратиться вначале заболевания и к терапевту, и к хирургу поликлиники. Нехирургические методы лечения — физические и химические — ограничены. Современным методом лечения является хирургический. Ультразвуковой метод разрушения камней и другие применяются в случаях, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению. В сфере внимания участкового терапевта находятся пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на желчных путях. Это больные с «постхолецистэктомическим синдромом, которым операция произведена несвоевременно, сопровождалась осложнениями (оставленные в желчных протоках камни) и т.д. Следует иметь ввиду, что после удаления желчного пузыря выработка желчи в печени продолжается, она поступает непосредственно в двенадцатиперстную кишку через печеночный и общий желчные протоки. При отсутствии желчного пузыря уменьшается регуляция системы желчеотделения, желчь обладает меньшей переваривающей способностью. Соответственно программа лечения и профилактики этих состояний имеет особенности. Медикаментозная терапия включается при необходимости. Рекомендуются более частые, чем при наличии желчного пузыря, приемы пищи (5—7 раз малыми порциями днем, в вечерние часы следует принимать пищу не ранее чем зач до сна (обволакивающее 156 действие пищевой массы на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Качественный состав пищи не отличается от рекомендуемого при холецистите. Наряду с ограничением профессиональных физических нагрузок показана Л Ф К (укрепление брюшных мышц. Полезны физиотерапевтические процедуры, предупреждающие развитие спаечного процесса, улучшающие кровоснабжение в области бывшего оперативного вмешательства, а также применение ультразвука, электромагнитных волн и синусоидальных модулированных токов. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Диагностика. Нетяжелые формы — так называемый персистирую- щий хронический гепатит — проявляются маловыраженными, но достаточно постоянными болями в правом подреберье, ощущением слабости, жалобами накожный зуд, понижение аппетита, горечь во рту. Наряду с оценкой этиологического фактора, который выявляется при расспросе, определенные данные для диагноза могут быть получены как путем объективного доинструментального идола борат о р ног о обследования (увеличение и болезненность печени при пальпации, увеличение селезенки, непостоянно — желтушность кожных покровов, другие внешние признаки, таки при инструментальных методах обследования, вполне доступных в настоящее время для поликлиники или диагностических амбулаторных центров, позволяющих уточнить диагноз с помощью радиоизотопных, лучевых и ультразвуковых исследований. Лабораторные исследования выявляют степень нарушения функций печени повышение общего белка в сыворотке крови, ос, у-глобули- нов, снижение протромбина, признаки холестаза (при хроническом гепатите изменения выражены незначительно. Лечение. Больные, страдающие хроническим (персистирующим) гепатитом в неактивной стадии, в госпитализации не нуждаются. Задача участкового терапевта заключается в объяснении больному, что лечение его заболевания связано нес приемом тех или иных медикаментозных средств. Лечение проводится пожизненно и заключается в соблюдении предписанного врачом режима труда и быта, рационального питания, полного исключения алкогольных напитков, курения. В медикаментозном лечении, за редким исключением, нет необходимости, о чем должен знать больной, наблюдающийся в поликлинике. Рекомендуется исключить из рациона раздражающие компоненты — острые приправы, пряности, тушеные, жареные, маринованные блюда. Наиболее рациональный вариант диеты — дробное питание, овощные супы, отварные овощи, фрукты, отварные рыба, мясо. Экспертиза трудоспособности и диспансеризация представлены в разделе Хронический холецистит. 157 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Диагностика. Характерным симптомом является желудочно-кишеч ная диспепсия, неподдающаяся лечению боль в эпигастральной области чаще опоясывающего характера, иногда иррадиирующая в левое или правое подреберье, в спину рецидивирующий понос потеря массы тела [полифекалия позволяет заподозрить функциональную (внешнесекреторную) недостаточность поджелудочной железы. Для уточнения диагноза проводится лабораторная и инструментальная диагностика. При анализах крови и мочи выявляется повышение уровня панкреатических ферментов (диастаза — через несколько часов от начала заболевания, липаза с го дня болезни при копрологическом исследовании — стеаторея, креаторея; при ультразвуковом исследовании — увеличение размеров железы или какого-либо ее участка при рентгенологическом исследовании (холедуоденография, ретроградная панкреатография, ангиография, компьютерная томография) — признаки хронического панкреатита. Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативный. Вид лечения зависит от фазы болезни, тяжести клинического течения, степени нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы и заболеваний других органов. Больные хроническим панкреатитом в фазе выраженного обострения должны быть госпитализированы в хирургический стационар. Лечение в амбулаторных условиях может проводиться только при легкой степени обострения ив фазе ремиссии. Болевой приступ купируется следующими средствами — атропин — по 1 мл 0,1 % раствора подкожно 2 раза вдень (утром и вечером) в течение 2—3 дней с последующим приемом по 8—10 капель на столовую ложку воды 3 раза вдень метацин — по 0,003 г 3 раза вдень. Длительность приема указанных ниже препаратов зависит от эффекта терапии — но-шпа — по 2 мл 2 % раствора (утром и вечером) внутримышечно — папаверин в таких же дозах — платифиллин — по 2 мл 0,2 % раствора 2 раза вдень сернокислая магнезия — 5 мл 25 % раствора 2 раза вдень баралгин — по 5 мл 1 разв день внутривенно или внутримышечно — ганглерон — по 1—2 мл 1,5 % раствора внутримышечно 1 разв день. При многократных приступообразных болях в течение дня для их быстрого купирования можно использовать валидол, нитроглицерин, амилнитрит в таких же дозах, как и при стенокардии, а также антигистаминные препараты пипольфен — по Т мл 2,5 % раствора 2 раза вдень или в таблетках по 0,025 г 3 раза вдень, супрастин — по 1 мл 2 % раствора 2 раза вдень. Длительность приема препаратов зависит от эффекта терапии, препараты принимают после еды. 158 В случаях гиперферментемии и гиперферментурии в амбулаторных условиях проводится антиферментная терапия метилурацил — по 0,5 г 4 раза вдень, 5-фторурацил 5 % в растворе глюкозы из расчета 12—15 мг/кг в сутки внутривенно в течение 3—5 дней (в стационаре. При сопутствующей гиперсекреции свободной соляной кислоты показаны антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в общепринятых дозах (600—800 мг в сутки. Проводится заместительная терапия с включением ферментативных препаратов (панкреатин, панзинорм, фестал); витаминотерапия. При купировании болевого синдрома резко ограничиваются объем и состав пищи исключаются экстрактивные вещества, сырая растительная клетчатка продукты, содержащие органические кислоты. Вне болевого синдрома в пищевой рацион включают белки — 100— 120 г (кисломолочные продукты, нежирное мясо, рыба жиры — 50— 60 г (растительное и сливочное масло углеводы — 400—450 г (мед, сладкие фрукты без кожуры, овощи, крупы. Категорически запрещаются все виды алкогольных напитков, торты, пирожные, жареные, острые блюда. В фазе ремиссии хронического панкреатита проводится также комплексное лечение а) диетотерапия б) физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровоснабжение поджелудочной железы, оказывающие противовоспалительное действие, стимулирующие секреторную деятельность, индукто- термия на зону проекции поджелудочной железы (помин через день, 10 процедур на курс, аппликация парафина или озокерита на эту же область (помин через день, 10 сеансов в) Л Ф Кв основном общеукрепляющего характера, с учетом существующих сопутствующих патологических состояний смежных органов, в частности дискинезии желчного пузыря, кишечника г) санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, До- рохово, на других местных курортах. Ремиссией следует считать состояние, при котором отсутствуют выраженные субъективные и объективные симптомы, достаточно нормализуются эхострук- туры поджелудочной железы (поданным УЗИ, лабораторные показатели. Диспансерное наблюдение за больным хроническим панкреатитом осуществляется в поликлинике участковым терапевтом, в необходимых случаях хирургом. Терапевт наблюдает также реконвалесцентов после перенесенного острого панкреатита (при полном клиническом благополучии в течение года, получая сведения от хирурга о всех случаях выписки больных из стационара. Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в активном вызове больных в зависимости от тяжести заболевания 2— 4 раза в год в поликлинику, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии. В поликлинике должны исследоваться в динамике ферменты поджелудочной 159 железы в сыворотке крови (амилаза, липаза, концентрация сахара определяется степень стеатореи и креатореи, поданным копрограм- мы, проводится ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчевыводящей системы (ежегодно. Экспертиза трудоспособности. В период обострения больные временно нетрудоспособны. В стадии ремиссии восстановление трудоспособности больного в значительной степени связано с многими факторами общим состоянием пациента, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом, особенностями профессиональной деятельности, степенью тяжести заболевания. Соответственно с этим определяется и продолжительность срока временной нетрудоспособности. Кроме того, для определения временной и стойкой нетрудоспособности следует руководствоваться определенными критериями. Группы инвалидности больных хроническим панкреатитом устанавливаются соответственно степени тяжести заболевания при легкой и средней степени — III группа инвалидности, если нет возможности предоставить работу без тяжелых или умеренных, но постоянных физических нагрузок, сотрясения, вынужденного положения тела, напряжения мышц брюшного пресса, переохлаждения, длительных разъездов, командировок. При тяжелом течении заболевания (больные, как правило, нетру доспособны) предоставляется II группа инвалидности. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Заболевание определяется как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 меси включает следующие симптомы — боли или дискомфорт в животе, уменьшающиеся после дефекации и(или) сочетающиеся с нарушением частоты стула и(или) с изменением консистенции кала — сочетание двух или более нижеприведенных признаков, сохраняющихся в течение не менее 25 % времени периода наблюдения • нарушение частоты стула (чаще чем 3 раза вдень или реже 3 разв неделю • изменение консистенции кала (фрагментированный, жидкий, водянистый • нарушение акта дефекации (необходимость длительного напряжения, неотложные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника запоры • выделение слизи при акте дефекации • скопление в кишечнике газов и ощущение вздутости живота метеоризм. К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника ив результате этого расстройство его функций, обычно относят аллергены, инфекционные агенты, активизирующиеся в связи с избыточным 160 бактериальным ростом, дисбактериозом, и др. Большое значение имеют аномальная моторика кишечника, психологический дистресс-син дром, дисгормональные нарушения. Улиц, страдающих С Р К , наблюдаются повышенная возбудимость, расстройство сна. Они подвержены депрессии, склонны к хроническому болезненному поведению, включающему агрессивные реакции, ка н ц ер о фобию, навязчивость, страх, ипохондрические проявления. Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при С Р К (например, гипомоторной дискинезии) играют нарушения режима питания. Диагностика. Наблюдаются несколько вариантов клинических проявлений заболевания. й вариант (с преобладанием диареи — жидкий стул 2—4 раза вдень, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков неперева ренной пищи — неотложные (императивные) позывы на дефекацию (издредка); — отсутствие диареи в ночное время. й вариант (с преобладанием запора — отсутствие дефекации в течение 3 сути более — чередование запора с поносом — чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша. й вариант (с преобладанием абдоминальной боли и вздутия живота — схваткообразная абдоминальная боль и вздутие живота (метеоризм — напряжение передней брюшной стенки и болезненность походу всех отделов кишечника, выявляемые при пальпации живота — боль, как правило, усиливающаяся перед актом дефекации и уменьшающаяся после опорожнения кишечника (нередко провоцируется приемом пищи. Лечение. Больным с С Р К рекомендуются нормальное питание, психоэмоциональный покой, физическая активность, ограничение медикаментозного лечения в пользу общеукрепляющих мероприятий. Нередко в процессе лечения приходится корректировать образ жизни больного, например исключать обилие принимаемых медикаментов, систематическое использование очистительных клизм и слабительных и т.д. Особую сложность для врача-терапевта поликлиники представляет диагностика психопатологических изменений у пациента с С Р КВ тоже время оказать эффективную помощь больным этого профиля без коррекции имеющихся психовегетативных нарушений не удается. К основным правилам психофармакотерапии относится прежде всего целенаправленный выбор препарата или сочетания препаратов в соответствии с теми аффективными нарушениями, которые выявлены у пациента (астенический, депрессивный, истерический, фобичес- кий синдромы. Начинать лечение следует с малых доз и постепенно их повышать до достижения оптимального эффекта, при этом осуществляя контроль за положительными побочными эффектами с постепенным снижением доз и отменой препарата. Продолжительность курса лечения — 1,5—2 мес, включая период адаптации, лечения и отмены. Как правило, сочетают 2—3 группы препаратов (например, транквилизаторы и антидепрессанты, транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. При необходимости в комплекс включают психости муляторы, ноотропные, а также седативные и снотворные средства. Оптимальные результаты получаются при совместном наблюдении и консультациях с психиатром. Основные группы препаратов для психофармакотерапии: |