учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
213 глубоких изменениях (сдавление ствола спинного мозга) присоединяются нарушения чувствительности и двигательные нарушения. Большую роль в возникновении болевых ощущений играет стимуляция симпатической нервной системы, приводящая к рефлекторным мышечными сосудистым расстройствам (болезненный спазм отдельных групп мышц, похолодание конечностей, отечность тканей, цианоз, парестезии). Ухудшение кровообращения в позвоночных артериях может вызвать ухудшение мозгового кровотока. Статические нарушения со стороны позвоночника выявляются в виде изменений формы сглаженность лордоза, кифоз, сколиоз, подвижности позвоночника и отдельных сегментов, характерных анталгических (щадящих) поз. Клиника остеохондроза бывает представлена различными симпто- мокомплексами. Часто больные даже при наличии только неврологических нарушений обращаются впервые к участковому терапевту, которому приходится ставить диагноз, решать вопрос о нетрудоспособности, назначать обследование и лечение, направлять к невропатологу, специалисту по мануальной терапии. 1. Частая причина обращения — болевой синдром с шейно-заты- лочной локализацией. Если боль начинается с шейно-затылочной области, распространяется в соответствующую половину головы, можно предположить вертеброгенное ее происхождение при выявлении основных особенностей зависимость боли от движения шеей, неудобного положения головы, усиление ее от сотрясения, кашля, чиханья. Для уточнения причины вертеброгенной головной боли следует выяснить первый симптом заболевания. Если острая, пронизывающая боль возникла после неловкого движения, часто с хрустом, после попытки изменить фиксированную позу, можно предположить диагноз цервикальной дискалгии (шейный прострел) — клинический вариант шейного остеохондроза. Подтвердят диагноз изменение статики в виде сглаженности лордоза, ограничения боковых движений, вынужденное положение головы и особенно напряженность и тугоподвижность шейных мышц. Сочетание шейно-затылочной боли и зрительных, слуховых, вестибулярных расстройств позволяет предположить наличие заднего шейного симпатического синдрома (синдрома позвоночной артерии. Однако следует уточнить, не появляются ли эти патологические признаки прирезком повороте головы, резком разгибании шеи. Этот симптом (появление головной боли при определенных движениях) имеет значение для дифференциации с болевым синдромом при гипертензии, атеросклерозе церебральных сосудов, гипотонии. Если в клинической картине боль шейно-затылочной локализации выражена слабо, а преобладает головокружение, сочетающееся с признаками поражения ствола мозга (неуклюжесть движений, нарушение равновесия, артикуляции речи, изменение зрения, можно заподозрить даже без специального неврологического обследования наиболее тяжелый вариант шейного остеохондроза — вертебробазилярную недостаточность. При клинических признаках шейного остеохондроза возникает 214 вопрос о травме позвоночника как причине заболевания, о чем необходимо расспросить больного и, по возможности, направить его на консультацию к невропатологу. Главным методом исследования, подтверждающим диагноз, является бесконтрастная рентгенография, выявляющая обызвествление пульпозного ядра, уменьшение высоты диска, краевые остеофиты, деформацию отростков и подвывихи. 2. Больной может обратиться к участковому терапевту с жалобами на боль в шее с распространением на верхний плечевой пояс, на руку. Боль сопровождается сосудистыми расстройствами, не имеет четкой зоны, иррадиация не соответствует периферической иннервации. При пальпации можно выявить болезненность в области прикрепления мышц, периартикулярных тканей. Этот клинический симптомокомп- лекс соответствует вегетативно-дистрофическому синдрому, наблюдается при шейной и шейно-грудной локализации остеохондроза. Если боли сопровождаются ограничением движений в плечевом суставе, можно предположить наличие плечелопаточного периартрита. Следует при этом обратить внимание на такую особенность боли бывают длительными, особенно резкими при отведении руки, усиливаются ночью, сопровождаются парестезиями. Пальпация плеча болезненна, однако признаков воспаления нет. Подтверждает диагноз рентгенография, выявляющая локальный остеопороз головки плеча и кальцификацию мягких тканей — синдром, наблюдающийся при поражении дисков С C fi синдрома плечо — кисть, при котором плечелопаточный артрит сочетается с ограничением движений и отеком кисти, иногда эпикон- дилитом,стилоидитом. Если боль распространяется от шеи на внутреннюю поверхность плеча, предплечья, кисть и сопровождается напряжением шейных мышц, особенно передней лестничной, можно предположить другой вариант вегето-дистрофического синдрома шейного остеохондроза — синдром передней лестничной мышцы. Диагностическое значение имеют такие признаки боль возникает или усиливается при резких движениях руки, больной не может работать с поднятыми руками, поднимать тяжести, спать на боку. Характерна также болезненность передней лестничной мышцы, возникающая при пальпации. Боль при вегето-дистрофическом синдроме легко отличить от болей корешкового происхождения (при компрессии корешков) последние сопровождаются ощущением прохождения тока от плеча к пальцам при пальпации отмечается болезненность в области паравертебральных точек, при рентгенологическом исследовании — сужение межпозвонковых отверстий. 3. Участковый терапевт сталкивается с большими трудностями при обращении больного с жалобами на боль в грудной клетке, особенно в области сердца. Кардиальный синдром в виде псевдоангинозных болей часто является признаком остеохондроза шейно-грудной локализации. Все варианты кардиального синдрома при остеохондрозе имеют характерную особенность зависят от движения позвоночника. Предположительный диагноз облегчается при указании на то, что впервые боль проявилась в грудном отделе позвоночника (прострел, 215 особенно после подъема тяжести. Боль в грудном отделе позвоночника ив межлопаточном пространстве может быть единственным симптомом остеохондроза. Особенно типична жгучая, сверлящая, усиливающаяся при нагрузке и вовремя сна (симпаталгия). При выявлении у больного кардиального синдрома, межлопаточной симпаталгии необходимо исключить травму в анамнезе и провести обследование осмотр позвоночника (кифоз, сколиоз проверку подвижности позвоночника (выявление блокирования отдельных сегментов определение с помощью пальпации, перкуссии болезненных точек (чаще это V—VII шейные позвонки, паравертебральные точки последовательную пальпацию мягких тканей для выявления болезненности в местах прикрепления мышц, стернохондральных сочленений, болезненных мышечных уплотнений, синдрома Титце. Для подтверждения диагноза остеохондроза грудного отдела позвоночника необходима рентгенограмма в двух проекциях на вдохе. Диагноз остеохондроза грудной локализации требует особого внимания, тем более что изменения в позвоночнике часто выявляются улиц старше 40—50 лет. При обследовании больного для исключения гипердиагностики остеохондроза следует в первую очередь решить, не является ли болевой синдром проявлением коронарной недостаточности. Приступы болей коронарного происхождения отличаются по характеру, длительности, четкости начала и окончания приступа. При малейшем подозрении на И Б С , особенно при типичных болях длительностью более 30 мин, показано инструментальное обследование (ЭКГ, ЧП С ) для исключения клинического диагноза инфаркта миокарда. При боли в грудной клетке, связанных с актом дыхания, кашлем, необходимо исключить патологию органов дыхания. Появление за- грудинной боли, возникающей после приема пищи, в горизонтальном положении, затрудняет диагностику. В этом случае ясность может внести рентгенологическое обследование, подтверждающее или исключающее предварительный диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При боли в правом подреберье иногда приходится дифференцировать рефлекторную дискинезию желчных путей, обусловленную остеохондрозом, заболеваний желчного пузыря. Помогают диагностировать это редкое проявление висцерального синдрома остеохондроза следующие признаки боль в правом подреберье не связана с приемом пищи, ее качеством, проявляется одновременно с болью в позвоночнике. Такие же трудности могут возникнуть при абдоминальном болевом синдроме (резкая боль солярного гвоздя, когда возникает необходимость в срочном обследовании для исключения хирургической патологии. ЭКГ позволяет уточнить диагноз, исключив гастрал- гическую форму инфаркта миокарда. 4. Для остеохондроза пояснично-крестцовой локализации характерна боль в поясничной области, иррадиирующая в ногу или обе ноги, связанная сдвижением позвоночника, боль в ноге люмбалгия, люм- боишиалгия, ишиалгия — вертеброгенного происхождения, чаще всего она обусловлена вовлечением в процесс корешков. Это заболевание относится к компетенции невропатолога, однако оно часто является причиной вызова на дом участкового терапевта. При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника прежде всего изменяется осанка, туловище фиксируется в согнутом положении из-за рефлекторной иммобилизации защитного характера, резко ограничивается подвижность позвоночника, при осмотре выявляется сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. Особое внимание следует обращать на наличие сколиоза. При пальпации (и даже при осмотре) можно выявить напряжение длинных мышц спины, болезненность мышц, остистых отростков и паравертеб- ральных точек. Самыми постоянными симптомами дискогенного поражения корешков являются симптомы натяжения, например симптом Ласега, который следует оценивать в градусах боль появляется в ноге при подъеме до 40° — симптом резко положительный, до 60° — положительный, свыше 60° — слабоположительный; при резко выраженном симптоме можно предположить наличие грыжи диска. Дальнейшее обследование должно проводиться соответствующими специалистами. Терапевту следует обращать особое внимание на появление жалоб, характерных для паралитического ишиаса, — слабость в стопах, затруднение при ходьбе на цыпочках или пятках. При этих признаках больной должен быть срочно обследован невропатологом, особенно если расстройства сочетаются с нарушением функции тазовых органов (значительное сдавление корешков конского хвоста. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз наиболее характерными признаками поясничного остеохондроза являются снижение высоты диска, сколиоз, смещение тел позвонков, остеофиты. При люмбалгии или люмбоишиалгии у мужчин молодого возраста следует всегда помнить, что с этого симптомокомплекса может начинаться болезнь Бехтерева, ранними признаками которой бывают упорные рецидивирующие боли, обостряющиеся по ночам, меняющие локализацию, характерная скованность позвоночника, последовательное вовлечение в процесс его сегментов, появление признаков сакрои- леита. Длительная люмбоишиалгия в группе болезней с поражением позвоночника воспалительной природы наблюдается также при туберкулезном сакроилеите. Малейшие подозрения на это заболевание требуют раннего проведения томографии для выявления очага деструкции. При стойком болевом синдроме, быстро нарастающем, не купиру ющемся анальгетиками, сочетающемся с анемией, ускоренной СО Э , необходимо исключить опухолевый процесс, направив больного (особенно в возрасте старше 35 лет) для обследования в стационар. Такая же тактика оправдана в тех случаях, когда болевой синдром сочетается с упорной болью в костях, нарастающей слабостью — симптомами, характерными для миеломной болезни. Причинами упорной люмбалгии могут быть ожирение, трофоста- тический синдрому женщин в период менопаузы (появляется поясничный гиперлордоз, дорсальный кифоз, живот выдается вперед, гормональная спондилопатия. У женщин с нарушенной функцией половых желез (ранние признаки остеопороза позвонков с усилением контрастности замыкательной пластинки, изменение тел позвонков с вогнутостью верхних и нижних пластинок — рыбьи позвонки. Сложность клинической картины остеохондроза и трудности диагностики обусловлены особенностями его отделов и тем, что в процесс вовлекаются различные структуры позвоночника. Исходя прежде всего из рентгенологических признаков, основное место в диагнозе отводится остеохондрозу, далее указываются место поражения, клинические синдромы (обострение, ремиссия) и дополнительные данные (грыжи, их локализация, спондилолистез и т.д.). Приводим примеры возможных формулировок диагноза — шейный остеохондроз с синдромом плечелопаточного периартрита в стадии обострения — грудной остеохондроз с корешковым синдромом — поясничный остеохондроз с корешковым синдромом, вертеб- ральным синдромом в стадии обострения (люмбалгия, задняя грыжа L 5 ). Лечение. При проведении лечения в условиях поликлиники первый вопрос, который приходится решать участковому терапевту, — вопрос о временной нетрудоспособности. В основе определения временной нетрудоспособности должны лежать клинические, а не рентгенологические данные. Выраженные рентгенологические признаки могут наблюдаться без клинических симптомов и не являются основанием для выдачи больничного листа. Больничный лист выдается при наличии выраженного болевого синдрома с признаками тонического сокращения мышц спины даже без признаков неврологических изменений. Для проведения экспертизы в поликлинике следует учитывать анамнез, профессию и фазу заболевания, так как остеохондроз — заболевание, протекающее длительно, с обострениями и ремиссиями. При появлении острой люмбалгии необходимо учесть связь болевого приступа с подъемом тяжести, падение вовремя работы (можно предположить травматический разрыв диска. Больничный лист может быть оформлен как производственная травма независимо от рентгенологических данных. При рецидивирующем течении нетрудоспособность оценивается по остроте синдрома, обычно возникающего после травмы, физического напряжения, охлаждения. Продолжительность больничного листа зависит от длительности обострения от одной недели доне скольких месяцев. Следует избегать и преждевременной выписки на работу после стихания болей за короткий срок не произойдет достаточного рубцевания фиброзного кольца при его разрыве, в результате рецидивы будут учащаться, что может привести к стойкой потере трудоспособности. Не оправдано и длительное пребывание на больничном листе при частом и выраженном рецидивировании показаны терапия в условиях стационара, консультация нейрохирурга. Участковому терапевту приходится часто оказывать первую помощь больному, давать рекомендации по правильному режиму. Клинические признаки остеохондроза обусловлены компрессией, 218 ишемией и воспалением, поэтому основной комплекс лечебных мероприятий состоит из иммобилизации, дегидратации, назначения обезболивающих и противовоспалительных препаратов. В течение 7—10 дней больной должен соблюдать строгий постельный режим (стационарна дому, лежать на щите. При шейной локализации процесса можно подкладывать под шею небольшую подушку, при остеохондрозе грудного и поясничного отделов позвоночника рекомендуется пассивное вытяжение массой тела (кровать с приподнятым изголовьем. Обезболивание достигается назначением больших доз анальгетиков, принимаемых регулярно хороший эффект могут оказать анальгин — дог в сутки, а также пенталгин, седалгин, темпалгин, спазгам, ба- ралгин. Эффективна комбинация амидопирина с бутадионом (обезболивающее и противовоспалительное действие. При значительном обострении применяют по 2 мл 50 % раствора анальгина или по 2 мл пи- рабутола (реопирин) внутримышечно, добавляя в течение суток рео пирин в таблетках до 3—4 раз хорошее обезболивающее действие оказывает трамал. Одновременно с анальгетиками следует назначать седативные препараты — бромиды, мепробамат и др. Для противовоспалительного лечения применяют нестероидные препараты индометацин, ортофен, вольтарен, различные мази при выраженных вегетативных расстройствах — нейротропные препараты и ганглиоблокаторы. Дегидратация достигается применением фуросемида. Для борьбы с болью широко используется акупунктура. На методах рефлексотерапии основано применение и пли кат о р а Кузнецова раздражение при надавливании игольчатыми пластинками определенных рефлексогенных зон, мануальная терапия. При стихании боли изменяется лечебная тактика. Назначают физиотерапевтические процедуры, соблюдая определенные правила чем больше выражено обострение, тем менее активной должна быть ФЗТ. Применяют электрофорез с новокаином, УФ О , УВЧ, токи Бернара, индуктотермию, грязевые аппликации, а далее при стихании процесса — Л Ф К и массаж. Эти процедуры улучшают трофику и способствуют созданию мышечного корсета для ликвидации нестабильности позвоночника. Для каждого отдела позвоночника существует свой комплекс упражнений, который больной осваивает под руководством методиста. Через месяц после прекращения боли для рассасывания рубцово-из- мененных тканей назначают биогенные стимуляторы типа алоэ, рума- лона. Санаторно-курортное лечение показано только через 2—4 мес после выздоровления на курортах с сероводородными, радоновыми ваннами, грязевыми источниками. Участковому врачу зачастую приходится решать вопрос о госпитализации, особенно при отсутствии невропатолога. Госпитализация показана больным с резко выраженным болевым синдромом, особенно впервые возникшим, для проведения специальных методов обследования (миелография), специальных методов лечения (вытяжение, 219 блокада. Существуют абсолютные показания для госпитализации и возможного оперативного лечения каудальный синдром, признаки паралитического поражения (особенно при тазовых расстройствах. Диспансерное наблюдение. Первичная профилактика — это мероприятия, направленные на борьбу с искривлением позвоночника (начиная с раннего детства, сбытовыми и профессиональными перегрузками (подъем тяжести, неправильно организованное рабочее место, длительное пребывание в фиксированной позе, неправильная поза вовремя чтения. Вторичная профилактика включает в основном меры индивидуальной профилактики. При ожирении необходимо добиваться снижения массы тела, а в дальнейшем ее контролировать уделять внимание организации рабочего места, а если есть возможность, — изменить характер работы. Продолжая заниматься Л Ф К , избегать длительного стояния или хождения (особенно с грузом, наклонов тела вперед, выработать правильную осанку тела, правильную манеру сидеть, опираясь спиной оспинку стула. При сидении опираться на обе ступни, обеспечивая максимальную нагрузку на бедра. Если рекомендовано ношение корсета, то пользоваться им в случаях предполагаемой нагрузки на позвоночник. Вопросы, касающиеся трудоспособности больного, изложены в разделе Лечение. Глава VIII НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НАДО ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Неотложная помощь при остром отравлении. Неотложная помощь на догоспитальном этапе оказывается при ряде заболеваний терапевтом поликлиники до приезда бригады скорой помощи. В первую очередь необходимо установить причину отравления, характер ядовитого вещества, узнать время принятия яда, путь его поступления в организм. Обязательными экстренным мероприятием при пероральном отравлении является промывание желудка, так как присутствие яда в желудке способствует резорбции вещества, а при отравлении прижигающими жидкостями — деструкции тканей. Промывание желудка проводят на месте происшествия. Иногда трудно установить, когда произошло отравление. Однако целесообразно промывать желудок даже спустя 10—12 ч и более после приема токсичного вещества, особенно в случае попытки самоубийства (больной может скрыть время. Первая помощь при синдроме нарушения дыхания. Расстройство дыхания сопутствует многим тяжелым отравлениям, особенно при развитии глубокой комы. Более часто нарушение дыхания наблюдается при закупорке воздухоносных путей, при западении языка, аспирации рвотных масс, выраженной бронхорее (обильное выделение слизистой мокроты при кашле) и слюноотделении (саливации). В этих случаях нужно удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, отсосать слизь из глотки с помощью электроотсоса, проведя катетер через нижний носовой ход, вывести язык языкодержателем |