учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
II — более значительное ограничение движений, хруст при движении, выражены сужение щели, остеофитоз; III — выражена деформация сустава, почти полностью отсутствует щель. При клиническом исследовании крови (при клинике синовита) можно выявить небольшие признаки воспалительного процесса. Для исключения других заболеваний (ревматоидного артрита, подагры) следует исследовать биохимические и иммунологические показатели. Диагностика остеоартроза обычно не вызывает затруднений. Сходство патогенетического признака — разрушение хряща у некоторых больных — требует проведения дифференциального диагноза q ревматоидным артритом, псориатическим артритом, анкилозирущим спондилоартритом. При остеоартрозе нет признаков системного поражения, слабо выражен воспалительный синдром. Проводя дифференциальный диагноз с реактивным артритом, в первую очередь следует обратить внимание на отсутствие связи с инфекционным процессом. При поражении I плюснефалангового сустава с развитием воспаления суставной сумки в этой зоне иногда ошибочно выставляется диагноз подагры. В отличие от подагры болевой симптом не возникает молниеносно и не бывает резко выражен. Для исключения паранеопластического процесса особое внимание следует обратить на появление признаков остеоартроза в нетипичных местах, с выраженным болевым симптомом, без значительных объективных признаков воспаления, выявляемых, однако, при лабораторных исследованиях. Диагноз формулируется в соответствии с локализацией процесса первичный остеоартроз с поражением тазобедренного сустава (коксар- троз), коленного сустава (гонартроз), артроз I пястно-фалангового сустава (узелки Гебердена), полиостеоартроз (при множественном поражении. Стадия выставляется по рентгенологическим признакам, нарушение функции суставов определяется исходя из возможности выполнять профессиональную работу, обслуживать себя. К врачу поликлиники (чаще к хирургу) в большинстве случаев обращаются больные с остеоартрозом тазобедренного сустава (трудно 207 бегать, подниматься по лестнице. По отсутствию симптомов натяжения достаточно просто провести дифференциальный диагноз с ишиасом. Уточняет его рентгенография тазобедренных суставов, позволяющая также выявить вторичный коксартроз при врожденной патологии вертлужной впадины (в этом случае показано раннее хирургическое вмешательство. Проявлением патологии тазобедренного сустава могут быть изолированные боли в области коленного сустава без видимых изменений его контуров, что также требует рентгенологического исследования для выявления процесса в тазобедренном суставе. Для гонартроза характерны деформации типа вальгусной или ва- русной голени, симптом крепитации в области надколенника (симптом рубанка. При поражении голеностопного сустава развивается деформация I пястно-фалангового сустава, образуются «молоткообразные» пальцы, омозолелости в области подошвы, покраснение и припухлость в области I пальца стопы, поперечное и продольное плоскостопие. Диагноз подтверждается рентгенографией в 2 проекциях. Появление легких болей в межфаланговых суставах рук редко бывает поводом для обращения к врачу. Обычно вызывает беспокойство деформация, появляющаяся по обеим сторонам концевых фаланг, чаще всего среднего, указательного и безымянного пальцев. Все формы первичного остеоартроза являются проявлением медленно прогрессирующего хронического процесса, поэтому не требуют госпитализации, за исключением случаев развития реактивного сино вита. Лечение проводится в трех направлениях — предотвращение прогрессирования (вторичная профилактика — уменьшение боли и купирование реактивного синовита; — улучшение функции суставов. Вторичная профилактика, предусматривающая прежде всего разгрузку суставов, может быть осуществлена больным как за счет выполнения определенных рекомендаций (избегать длительного хождения и стояния, фиксации одной и той же позы, при далеко зашедших изменениях ходить с палкой, таки за счет снижения массы тела. Уменьшение боли и купирование реактивного синовита достигается при использовании средств базисной терапии румалон — 25 инъекций по 1 мл через день, 1—2 курса лечения в год, другие хондропро- текторы — артепарон и мукатрин, а также все Н П В С (длительный прием их нецелесообразен. При упорном рецидивирующем синовите показано применение делагила или плаквенила, возможно внутрисус тавное введение гидрокортизона. Улучшения функций суставов можно достигнуть, используя массаж, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение занятия Л Ф К возможны только после стихания синовита (проводится без увеличения нагрузки — лежа и сидя, движения должны быть осторожными и медленными. При и II стадиях заболевания можно рекомендовать плавание и катание на велосипеде. При выраженном синовите, болевом синдроме показаны электрофорез слитием, анальгином, фонофо- 208 рез с гидрокортизоном УФ О ; диадинамические токи при стихании процесса — парафин, озокерит, грязевые аппликации, сероводородные и хлоридные ванны. Лечение можно проводить в условиях поликлиники. При отсутствии соответствующих кабинетов больных следует направлять в артралги- ческие центры. При выраженных деформациях решается вопрос охи рургическом вмешательстве (эндопротезирование). Реабилитация. Показаны курорты с сероводородными источниками (Сочи — Мацеста, Горячий Ключ, Сергиевские Минеральные воды, Пятигорск курорты с грязевыми источниками (Пятигорск, Сак и , Каши н , Старая Русса); курорты с радоновыми источниками (Пятигорск, Белокуриха). Важно ознакомить больного с причинами заболевания, привлечь его внимание к необходимости соблюдать предписанный режим, объяснить, что с помощью хорошо спланированных упражнений можно добиться приостановления прогрессирования или даже обратного развития процесса. Необходимо сочетание занятий Л Ф К с периодами покоя в 4—6 ч. Также важно избегать мягких кресел и диванов, садиться осторожно, использовать стулья с прямой спинкой, кровать — с жестким основанием, придавать сиденью в автомобиле наиболее удобное положение. Сроки временной нетрудоспособности непродолжительны, зависят от длительности течения синовита. При далеко зашедшем процессе решается вопрос об оформлении стойкой нетрудоспособности. ПОДАГРА Подагра — общее заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена, накоплением мочевой кислоты в организме, отложением мочекислых соединений (кристаллы урата мононатрия) в тканях суставов, сухожилиях, окружающих тканях, сосудах, основным клиническим проявлением которого является острый рецидивирующий или хронический моно/полиартрит при генерализации процесса, осложняющегося развитием нефропатии (к гиперурикемии может привести повышенный синтез пуринов или снижение экскреции). Заболевание, обусловленное генетической предрасположенностью, встречается преимущественно у мужчин 30—40 лет, часто сочетается с ожирением, диабетом, почечнокаменной болезнью. У женщин подагра редко начинается до менопаузы (протекает тяжелее, возникая в более ранние сроки. Симптоматические формы могут наблюдаться при гематологических заболеваниях, почечной недостаточности, приеме таких медикаментов, как диуретики, салицилаты, Г К С . Предшествовать развитию подагры могут чрезмерное питание, особенно при приеме в пищу дичи, внутренностей, мясных и жирных блюд, употребление алкоголя. Приступ подагры могут спровоцировать оперативное вмешательство, тесная обувь, длительная ходьба. Своевременное выявление подагры тем более важно, что в последнее время появились препараты, при применении которых наблюдается хороший эффект полностью прекращаются приступы, болезнь не прогрессирует. Раннее и правильное лечение может предотвратить развитие тяжелого осложнения — поражения почек. Диагностика. Приступ подагры возникает внезапно в виде острого артрита. При первой атаке поражаются преимущественно суставы стопы голеностопный, коленный. Суставы верхних конечностей при первых атаках поражаются в исключительных случаях. Симптоматика бывает особенно выражена при артрите первых пястно-фаланговых суставов быстро появляющийся местный отек сочетается с яркой гиперемией и резкой локальной болезненностью, повышается температура, отмечается ускорение СО Э . Особенность первых атак — быстрое исчезновение признаков заболевания без остаточных явлений, обычно через 1—2 нед. При следующих атаках повторяются приступы сильных суставных болей с быстрой и полной ремиссией. При локальном процессе в виде моноартрита с поражением I плюс нефалангового, других суставов стопы, голеностопного и коленного суставов возникает необходимость дифференцировать заболевание от флегмоны, септического артрита. Избежать ненужного хирургического вмешательства при остром приступе подагры помогают консультация хирурга, лабораторные исследования крови при подагре нет выраженного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, который характерен для септических процессов (в последнем случае показана госпитализация. Далее острый моноартрит с резко выраженным болевым синдромом имеет сходную клиническую картину с инфекционными артритами специфической природы. При дифференциации заболеваний необходимы точные анамнестические данные, консультация уролога, венеролога, специальные методы обследования. При приступах псевдоподагры (артропатия, возникающая в связи с отложением кристаллов пирофосфата кальция, встречающейся обычно в старших возрастных группах, чаще поражается коленный сустав, процесс протекает не так остро, как при подагре. Острый подагрический артрит имеет типичную симптоматику. В сомнительных случаях в условиях поликлиники проводится анализ крови на мочевую кислоту. Подтверждает диагноз гиперурикемии уровень мочевой кислоты у мужчин выше 0,413 ммоль/л, у женщин — выше 0,354 ммоль/л. У некоторых больных подагра может протекать без повышения уровня мочевой кислоты в крови (и при гиперурике мии может не быть приступов подагры. Рентгенографию пораженного сустава проводить не следует она не выявит патологических изменений. В условиях стационара диагноз уточняется при исследовании синовиальной жидкости (выявление уратов). При хронической подагре — хроническом подагрическом полиартрите приступы повторяются чаще, сокращаются интервалы между ними, появляются эрозии суставных поверхностей суставы деформируются за счет костных разрастаний, подвывихов, контрактур, нарушается подвижность, сохраняется постоянная припухлость. Поражаются в основном суставы стоп и кистей плечевые, крестцово-под- 210 вздошные, грудиноключичные — редко. Основной диагностический признак — тофусы. Они могут появиться через 10—20 лет после первого приступа подагры. Тофусы — это скопления солей мочевой кислоты в виде образования твердой консистенции, размером от горошины до миндальной косточки, располагающиеся врак овине уха, на локте, пальцах (на уровне дистальных межфаланговых суставов, на ахилловом сухожилии, в области колена, на крыльях носа, в ягодичной области. При их изъязвлении выделяется белое веществом оно натриевый урат и мочевая кислота. В условиях поликлиники диагноз устанавливают, основываясь на клинических признаках, данных исследований крови повышение уровня мочевой кислоты, мочи (протеинурия, микроге матурия, лейкоцитурия), результатах рентгенологического исследования пораженных суставов, УЗИ. При рентгенографии выявляются круглые штампованные дефекты эпифизов костей, краевой склероз, кистевидные дефекты (при длительном процессе. При исследовании почек может быть диагностирован интерстициальный нефрит, при присоединении инфекции — хронический пиелонефрит. Наиболее опасное осложнение — почечнокаменная болезнь, при прогрессировании заболевания — почечная недостаточность. Если диагноз подагры не вызывает сомнений, лечение острого приступа или хронической подагры можно проводить в условиях поликлиники. Госпитализация показана при неуточненном диагнозе — для дифференциального диагноза с артритами другой этиологии (особенно при подозрении на септическую природу заболевания. Лечение подагры предусматривает купирование острой атаки с помощью противовоспалительных препаратов, предотвращение рецидивов атак, отложений уратов мононатрия, в дальнейшем — устранение имеющихся тофусов. Лучшим препаратом, купирующим приступ острого артрита, следует считать индометацин — по 100 мг в 2 приема с интервалом в 4 ч, затем по 50 мг через каждые 4—6 ч, пока не начнут ослабевать острые проявления (снижают дозировку в течение недели. Из-за выраженного ульцерогенного действия индометацина назначают при необходимости препараты антагониста Р-рецепторов или мизопростола. За рубежом купирование острого приступа проводится с помощью колхицина (по 1 мг каждые 2 ч. При наличии противопоказаний вместо индометацина можно назначить диклофенак в любых формах, ибуп- рофен, сулиндак. Применение лекарственных средств, снижающих уровень мочевой кислоты в крови, должно быть отложено до полного стихания воспалительного процесса. Необходимо создать покой пораженному суставу, назначить обильное питье ощелачивающих напитков или слабых растворов питьевой соды, прекратить прием таких продуктов, как мясо, печень, мозги, мясные бульоны, исключить алкоголь. Терапия противовоспалительными препаратами относится к симптоматической. Патогенетическая терапия подагры должна проводиться препаратами, тормозящими синтез мочевой кислоты, или препаратами, способствующими ее выведению. К первой группе препаратов относится аллопуринол (за рубежом частоту атак подагры снижают приемом колхицина. Начальная доза аллопуринола — 300 мг в сутки в 2—3 приема. При достижении клинического эффекта доза может быть уменьшена. Устанавливается поддерживающая доза — около 100 мг. Многолетнее применение аллопуринола показано при хронической подагре, присоединении подагрической нефропатии. В связи с возможностью обострения заболевания вначале лечения аллопуринолом следует применять впервые дни индометацин — по 25 мг 3 раза вдень. Аллопуринол противопоказан при почечной недостаточности, гепатите, язвенной болезни. Второй путь лечения хронической подагры — увеличение экскреции мочевой кислоты. К урикозурическим средствам относится антуран — доза 200—400 мг в сутки при обильном питье (дол в сутки. Препарат противопоказан при подагрической нефропатии, язвенной болезни. Возможно также применение, комбинированного препарата — ал- ломарона (одна таблетка алломарона соответствует активности 300 мг аллопуринола). Алломарон уменьшает риск побочных реакций. Он противопоказан при хронической почечной недостаточности. Диспансерное наблюдение. Обследование больных хроническим подагрическим артритом проводится 2 раза в год (анализы крови и мочи, биохимические анализы уровень мочевой кислоты, мочевины, креати нина, а также рентгенография суставов по показаниям. Больного следует ознакомить с особенностями диеты при подагре, убедить в необходимости приема жидкости дол вдень, особенно при склонности к образованию мочекислых камней в мочевыводящих путях. Мало- пуриновая диета предусматривает ограничение приема отварного мяса, бобовых, шпината, салата, щавеля, исключение крепких мясных бульонов, алкоголя, особенно красных вин. При периодическом приеме ги- поурикемических средств, активно снижающих уровень мочевой кислоты, столь строгого ограничения в диете не требуется. Больным с ожирением следует принимать меры к снижению массы тела. Экспертиза трудоспособности. На все время острого приступа подагры и обострения хронического артрита больной освобождается от работы. При активном лечении и быстром купировании атаки больной может быть нетрудоспособным в течение нескольких дней, иногда — 1 мес при хроническом течении болезни, затянувшемся приступе сроки нетрудоспособности удлиняются, течение острого артрита в пределах 1 мес. Лечение затянувшегося приступа, рецидивов хронического подагрического артрита должно проводиться в специализированном учреждении. Нетрудоспособность зависит от характера поражения суставов при длительном течении подагры и от тяжести присоединившихся осложнений — подагрической нефропатии с явлениями хронической почечной недостаточности. При определении трудоспособности в диагнозе следует отразить клиническую форму подагры — остро рецидивирующая подагра, хронический подагрический полиартрит. 212 ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА Остеохондроз — форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника полиэтиологической природы, в возникновении которого главную роль играют травматические и инволютивные факторы, а в основе лежит дегенерация диска со снижением его эластичности и выносливости к статическим нагрузкам, уменьшением амплитуды движений с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпоз вонковых суставов, связочного аппарата. Клиническая картина зависит от локализации процесса и от его стадии. Остеохондрозом могут быть поражены соответственно по частоте пояснично-крестцовый, шейный, грудной и копчиковый отделы позвоночника. В I стадии патологические изменения ограничиваются пульпозным ядром и фиброзным кольцом дегенерация этих структур приводит к раздражению рецепторов (стадия хондроза). Во II стадии из-за уменьшения фиксирующей способности фиброзного кольца и высоты диска процесс переходит на костную ткань, сегменты позвоночника становятся пато логически подвижными, неустойчивость позвоночных сегментов может привести к ущемлению структур связочного аппарата с функциональной блокадой сегментов позвоночника из-за рефлекторного спазма паравертебральных мышц. Может произойти смещение позвонков вперед — спондилолистез. В III стадии из-за трещин и разрывов диска формируются грыжи диска (при выпячивании в сторону тел позвонков — грыжи Шморля). При протрузии диска в полость позвоночного канала задние корешки подвергаются сдавлению, формируются рубцово-спаечные структуры. IV стадия заканчивается развитием спон- дилоартроза: дегенерация хряща межпозвонковых суставов, уплотнение замыкательной пластинки, развитие остеофитов (остеофиты на передней и боковой поверхностях позвоночника в виде скоб — спондилез, подвывихи суставов. В связи с чрезвычайной распространенностью остеохондроза знание его клинической картины необходимо каждому терапевту, особенно при выявлении сосудистых и кардиальных симптомов. Сложное взаимодействие с вегетативной нервной системой может симулировать органическое поражение внутренних органов. Среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности остеохондроз занимает одно из первых мест значимость этого заболевания становится еще более очевидной, если учесть, что максимальная частота его приходится на возрастной период от 30 до 50 лет. Диагностика. Остеохондроз клинически проявляется корешковым, вегетативно-дистрофическим и спинальным синдромами. Сложная клиническая картина остеохондроза складывается из признаков поражения нервной системы, сосудистых нарушений и изменений, выявляемых в позвоночнике, мышцах и периартикулярных тканях. Ведущий симптом — болевой, причина — раздражение рецепторов диска, раздражение, компрессия спинномозговых корешков из-за сужения межпозвонковых отверстий, протрузии и пролапса диска, ущемления и воспаления связочного аппарата позвоночника. При более |