учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
и вставить воздуховод. Необходимо периодически менять положение больного в кровати дренаж положением. При сильном слюноотделении и бронхорее следует ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, при необходимости — повторно. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в результате отравления ядами, оказывающими прижигающее действие, необходима срочная трахеотомия. При нарушении дыхания центрального происхождения на фоне глубокого коматозного состояния, при отсутствии или явной недостаточности самостоятельных дыхательных движений необходимо применить управляемое дыхание (искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов, которыми оснащены бригады скорой помощи. Его проводят или после предварительной интубации, или с помощью маски, плотно прижатой к лицу больного. Нижнюю челюсть следует оттягивать впереди вверх. В большинстве случаев картина отравления развивается при наличии значительного количества содержимого в желудке. Нужно начинать управляемое дыхание, когда опасность рвоты будет сведена до минимума. Для этого следует промыть желудок, а при повторной рвоте искусственную вентиляцию легких лучше проводить с проведенным в желудок зондом. При отсутствии аппарата для искусственной вентиляции легких прибегают к искусственной вентиляции методом изо рта в рот. Для этого максимально запрокидывают голову больного, зажимают рукой его носа рот поддерживают открытым для вдувания в него воздуха непосредственно ртом оказывающего помощь. С этой целью можно использовать специальную дыхательную трубку, которую вводят в рот больного и рукой плотно фиксируют к его губам. Таким образом достигается принудительная вентиляция легких вдыхаемым воздухом. Во всех случаях нарушения внешнего дыхания должна применяться кислородная терапия. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 300—400 мл 4 % стерильного раствора гидрокарбоната натрия. Для медикаментозной стимуляции дыхания можно использовать внутривенное введение 1 мл 1 % раствора лобелина, нов случае резкой гипоксии или паралича дыхательного центра введение лобелина противопоказано. Первая помощь при острой сосудистой недостаточности. В зависимости от характера действия токсического агента на организм наблюдаются различные формы нарушения гемодинамики. При судорожном синдроме проводят следующую терапию — при судорогах, сопровождающихся нарушением дыхания и резким цианозом, — кислород — при судорогах, вызванных отравлением стрихнином, амидопирином и другими медикаментами, внутримышечно вводят 1 г тио- пентала натрия или ставят микроклизму из 10 мл 2 % раствора хлоралгидрата. Первая помощь при острой почечной недостаточности. Это нередкое и грозное осложнение острых отравлений возникает при отравлении нефротоксическим (дихлорэтан, сулема, четыреххлористый углерод и т.д.), гемолитическим (уксусная эссенция, сульфат меди или медный купорос) ядом, а также при длительном и глубоком коллапсе на фоне интоксикаций другого генеза. Влечении больных сострой почечной недостаточностью очень важен постоянный контроль за водно-солевым обменом. При отравлении гемолитическим ядом особое значение имеют повторная поясничная новокаиновая блокада и внутривенное введение глюкозоновокаиновой смеси — 500 мл 5 % раствора глюкозы и 50 мл 2 % раствора новокаина. Техника промывания желудка через зонд. Промывание желудка проводят в положении больного лежа на левом боку с несколько опущенной головой. Перед промыванием следует тампоном удалить слизь и рвотные массы из полости рта, вынуть зубные протезы, ослабит стесняющую одежду. Обильно смазанный вазелиновым или подсолнечным маслом зонд вводят по задней поверхности глотки. При 222 этом может быть выброшена часть желудочного содержимого. Ее следует собрать для исследования. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают 300—400 мл воды. Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25—30 см выше уровня лица больного, что способствует поступлению жидкости в желудок. В тот момент, когда уровень воды достигнет края воронки, последнюю опускают на 25—30 см ниже уровня лица больного, когда же воронка заполнится содержимым, ее опрокидывают. Если после опускания воронки введенное количество жидкости обратно не вытекает, это означает, что конец зонда находится над уровнем жидкости, зонд не введен на должную глубину, или произошел перегиб зонда, или он забит плотным желудочным содержимым. В таком случае следует изменить положение зонда или промыть его водой с помощью шприца. Первую порцию промывных вод отправляют для лабораторного исследования, процедуру повторяют. Для промывания желудка используют 12—15 л теплой воды температура 18—20 С. Если яд, вызвавший отравление, не обладает прижигающим свойством, тов воду для промывания желудка добавляют натрия хлорид поваренную соль) в соотношении 3 столовые ложки соли на 1—2 л воды, вызывая пилороспазм и тем самым препятствуя дальнейшему проникновению яда в нижележащие отделы кишечника. При промывании желудка необходимо направить усилия на инактивацию или адсорбцию находящегося в желудке яда. До настоящего времени существует лишь ограниченное число противоядий, способных инактивировать некоторые яды в желудке, переводя их в нетоксичные соединения. К ним относят противоядие Стрижевского (при отравлении солями тяжелых металлов, раствор натрия хлорида (при отравлениях нитратом серебра) и т.д. Эти противоядия вводят на 10— 15 мин через зонд в желудок до начала промывания, после чего производят обычное промывание желудка. Для адсорбции находящихся в желудке и кишечнике ядов, алкалоидов (атропин, морфин, стрихнин, гликозидов (строфантин, дигиток- син, дигоксин), бактериальных токсинов используют так называемое универсальное противоядие ТУ М , состоящее из 1 части танина, 2 частей активированного угля и 1 части окиси магния (жженой магнезии. В виде водной кашицы ТУ М вводят внутрь (2—3 столовые ложки, через 15 мин после этого промывают желудок, затем вводят внутрь солевое слабительное — натрия сульфат и магния сульфат. При промывании желудка больного, находящегося в бессознательном состоянии, существует опасность аспирации желудочного содержимого с последующим развитием ателектаза и пневмонии. В таких случаях необходимо промывать желудок после предварительной интубации трахеи. Больным с отравлением кислотой или щелочью перед промыванием желудка следует обязательно ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина. Наличие крови в содержимом желудка не является противопоказанием к проведению указанной процедуры. 223 Удаление яда из кровеносного русла. Если известно вещество, вызвавшее отравление, то необходимо срочно ввести противоядие. Форсированный диурез Увеличение диуреза способствует значительному выведению с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда. Если больной в сознании, показано обильное питье (щелочных минеральных вод) — дол в сутки. Больным в состоянии комы или с выраженными диспепсическими явлениями (рвота) необходимо подкожно или внутривенно ввести 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы в количестве 3—5 л с добавлением 1 г калия хлорида на 1 л жидкости. Внутримышечно вводят 1 мл раствора новурита. Необходим контроль электролитного баланса. Противопоказаниями являются острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких, длительный коллапс, острая почечная недостаточность (анурия. Осмотический диурез Этот метод позволяет с помощью обильного диуреза при повышенной концентрации в крови солей калия, глюкозы достичь выведения с мочой значительного количества яда, циркулирующего в крови. Метод наиболее эффективен при отравлении барбитуратами, салицилатами. В качестве осмотического агента используется 40 % раствор глюкозы с инсулином. Лечение мочевиной проводят по специальной схеме. Для борьбы с возможной гипокальциемией каждые 8 ч внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. Если диурез превышает указанную цифру, каждый час внутривенно добавляют изотонический раствор натрия хлорида соответственно количеству выделенной мочи. Когда больной приходит в сознание, введение мочевины прекращают, однако, чтобы предотвратить дефицит жидкости, введение раствора № 2 продолжают в течение 4 ч по 400 мл в 1 ч, а в последующие 4 ч — по 200 мл в 1 ч. При лечении мочевиной необходим контроль за содержанием ее в крови. Метод применим только при нормальной функции почек. Суточный диурез при лечении этим методом достигает 10—12 л в сутки. Противопоказаниями к применению метода являются выраженная артериальная гипотензия, несмотря на введение прессорных аминов, отек легких, нарушение функции почек. Замещение крови реципиента кровью донора Показания — острое отравление метгемоглобинообразующими, гемолитическими ядами, хлорированными углеводородами и т.д. Для проведения операции замещения крови используют 4—5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или такое же количество одногруппной резус-совместимой трупной крови. Техника операции замещения крови. Для выведения крови производят веносекцию большой поверхностной вены бедра, через которую вводят полиэтиленовый катетер. Кровь выводится самотеком или с помощью вакуумного насоса, например, от аппарата искусственная почка. Переливание донорской крови осуществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. 224 Необходимо строго дозировать количество вводимой и выводимой крови, а также скорость замещения крови. Для предупреждения тром- бирования катетера внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 % раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр перелитой крови. Неотложная помощь при поражении электрическим током. Электрический ток или молния вызывают как местные, таки общие патологические расстройства. В зависимости от состояния пораженного, силы и напряжения электрического тока наблюдаются различные местные изменения от потери чувствительности до глубоких ожогов, напоминающих ожог I I I — I V степени. При воздействии электрического тока высокого напряжения возможно расчленение тела, подчас с полным отрывом конечностей. Местные повреждения при поражении молнией аналогичны повреждениям, наступающим при воздействии электрического тока на производстве или в быту. Общие явления при электротравме весьма опасны (поражение нервной системы. Больной как правило мгновенно теряет сознание. Из- за сокращения мускулатуры (тонические судороги) иногда трудно изолировать пострадавшего от источника тока. Отмечаются остановка дыхания, глубокое угнетение сердечной деятельности. При поражении молнией развиваются параличи, глухота, немота. Состояние пораженного в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего кожные покровы бледные, зрачки расширенные, не реагируют на свет, дыхание отсутствует, пульс не прощупывается. Лишь внимательное выслушивание сердца или специальное исследование биотоков сердца ЭКГ) позволяет установить признаки жизни. При менее тяжелом поражении электротоком общие явления могут проявляться в виде сильного испуга, головокружения, общей слабости, иногда кратковременного обморока. Первая помощь. Немедленное прекращение действия тока. Это достигается выключением тока по всей цепи (прикосновение к пораженному незащищенными руками при неотключенных проводах опасно. Изолировав пострадавшего от источника тока, например проводов, необходимо осмотреть его тело, обработать и закрыть повязкой участки поражения, как при термических ожогах. При легком поражении с кратковременной потерей сознания, головокружением первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение. Общее состояние пострадавшего может внезапно ухудшиться в ближайшее время после травмы из- за нарушений кровоснабжения миокарда, явлений вторичного шока. Подобное состояние иногда возникает даже при самых легких признаках поражения, поэтому все лица с электротравмой подлежат госпитализации. В качестве первой помощи можно дать болеутоляющие (амидопирин — 0,25 г, анальгин — 0,25 г, седативные (препараты брома, микстура Бехтерева, мепротан по 0,2—0,4 г, сердечные средства (капли Зеленина, настойка валерианы. В стационар больного надо доставлять в положении лежа и тепло укрытым. При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственной вентиляции легких. Ее делают долго — по нескольку часов подряд. При восстановлении активной деятельности сердца искусственная вентиляция легких приводит к улучшению состояния больного восстанавливается нормальная окраска кожных покровов, определяется пульс и повышается артериальное давление. Наиболее целесообразно проводить искусственную вентиляцию легких по принципу изо рта в рот, 12— 16 вдохов в минуту (удобнее делать с помощью трубки. Можно делать искусственную вентиляцию легких обычными способами. При возможности искусственную вентиляцию легких следует сочетать с введением сердечных средств (2—4 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно, 1 мл 10 % раствора кофеина, 1 мл 5 % раствора эфедрина) и средств, возбуждающих дыхание (1 мл цититона, 1 мл 1 % раствора лобелина под кожу или 0,3 мл внутривенно. Приостановке сердца срочную помощь необходимо начать как можно раньше, те. впервые мин, когда еще продолжают функционировать головной и спинной мозг. Помощь заключается водно временном проведении искусственной вентиляции легких и наружного массажа сердца (50—60 сжатий сердца в минуту) до появления пульса на сонных артериях. При сочетании искусственной вентиляции легких и массажа сердца на каждое вдувание воздуха в легкие необходимо делать 5—6 надавливаний на область сердца, в основном в период выдоха. Массаж сердца и искусственную вентиляцию легких следует продолжать до полного восстановления их функции или появления явных признаков смерти (широкие, не реагирующие на свет зрачки, трупные пятна и т.д.). Массаж сердца по возможности следует сочетать с введением кордиамина, эфедрина, адреналина, кофеина. Неотложная помощь при утоплении, удушении. При внезапном и полном прекращении поступления кислорода в легкие возникает асфиксия, и пострадавший теряет сознание. Несколько позднее останавливается сердце, ив течение 2—4 мин наступает смерть. Асфиксия может возникнуть при заполнении воздухоносных путей водой (утопление, а также в результате сдавления (руками, петлей) воздухоносных путей, чаще гортани и трахеи (удушение. Первая помощь. Первую помощь при утоплении начинают оказывать сразу же по извлечении пострадавшего из воды его кладут животом на валик из одежды или согнутое колено, чтобы голова была ниже грудной клетки, затем удаляют из полости рта и глотки воду, инородные тела. После этого периодически сдавливают грудную клетку для удаления воды из трахеи и бронхов (нужно учитывать, что при утоплении сердечную деятельность можно восстановить в течение 15 мин. Затем пострадавшего укладывают на спину и (при отсутствии дыхания) приступают к искусственной вентиляции легких если сердечная деятельность не определяется, то одновременно проводят наружный массаж сердца. Искусственную вентиляцию легких и массаж сердца делают длительно, в течение нескольких часов, до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. Оказание помощи можно прекратить лишь при признаках биологической смерти трупное окоченение и др. Таким же образом оказывают первую помощь и при удушении устраняют сдавление воздухоносных путей удаляют инородные тела из полости рта и глотки и приступают к искусственной вентиляции легких. Неотложная помощь при отравлении угарными светильным газами Отравление угарным газом (окисью углерода) может случиться на производстве, где угарный газ используется для синтеза ряда органических веществ в гаражах при плохой вентиляции, при утечке светильного газа и раннем закрытии печных заслонок. Симптомами отравления являются головная боль, чувство тяжести в голове, тошнота, головокружение, шум в ушах, сердцебиение. Несколько позднее появляются мышечная слабость, рвота, сонливость, затемнение сознания, одышка, бледность кожных покровов, иногда ярко-красные пятна на коже. Первая помощь. Немедленное удаление отравленного из помещения. В теплое время года его лучше вынести на улицу. Приповерхностном дыхании или его отсутствии необходимо начать искусственную вентиляцию легких и проводить ее до появления самостоятельного дыхания. Помощь можно прекратить лишь при явных признаках биологической смерти. Для ликвидации последствий отравления применяют энергичный массаж, грелки к ногам, дают нюхать нашатырный спирт. Нарушения ритма сердца и внезапная смерть Участи больных с И Б С нарушения ритма сердца являются ведущим клиническим проявлением заболевания. Частота и тяжесть желудочковых аритмий, выявленных при холтеровском мониторировании или при тесте с физической нагрузкой, обычно коррелируют с выраженностью коронарного атеросклероза. Приблизительно у 20—25 % больных первым клиническим проявлением И Б Сможет быть внезапная смерть, хотя при более тщательном изучении оказалось, что многие из этих больных (до 75 %) ранее перенесли инфаркт миокарда. Наиболее точными показателями риска внезапной смерти являются угнетение сократительной функции миокарда (снижение фракции выброса дои менее) и желудочко вые экстрасистолы, частые и полиморфные, особенно улиц, перенесших инфаркт миокарда (10 и более экстрасистол в час, бигеминия, три эктопических комплекса и более. Риск развития внезапной смерти выше у больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда. Профилактическая антиаритмическая терапия показана лишь больным, у которых нарушения ритма сердца носят угрожающий для жизни характер, и при ее назначении должен соблюдаться индивидуальный подход. 8* 227 В случае внезапной смерти необходимо начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. За правильностью выполнения непрямого массажа сердца следят по пульсу на сонных артериях. Частота надавливаний нагрудную клетку — 80—100 в минуту. Простейшим методом искусственной вентиляции легких является дыхание рот в рот с частотой 10—12 в минуту. Так как в большинстве случаев причиной внезапной смерти у больных с И Б С является фибрилляция желудочков сердца, то необходимо выполнить дефибрилляцию как можно быстрее. Приведенные «скоропомощные ситуации не исчерпывают всего многообразия неотложных состояний. Для подготовки врача первичного звена, в частности участкового терапевта поликлиники, врача бригады скорой и неотложной медицинской помощи, утверждена специальная программа производственной практики помощника врача бригады скорой и неотложной медицинской помощи (Министерством общего и специального образования РФ. В ММ А имени И.М.Сеченова практика проводится с 1994/1995 учебного года после го курса в течение 4 нед (перед обучением на кафедре поликлинической терапии) на базе станций скорой и неотложной медицинской помощи, при этом студент в составе оперативной врачебной бригады выезжает по вызову. Главным практическим навыком, который должен освоить практикант, является умение достаточно быстро реализовать экстренный диагностический поиски лечебную тактику применительно к конкретной ситуации. Далее приводятся нормативные документы, дополняющие приведенные выше материалы. |