учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
197 При алкогольном поражении печени возникновению анемии могут способствовать многие факторы. Сам по себе алкоголь является прямым ингибитором эритропоэза. На фоне алкоголизма отмечается снижение потребления и утилизации фолиевой кислоты, а также повреждение ферментной системы эритроцита. Кроме того, улиц, злоупотребляющих алкоголем, часто наблюдаются кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Сопутствующая тромбоцито- пения и нарушение синтеза факторов свертывания в печени могут утяжелять геморрагический синдром, приводя к развитию железодефицит- ного состояния. Лечение практически всех вышеуказанных анемий должно начинаться с устранения их причины, те. лечения основного заболевания, в основном — в стационаре. Добавление к этиотропной терапии препаратов железа, витамина В (фолиевой кислоты) или стимуляторов гемопоэза будет диктоваться особенностями заболевания и характером анемии у данного больного. Далее необходимо отметить, что больные с другими заболеваниями органов кроветворения первоначально обращаются к участковому терапевту. Так, например, при остром лейкозе больные подлежат немедленной госпитализации. Лечение в условиях поликлиники может иметь место лишь по согласованию с гематологом и при совместном наблюдении со специалистами гематологического центра. Больные хроническим лейкозом находятся в сфере внимания гематологов без обязательной госпитализации в тех случаях, когда так называемая поддерживающая терапия осуществляется силами поликлинического врача. Вопрос о трудоспособности, в частности о профессиональной, решается индивидуально. В ряде случаев пациенты, находясь под наблюдением гематолога, поликлинического терапевта, не освобождаются от работы, если она не связана с физическими эмоциональным перенапряжением. При стойкой утрате трудоспособности рассматривается вопрос о назначении той или иной группы инвалидности (в зависимости от профессии. Диспансерное наблюдение осуществляется ежемесячно (развернутый анализ крови. Глава VII ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ АРТРИТ Участковый терапевт сталкивается с патологией суставов улиц среднего и чаще пожилого возраста. Признаки поражения суставов, мышечно-костных структур могут наблюдаться при артритах известной и неизвестной этиологии, дистрофических остеоартрозах, обменных и эндокринных нарушениях, инфекционных заболеваниях, лекарственных осложнениях, опухолях (паранеопластический синдром) и других заболеваниях. Причина распространенности суставного синдрома — в процессах, связанных с мезенхимальной тканью. Для суставного синдрома характерны две формы патологических реакций — воспаление и дегенерация. Диагностика. При артрите поражаются субхондральные отделы кости, суставной хрящи синовиальная оболочка. Воспаление бывает ярче выражено в наиболее васкуляризированной части — в синовиальной оболочке, откуда процесс переходит на хрящ (паннус). Отек око лосуставных тканей, экссудат в полости сустава могут полностью ре- зорбироваться без последствий. При разрушении хряща (альтерация) происходит рубцевание, суставная сумка теряет эластичность, утолщается, хрящ заменяется соединительной тканью, развивается фиброза затем костный анкилоз. Наиболее доступный и самый важный признак артрита — синовит (припухлость, повышенная чувствительность или болезненность при пальпации, ограничение подвижности сустава. Припухлость сустава (изменение привычной формы сустава, хорошо определяемой при осмотре) может быть вызвана утолщением синовиальной оболочки, выпотом в полость сустава и отечностью периарти- кулярных тканей (при выпоте иногда можно обнаружить выпячивание суставной сумки — замкнутая в синовиальном мешке жидкость при надавливании перемещается. Для определения степени чувствительности можно пользоваться следующими показателями изменение чувствительности I степени — незначительная болезненность при пальпации II степени — сильная боль, скот о рой больной справляется III степени — сильная боль, возникающая даже при легкой пальпации IV степень — значительная болезненность, возникающая даже при легком прикосновении. При этом болезненность может быть связана с локализацией воспалительного процесса в разных тканях сустава, что необходимо выявить при обследовании. Кроме перечисленных симптомов, при артрите наблюдаются изменение цвета и температуры над пораженным суставом, крепитация (щелканье или хруст при движении от изменения суставных и внесуставных поверхностей. При костных утолщениях, вывихах, подвывихах, анкилозе происходит деформация сустава. Диагноз уточняется при рентгенологическом обследовании. Ограничение подвижности можно выявить, определяя амплитуду движений, свойственных каждому суставу. При дегенеративных изменениях процесс начинается с хряща. С возрастом происходят физиологические изменения падает тургор хряща, уменьшается эластичность. При патологическом процессе происходит прогрессивное замещение хряща соединительной тканью, нарушается суставная поверхность, в результате механической нагрузки усиливается окостенение за пределами суставной поверхности, что ведет к появлению остеофитов. Синовиальная оболочка, сумка вовлекаются в патологический процесс вторично в виде реактивного синовита, что обусловливается подвижностью сустава. Осложнение в виде анкилоза развивается редко, неподвижность сустава — в поздние сроки. Трудности, возникающие при уточнении диагноза у больного с суставным синдромом, обусловлены частым сочетанием воспалительного и дегенеративного процессов. Степень воспаления при суставном синдроме определяется и при оценке лабораторных данных — клинического анализа крови, уровня фибриногена, серомукоидов, С-реактивного протеина, диспротеине- мии. Несомненно, для постановки правильного диагноза необходимо выделять наиболее значимые симптомы, от выявления которых зависят дальнейшее обследование и лечение с учетом особенностей суставного синдрома при отдельных нозологических формах — пол, возраст, профессия, образ жизни — предшествующие заболевания инфекция, травма, вредные привычки, прием лекарств — признаки нарушенного обмена — острота проявления первых признаков артрита, преимущественная его локализация, последовательность вовлечения в процесс других суставов. Особенности клинических проявлений зависят от этапа заболевания при начальных изменениях поставить правильный диагноз трудно, необходимо динамическое наблюдение при развертывании клинической картины проявляется типичная симптоматика при далеко зашедшем процессе диагностика несложна уже вид вошедшего пациента или его походка уточняют диагноз. Поводом для обращения в поликлинику чаще всего являются боли в суставе (суставах. После исключения диагноза травматического артрита (особенно при поражении одного сустава) больной начинает лечение у участкового терапевта. Учитывая широкое распространение и социальную значимость ревматоидного артрита, терапевту поликлиники необходимо знать для ранней диагностики особенности различных периодов болезни, в том числе продромального. Ревматоидный артрит (полиартрит) — системное заболевание соединительной ткани с хроническим, прогрессирующим течением, проявляющееся поражением суставов по типу эрозивных артритов, приводящее к деформациями анкилозам. Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Средний возраст заболевания — 40 летно заболевание встречается в любом возрасте. Типичному суставному синдрому в течение нескольких месяцев может предшествовать продромальный период с характерными мигрирующими суставными болями, периодическим повышением температуры, общими симптомами (уменьшение массы тела, снижение работоспособности, аппетита. Особенности продромального периода — утреннее обострение, диссоциация интенсивности болей, симметричность полиартралгии. Типична для начальной стадии боль во многих суставах, чаще мелких, симметричных (суставы кисти, особенно межфаланговые проксимальные, пястнофалан- говые II и III пальцев. Болевой симптом упорный, с нарастающей интенсивностью, усилением боли по утрам, ночью, с метеозависимос тью. Течение болезни прогрессирующее, с вовлечением в процесс все новых суставов (практически могут быть поражены все, нов начальной стадии суставы I и II пальцев считаются суставами исключения, в этот период они не поражаются. Если процесс начинается с периферических отделов конечностей, последовательное вовлечение следующих суставов происходит по направлению к центру (центростремительный путь мелкие суставы кистей, локтевые, плечевые. Характерный признак — утренняя скованность от нескольких минут до нескольких часов. Типичным для развернутой стадии считается симметричное изменение формы суставов за счет выпота, пролиферации, уплотнения синовиальной оболочки, отечности околосуставных тканей. Если ограничение движений в начальной стадии обусловлено болевыми ощущениями, тов развернутой стадии — из-за мышечных контрактур, поражения капсульно-сухожильно-синовиального аппарата (например, из-за контрактуры в локтевом суставе ограничено разгибание. С прогрессированием заболевания появляются признаки продуктивных изменений сформированием типичной кисти как визитной карточки больного ревматоидным артритом отклонение кисти в ульнар- ную сторону, атрофия межкостных мышц и мышц ладони, появление типичной деформации в виде лебединой шеи, петлеобразного пальцам о лот ко образного пальца. Кожа ладоней становится мягкой и нежной, как кожа ребенка. В конечной стадии появляется анкилоз, значительно ограничивающий подвижность больного ухудшается общее состояние (кахексия. Достоверность диагноза увеличивается при обнаружении ревматоидных узелков (образования округлой формы размером 0,5—3 см, безболезненные, плотные и подвижные) с излюбленной локализацией на разгибательной поверхности верхней трети предплечья, наружной поверхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. В период преобладания воспалительных изменений повышается уровень фибриногена, серомукоидов, нарастает диспротеинемия, появляется С-реактивный белок, типично значительное и стойкое увеличение СО Э , появление нормо- и гипохромной анемии. При помощи лабораторных тестов (латекс-тест, дерматоловая проба и др) выявляются ревматоидные факторы, при рентгенологическом исследовании — ранний достоверный признак — остеопороз эпифизов костей. Деструктивные изменения суставных поверхностей проявляются в виде краевых дефектов — узур на боковых поверхностях суставов, возможна кистевидная перестройка. Рентгенограмма подтверждает неправильное положение костей, вывихи, подвывихи, в конечной стадии — тяжелые деформации, анкилозы с преобладанием признаков костной гипертрофии, сочетающихся с высокой резорбцией пястных и фаланговых диа- физов. В пожилом и старческом возрасте заболевание часто начинается с моноартрита, с характерным быстро прогрессирующим течением, с выраженной и ранней деформацией суставов, снижением массы тела и прогрессирующей слабостью. Для ревматоидного артрита характерны 3 степени активности воспалительного процесса — минимальная (I степень) — небольшие боли, кратковременная скованность по утрам, незначительные экссудативные изменения, СО Э в пределах 20 мм/ч, показатели С-реактивного белка, фибриногена и серомукоидов повышены незначительно — средняя (II степень боль в суставах не только при движении, но ив покое, экссудативные изменения стабильны, выраженное болевое ограничение подвижности суставов, СО Э 30—40 мм/ч, общебиологические тесты воспаления увеличены заметно — высокая (III степень все признаки поражения суставов в наивысшей степени проявления, СОЭ 40—60 мм/ч, значительно изменены все острофазовые показатели воспаления. Ревматоидный артрит может иметь много общих черт с другими заболеваниями, ведущим проявлением которых является суставной синдром. Необходима четкая дифференциальная диагностика. Ревматический артрит отличается мигрирующим характером поражения, чаще крупных суставов, возникает обычно у молодых (редко старше 40 лет, протекает быстро, излечивается без остаточных явлений, иногда заканчиваясь спонтанно или с хорошим эффектом при применении салицилатов. Диагноз уточняется при выявлении перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, повышение титров проти- вострептококковых антител, признаков поражения сердца (непостоянные шумы, нечеткие признаки порока сердца. Реактивные артриты наблюдаются при инфекционных процессах в миндалинах, кишечнике, мочевыводящих путях, гениталиях. При анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) симптоматика в разгар заболевания бывает настолько яркой, что диагноз сомнений не вызывает. Иногда же процесс начинается с поражения больших суставов (плечевой, тазобедренный. Типичное для болезни Бехтерева двустороннее поражение сакроилеального сустава (сакрои- леит) выявляется с трудом, чаще при повторных рентгенологических исследованиях. Лечение в виде комплексной терапии необходимо начинать как 202 можно раньше для предотвращения деструкции пораженных тканей. Для снятия боли, скованности в суставах и других проявлений ревматоидного артрита назначают нестероидные противовоспалительные средства ( Н П В С ) . Основной механизм действия этих препаратов — торможение выработки простагландинов. Они облегчают состояние больного, ноне замедляют прогрессирования процесса. Принимаются эти препараты практически пожизненно, если нет непереносимости к ним. Родоначальником Н П В С является группа салициловой кислоты, однако аспирин при ревматоидном артрите применяют редко. Из новых пролонгированных препаратов этой группы назначают долобид в дозе 250—500 мг 2 раза вдень, производные пропионовой кислоты ибупрофен (бруфен) по 200—400 мг 3 раза в сутки, напрок- сен (напросин) по 250—500 мг 2 раза в сутки (в виде свечей по 500 мг, сургам по 300 мг 2 раза вдень. Эффективны также производные ин- долуксусной кислоты индометацин (метиндол) по 25—50 мг 3 раза в сутки, метиндол-ретард по 75 мг 1—2 раза в сутки, метиндол в свечах, клинорил (сулиндак) по 200 мг 2 раза вдень. Препараты группы ок- сикамов (пироксикам) назначают по 10—30 мг 1 разв сутки, мовалис 7,5—15 мг в сутки. Наиболее широко используются препараты группы арилуксусной кислоты — диклофенак натрия (ортофен, вольтарен, фелоран) до 100—150 мг в сутки в 3 приема. Ретардные формы дикло- фенака принимают по 100 мг 1 разв сутки внутрь или в виде инъекций и свечей. Все препараты необходимо принимать после приема пищи. Побочное действие этих Н П В С проявляется в виде диспепсии. Существуют общие правила приема указанных препаратов первично препарат назначают в меньшей дозе далее при хорошей переносимости дозу увеличивают. Для оценки эффективности необходимо продолжить лечение в течение 1,5—2 нед, кратность приема зависит от фармакокинетики. Надо отметить, что во всех зарубежных руководствах в отличие от наших рекомендуется начинать лечение с препаратов салициловой кислоты (аспирин, особенно в виде таблеток с растворимым покрытием. Глюкокортикостероидная терапия как вариант симптоматической терапии назначается по строгим показаниям при ревматоидном артрите с висцеритом, при быстро прогрессирующем течении с выраженным лихорадочным синдромом, при активности процесса III степени. Ошибкой следует считать назначение глкжокортикостероидов в поликлинических условиях без предшествующей терапии нестероидными препаратами неправильное лечение Г К С приводит к формированию гормональной зависимости. Глюкокортикостероидная терапия может проводиться в условиях поликлиники, в случаях, когда Г К Сбыли назначены больному ранее например, в стационаре, так как прекращение приема препарата приводит к появлению синдрома отмены. Для избежания этого осложнения лечение должно проводиться с применением малых доз, подавляющих воспалительный процесса в дальнейшем дозы должны снижаться постепенно. В этой группе препаратов минимальным побочным действием обладает метилпреднизолон. 203 Лечение ревматоидного артрита основывается на применении базисных препаратов. Наиболее эффективен D-пеницилламин (купренил, бианодин) в дозе 300—600 мг в сутки (начальный этап лечения — в стационаре. В условиях поликлиники препарат продолжают принимать по 150 мг в сутки в сочетании с препаратами золота (кризанол) — 2—4 мл 5 % раствора кризанола внутримышечно 1 разв неделю, ци- тостатиками. При тяжелом, с высокой активностью ревматоидном артрите чаще используют цитостатики, особенно метотрексат. Лечение этим препаратом можно начинать ив условиях поликлиники на раннем этапе в дозах от 2,5 мг до 15 мг 1 разв неделю, с интервалами 12—24 ч между приемами отдельных доз. Эффект наблюдается через 3—4 нед. Реже используют азатиоприн и циклофосфамид из-за большого риска побочных осложнений (угнетение костномозгового кроветворения, поражение печени, риск развития злокачественных опухолей. При лечении этими препаратами, такими как метотрексат, необходим контроль за составом крови, функцией печени не рекомендуется одновременно принимать салицилаты, сульфонамиды. Из препаратов базисной терапии в условиях поликлиники применяют сульфасалазин с начальной дозой 500 мг в сутки при отсутствии побочных реакций дозу увеличивают дог в сутки. Больным с невысокой активностью, сравнительно легким течением суставного процесса можно назначать в условиях поликлиники препараты хинолиново- го ряда делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,4 г при однократном приеме (лечение может быть длительным, иногда проводится в течение нескольких лет. В связи с медленным эффектом препараты этой группы должны комбинироваться с Н П В С . Диета при ревматоидном артрите не имеет особенностей, должна быть полноценной. Востром периоде при сильных болях рекомендуется непродолжительное время соблюдать постельный режим с ограничением движений в суставах. В дальнейшем назначают Л Ф К , массаж. Физиотерапия проводится в зависимости от активности воспаления. В условиях поликлиники наиболее эффективно применение диадинамических токов, УФ О , электрофореза слитием, фонофореза с гидрокортизоном. Тепловые процедуры можно применять только при стихании воспаления (I степень. Реабилитация. Направление на санаторно-курортное лечение — только в зависимости от стихания воспаления. Цель санаторно-курор тного лечения — восстановление функции пораженных суставов. Реабилитация осуществляется в зависимости от эффективности противовоспалительной терапии, степени восстановления функций суставов используются профессиональные навыки, в некоторых случаях рекомендуется переобучение. Больные ревматоидным артритом должны регулярно проходить диспансеризацию. Срок обследования (от 2 до 6 разв год) зависит от вариантов течения. Больные должны быть информированы об особенностях заболевания, о том, что вторичная профилактика рецидивов — это правильное и длительное лечение, 204 своевременная ликвидация очагов инфекции, исключение переохлаж дений, физической и эмоциональной перегрузки. Больной должен знать, что для предотвращения анкилозирования, прогрессирующего нарушения функций пораженных суставов необходимо ежедневно заниматься Л Ф К (комплекс упражнений разрабатывается в поликлинике для каждого конкретного больного. Экспертиза трудоспособности и трудоустройство. При оценке трудоспособности больного ревматоидным артритом должны быть определены вид заболевания (ревматоидный полиартрит, олигоартрит, моноартрит), степень активности, характер прогрессирования, степень нарушения функции суставов ( Н Ф Сдана иммунологическая характеристика. Оценка Н Ф С проводится последующим критериям I степень — профессиональная трудоспособность сохранена II степень — профессиональная трудоспособность утеряна III степень — утрачена способность к самообслуживанию. Больной с подозрением на ревматоидный артрит может быть полностью обследован в поликлинике или диагностическом центре (исследование крови, мочи, рентгенологическое обследование пораженных суставов, УЗИ, ЭКГ. Больные, обратившиеся впервые при подозрении на ревматоидный артрит с высокой степенью активности, должны быть госпитализированы. Комплекс лечебных мероприятий строится с учетом особенностей течения болезни. При лечении в поликлинике больной освобождается от работы до стихания активного воспалительного процесса (ориентировочно 1—2 мес. При отсутствии эффекта от проводимой терапии целесообразна госпитализация. Сроки продления больничного листа зависят от прогноза трудоспособность нарушается часто и длительно, заболевание носит прогрессирующий характер, быстро снижается функциональная активность суставов — показано направление на МС Э (медико-социальную экспертизу) для решения вопроса о наличии стойкой нетрудоспособности. При решении вопроса об инвалидности всегда необходимо учитывать профессию больного. Сроки временной нетрудоспособности зависят от степени поражения суставов. При неблагоприятном прогнозе, стойкой потере трудоспособности больной направляется на МС Э . ОСТЕОАРТРОЗ Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) — хроническое заболевание суставов, при котором процессы первичной дегенерации и деструкции разрушают суставной хрящ, иногда полностью. В последующем происходит пролиферация подлежащей костной ткани, появляются краевые остеофиты, развивается деформация суставов. Остео артроз — распространенное заболевание, им страдают до 70 % больных. Диагностика. Первые признаки можно выявить в испытывающих 205 большую нагрузку суставах (тазобедренный, коленный, дистальные межфаланговые суставы, I плюснефаланговый) уже со го или го десятилетия жизни у женщин — после 40 лету мужчин — раньше, после 70 лет — почти у всех. Заболевание относится к группе болезней метаболического происхождения, общий воспалительный симпто- мокомплекс отсутствует, признаки воспаления появляются при развитии реактивного артрита из-за травматизации, реакции на появление участков некротической ткани. Признаки заболевания наиболее выражены у женщин в климактерическом периоде, чаще при наличии избыточной массы тела. Различают первичный (или идиопатический) и вторичный остеоартроз (известен причинный фактор — последствие артрита, травмы, врожденного дефекта. Первичный остеоартроз развивается особенно часто в периферических проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей (с образованием узелков Гебер- дена и Бушара), I запястнопястном, I плюснефаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках, суставах позвоночника. Этиология заболевания неизвестна. Однако наследственность, нарушение функции яичников, сосудистые нарушения с ранним развитием атеросклероза, ожирение способствуют развитию остеоартро- за, также как функциональные перегрузки суставов, сопровождающиеся микротравмами, неблагоприятные профессиональные условия (переохлаждение, сырость, вибрация. Напомним, что суставной хрящ состоит из хондроцитов коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани, содержащего мукополисахариды с гидрофильными свойствами. В нем нет кровеносных сосудов и нервных окончаний. Дистрофический процесс сопровождается уменьшением количества хондроцитов, коллагеновых волокон и соответственно мукополисахаридов, хрящ теряет воду, разрушается, суставная щель сужается. Поверхности костей начинают уплотняться. Костная ткань становится менее эластичной, в ней появляются микротрещины, кисты. Происходит активная пролиферация синовиальной ткани с последующим развитием синовита. Основной диагностический критерий — боль без клинических признаков синовита, появляющаяся при нагрузке, часто вначале движения (симптом заржавевшего сустава. Далее при движении боли исчезают (стартовые боли. Время их появления — конец дня или начало ночи. Боль связана с растяжением и перегрузкой связочного аппарата суставов, спазмом мышц. При разрушении хряща может возникнуть симптом блокады — внезапная резкая боль при движении, когда больной вынужден остановиться (суставные мыши — обломки ос теофитов или кусочки хряща. При поражении тазобедренных суставов появляются походка типа утиной, прихрамывание из-за укорочения ноги. Наблюдается сравнительно небольшое ограничение подвижности во всех суставах, за исключением тазобедренного, при поражении которого движения иногда резко ограничены. Несмотря на значительное разрушение хряща, анкилоз не выявляется. При осмотре можно 206 обнаружить характерные деформации в виде плотных узелков по боковым поверхностям фаланг (узелки Гебердена и Бушара), деформации I плюснефалангового сустава с отклонением большого пальца кнаружи и II пальца — вверх. От трения, возникающего приношении обуви, образуются болезненные мозоли, «натоптыши» на подошве при развитии плоскостопия. Основной инструментальный метод исследования — рентгенография суставов, при которой выявляются следующие признаки сужение суставной щели, подхрящевой или поверхностный остеосклероз, остео фиты, иногда остеопороз, кистозная перестройка кости. Стадия остеоартроза определяется по клинико-рентгенологическим признакам I — при незначительном ограничении движений незначительное сужение суставной щели |