учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
146 Приступ протекает при типичной симптоматике, характерной для вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии сильная раздражительность, потливость, неравномерное покраснение кожных покровов. Если боли усиливаются при рвоте, после прекращения приступа пациент отмечает слабость, разбитость, сонливость. Дальнейшее развитие хронического некалькулезного холецистита связано с интенсивностью и распространенностью воспалительного процесса на ткани желчного пузыря, когда инфильтраты распространяются вплоть до серозной оболочки, развитие соединительной ткани приводит к значительной деформации и резкому нарушению функций, наблюдается повышение температуры тела. Боль в правом подреберье приобретает постоянный характер, она усиливается, ирради ирует в правую руку, лопатку при вовлечении в процесс поджелудочной железы отмечаются опоясывающие боли, вздутие живота. Боль может усиливаться и от резкого изменения положения тела, резких движений (перихолецистит). Ярко выражены симптомы, выявляющиеся при пальпации и перкуссии нередко наблюдается синдром Ботки на — иррадиация болей в область сердца и за грудину, что может провоцировать типичный приступ стенокардии. В данном случае клиника некалькулезного холецистита в немалой степени аналогична таковой при калькулезном холецистите. Диагноз уточняется, как и на ранних стадиях заболевания, с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики. Инструментальные методы обследования в поликлинике, в частности метод ультразвуковой диагностики, вполне доступны. Однако нельзя противопоставлять УЗИ лучевым методам диагностики (холецистография. Каждый имеет свои достоинства, но первый требует меньшей предварительной подготовки. Подтверждая или исключая наличие конкрементов, эхолокация, кроме того, при неясных ситуациях позволяет выявить прямые и косвенные признаки холелитиаза: слоистость желчи, признаки перихолецистита — неровность контуров пузыря, патологические изменения его величины и формы, а также обнаружить те или иные патологические образования (опухоль. При гипертонической дискинезии, самостоятельной нозологии или сопутствующей холециститу, отмечается значительное по сравнению с нормальным сокращение пузыря. При гипо- и атонии сокращение пузыря мало выражено или отсутствует. В начальных стадиях развития катарального бактериального воспаления четких изменений в желчном пузыре при УЗИ не отмечается. Холецистография — общедоступный метод в условиях поликлиники — позволяет выявить наиболее важные для диагностики хронического некалькулезного холецистита и дискинезии симптомы. К ним относятся нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря с незначительным сокращением после пробного завтрака — при гипотонической дискинезии в сочетании с некалькулез- ным холециститом тени желчного пузыря деформация пузыря — при перихолецистите. Применительно к ранним формам некалькулезного холецистита 147 общелабораторные анализы малоинформативны, так как практически отсутствуют патологические изменения в крови, моче, кале. Пузырная желчь при дуоденальном зондировании исследуется для констатации или исключения воспалительного процесса. Однако существующая методика (предложенная около 70 лет назад) недостаточно информативна. Дело в том, что классическая цветовая гамма различных порций желчи (дуоденальная желчь А — светло-желтого оттенка пузырная В — значительно темнее, зеленовато-коричнево го цвета печеночная порция желчи С по цвету ближе к дуоденальной порции) характерна для здорового человека (нет воспалительного процесса, нормальная концентрационная способность желчного пузыря. С развитием холецистита пузырная желчь светлеет, мало отличается от других порций, что ограничивает возможности диагностики. Проблема четкого выделения пузырной порции желчи решается с помощью хроматического дуоденального зондирования последующей методике зач до зондирования, накануне, обычно в 20—21 ч, через 2—3 ч после последнего приема пищи, пациент принимает внутрь 0,2—0,3 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Проводимое наследующий день в 8—9 ч утра обычное дуоденальное зондирование позволяет четко выделить пузырную порцию, так как она бывает окрашена в синий цвет, тогда как другие порции — Аи С — сохраняют прежнюю светло-желтую окраску. С помощью этой методики предоставляется возможность установить — время выделения пузырной порции — в норме 1 мл желчи в течение 1 мин — количество пузырной желчи (желчный пузырь здорового человека содержит в среднем 50—70 мл — провести необходимые лабораторные исследования, будучи убежденными в достоверности именно пузырной порции желчи. Метод позволяет уточнить тип дискинезии: при гипо- и атонии пузыря количество пузырной желчи по сравнению с нормой увеличивается. При гипермоторной форме дискинезии количество пузырной желчи значительно меньше нормы, время ее выделения в отличие от гипотонической дискинезии ускорено. Диагностика начальных проявлений воспалительного процесса в желчном пузыре непроста. Общее состояние пациента остается вполне удовлетворительным, температура тела не повышается, работоспособность практически не нарушается, за исключением тех случаев, когда при сопутствующей гипертонической (гипермоторной) дискине зии возникают приступообразные боли в правом подреберье при сопутствующей гипотонической (гипомоторной) дискинезии боли мало выражены. Как уже говорилось ранее, инструментальные методы диагностики малоинформативны для ранних форм холецистита лишь при холецистографии и УЗИ можно выявить деформацию стенок желчного пузыря. Общелабораторные анализы мочи, крови, кала также малоинформативны. 148 При этом возникает необходимость в подробном исследовании желчи — наиболее достоверном методе выявления начальных форм бактериального катарального холецистита. Для полноценного анализа желчи необходимо соблюдать ряд обязательных условий применять хроматическое дуоденальное зондирование (четко выделяется пузырная порция желчи исследовать желчь через 45—60 мин после зондирования (позже патологические форменные элементы, находящиеся в пузырной порции, могут быть разрушены при действии желчных кислот. Следует иметь ввиду, что в норме патологические примеси в пузырной порции желчи не обнаруживаются ни у здорового человека, нив случаях так называемых чистых дискинезии (без холецистита. С помощью лабораторных методов исследования выявляются приводимые далее патологические изменения в пузырной порции желчи. 1. При микроскопии определяются характерные для воспалительного процесса форменные элементы — лейкоциты в виде округлых образований с характерной зернистостью — так называемые тени лейкоцитов — округлые образования без характерной для лейкоцитов зернистости — скопления эпителия желчного пузыря — слизь с включением лейкоцитов — кристаллы билирубината кальция — крупицы черно-зеленого цвета. 2. С помощью биохимических исследований определяются уже на ранних стадиях воспалительного процесса нарушения нормального соотношения ингредиентов желчи. Наиболее характерными являются изменения содержания в пузырной желчи билирубина и холевой кислоты. Так, при воспалительном процессе билирубин снижается до 30 мг (нормальное содержание билирубина 70,5±7,5 мг, по методу Ендрассика); количество холевой кислоты уменьшается до 300 мг (в норме около 800160 мг, по методу Рейнхольда). Такие изменения композиции желчи являются признаками предкаменной стадии хо- лелитиаза. 3. Выявление в пузырной желчи С-реактивного белка, измененных белковых фракций желчи говорит о воспалительном процессе. 4. Бактериологический анализ позволяет определить вид бактериальной флоры в пузырной желчи и чувствительность этой флоры к тому или иному антибиотику. Дифференциальная диагностика некалькулезного холецистита проводится с такими заболеваниями и состояниями, как опухоли желчного пузыря и желчевыводящих путей, пороки развития, холестероз. Доброкачественные опухоли, например папилломы, выявляются при рентгенологических, радионуклидных и ультразвуковых исследованиях. Рак желчного пузыря чрезвычайно трудно диагностируется в начальной стадии заболевания, так как практически всегда развивается при желчнокаменной болезни на фоне уже имеющихся желчных камней. Известно высказывание о том, что холелитиаз — это постель для злокачественных опухолей желчного пузыря. При пороке развития желчный пузырь может располагаться атипично — в левой доле печени, на задней ее поверхности, внутрипеченоч- но. Встречается также гипоплазия пузыря, когда величина его вне сколько раз меньше обычной, или аплазия, когда он полностью отсутствует. При атрезии и пузыря, и желчных протоков внепеченочный билиарный тракт представляет собой образование из соединительной ткани. Описаны случаи двойного желчного пузыря, когда один располагается в обычном месте, а второй — в ткани печени. Возможности выявления пороков развития пузыря ограничены, однако сопоставление данных клинического и инструментального обследования (УЗИ, лучевые методы, сканирование, в ряде случаев — лапароскопия) позволяет уточнить диагноз. При холестерозе желчного пузыря отмечаются отложения холестерина, буквально пронизывающего все стенки желчного пузыря при отсутствии собственно желчных камней. Симптомы соответствуют выраженному перихолециститу с признаками отключенного желчного пузыря. Возможны случаи сочетания холестероза с обычным холе- литиазом. Лечение. С учетом взаимосвязи дискинезии и начальных проявлений бактериального катарального хронического холецистита, лечение обоих заболеваний должно быть комплексными осуществляться параллельно с санацией хронических очагов воспаления иных локализа ций (гастрит, дуоденит, хронический энтероколит, панкреатит. Особое внимание необходимо уделять больным, перенесшим инфекционный гепатит, проводя целеустремленную терапию дискинезии внутри- и внепеченочных желчных путей, желчного пузыря. Лечение вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, являющейся компонентом дискинезии, осуществляется терапевтом и невропатологом. Противовоспалительная терапия заключается не только в применении антибиотиков или сульфаниламидных препаратов диетотерапия, особенно противоаллергическая, а также систематическое дренирование желчных путей с применением желчегонных препаратов способствуют разрешению хронического воспалительного процесса в желчном пузыре. Противовоспалительная терапия антибиотиками в условиях поликлиники проводится чаще с помощью тетрациклина, обладающего двумя незаменимыми качествами — широким спектром антимикробного действия и способностью к максимальной концентрации в желчи. Достаточно эффективна доза тетрациклина при хроническом не- калькулезном холецистите — 500 ООО ООО ЕД в сутки в течение 2—3 нед (в указанной дозировке тетрациклин не обладает побочными действиями, стрептомицина — по 0,5 г 2 раза в сутки, эритромицина — от 600 000 до 800 000 ЕД (6—8 таблеток в сутки, левомицетина по 0,5 г 4 раза вдень в течение 7—10 дней с последующим повторением после дневного перерыва. 150 * Целесообразно назначение нистатина для профилактики грибковых поражений по 500 ООО ЕД 3—4 раза в сутки. В ряде случаев, когда микрофлора желчи больного холециститом нечувствительна кант и б и от и ка мили антибиотики не переносятся больным, рационально применять сульфаниламидные препараты этазол, сульфадимезин в течение 7 дней (всего за этот период больной получает около 25 г препарата. Проведение курсов лечения антибиотиками, сульфаниламидными и другими препаратами противовоспалительного действия возможно в условиях поликлиники не чаще 2—3 разв год. Целесообразно придерживаться следующей системы вор га низа ц и итак ого курса при диспансерном наблюдении оценка эффективности комплексного лечения проводится после дуоденального хроматического зондирования с подробным лабораторным анализом, в том числе бактериологическим. Диетотерапия предусматривает прежде всего дробное питание, обеспечивающее отделение желчи в нормальном режиме и дренирование пузыря и протоков (прием пищи не менее 5—6 разв день, достаточно хорошо кулинарно обработанной, не раздражающей, небольшими порциями. Пищевой рацион включает отварные овощи, фрукты в виде компотов и киселей, соков мясо, рыбу (отварные овощные супы каши, мучные блюда без молока свежую простоквашу, творог белковые паровые омлеты растительные и животные масла в качестве добавок к основным блюдам (не более 20—30 г. Противопоказаны мясные и рыбные крепкие бульоны, бараний, говяжий, свиной жиры. Исключаются специи, спиртные напитки, кофе. Прекрасным желчегонным средством является свежезаваренный чай. Преувеличен вред сахара и меда (можно разрешить употребление 3 0 — 50 г сахара или меда ежедневно. Следует учесть, что при гипо- и атонической дискинезии ограничения в пище могут быть менее строгими, чем при гипертонической дискинезии (разрешаются 1—2 яйца всмятку в неделю, некрепкие мясные и рыбные бульоны, изредка — стакан пива или полстакана сухого белого вина. Рекомендуется принимать пищу зач до сна чай с сухариком, немного картофельного пюре, каши создают определенную защиту от действия желчи, которая, выделяясь ив ночные часы, раздражает слизистую оболочку. Желчегонная терапия имеет значение не только как фактор, нормализующий желчевыделительную, моторную и эвакуаторную функции гепатобилиарной системы, но и как фактор противовоспалительный — дренирующий, предупреждающий застой желчи, соответственно усиление воспалительного процесса в желчном пузыре. Однако применение желчегонных препаратов и желчегонных процедур должно быть строго дифференцировано в зависимости от типа сопутствующей холециститу дискинезии. Так, большой ошибкой является назначение больным с чистой и или сопутствующей холециститу гипотонической дискинезией спазмолитических препаратов (платифиллин, эуфиллин, папаверин, но-шпа, белладонна, атропин, способствующих расслаблению мышечной оболочки желчного пузыря. Целесообразно назначение холецистокинети- ческих препаратов (раствор сульфата магния, оливковое и подсолнечное масло, олиметин, ксилит, сорбита также желчегонных холерети- ческого итак называемого смешанного действия (холосас, ровахол, в состав которого входят ментол, камфора ц и ква л он, оксафенамид, никодин, аллохол, холензим). Все большее значение приобретают препараты из отечественного растительного сырья, сравнительно недорогие, общедоступные, не дающие побочных эффектов, положительно зарекомендовавшие себя в многолетней лечебной практике, — отвар ягод шиповника, кукурузных рылец, плодов бессмертника, барбариса. Кукурузные рыльца (расфасованы в виде сухой травы) завариваются в фарфоровой посуде (лучше в обычном чайнике) — 10 г наста кан кипятка, обязательно под крышкой, после охлаждения рекомендуется принимать 4—5 разв день по 2—3 столовые ложки. Прием отвара кукурузных рылец следует чередовать с приемом холосаса (вытяжка из ягод шиповника, который является не только холеретиком, но и природным витаминным препаратом (по 1 чайной ложке 3 раза вдень за полчаса до еды. При гипермоторной, гипертонической дискинезии показаны спазмолитические препараты. Эффективным методом лечения является лечебное зондирование с применением дуоденального зонда и без него (тюбаж). Тюбаж улучшает отток желчи при гипо- и атонической дискинезии, форсируя выделение желчи введением различных желчегонных веществ. Методика беззондового тюбажа проста. В течение 5—10 мин, лежа на правом боку, с грелкой под правым подреберьем пациент не спеша выпивает не менее 2 стаканов подогретого отвара кукурузных рылец, шиповника или минеральной воды, соответствующей уровню секреторной функции желудка, 250 г 25 % раствора сернокислой магнезии. Весь период проведения такого тюбажа занимает от 1,5 до 2 ч. Тюбаж проводится 2—3 раза в неделю длительность курса 2—3 мес, перерывы между курсами 5—7 дней в зависимости от самочувствия пациента. Целесообразно чередовать применение различных желчегонных (отваров и настоев. Зондовый тюбаж более эффективен, но эта процедура проводится не так часто из-за многочисленных противопоказаний (заболевания органического характера носоглотки и пищевода, обострения холецистита, эрозивный гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний. Суть ее сводится к введению обычного дуоденального зонда, как при зондировании, откачивается дуоденальное содержимое, после чего проводится промывание желчевыводящих путей. В некоторых случаях откачивают все порции желчи и только после этого промывают желчные пути теми же растворами, что и при беззондовом тюбаже, но чаще пользуются минеральной водой, имеющей нужный состав применяется также изотонический растворили дистиллированная вода. 152 Вводится 350—450 мл (как правило, не более полулитра и не менее одного стакана) подогретая до 40 С жидкость. В условиях поликлиники промывание желчных путей проводится 3—4 раза в год, сочетается с очередным лабораторным исследованием желчи. При лечении гипо- и атонических нарушений в системе желчевыводящих путей как самостоятельных заболеваний, таки сочетанных с некалькулезным холециститом целесообразно применять оба вида тюбажа — 2 раза в неделю беззондовые и 1 разв месяц — с помощью дуоденального зонда. При типермоторных дискинезиях лечение зондированием нецелесообразно. При отсутствии противопоказаний такие лечебные процедуры чрезвычайно эффективны. Они способствуют повышению мышечного тонуса желчного пузыря, а при сочетании с другими способами лечения — ликвидации воспалительного процесса в желчном пузыре. Паразитарные заболевания желчного пузыря являются локальным проявлением поражения всей системы пищеварения тем или иным видом паразитов и, как правило, предшествуют или сопутствуют диски- незиям, холециститу, усугубляя их течение. Наиболее распространенным в среднеевропейском регионе паразитарным заболеванием билиарной системы является лямблиоз, лечение которого проводится в два этапа. После курса специфической терапии (акрихин — по 0,1 г 3 раза вдень в течение 5 сут с дневным перерывом, 2—3 курса, или амино- хинол — 0,1 г 4 раза вдень в течение 5 дней — 2 курса) необходимо осуществлять промывание желчных путей с помощью дуоденального зонда подогретым изотоническим раствором (500—750 мл) для выведения паразитов, которые лишь «оглушаются» указанной или иной медикаментозной терапией и обычно гнездятся в складках слизистой оболочки. Реабилитация. Лечебно-физкультурные и физиотерапевтические методы должны применяться строго дифференцированно в зависимости от типа дискинезии, интенсивности воспалительного процесса в желчном пузыре, с учетом возраста, общей физической подготовки, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Курс лечения осуществляется, как правило, в поликлинике (кабинетах Л Ф К , физиотерапии. Участковый терапевт вместе с врачом кабинета Л Ф Кили самостоятельно инструктирует больного. При хорошем освоении комплекса упражнений можно разрешить заниматься Л Ф К самостоятельно, дома. При гипо- и атонии показан общеукрепляющий комплекс, повышающий общий тонус мускулатуры ежедневная ходьба, занятия с нетя желыми гантелями, плавание, лыжи, при этом достигается статическое и динамическое напряжение мышц брюшного пресса, такое как при наклонах туловища вперед из положения лежа, сидя, стоя велосипеде, поочередном (или вместе) подъеме ног из положения лежа, поочередном втягивании и раздувании живота. При гипертонии желчного пузыря в комплекс включаются упражнения, понижающие тонус мускулатуры брюшного пресса, расслабляющие его. Перед упражнениями следует воспользоваться теплом на область правого подреберья для предварительной релаксации мускулатуры брюшного пресса (грелка затем в положении лежа на спине меньше напрягаются мышцы) осуществляются дыхательные упражнения. Дои вовремя комплекса упражнений рекомендуется в течение 5— 7 мин в положении лежа на спине делать легкий самомассаж живота. Лучший эффект достигается при длительном (до 3 нед) курсе Л Ф К с применением седативных препаратов, тепловых процедур, рациональной психо-, а иногда и гипнотерапии. При физиотерапевтических процедурах, как правило, наблюдается противовоспалительный эффект, нормализуются моторная и эвакуаторная функция желчного пузыря, желчеобразовательная функция печени. Доказан также противовоспалительный эффект лечения ультразвуком (терапевтические дозы. Более того, отмечается благоприятное действие так называемого кавитационного фактора, способствующего оптимизации действия медикаментов. Другие физиотерапевтические средства — это весь комплекс тепловых процедур (от парафина до диатермии, оказывающих благоприятное влияние на течение некалькулезного холецистита с гипертонической дискинезией. Нецелесообразно назначать тепловые процедуры при сопутствующей гипо- и атонической дискинезии. Продолжительность курсов лечения с применением лечебной физкультуры, физиотерапии определяется строго индивидуально в зависимости от особенностей течения патологического процесса, его эффективности, реакции пациента, наличия побочных реакций. Продолжительность курса Л Ф Кв пределах 3 нед, однако с разрешения врача больной может заниматься Л Ф К постоянно. Курс физиотерапии ограничивается 10—15 сеансами (УЗ-диатермия), назначается повторно по показаниям. Реабилитация. Наряду с общеизвестными курортами гастроэнтерологического профиля целесообразно ориентироваться на местные курортные зоны, имеющиеся практически во всех регионах страны. Следует иметь ввиду и бальнеологические отделения по месту жительства. Наибольший эффект наблюдается в начальных стадиях некальку лезного хронического холецистита, при дискинезиях. Показано курортное лечение и при осложненных формах хронического холецистита в стадии ремиссии. Противопоказанием является обострение воспалительного процесса, холелитиаз (при лечении отсутствует положительный эффект, наблюдается ухудшение состояния, иногда возникают приступы желчной колики. Чередование грязевых процедур с минеральными ваннами более эффективно, чем применение этих процедур по отдельности, также эффективны индуктотерапия области желчного пузыря и УВЧ. Пероральное применение минеральных вод (желательно в подогретом виде) успешно сочетается с интрадуоденальным промыванием желчных путей (учитывается состояние секреторной деятельности желудка. В результате комплексного лечения уменьшаются или исчезают |