учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
115 сердечной недостаточности коррелирует с тяжестью заболевания ежегодная смертность превышает 60 % при тяжелом течении, и почти половина больных умирают в течение 5 лет от момента установления диагноза. Примерно 50 % больных с Х С Н умирают внезапно в результате развития желудочковой тахикардии или фибрилляции. Не менее важным моментом является отсутствие систематического наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Классификация ХСН Традиционно тяжесть Х С Ну больных оценивают на основании клинических проявлений и учета переносимости физической нагрузки. В нашей стране на протяжении многих лет клиницисты пользуются, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, классификацией недостаточности кровообращения, предложенной Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, Г . Ф Л ан го м , выделяя острую и хроническую недостаточность кровообращения. В последней выделяют 3 стадии. Первая — начальная, скрытая недостаточность кровообращения (НК) — проявляется только при физической нагрузке в виде одышки, тахикардии, чрезмерной утомляемости. В покое гемодинамика и функция органов не нарушены, однако трудоспособность снижена. Вторая — это выраженная, длительная недостаточность кровообращения с нарушением гемодинамики, застоем в малом и большом круге кровообращения, нарушением функции органов, обмена веществ, резким ограничением трудоспособности. В ней в свою очередь выделяют начальный, когда нарушения гемодинамики выражены слабо, и конечный, с глубокими нарушениями гемодинамики, периоды. О III стадии говорят тогда, когда имеются выраженные клинические проявления декомпенсации по малому и большому кругу кровообращения. Данная классификация хотя и отражает тяжесть клинических проявлений, но, используя ее, нельзя сопоставлять данные, полученные отечественными клиницистами, сданными зарубежных исследователей. В настоящее время наиболее распространенным клиническим способом определения тяжести сердечной недостаточности является классификация нью-йоркской Ассоциации сердца ( N Y H A ) , которая основана на субъективной оценке больными врачом переносимости бытовой физической нагрузки. Выделяют 4 класса тяжести сердечной недостаточности. Класс I. Симптомы отсутствуют. Физическая нагрузка не ограничена. Класс II. Симптомы появляются при сильной физической нагрузке. Функциональные возможности организма слегка ограничены. Класс III. Симптомы появляются уже при небольших физических нагрузках. Физические возможности организма сильно ограничены. Класс IV. Симптомы присутствуют даже в состоянии покоя. Физическая нагрузка невозможна. Лечение. Подходы к лечению сердечной недостаточности многофак торны и состоят из профилактических мероприятий комплексной фармакологической терапии. 116 Именно в условиях поликлиники необходимо информировать пациента о его заболеваниях, включая прогноз и симптомы, указывающие на декомпенсацию сердечной деятельности. Информация должна также касаться регулярности измерения массы тела, пользы физической активности, ограничений в диете, необходимости медикаментозного лечения. За последние годы влечении больных с Х С Н произошли существенные изменения. Лечить таких больных необходимо упорно, постоянно имея ввиду неблагоприятный прогноз. Терапевтические подходы к сердечной недостаточности осуществляются с учетом индивидуальных особенностей пациента (рациональный режим, диетотерапия, медикаментозное лечение, Л Ф К , при показаниях — хирургическое вмешательство. Профилактика Х С Н включает а) предупреждение заболеваний, ведущих к возникновению сердечной дисфункции и сердечной недостаточности б) профилактику прогрессирования сердечной недостаточности с момента установления дисфункции сердца. Основные задачи при лечении больных с Х С Н — это продление жизни (улучшение систолической функции левого желудочка, улучшение максимального мышечного кровотока и утилизации кислорода периферическими тканями, уменьшение опасных для жизни желудоч ковых аритмий); улучшение качества жизни больных (оптимизация функционального класса пациентов, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Должна поощряться регулярная, строго регламентированная физическая нагрузка для всех больных со стабильной сердечной недостаточностью. Даже короткие периоды постельного режима могут приводить к уменьшению переносимости физических нагрузок, атрофии мышц, слабости регулярные нагрузки улучшают функциональный статус и уменьшают выраженность симптомов Х С Н . Объяснение важности тренировок поможет предотвратить страх при выполнении домашней работы, вызывающей одышку. Необходимо советовать больным оставаться по возможности активными, совершать пешие прогулки 3—5 разв неделю в течение 20—30 мин. Рекомендации по диетотерапии должны касаться сокращения приема натрия с пищей (дог в сутки, прекращения приема алкоголя и курения контроля за количеством принимаемой жидкости и диуреза, сокращения чрезмерного потребления жидкости (1—1,5 л в сутки при прогрессировании Х С Н ) ; ограничения колоража рациона, уменьшения массы тела на 1,5—2,5 кг или более в течение недели. Медикаментозное лечение. Из-за благоприятного воздействия ингибиторов А ПФ на клиническую симптоматику (одышка, усталость, отеки, пароксизмальная ночная одышка, переносимость физической нагрузки, улучшения функционального класса Х С Н пои уменьшения сердечно-сосудистой смертности их следует назначать всегда при левожелудочковой дисфункции, исключая больных, имеющих специфические противопоказания (непереносимость или побочные эффекты 117 ингибиторов А ПФ, уровень калия > 5,5 ммоль/л или симптоматическая гипотония. Ниже представлены показания для применения ингибиторов А ПФ ингибиторы А ПФ показаны при всех стадиях симптоматической сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией миокарда (независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности • все пациенты с Х С Н , принимающие диуретики, должны принимать и ингибиторы А ПФ ингибиторы А ПФ должны считаться препаратами выбора у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые жалуются на усталость или умеренную одышку при физическом усилии, без симптомов или признаков объемной перегрузки. Терапия ингибиторами А ПФ должна начинаться с малых доз (например, каптоприл — 6,25 мг 1 разв день или эналаприл — 2,5 мг 1 разв день) с последующим их титрованием в течение нескольких дней или недель. Лучше начинать терапию вечером, в положении лежа, для уменьшения гипотензивного эффекта. Обычно необязательно прекращать или уменьшать дозу диуретиков при назначении ингибиторов А ПФ. Титрация дозы не проводится до симптоматического ответа, а должна достигать максимально переносимой дозы или доз, которые приведены ниже. Ингибитор АПФ Начальная доза, мг Поддерживающая доза, мг Каптоприл 6,25 25—50 3 раза вдень Эналаприл 2,5 10 2 раза вдень Рамиприл 1,25—2,5 2,5—5 2 раза вдень Лизиноприл 2,5 5—20 вдень Квинаприл 2,5—5 5—10 2 раза вдень Периндоприл 2 4 вдень Беназеприл 2,5 5—10 2 раза вдень Необходимо мониторировать функцию почек/электролитов в период титрации каждые 3—5 дней, затем через 3 меси в последующем с интервалом 1 разв мес избегать вначале лечения калийсберегаю- щих диуретиков. Не рекомендуется сочетать нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы А ПФ (за исключением аспирина в дозе 100 мг в сутки. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ингибиторов А ПФ включают гипоперфузию, в том числе церебральную (головокружение, обмороки) и почечную (увеличение в плазме уровня мочевины, креатинина или калия, гипотонию. Гипоперфузии можно избежать, уменьшая дозу диуретика или изъяв другие гипотензивные средства (нитраты, ос-блокаторы). Кашель, часто сопровождающий сердечную недостаточность, может также возникать и при применении ингибиторов А ПФ. При его появлении нет необходимости прекращать их прием исключение составляют те ситуации, когда кашель причиняет больному беспокойство. В этом случаем о ж но рекомендовать антагонисты рецепторов ангиотензина И, При персистировании симптомов, несмотря на применение ингибиторов А ПФ, или дальнейшем развитии застойных явлений назначают мочегонные средства. Пациенты с симптомами задержки натрия или воды (периферические отеки, задержка жидкости в легких, повышение давления в яремных венах) должны принимать диуретики. Пациенты, жалующиеся на одышку без симптомов задержки жидкости, также могут отмечать улучшение при приеме диуретиков. Диуретики уменьшают симптомы объемной перегрузки, улучшают переносимость физических нагрузок. Тиазидные диуретики менее эффективны у больных с почечной дисфункцией, но они также эффективны, как и петлевые, улиц с симптоматической, относительно умеренной сердечной недостаточностью и сохранной почечной функцией. Комбинация тиазидов и петлевых диуретиков усиливает диурез и улучшает состояние больных с резистентной сердечной недостаточностью. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен) или антагонисты альдостерона (спиронолактон) более эффективны, чем калиевые добавки, в профилактике потери калия и гипокалиемии, что часто наблюдается при применении петлевых и тиазидных диуретиков. Спиронолактон особенно полезен как антагонист альдостерона, являющегося одним из факторов, усугубляющих течение сердечной недостаточности. Начинать лечение диуретиками следует с низшей дозы, необходимой для уменьшения одышки и выведения лишней жидкости из организма. У больных, ранее не лечившихся, обычно мг фуросемида оказывает благоприятный эффект. При отсутствии ответа в течение 2— 3 дней дозу диуретиков удваивают. При нарушенной почечной функции начальная доза фуросемида равна 80 мг и более, препарат принимается 2 раза вдень по 40 мг. Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) показаны всем больным с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией тахиси- столической формы для контроля желудочкового ритма всем пациентам с умеренно тяжелой и тяжелой ( I I I — I V ФК N Y H A ) симптоматической Х С Ну которых сохраняются симптомы недостаточности, несмотря на терапию диуретиками и ингибиторами А ПФ пациентам с более чем одной госпитализацией по поводу сердечной декомпенсации и пациентам сочень слабой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Следует учитывать, что сердечные гликозиды не являются альтернативой ингибиторам А ПФ при сердечной недостаточности, так как они меньше влияют на клиническую симптоматику, уровень госпитализаций и их воздействие на смертность окончательно не установлено. Хотя дигоксин эффективен в уменьшении частоты сердечного ритма у больных с мерцательной аритмией, он противопоказан при тахикардии по типу reentry (синдром WPW), так как может увеличить сердечный ритм и вызвать фибрилляцию желудочков. 119 Обычная поддерживающая суточная доза дигоксина для больных с сердечной недостаточностью составляет 0,25—0,375 мг и не требует насыщения дозы. Перед назначением дигоксина следует определить почечную функцию и уровень калия в плазме. Таким образом, для лечения больных с Х С Н I I I — I V ФК используется комбинированная терапия, включающая ингибитор А ПФ, диуретики дигоксин. В тех случаях, когда ингибиторы А ПФ противопоказаны или вызывают серьезные побочные эффекты, для комбинированной терапии можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензи- на-Н (лозартан, вальзартан, кандезартан, ирбезартан), также оказывающих благоприятное влияние на клиническую симптоматику, переносимость физических нагрузок и улучшающих фракцию выброса левого желудочка. В последнее десятилетие активации нейрогуморальной системы отводится центральное место в патофизиологии застойной сердечной недостаточности. Прогрессирование сердечной дисфункции приводит к снижению сократимости миокарда и повышению активности ренина, эндотелина и катехоламинов, которые в свою очередь усугубляют течение Х С Н . В связи с этим ингибиторы А ПФ и блокаторы Р-адре- норецепторов рассматривают в качестве нейромодуляторов при сердечной недостаточности. Кардиоселективные р-блокаторы, такие как метопролол, бисопролол и с вазодилатирующим свойством — карве- дилол, используемые у больных с Х С Н , показали благоприятные воздействия на уменьшение симпатического тонуса, сердечного ритма, увеличение диастолического периода и на выживаемость больных. Назначение р-блокаторов требует осторожности, их прием следует начинать с минимальной дозы, они особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда. Эти препараты хорошо переносятся и безопасны для большинства больных с Х С Ни ФК Х С Н . При мягкой и умеренной сердечной недостаточностью комбинация р-бло каторов с диуретиками, гликозидами и ингибиторами А ПФ оказывает небольшое клиническое улучшение и благоприятно воздействует на продолжительность жизни. Показаниями для антиаритмической терапии у больных с Х С Н являются мерцательная аритмия, пароксизмальная и длительная желу дочковая тахикардия. Антиаритмические препараты I класса в данном случае противопоказаны из-за их высокого проаритмогенного эффекта и побочных действий на гемодинамику и прогноз при Х С Н . Амио дарон (III класс) эффективен как при желудочковых, таки при надже- лудочковых аритмиях. Он восстанавливает и поддерживает синусовый ритму больных с Х С Ни мерцательной аритмией даже при увеличенных размерах левого предсердия и не обладает клинически выраженным отрицательным инотропным действием. Риск побочных эффектов (гипотиреоидизм, гепатит, фиброз легких и нейропатия) очень низок и нивелируется при низких поддерживающих дозах (200—300 мг в сутки. Критерии адекватного лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН): 120 — уменьшение признаков З С Н не менее чем на 1 функциональный класс — уменьшение признаков застоя в легких и размеров сердца при рентгенографии и ЭхоКГ; — уменьшение размеров печении признаков портальной гипертензии по ультразвуковому исследованию и реогепатограмме; — уменьшение асцита (признаков периферического застоя — изменения центральной гемодинамики в сторону более оптимальных показателей — стабильность положительных сдвигов вышеперечисленных показателей не менее чем в течение 3 мес. Таким образом, тщательно собранный анамнез и обследование должны быть главными моментами в определении тактики ведения и комплексного лечения больных с Х С Н . При последующих визитах в поликлинику больных необходимо расспрашивать о наличии ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки и одышки при физических нагрузках. Следует советовать вести записи о своей массе тела и знакомить врача сними. Члены семьи также могут способствовать успеху лечения и получению информации об их статусе. При стабильном течении Х С Н показано 1 разв мес проведение электрокардиографического исследования и 1 разв полгода — эхокардиографического исследования. Показания к госпитализации определяются состоянием пациента. При выписке из стационара больные должны постоянно наблюдаться участковым терапевтом или кардиологом поликлиники. Вопросы экспертной оценки трудоспособности, как временной, таки стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента. АРИТМИИ Диагностика. Нарушения ритма сердечных сокращений — весьма обширный комплекс патологических расстройств с разнообразными причинами возникновения и механизмами развития. Соответственно разнообразны клинические проявления — отрез ко выраженных субъективных и объективных до минимальных и не резко выраженных симптомов. Значительное число ар и т ми й связано с конкретной сердечно-со судистой патологией коронарокардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, дек ом пенс и ров ан н ы е пороки сердцами ока р д и ты. Таким образом, наряду с регулированием нарушений ритма необходимо проводить и лечение основного заболевания. При указанной сердечно-сосудистой патологии мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия — встречаются наиболее часто. В ряде случаев они не связаны непосредственно стем или иным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Так, известна широко распространенная экстрасистолия неврогенного генеза, возникающая при эмоциональном перенапряжении у практически здоровых лиц. 121 Показаниями для госпитализации больных с аритмией являются приступы пароксизмальной тахикардии, аритмический эквивалент болевого приступа при подозрении на инфаркт миокарда, развитие на фоне аритмий сердечной астмы, обморока. Терапевт поликлиники чаще встречается с различными формами экстрасистолии. Диагноз определяется на основании данных расспроса больной жалуется на ощущение перебоев сердца, замирания в левой половине грудной клетки, иногда головокружение, общую слабость. При объективном долабораторном и доинструментальном обследовании отмечаются выпадение пульсовых ударов, нарушение ритма сердечных сокращений при аускультации сердца. Электрокардиография выявляет вид аритмии в случае, когда на одномоментной электрокардиограмме экстрасистолия не обнаруживается, проводится более или менее длительное мониторирование. Лечение. При предсердной атриовентрикулярной экстрасистолии, когда проявления болезни ограничиваются неприятными ощущениями (перебои) при волнении, физическом перенапряжении, немотивированной тревоге, показаны активная психотерапия, нормализация труда и быта, седативные препараты. При учащении экстрасистол, особенно приступообразного характера, целесообразно провести лечение новокаинамидом, кордароном, хинидином. Больному с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, мерцательной аритмией необходимо подобрать наиболее эффективный для него антиаритмический препарат, одновременно проводя лечение основного заболевания. При тахиформах назначают дигоксин, обзи- дан. При мерцательной, пароксизмальной тахикардии терапевт поликлиники должен вовремя решить вопрос о госпитализации больного. Диспансерное наблюдение больных с различными видами аритмии осуществляется участковым терапевтом поликлиники с учетом степени тяжести патологического процесса, профессиональных особенностей труда пациента. Обучение пациента рациональному режиму физических нагрузок ограничение или умеренное расширение нагрузок, рекомендации о диетотерапии (включение в рацион калийсодержащих продуктов, витаминов, а также постоянный врачебный контроль улучшают прогноз заболевания. Вопросы экспертной трудоспособности, как временной, таки стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента. |