учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
138 гистамина не только в период обострения язвенной болезни, но ив качестве профилактического лечения. Карбеноксалон натрия (биогастрон, дуогастрон) — продукт гидролиза кислоты из корня солодки, обладает минералокортикоидным действием. Несмотря на то что в целом результаты лечения как желудочных, таки дуоденальных язв высокое (рубцевание в 65 и 68 % соответственно при продолжительности лечения 6—12 нед, лечение им ограничено в связи стем, что при употреблении препарата задерживаются натрий и жидкость, развиваются отеки, повышается артериальное давление. Поэтому на сегодняшний день основным показанием является ювенильная язва, в патогенезе которой нарушение баланса гормонов является основным. Назначается в дозе 50—100 мг 3 раза вдень с уменьшением дозы со й недели лечения до 50—100 мг (под постоянным контролем за балансом электролитов, артериального давления, водного баланса. Синтетические простагландины. Работы последних лет показали, что в слизистой оболочке желудка постоянно происходит синтез простагландинов разных классов, причем наибольшее количество образуется в фундальном и антральном отделах желудка. Поскольку время существования простагландинов очень кратко, считается, что они осуществляют свое действие непосредственно в тканях, где производятся. Не вдаваясь в интимные механизмы влияния простагландинов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, следует подчеркнуть, что простагландины усиливают репарацию эпителиальных клеток простагландины класса Е способны снижать выработку соляной кислоты и пепсина простагландины типа Е и F усиливают кровоток в слизистой оболочке, что препятствует возникновению эро зий вследствие сосудистого спазма. В фармакотерапии язвенной болезни представлены синтетические аналоги простагландинов (энпростил, илопрост, динопрост, риопростил, лизопрозол, мизопростол, арбопро- стил, тримапростил и др. Максимальный эффект достигается при лечении медикаментозных язв, образовавшихся при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина, которые подавляют синтез простагландинов. В этой ситуации они используются по сути как заместительная терапия, также активно предупреждая язвообразование при лечении ревматологических больных. В этом отношении простагландины являются препаратами выбора. Профилактически простагландины принимаются на протяжении всего времени приема нестероидных противовоспалительных препаратов, а лечение по поводу уже состоявшейся язвы продолжается в среднем не менее 4 нед (при этом процент рубцевания язв за этот срок составляет от 70 до 80 % ) . Опиоидные пептиды представлены даларгином (синтетический гек- топептид, аналог лейцин-энкефалина). Форма выпуска — ампулы, флаконы, содержащие 1 мг препарата. Перед введением разводится в 1 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида. Суточная доза для лечения язвенной болезни) — 2 мг (две внутримышечные инъекции по 1 мг с интервалом 7—12 ч. Препарат хорошо переносится, нет толерантности и физической зависимости, он не обладает наркоген ным действием. Противопоказан в ранние сроки беременности. Превышение указанной терапевтической дозы ведет к снижению терапевтического действия (ускользание эффекта. Действие даларгина имеет кратковременный характер (очень быстро разрушается, что дает основание думать об импульсном триггерном влиянии. Считается, что импульсные дозы пептида вызывают перестройку патологически измененной регуляторной системы. Это позволяет отнести препарат к группе протекторов, реализующих эффектна уровне восстановления микроциркуляции. Целесообразно вводить его в комплекс лечения больных язвенной болезнью желудка, резистентных к терапии и с недостаточным эффектом в комплексную терапию больных с дуоденальной язвой, имеющей часто рецидивиру ющий тип течения. С получением удобной для применения формы препарата эти показания могут быть дополнены или даже пересмотрены. Препараты группы метоклопрамида (реглан, церукал, примперан). Механизм действия — восстанавливают моторную функцию желудка, тонус пищеводно-желудочного жома, уменьшая желудочно-пищевод- ный рефлюкс; увеличивают частоту и глубину антральных сокращений, регулируют моторные соотношения между антральным отделом и дуоденальной луковицей. Действуют и после ваготомии, что свидетельствует о центральном действии и влиянии на гормональную систему в антруме и кишечнике. Точки приложения и эффекта а) существенно уменьшают рефлюкс желчи б) уменьшают время контакта кислого желудочного содержимого с кратером язвы в) снижают секрецию гастрина. Препараты этой группы являются средствами второго ряда в сочетанном варианте лечения нельзя назначать их с антихолинергически- ми препаратами и производными фенотиазина. Показаны при сочетании язвы с рефлюкс-эзофагитом, при задержке эвакуации из желудка, при рвоте, те. при выраженном болевом и диспепсическом синдроме, быстро и полностью не купирующемся при противоязвенном лечении. Назначают по 10 мг 3 раза вдень за 20—30 мин до еды. Продолжительность назначения зависит от тех исходных показаний, которые были выбраны для назначения препарата, ноне менее 2 нед. Побочные эффекты — сонливость, астения, иногда повышенная возбудимость. Так как они повышают синтез пролактина, их не следует принимать длительно ив периоде менопаузы. Догматил (эглонил, сульпирид) — препарат из группы ортопрами- дов, оказывает регулирующее влияние на функции вегетативной нервной системы. Воздействуя на бульбарные центры, ретикулярную формацию и ядра гипоталамуса, препарат значительно улучшает мик роциркуляцию в области пищеварительного тракта, способствуя рубцеванию язвы и восстановлению нормального пассажа пищевого хи муса. Являясь препаратом центрального действия влияет на патогенетический механизм язвообразования. Показан при сочетанном варианте язвенной болезни с неврастеническими и психоподобными состояниями. Назначается по 50 мг 3 раза в сутки в течении 3 нед, затем доза уменьшается до 50 мг в сутки, и лечение продолжается еще в течение 3 нед. При необходимости терапия может быть начата с внутримышечных введений по 200—300 мг ( 2 — 3 ампулы) в сутки в течение недели с последующим переходом на оральный прием. Побочные эффекты возникают при высокой дозе (экстрапирамидный синдром, гиперемия лицевой мускулатуры, наблюдаются также осложнения, обычные для психотропных средств, — аменорея и галак- торея. Следует воздержаться от назначения препарата при подозрении на феохромоцитому. Не рекомендуется управлять машинами в период лечения препаратом. Выбор препарата зависит от типа течения язвенной болезни, характера желудочной секреции, возраста больного, результатов предыдущего лечения, продолжительности ремиссии и сочетанной патологии. Реабилитация. Поликлиника несет основную организационную нагрузку влечении и реабилитации больных, страдающих язвенной болезнью. Даже если ъ период обострения больной проходит лечение в стационаре, долечивание, диспансерное наблюдение и профилактическое лечение проводятся в поликлинике. Здесь важно учитывать, что пациент попадает в прежнюю бытовую и производственную обстановку, в которой возникло заболевание или наступило обострение. К тому жена этом этапе пациент, как правило, не освобождается от работы, а лечение остается достаточно интенсивным. Реабилитация как система комплексных и последовательных мероприятий осуществляется в поликлинике у больных с впервые диагностированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 1 года после острого периода заболевания. Программу реабилитации планирует гастроэнтеролог (если он есть) и осуществляет ее совместно с участковым терапевтом (или и планирует, и осуществляет участковый терапевт. Программа реабилитации индивидуальная и строится в зависимости от тяжести и клинического варианта течения основного и сопутствующих заболеваний, вероятных причин рецидива, наличия осложнений процесса, возраста пациента и характера его работы. Планируются объем и сроки лабораторно-инструментального контроля, продолжительности и объема лекарственной терапии, применение немедикаментозных методов лечения, коррекция диеты. Участковый врач намечает, а методист Л Ф К осуществляет контроль за индивидуальным комплексом лечебной гимнастики и двигательным режимом. Реабилитационные мероприятия либо продолжаются после выписки больного из стационара, либо, если лечение проводится в амбулаторных условиях, программа реабилитации проводится с первых дней лечения. При этом в функции гастроэнтеролога (если он имеется в штате) или участкового терапевта по организации и проведению программы реабилитации у больных язвенной болезнью входят 141 1) проведение экспертизы трудоспособности после острого периода заболевания 2) завершение программы долечивания больных, осуществление превентивной терапии, отбор больных на профилактическую госпитализацию (там, где есть профилактории) в период, предшествующий предполагаемому обострению 3) отбор больных на санаторно-курортное лечение 4) ведение карт активного диспансерного наблюдения больных форма 78); 5) проведение систематического клинико-лабораторного и инструментального контроля с анализом адекватности и эффективности лечебно-восстановительных мероприятий в группе реабилитированных больных 6) проведение санитарно-просветительной работы (с больными и родственниками, если есть необходимость. Периодичность осмотров наблюдаемых больных — по показаниям, ноне реже 1 раза в квартал. Консультативно-методическую помощь оказывает гастроэнтеролог или заведующий отделением. Критерием эффективности реабилитации у больных язвенной болезнью является достижение клинико-эндоскопической ремиссии поданным ЭГДС (при наличии противопоказаний к ней — рентгенологического исследования, проводимой в процессе реабилитации и при ее окончании, а также уменьшение и нормализация нейровегетативных нарушений. Основными критериями клинико-эндоскопической ремиссии являются отсутствие клинических симптомов, язвенного дефекта, активных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В течение первого года наблюдения за больными уточняются индивидуальные особенности язвенной болезни, характер ее течения, глубина функциональных и патоморфологических изменений в гастродуоденальной области, наличие осложнений. В последующие 4 года в соответствии спр о грамм ой активного наблюдения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки проводится профилактическое лечение, основной задачей которого является поддержание клинико-эндоскопической ремиссии. Отсутствие активности воспалительного процесса при гистологическом исследовании биоптатов слизистой позволяет судить о достижении клинико-морфологической ремиссии. Критерием эффективности профилактических мероприятий считается изменение следующих показателей уменьшение числа обострений, дней временной нетрудоспособности, количества осложнений язвенной болезни, числа госпитализаций. Л Ф К показана при язвенной болезни в стадии обострения с постепенным выходом из обострения и переходом на тренирующие режимы. Лечебная гимнастика (ЛГ): упражнения из исходного положения лежа на спине для мелких, средних и крупных мышечных групп упражнения на расслабление, диафрагмальное дыхание повороты в постели, переход в положение сидя. Занятия проводятся самостоятельно 2—3 раза вдень не более 10 мин. 142 По мере расширения режима время занятий ЛГ увеличивается домин раза вдень упражнения с выраженным усилием для всех мышечных групп, за исключением мышц брюшного пресса, сна пряжением для мышц верхних и нижних конечностей, динамические дыхательные упражнения. Самостоятельно 5—6 разв день выполняется углубленное диафрагмальное дыхание. Упражнения с участием мышц брюшного пресса выполняются на выдохе. Далее с началом процесса адаптации к нагрузкам ЛГ проводится 20—25 мин упражнения для всех групп мышц с постепенным увеличением амплитуды до полной динамические дыхательные упражнения глубокое диафрагмальное дыхание из разных исходных положений. Прибавляются ходьба 500—1000 м, прогулки до 1 ч вдень, массаж. По мере восстановления адаптации к тренирующим нагрузкам — ЛГ продолжается, прогулки увеличиваются до 2 ч вдень, добавляются упражнения с предметами (палки, гантели до 0,5 кг, занятия в бассейне. Вовремя работы все мероприятия направлены на поддержание работоспособности организма на максимально доступном уровне (прогулки по равнинной и пересеченной местности, туристические походы, работы в саду, огороде, подвижные игры — волейбол, настольный теннис, теннис, городки, а также лыжные прогулки по местности, прогулочная гребля. Для больных с гипокинетической дискинезией темп выполнения упражнений средний, иногда быстрый. Исходное положение сидя, стоя с акцентом на максимальное участие мышц брюшной стенки. Соотношение дыхательных упражнений 1:3, 1:4. Основными принципами в физиотерапии больных язвенной болезнью являются выбор мягкодействующих процедур, применение небольших дозировок, постепенное повышение интенсивности воздействия. В стадии обострения предпочтение отдается таким процедурам, как согревающий компресс, соллюкс, УВЧ. Воздействие непрерывным электрическим полем УВЧ применяется в слаботепловом режиме продолжительностью от 6 домин процедур на курс через день. Методика лечения импульсным электрическим полем УВЧ аналогична применению непрерывного поля УВЧ, Процедуры назначаются от аппарата Импульс с выходной мощностью 6 Вт, длительностью импульса 2 мкс. Нецелесообразно применение УВЧ при выраженной вегетативной и эмоциональной неустойчивости, при аллергическом фоне и контузиях в анамнезе противопоказано при выявлении в анамнезе кровотечений и других геморрагических проявлений, при подозрении на пенетрацию. При обострении язвенной болезни применяют синусоидальные модулированные токи (СМТ), на курс лечения 8—10 процедур через день. При наличии выраженного болевого синдрома, сопутствующих язвенной болезни поражений гепатобилиарной системы и кишечника с замедлением его моторной функции более показано применение СМ Т на эпигастральную область. Другая методика предусматривает расположение электродов на боковых поверхностях шеи соответственно 143 проекции шейных симпатических узлов, что дает известное преимущество в отношении влияния на трофику гастродуоденальной системы за исключением лиц с наклонностью к сосудистым кризами с выраженной вегетативной лабильностью. В стадии затухания обострения по мере надобности используются средства аппаратной и неаппаратной физиотерапии, в том числе электрофорез лекарственных веществ ( 2 — 5 % раствора новокаина, платифиллина, гексония), ультразвук, микроволновая терапия, парафиновые аппликации. ДМ В , СМ Т , гальванического воротника по Щербаку предпочтительно применять при доминировании парасимпатических сдвигов. Использование микроволн наиболее целесообразно у больных с начальной стадией и при легком течении язвенной болезни в фазе полной или неполной ремиссии. Обоснованием к применению микроволн является их выраженное тепловое воздействие, которое можно локализовать настрого определенных участках тела. Особое место принадлежит импульсным токам низкой частоты по методике электросна. Электросон целесообразно применять в минимальных дозировках (частота импульсов 3,5—5 Гц, длительность импульса 0,5 с, сила тока 3— 6 шА) продолжительностью от 8 домин процедуры в неделю, 8—10 на курс лечения. Метод может быть особенно рекомендован при нарушениях сна, выраженных функциональных расстройствах нервной системы. Его нецелесообразно назначать больным с сопутствующей травматической энцефалопатией, заболеваниями глаз. Экспертиза трудоспособности. Все пациенты с обострением язвенной болезни признаются временно нетрудоспособными (ВН). Ориентировочные сроки ВН для больных язвенной болезнью с неосложнен- ным течением 21—28 дней. Если язвенная болезнь осложняется (кровотечение, прободение, то сроки увеличиваются до 45—60—75 дней. Экспертиза трудоспособности проводится последующим критериям 1) частота, длительность, тяжесть обострений 2) наличие и характер осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцериты); 3) функциональное состояние гастродуоденальной системы 4) сопутствующие заболевания 5) наличие и тяжесть болевого синдрома вне обострения язвенной болезни 6) состояние питания больного (возможности выполнения рекомендаций по питанию 7) оценка характера выполняемой работы и условий труда. Различают три формы течения язвенной болезни — легкая форма — с редкими рецидивами (1 обострение в 2—3 года — средняя форма — с частыми рецидивами (до 2 обострений в год — тяжелая форма — с непрерывно возникающими рецидивами (более 2 обострений в год. При легкой форме больной может лечиться на дому. Средний срок временной нетрудоспособности 3—4 нед, из них пребывание в стационаре дня. После выписки при неблагоприятных условиях труда может быть рекомендовано трудоустройство через К ЭК. Противопоказаны значительные физические усилия, вибрация, контакт с кислотами, щелочами, ночные смены, командировки. При среднетяжелой форме временная нетрудоспособность 6—7 нед, из них 5—6 нед — лечение в стационаре. При решении вопросов трудоустройства имеется больше противопоказаний так, противопоказаны умеренные физические нагрузки, предписанный темп работы, работа водителем автомашины, трудоустройство через К ЭК. При тяжелой форме временная нетрудоспособность — 2—2,5 мес, из них стационарное лечение — 7—8 нед. Если лечение малоэффективно и хирургическое лечение исключается, то пациент направляется на МС ЭК для определения группы инвалидности. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Заболевания органов билиарной системы могут протекать изолированно, а также сопутствовать практически всем патологическим процессам в других органах пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и особенно двенадцатиперстной кишки, хронический энтероколит, заболевания печении поджелудочной железы. С этих позиций их следует считать ведущими в структуре поликлинической гастроэнтерологии. Существует тесная взаимосвязь таких нозологии, как дискинезии, некалькулезный хронический холецистит, патологические расстройства при которых мало выражены, с весьма тяжелыми заболеваниями — калькулезным холециститом, желчнокаменной болезнью. Отсюда своевременная диагностика начальных «малосимптомных» проявлений билиарной патологии и своевременное их лечение позволяют предупредить развитие холелитиаза. Изменение рН желчи в пузыре при воспалении приводит к нарушению коллоидного равновесия в сторону понижения нормального уровня концентрации билирубина и постепенного образования кристаллов. ДИСКИНЕЗИИ, НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Диагностика. Для своевременного выявления билиарной патологии должна быть выработана принципиальная программа диагностического поиска, лечебно-профилактических или реабилитационных мероприятий, которую осуществляет участковый терапевт в поликлинике. Суть этой программы заключается в следующем подробное обследование пациентов с наследственной отягощенностью (билиарная патология, с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, печени, поджелудочной железы, даже при минимальных жалобах (горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и пр. Инструментальные и лабораторные методы обследования целесообразно осуществлять в определенной последовательности УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, холецистография, гас- тродуоденоскопия, дуоденальное зондирование параллельно должны быть проведены исследования крови, мочи, кала. Такая последовательность объясняется необходимостью исключить (или подтвердить) наличие конкрементов в желчном пузыре, что может служить противопоказанием для дуоденального зондирования, а также даст возможность оценить состояние гастродуоденальной зоны (полипы, эрозии, стриктуры и пр. Субъективные, доинструментальные и долабораторные данные при этом заболевании крайне скудны. Врач должен обратить внимание на малейшие патологические расстройства с помощью подробного расспроса можно получить ценную информацию. Необходимо отметить, что в начальной стадии катарального бактериального холецистита жалобы больного в основном связаны сна личием той или иной формы сопутствующей дискинезии желчного пузыря. При гипо- и атонической форме в правом подреберье ощущаются некоторая тяжесть, чувство неловкости, пациент чувствует свою печень, однако сильных болей нет. Прием пищи, наблюдаемая изредка рвота уменьшают неприятные ощущения, что связано с опорожнением застойного желчного пузыря уменьшением раздражения чувствительных рецепторов, В рвотных массах имеется примесь желчи, забрасываемой из желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки в желудок и нижнюю часть пищевода, что вызывает чувство жжения под мечевидным отростком, отрыжку с горьким привкусом. При пальпации живота отмечается лишь повышенная чувствительность в определенных точках (симптомы Кера, Мерфи, Пекарского, также мало выражены другие пальпаторные симптомы (Мюсси — Георгиевского, Й она ша, Боаса), перкуссия области печени в зоне правой реберной дуги не вызывает характерных для симптома Ортнера болевых ощущений. Иная картина наблюдается в случаях сопутствующей хронической гипертонической дискинезии: на фоне полного благополучия — отсутствия тех или иных неприятных ощущений в правом подреберье — внезапно возникает сильная кратковременная боль, что может быть связано с диетическими погрешностями, приемом алкоголя, а также значительным эмоциональным напряжением или физической перегрузкой. Зависящий от необычного по сравнению с нормальным сокращением мышц желчного пузыря приступ, однако, непродолжителен, не сопровождается желтухой, повышением температуры, что и отличает его от желчнокаменной колики. В период приступа гипертонической дискинезии отмечается выраженная болезненность при пальпации живота в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера), усиливающаяся при более глубокой пальпации в этой зоне (симптом Мерфи). |