учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ (НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ДИСТОНИЯ Нейроциркуляторная дистония — чрезвычайно распространенное заболевание, связанное с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы и теми или иными сердечно-сосудистыми и эндокринными нарушениями, при которых проявляется дистония. Диагностика. Терапевту поликлиники приходится чаще дифференцировать это заболевание от ГБ и И Б С . Частыми проявлениями дистонии могут быть и различные дискинетические расстройства со стороны органов пищеварения, в частности дискинезии желчного пузыря, кишечника. Больной должен лечиться в поликлинике (у терапевта, невропатолога, в большинстве случаев показаний для госпитализации не бывает. План диагностических мероприятий включает подробный расспрос пациента для выявления этиологических предпосылок, включающих неблагоприятные производственно-бытовые факторы, вредные привычки, перенесенные инфекционные заболевания, психические травмы и пр. Отсутствие в ряде случаев четких патологических проявлений при доинструментальном и долабораторном объективном обследовании делает необходимым проведение подробного электрокардиографического обследования, динамического наблюдения за уровнем артериального давления, исследования глазного дна, проведения лабораторных анализов. Жалобы больного чаще связаны с теми или иными неприятными ощущениями со стороны сердечно-сосудистой системы, нервно-эмоци ональной сферы. Условно можно разделить проявления нейроциркуляторной дистонии на гипермоторный (гипертонический, гиперреактивный) и гипо- моторный (гипотонический, гипореактивный) типы. В первом случае наблюдаются повышенная возбудимость, раздражительность, бессонница, чувство тяжести в области сердца, головные боли, отмечаются лабильность АД и пульса, непостоянная тахикардия, иногда — умеренное повышение АД, Болевые ощущения в области сердца, как правило, неадекватны, ЭКГ без особенностей, патологические изменения в области глазного дна отсутствуют. Во втором случае жалобы больного сводятся к слабости, сонливости, наблюдаются ощущения страха смерти, замирания в груди. Пациент вял, гиподинамичен, артериальное давление понижено, пульс может быть аритмичным (экстрасистолия, иногда — приступы пароксизмальной тахикардии. При электрокардиографическом обследовании существенных изменений не выявляется. Лечение требует сугубо индивидуального подхода, особенно учитывая чрезвычайное многообразие первопричин, устранение которых и может быть наиболее действенным лечебным методом. Речь идет как о специфических психоэмоциональных особенностях данной личности (холерический или меланхолический тип, где психотерапевтические и гипнотерапевтические методы выходят на первый план, таки более устранимых факторах (вредные привычки, производственные вредности, психоэмоциональные перегрузки, в некоторых случаях — хронические инфекционные соматические заболевания. Во всяком случае рациональный режим труда и быта, осторожная информация о диагнозе, общеоздоровительные мероприятия должны занимать ведущее место в лечебно-профилактическом комплексе. При гипертоническом, гиперреактивном варианте течения назначают р-адреноблокаторы (см. выше, а также седативные препараты, преимущественно из группы растительных лекарств, при гипореактив- ном, гипотоническом типе нейроциркуляторной дискинезии — тонизирующие кофеинсодержащие напитки (при отсутствии тахикардии, препараты китайского лимонника и другие стимулирующие средства. При болевых ощущениях в области сердца наряду с приемом валидола могут быть рекомендованы те или иные анальгетики, по индивидуальным показаниям — физио- и бальнеотерапия. Диетические рекомендации должны сводиться к необходимости соблюдения нормального (по возможности) пищевого режима. Показанием для госпитализации может быть приступ пароксизмальной тахикардии, а также ограничение диагностических возможностей, в частности инструментальных, при подозрении на инфаркт миокарда. Вопросы экспертной оценки трудоспособности, как временной, таки стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента. Глава IV ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА ОСТРЫЙ ГАСТРИТ Острый гастрит является заболеванием, требующим оказания неотложной помощи и быстрого решения вопроса о госпитализации. Диагностика. Симптомы острого гастрита проявляются не сразу, а через разные промежутки времени (обычно от одного до нескольких часов) после диетических погрешностей употребления плохо кулинар- но обработанных, несвежих продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка, неумеренного количества алкогольных напитков, особенно суррогатных. В последнее время участились случаи так называемого медикаментозного гастрита, возникающего при длительном приеме салицилатов, сульфаниламидов и других лекарств. Наиболее опасны пищевые токсикоинфекции и отравления свинцом, мышьяком и другими ядовитыми соединениями при нарушении производственных процессов. Основные жалобы больного — тошнота, рвота, ощущение распи- рания в верхней части живота, боль в подложечной области, жидкий стул, общая слабость, потливость. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов и обложенный беловатым налетом язык, при пальпации живота — умеренная болезненность в подложечной области, а при гастроэнтероколите — походу кишечника. Температура тела может быть умеренно повышена, пульс учащен, артериальное давление понижено. В поликлинике должны быть проведены исследования рвотных масс, калана скрытую кровь, общий анализ крови (наблюдается ней- трофильный лейкоцитоз, анализ мочи (признаки почечного токсикоза, бактериологический анализ крови (при подозрении на острую инфекцию. Проводится дифференциальная диагностика с такими опасными инфекциями, как холера, дизентерия, а также сальмонеллезом. При заболевании холерой отмечаются сильная рвота и профуз- ный понос (кал напоминает рисовый отвар, болевые ощущения незначительны. Возникают судорожные сокращения мышц в связи с быстрым обезвоживанием организма, понижается температура тела, появляются сильная слабость, холодный пот. Для дизентерии характерны разлитые боли в животе, ложные позывы — тенезмы (в каловых массах кровянистая и слизисто-гнойная примесь, повышение температуры тела. При дифференциальной диагностике следует исключить саль- монеллезы. 125 Лечение. Уточнив диагноз (катаральный, коррозивный, флегмонозный гастрит, необходимо четко определить подходы к лечению. При простом, катаральном гастрите проводят промывание желудка, очищение кишечника с помощью слабительных. Комплекс лекарственных препаратов включает адсорбенты, антибиотики — тетрациклин (0,2-— 0,25 г 3 раза вдень) или левомицетин (0,25 г 3 раза вдень, энтеросеп- тол (0,3 г 2—3 раза вдень. При легких формах гастрита лечение проводится в стационаре на дому или в дневном стационаре поликлиники. Обычно в этих случаях при правильном лечении прогноз благоприятный состояние улучшается в течение 2—3 дней. Тяжелые формы острого гастрита — коррозивный и флегмонозный возникают при попадании в желудок концентрированных растворов кислот, щелочей. Развиваются воспалительный процесс, некроз слизистой желудка. Показана срочная госпитализация в стационар хирургического профиля. Предварительные неотложные меры заключаются во введении антидотов, при болях — анальгетиков, прикол лапсе — мезатона, кофеина (промывание желудка при коллаптоидном состоянии противопоказано. Профилактика, экспертиза трудоспособности см. хронический гастрит. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Хронический гастрит является заболеванием, с которым больной обращается к участковому терапевту чаще, чем при других заболеваниях желудка. Госпитализация пациентов нецелесообразна. В программу обследования больного хроническим гастритом в поликлинике включаются расспрос, объективное долабораторное и доинструментальное обследование, эндоскопия, исследование желудочного содержимого, копро- грамма, анализ крови, мочи. Классификация хронических гастритов. При выработке плана конкретных лечебно-профилактических мероприятий необходимо учитывать значительное многообразие форм гастрита — по интенсивности поражения слизистой оболочки желудка, распространенности патологического процесса (очаговый, диффузный, гастродуоденит); — по характеру морфологических изменений — поверхностный, атрофический или гипертрофический (полиповидный, геморрагический, ригидный антральный); выделяются также эрозивный и рефлюкс-гастрит; — по характеру функциональных нарушений — гастрит скисло- топродуцирующей гиперфункцией и с кислотопродуцирующей недостаточностью. Гипер- и гипомоторные дискинезии желудка сопутствуют или предшествуют гастриту. Диагностика. Характерные жалобы пациента — нарушение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ощущение полноты и распи- рания в подложечной области, боль в эпигастральной области, появляющаяся вовремя или вскоре после еды, как правило, тупая, умеренной интенсивности, не иррадиирует, усиливается в положении стоя и при ходьбе. Боль и диспепсические явления связаны с качеством пищи они усиливаются, когда в рацион включается грубая, острая пища. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области, чаще разлитая, но она может быть и локальной. Диагностический поиск следует начинать с проведения гастродуо- деноскопии с прицельной биопсией и последующим исследованием уровня соляной кислоты в желудочном соке и/или внутрижелудочной рН-метрии. Велико значение биопсии в своевременном выявлении новообразований. Исследование желудочного сока или внутрижелудочная рН-метрия при хроническом гастрите не требуют частого повторения. Хронический гастрит развивается либо после перенесенного острого гастрита, или в результате воздействия на слизистую оболочку желудка весьма многочисленных факторов — нарушения ритма приема пищи, нервно-эмоционального перенапряжения, сочетаемого седой всухомятку, злоупотребления алкоголем употребления несвежих продуктов, плохо кулинарно обработанных блюд, острых приправ. Несомненную роль в развитии гастрита и дуоденита играют генетическая предрасположенность, сопутствующие заболевания смежных органов пищеварения (эзофагит, дуоденит, холецистит, панкреатита также сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Лечение. Основа лечебных мероприятий — рациональное питание, медикаментозная терапия — имеет сугубо симптоматический характер. Больного необходимо обучить правилам питания принимать пищу в спокойной обстановке, чаще, понемногу, не отвлекаясь тщательно пережевывать пищу. Диетотерапия должна быть направлена на улучшение компенсаторных механизмов повышение или снижение секреторной функции желудка, замедление или усиление эвакуаторной деятельности желудка, повышение активности ферментов поджелудочной железы, улучшение всасывающей функции тонкой кишки. Диета больных хроническим гастритом имеет свои особенности повышенное содержание белков — дог, жиров — доги ограниченное содержание углеводов — дог в сутки. Разрешаются блюда из молочных, мясных и растительных продуктов, запрещаются острые блюда, рыбные консервы, мороженое. При наступлении стойкой ремиссии диета может быть расширена практически до общего стола. Другими, не менее важными моментами влечении этой категории больных являются — устранение профессиональных вредностей; — лечение заболеваний смежных органов. Медикаментозное лечение. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью назначают стимуляторы желудочной секреции сок из свежих листьев подорожника по 1 столовой ложке после еды, плантаглюцин по 1 чайной ложке на 7 4 стакана теплой воды после еды. 127 При анацидных состояниях проводится заместительная терапия натуральный желудочный сок (столовая ложка разводится в 7 2 стакана воды комнатной температуры водный раствор соляной кислоты (20— 30 капель разводят в 7 2 стакана такой же воды ацидин-пепсин, бета- цид (одну таблетку одного из указанных препаратов растворяют в 7, стакана воды. Растворы принимают вовремя еды через соломинку. При боли применяют спазмолитики, холинолитики: платифиллин — 0,5 % раствор по 10—15 капель 2—3 раза вдень за 15—20 мин до еды, но-шпу — 0,04 г по 2 таблетки 3 раза вдень после еды. Перед назначением препаратов группы атропина, памятуя об их побочном действии, больного следует проконсультировать у окулиста, уролога, тщательно исследовать состояние сердечно-сосудистой системы. Витаминотерапия (курс 15—30 дней) показана при признаках витаминной недостаточности (часто наблюдается при хронических гас тритах, особенно с секреторной недостаточностью желудка аскорбиновая кислота до 300—500 мг в сутки, тиамин (В) — 10 мг, пиридоксин (В) — 50—100 мг, никотиновая кислота — 50—100 мг, токоферол Е) — 50 мг (1 мл 5 % раствора) однократно внутримышечно. При гипохромной железодефицитной анемии назначают железосодержащие препараты, которые следует принимать до нормализации уровня гемоглобина с последующим переходом на поддерживающие дозы. При хроническом гастрите с повышенной желудочной секрецией следует принимать — антациды — викалин, альмагель, фосфалюгель, маалокс и др. за 20—30 мин доили после еды — смесь щелочей быстрого и медленного действия за 30 мин до еды — кальция карбонат осажденный (0,25—1 г магния карбонат основной (0,5—1,5 г магния окись (0,25—1 г алюминия окись (0,5—1 г — вяжущие и обволакивающие средства — висмута нитрат основной (0,5 г 4—5 разв день — блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов — циметидин, ранити- дин и др. (до 400—600 мг в сутки, амепразол (по 1 капсуле в сутки — блокаторы М-холинорецепторов — гастроцепин (100—150 г в сутки. Для улучшения тканевого обмена и регенерации слизистой желудка целесообразно рекомендовать облепиховое масло по 1 чайной ложке 3 раза вдень, метилурацил по 0,5 г 1—4 раза вдень, пентоксил по 0,2— 0,4 г 3 раза вдень после еды. Критериями эффективности лечения служат прекращение желудочной и кишечной диспепсии, боли в эпигастральной области. Реабилитация. Профилактические, противорецидивные мероприятия при хроническом гастрите заключаются в устранении очагов хронической инфекции устранении бытовых и производственных факторов, ведущих к обострению хронического гастрита проведении курсов (по 10—15 процедур 1 разв мес) физиотерапевтического лечения (аппликации озокерита или парафина, гальванизация или каль ций-электрофорез, токи Бернара на подложечную область, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах проведении лечебной физкультуры общеукрепляющего характера продолжительностью 25—30 мин. Санаторно-курортное лечение показано при всех видах гастритов в период ремиссии. При направлении больных в санаторий следует изучить кислотообразующую функцию желудка, чем и руководствоваться в выборе санатория. При хронических гастритах с повышенной кислотообразующей функцией целесообразно направлять больных в санатории с источником минеральной воды, содержащей в основном гидрокарбонатные и^ульфатные ионы. Больных со сниженной кислотообразующей функцией желудка следует направлять на курорты, источники минеральной воды которых содержат хлоридные ионы. Наиболее известными курортами для лечения больных хроническими гастритами являются Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Сестрорецк, Дорохово и другие. Продолжительность курса лечения минеральными водами не должна превышать четырех—пяти недель с повторением не ранее чем через несколько месяцев. Диспансерное наблюдение. Объем и частота обследования больных, страдающих хроническим гастритом, зависят от формы и стадии заболевания, от состояния смежных органов пищеварения. Необходима санитарно-просветительная работа по вопросам здорового образа жизни, включая рациональное питание, режим труда и быта. Экспертиза трудоспособности. Основная масса больных, страдающих любыми формами хронического гастрита, остаются трудоспособными. В период обострения заболевания временно нетрудоспособными (6—8, в редких случаях 14 дней) следует считать лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, работников, занятых на конвейере. Поскольку хронические гастриты при соблюдении больным рационального питания и здорового образа жизни протекают легко, вопрос о трудоустройстве встает редко. Однако при ежемесячных обострениях, сохраняющемся болевом синдроме противопоказаны условия труда, при которых имеют место постоянные психоэмоциональные и физические перенапряжения, нет возможности рационально питаться экспедиции, разведывательные партии, работы в горячих цехах, в ночную смену работы со свинцом, ртутью. ОСТРЫЙ ДУОДЕНИТ Диагностика и лечение заболевания в условиях поликлиники аналогичны таковым при остром гастрите. Характерные симптомы — поздние боли в подложечной области (похожи на боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, болезненность при пальпации живота в зоне проекции двенадцатиперстной кишки, иногда несколько выше, справа от пупка. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы возможны возникновение опоясывающих болей, метеоризм. Диагноз уточняется с помощью гастродуоденоскопии. В комплекс лечебных мероприятий включается диета (голод в течение первых суток, щадящий стол без молока, дробный прием пищи, при катаральном процессе — очищение кишечника, промывание желудка. Рекомендуется постельный режим в течение 2—3 дней, при эрозивном дуодените — консультация хирурга. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Многие аспекты язвенной болезни (эпидемиологические, этиологические, патогенетические и др) остаются спорными до настоящего времени. Выделяют две основные клинические формы — язвенную болезнь желудка — язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Конституциональные особенности больных язвенной болезнью характеризуются наклонностью к вегетативным нарушениям, плохой переносимостью сильных раздражителей. К факторам внешней среды, которые имеют этиологическое значение, могут быть отнесены неправильное питание, вредные привычки, лекарственная терапия. Особенно следует остановиться на роли нервно-психических расстройств стресс. Длительные психоэмоциональные перегрузки, повторные психические травмы могут привести к развитию заболевания гораздо быстрее, чем однократные стрессы. В связи с этим необходимо указать, в частности, назначение профессии и связанных с ней условий труда, атак же семейного положения и внутрисемейных взаимоотношений. Известно, что значительно чаще страдают язвенной болезнью диспетчеры аэропортов, водители городского транспорта, особенно в крупных городах, рабочие горячих цехов, шахтеры, работающие посменно, педагоги, врачи, журналисты, руководители крупных производственных коллективов, систематически подвергающиеся психоэмоциональным перегрузкам. Не исключается возможность ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. Наряду с повышением активности кислотно-пептического фактора важное значение в формировании язвы имеет снижение защитного барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содержания муцина в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апикальной мембраны поверхностного эпителия и расстройством процессов регенерации и нервно-сосудистой трофики слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика. Наиболее характерным симптомом язвенной болезни является боль в подложечной области. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли (при язвах кардиаль- ного и субкардиального отделов) появляются впервые ч после приема пищи, поздние, а также голодные и ночные боли — через 130 2—3—5 ч. Голодные боли, появляясь через несколько часов после приема пищи, исчезают или заметно ослабевают после новой еды. Ночные боли, как правило, больной испытывает впервой половине ночи. В настоящее время инструментальная и лабораторная диагностика в условиях поликлиники доступна участковому терапевту и мало в чем уступает стационарному обследованию. Так, наряду с обычной пальпацией живота, позволяющей определить локальную или разлитую болезненность в подложечной области, в поликлинике необходимо произвести эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, лабораторные анализы, включающие исследование желудочного содержимого, копрограмму. Более того, обследование должно быть начато и по возможности закончено в условиях поликлиники, так как если в последующем больной будет нуждаться в стационарном пребывании, то по выписке из стационара требуется контрольное и диагностическое обследование в плане дальнейшего ведения. Таким образом, каждая поликлиника (или внутрирайонные гастроэнтерологические центры, межрайонные и районные центры) могут провести практически весь комплекс исследований. Некоторые издержки могут возникнуть только с компьютерной томографией, которая представлена не повсеместно, но и нужда в ней возникает далеко нечасто. Большую сложность на сегодняшний день могут представлять в связи с принятой программой по диагностике и лечению язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylory, первичная диагностика и диагностика эрадикации Н.р. Диагностика инфекции Н.р. должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы 1. Бактериологический посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду. 2. Морфологический золотой стандарт диагностики Н.р.: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим — Гекте. 3. Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или ге- леобразную среду. 4. Дыхательный (вариант уреазного): определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н.р. При соблюдении всех правил выполнения методики надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфекции Н.р. является достаточным для начала антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из вышеуказанных методов. Тактика ведения больного с язвенной болезнью, показания к госпитализации к лечению в поликлинике Перед принятием решения о характере лечения врач должен иметь ввиду следующие вопросы 5* |