учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
15—25 20—40 Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — эндурацин 1,5—3 г — ниацин 1,5—3 г Фибраты: 1—3 10—20 3 0 - 4 5 Дисфункция печени, почек, желчнокаменная болезнь, беременность, лактация — фенофибрат-липа- нтил М 200 мг — гемфиброзил-геви- лон 0,6—1,2 г 54 Продолжение Класс препаратов Суточная доза Снижают уровень Противопоказания Класс препаратов кол-во раз мг (г) ХС, % тг, % Противопоказания •— безафибрат-беза- лип 0,4—0,6 г — ципрофибрат-ли- панор 100—200 мг При умеренной дислипидемии можно применять препараты, относящиеся к пищевым добавкам. Метаболически активные пищевые добавки в профилактике сердечно-сосуди стых заболеваний Тип препарата Метаболическое действие Антиоксиданты — р-каротин — витамин С — витамин Е Снижают окисляемость липидов и липид- белковых комплексов — липопротеидов Препараты полиненасыщенных жирных кислот рыбного происхождения — эйконол — максепа и др. Снижают продукцию липопротеидов, способствующих развитию атеросклероза, снижают наклонность к образованию тромбов Препараты полиненасыщенных фосфолипидов — липостабил, эссенциале Способствуют обратному транспорту холестерина из тканей, защищают клеточные мембраны от повреждения Препараты растворимой клетчатки, растительные сорбенты холестерина — пектины — гуарем Связывают в кишечнике холестерин Препараты чеснока — алисат — аликор и др. Многосторонние метаболические влияния гулярно и плохо контролируют артериальное давление. В тоже время выявить этот фактор риска очень просто, а многие исследования, в том числе проведенные ив России, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения артериальной гипертонии 55 можно на 40—50 % снизить смертность от мозгового инсульта ив меньшей степени (на 15 %) от И Б С . Лечение артериальной гипертонии малоэффективно в плане профилактики И Б С , несмотря на данные проспективных эпидемиологических исследований, показавших прямую связь смертности при И Б Сот уровня артериального давления. Наиболее часто ссылаются на два предположения 1) И Б С является многофакторным заболеванием, и коррекция только артериальной гипертонии недостаточна для получения выраженного профилактического эффекта 2) наиболее часто используемые гипотензивные препараты (р-блокаторы и диуретики) негативно влияют на другие факторы риска И Б С (липидный спектр, толерантность к углеводам, гипер- урикемию), таким образом нейтрализуя позитивный эффект снижения артериального давления. Необходимость медикаментозного лечения артериального давления выше 180/105 мм рт.ст. не вызывает особого сомнения. В тоже время при мягкой и умеренной артериальной гипертонии 140—180/95—105 мм рт.ст.) принять решение о назначении длительной медикаментозной терапии непросто. В подобном случае, как ив лечении дислипи- демий, можно исходить из оценки общего риска чем выше риск развития И Б Си мозгового инсульта, тем при более низких цифрах повышенного давления следует начинать медикаментозное лечение. В тоже время важным аспектом контроля артериальной гипертонии остаются немедикаментозные мероприятия — снижение массы тела, ограничение употребления соли дог в сутки, умеренность в употреблении алкоголя, кофе, регулярные физические упражнения, нормализация режима труда, увеличение потребления калия, методы релаксации. При небольшом повышении артериального давления этих мероприятий иногда бывает достаточно для нормализации давления, ау гипертоников, принимающих гипотензивные препараты, удается снизить дозы последних. При медикаментозном лечении артериальной гипертонии обычно придерживаются ступенчатой схемы начиная с одного препарата, в случае его малой эффективности добавляют второй, третий препарат из другого фармакологического класса. Чаще всего начинают с диуретиков и р-блокаторов, однако гипотензивные препараты и из других групп (ингибиторы А ПФ, антагонисты кальция, блокаторы альфа j-адренорецепторов) могут стать препаратом первой линии. Выбор начальной гипотензивной терапии основывается на наличии сопутствующих состояний и других факторов риска. Назначаемый препарат не должен ухудшать течение сопутствующего заболевания (например, не следует назначать р-блокаторы при бронхиальной астме, выраженной сердечной недостаточности) и повышать уровень других факторов риска (например, диуретики способствуют усилению нарушения углеводного обмена и гиперурикемии). Диабет (инсулинзависимый и инсулиннезависимый) заметно повышает риск развития И Б С , мозгового инсульта и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чему мужчин. Повышение риска связано как с самим диабетом (в 2—4 раза, таки с 56 большей распространенностью других факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертония, избыточная масса тела) у этих больных. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных диабетом необходимы нормализация углеводного обмена и коррекция имеющихся других факторов риска, в первую очередь артериальной гипертонии и дислипидемии. Избыточная масса тела особенно ожирение, повышает риск развития И Б С . Более опасным является так называемое центральное ожирение (мужского типа, когда жир откладывается на животе. При определении степени ожирения часто используют индекс массы тела (масса в кг/рост): < 25 — желаемая масса тела 25 — < 30 — избыточная масса тела, 30 — < 35 — ожирение > 35 — выраженное ожирение. Для снижения массы тела первостепенное значение имеют &ва компонента диета с низким содержанием калорий и повышение физической активности. Рекомендуется добиваться снижения массы тела на 0,5—1 кг за неделю. Улиц с низкой физической активностью И Б С развивается в 1,5— 2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чему лиц, ведущих активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность. Для профилактики И Б Си укрепления здоровья более подходят физические упражнения, в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и другие. Физические упражнения должны проводиться 4—5 разв неделю, продолжительность занятий 30—40 мин, включая период разминки и остывания. Интенсивность физических упражнений можно рассчитывать, используя такой показатель, как максимальная частота сердечных сокращений (чтобы ее определить, надо из 220 вычесть возраст пациента в годах. Для лиц, ведущих сидячий образ жизни, без симптомов И Б С , рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой частота сердечных сокращений составляет 60—75 % от максимальной. Зависимость между употреблением алкоголя и смертностью от И Б С такова у непьющих и пьющих риск много выше, чему пьющих умеренно (дог вдень в пересчете на чистый этанол. Несмотря на то что умеренные дозы алкоголя не ухудшают течение И Б С , следует помнить, что употребление спиртных напитков повышает риск развития мозгового инсульта и внезапной смерти, влияет на психосоциальный статус, что не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики И Б С . Риск развития И Б С увеличивают некоторые факторы, участвующие в процессе свертывания крови повышенный уровень фибриногена и протромбина в плазме, увеличение агрегации тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность. Однако эти факторы пока рутинно не используются при определении риска развития И Б С . Для профилактики применяются препараты, влияющие лишь на агрегацию тромбоцитов, чаще всего аспирин, эффективность которого неоспорима при вторичной профилактике И Б СЧ то касается первичной профилактики, то аспирин, если нет противопоказаний, целесообразно использовать при высоком риске развития И Б С . Имеются данные, утверждающие, что прием гормональных контрацептивов увеличивает риск развития И Б С , особенно у курящих женщин старше 35 лет. Поэтому при других факторах риска И Б С (дисли- пидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет) пациентки должны вместе с врачом оценить степень риска при приеме контрацептивов. Известно, что улиц с более высоким уровнем культуры, образования и социально-экономическим положением риск развития И Б С ниже, чему лиц с более низким статусом. Эти различия можно объяснить лишь частично, так как изучение самостоятельной роли психосоциаль ных факторов затруднено. В практической работе при выявлении лиц с неадекватным поведением следует убедить их изменить поведение, особенно снизить характерный для них компонент враждебности и раздражительности. Стабильная стенокардия (грудная жаба Заболевание проявляется характерными субъективными ощущениями, вызванными ишемией миокарда, — чувством сдавления, дискомфорта за грудиной ив прилегающей области грудной клетки. Ишемия возникает в большинстве случаев вследствие поражения коронарных артерий сердца атеросклеротическим процессом, когда имеет место дисбаланс между потребностью сердца в кислороде и возможностью его доставки коронарными артериями. Однако подобный синдром может быть обусловлен и другими видами патологии сердца и расцениваться в таких случаях как одно из проявлений основного заболевания (например, стеноз аортального отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия, врожденные аномалии коронарных артерий, васкулиты). Диагностика. Чувство сдавления, боль в грудной клетке могут быть связаны не только с заболеваниями сердца, но и с патологией других органов пищевода, аорты, легких, плевры, мышц и нервных окончаний в области грудной клетки, желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Боль может иметь функциональный психогенный характер как одно из проявлений нейроциркуляторной дистонии, что следует иметь ввиду при проведении дифференциального диагноза. В типичных случаях чувство тяжести, дискомфорта, боль возникают за грудиной, боль часто иррадиирует в левую руку, шею, но может распространяться и на правую руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, эпигастральную область, иногда же (редко, начинаясь с периферии, только со временем иррадиирует в область грудины. Дискомфорт в грудной клетке нередко описывается как тяжесть, спазм, жжение, сдавливание грудной клетки обручем, чувство нехватки воздуха. При стенокардии больной, описывая свои ощущения, прижимает сжатые в кулак пальцы к грудине. Тщательно собранные анамнестические данные часто бывают настолько информативны, что позволяют установить правильный диагноз стенокардии. Необходимо попросить больного описать локализацию, иррадиацию и характер дискомфорта или боли, факторы, вызывающие и облегчающие эти ощущения, их частоту, продолжительность, периодичность, связь с физической нагрузкой. В большинстве случаев стенокардия развивается при увеличении потребности миокарда в кислороде вовремя физической нагрузки (или другого стресса) и быстро проходит в покое. У некоторых больных стенокардия возникает в покое, что может быть обусловлено изменением тонуса коронарных артерий, аритмией или переходом заболевания в нестабильную форму. Провоцирующим фактором могут быть эмоции. Типичный характер ощущений описан выше. Однако следует учитывать, что интенсивность симптомов может заметно варьировать от легкого дискомфорта до сильной боли. Эти симптомы могут сопровождаться одышкой, слабостью, обморочным состоянием. Приступ (чувство сдавления, боль, спровоцированная физической нагрузкой) может пройти самостоятельно через 1—3 мин после прекращения нагрузки, но может продолжаться после тяжелой физической нагрузки домин и даже более. Боль, вызванная эмоциональным напряжением, обычно держится дольше. Классификация стенокардии В настоящее время наиболее приемлемой является канадская классификация стенокардии. Класс первый обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывающая боли. Боль появляется при интенсивном, быстром или длительном физическом напряжении. Класс второй небольшое ограничение обычной активности, боль возникает при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, при подъеме в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, вхолодную погоду, при эмоциональном стрессе, только в течение нескольких часов после пробуждения появление боли при ходьбе по ровной местности на расстояние более 2 кварталов (эквивалент 100—200 мили при подъеме по лестнице выше одного пролета в нормальных условиях и при нормальной скорости. Класс третий выраженное ограничение обычной физической нагрузки боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 1—2 кварталов или подъеме на один пролет лестницы при нормальных условиях и нормальной скорости. Класс четвертый неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без дискомфорта, болевой синдром может возникать в покое. 59 В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступами стенокардии у больного конкретные виды активности, вызывающие боль, дистанцию ходьбы, частоту и длительность эпизодов. Диагностика стенокардии в условиях поликлиники осуществляется с учетом приведенных вариантов болезней. Для объективного подтверждения диагноза, оценки тяжести состояния и прогноза, выбора оптимальной терапии необходимо дополнительное обследование. Инструментальные методы исследования При подозрении насте нокардию запись ЭКГ в 12 отведениях является обязательной. Она не дает окончательного ответа на вопрос, является ли боль симптомом стенокардии. Приблизительно у одной трети — половины больных со стабильной стенокардией ЭКГ будет нормальной. Даже у больных с тяжелой стенокардией вне приступа, в покое ЭКГ нередко бывает не измененной. В других случаях признаки И Б С проявляются в виде патологического зубца Q (следствие перенесенного инфаркта, изменения сегмента ST и зубца Т. Более информативна для диагностики И Б С ЭКГ, проведенная вовремя болевого приступа, когда нередко наблюдается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST. При жалобах на боль за грудиной и нормальной ЭКГ в покое проведение стандартного теста с физической нагрузкой (велоэргометр или тредмил) помогает диагностировать И Б С . Анализ ЭКГ вовремя и после физической нагрузки (может проводиться только в стационаре, особенно если удается спровоцировать болевой синдром, не только помогает уточнить диагноз, но и является ценным показателем тяжести поражения коронарных артерий и прогноза заболевания, позволяет выявлять безболевую ишемию и следить за эффективностью лечения. Холтеровское мониторирование играет большую роль при обследовании больных с нестабильной стенокардией, особенно для выявления безболевой ишемии. Эхокардиография (двухмерная ив М-режиме) в покое малоинформативна для диагностики стенокардии, но позволяет выявить другие патологические состояния как причину болевого синдрома, например порок сердца, про лап см и трального клапана, гипертрофическую кардиомиопатию. Стресс-эхокардиография используется как альтернатива ЭКГ нагрузочному тесту и как дополнительное обследование для выявления локальных очагов ишемии миокарда. Нестабильная стенокардия. Диагностика. Симптомы нестабильной стенокардии схожи с таковыми при стабильной стенокардии напряжения, однако часто они бывают более интенсивными и продолжительными. Некоторые особенности болевого синдрома должны насторожить врача внезапное и стойкое снижение порога физической активности, при котором появляется боль, увеличение частоты, тяжести и продолжительности болевого синдрома, появление стенокардии покоя или ночной стенокардии, новая локализация иррадиации боли, появление новых сопутствующих 60 симптомов, таких как обильная потливость, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка. Прием нитроглицерина и ограничение физической активности часто оказываются малоэффективными. Обычно, ноне всегда, у больных с нестабильной стенокардией наблюдаются транзит о р н ы е изменения сегмента ST (депрессия или подъем) и/или инверсия зубца Т Если эти изменения сохраняются более 12 ч после прекращения боли, то это свидетельствует о большой вероятности развития нетрансмурального инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ в передних грудных отведениях часто говорят о значительном стенозе левой нисходящей коронарной артерии и являются плохим прогностическим признаком развитие инфарктами ока р да, смерть. Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ позволяет выявить безболевую ишемию, которая встречается почти у 60 % больных с нестабильной стенокардией и повышает вероятность неблагоприятного течения заболевания. Лечение. Больные с умеренно прогрессирующей стенокардией, у которых нет изменений ЭКГ, могут лечиться амбулаторно. Больные с прогрессирующей стенокардией, сопровождающейся изменениями ЭКГ, должны быть госпитализированы в палату, где имеется монитор- ное наблюдение. Вариантная стенокардия Диагностика. Вариантная стенокардия — Принцметала — болевой синдром, вызванный ишемией миокарда, возникающий исключительно в покое, несвязанный с физическим или эмоциональным перенапряжением, сопровождающийся подъемом сегмента ST на ЭКГ, вызванный локальным спазмом коронарной артерии. Склонность к спазму может быть обусловлена атеросклеротическим процессом или повреждением эндотелия. Больные, страдающие вариантной стенокардией, обычно моложе, чем больные с хронической стабильной стенокардией у многих из них нет классических факторов риска, за исключением интенсивного курения. Болевой синдром обычно резко выражен и может сопровождаться обморочным состоянием, аритмией. Приступы часто развиваются между полуночью и восемью часами утра. Ключевой признак вариантной стенокардии — подъем сегмента ST вовремя болевого приступа. Если он наблюдается одновременно в нижних и передних отведениях, то это свидетельствует об экстенсивной ишемии и повышенном риске внезапной смерти. У некоторых больных в последующем могут наблюдаться депрессия ST и изменение зубца ТУ части больных — безболевые подъемы ST. Лечение. Лечение различных форм и проявлений И Б С имеет свои особенности. Основная цель лечения состоит в улучшении прогноза предупреждение инфаркта миокарда, летального исхода, а также устранении симптомов заболевания. Многообразие различных проявлений требует индивидуальных подходов к терапии. 1. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут |