учебник пк терапия. Н. И. Антоненко заслуженный деятель науки рф, академик раен, профессор, завкафедрой поликлинической терапии мм а имени И. М. Сеченова
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
АГ у беременных. Клофелин назначается при обострении ГБ или гипертоническом кризе на короткий срок. В последние годы применяется агонист центральных а 2 -АР го поколения — моксонидин (цинт). Этот препарат стимулирует преимущественно имидазолиновые рецепторы головного мозга ив меньшей степени — <х 2 -АР. В связи с этим сухость во рту, сонливость, депрессия Наблюдаются реже и не развивается синдром отмены после внезапного прекращения лечения. Антагонисты центральных а 2 -АР не назначаются больным, профессия которых связана с вождением автомобиля или работой с механизмами. Противопоказан одновременный прием алкоголя, антидепрессантов и седативных средств. Прямой артериолярный вазодилататор апрессин вызывает тахикардию, увеличивает сердечный выброс, задерживает Na и воду. Из-за нежелательных побочных эффектов апрессин не применяется для мо нотерапии АГ. Обычно он назначается вместе с РАБ и диуретиком для лечения умеренной и тяжелой ГБ II стадии. Лечение ГБ I стадии, особенно при наличии признаков гиперсим- патикотонии, целесообразно начинать с р-АБ анаприлина, который назначается по 20—80 мг однократно или 2 раза вдень, атенолола — 50—100 г/сут 1 разв день на протяжении 1—2 мес. Используются также седативные препараты. Возможно применение гипотензивных препаратов других групп с учетом клинического статуса больного и противопоказаний. Медикаментозное лечение неосложненной ГБ II стадии без сопутствующих состояний и заболеваний начинается обычно с РАБ или диуре тика. Монотерапия назначается при мягкой и умеренной АГ. Больным с ГБ II стадии и величиной ДАД > 115 мм рт.ст. назначается сразу комбинированное лечение, в котором нуждаются 60 % больных с ГБ II стадии. Всем больным с мягкой и умеренной ГБ II стадии, с частотой сердечных сокращений менее 80 ударов в 1 мин следует проводить пробу 41 с гипотиазидом. Для этого в течение 3 дней больные принимают утром по 100 мг гипотиазида. После первого приема диуретика измеряется суточный диурез и подсчитывается количество принятой жидкости. Также анализируется динамика АД на й день лечения гипотиа зидом. Показаниями для монотерапии гипотиазидом являются небольшая длительность стабильной АГ — 2—4 года, увеличение суточного диуреза при неизменности или улучшении самочувствия после первого приема 100 мг гипотиазида, снижение ДА Д через 3 дня лечения диу ретиком и исходная частота сердечных сокращений не более 80 ударов в 1 мин. Если через 3 нед ДА Дне нормализуется, то дальнейшая монотерапия диуретиком нецелесообразна и следует добавить РАБ. В случае нормализации АД доза гипотиазида снижается до 25—50 мг в сутки, препарат принимают однократно утром. При отрицательной пробе с гипотиазидом, а также при исходной тахикардии назначается РАБ анаприлин (обзидан), начиная с 40 мг, увеличивая постепенно дозу на 40 мг через 6 дней до 160—200 мг/сут. С учетом показаний можно назначить и другие р-АБ. Если ДАД не нормализуется через 3 место дальнейшая монотерапия РАБ нецелесообразна и к лечению следует добавить гипотиазид по 50—100 мг 2 или 3 раза в неделю. Учитывая благоприятное влияние на частоту пульса, редкость неудовлетворительных результатов и выраженных побочных реакций, надо шире применять комбинацию РАБ с диуретиком (имеет значение и низкая стоимость такой комбинации. Для лечения неосложненной ГБ II стадии возможны и другие комбинации лекарств ингибитор А ПФ и диуретик с возможным добавлением р-АБ; антагонист АП-рецепторов и диуретик; р-АБ и антагонист Са длительного действия РАБ и о^-АБ; антагонист Са и ингибитор А ПФ р-АБ с диуретиком и апрессином или <х,-АБ. Для лечения тяжелой и резистентной АГ используются комбинации из 4 препаратов. Комбинированная терапия ГБ II стадии двумя препаратами дает возможность добиться стойкого гипотензивного эффекта у 70—85 % больных. Не стоит применять для амбулаторной фармакотерапии комбинированные препараты с фиксированными дозами составных компонентов, таких как адельфан, бринердин, кристепин и др. Комбинированные средства дают весьма часто выраженные побочные реакции. При этом сложно определить, какое из лекарств является причиной нежелательного побочного действия. При длительной терапии ГБ нельзя подобрать индивидуальную схему лечения, так как невозможно изменять дозировки или отменить один препарат при необходимости. Кроме того, ежедневный неоднократный прием диуретика, являющегося составной частью комбинированных средств, ведет к развитию головокружения, слабости, сердцебиений, болей в мышцах, что требует тщательного динамического контроля содержания К ив крови. Вовремя амбулаторной комбинированной терапии ГБ возможны короткие перерывы в приеме одного из препаратов при условии по сгоянного контроля АД (больные должны иметь дома сфигмоманометр и уметь самостоятельно измерять АД. Выбор гипотензивных препаратов для лечения неосложненной ГБ Ц стадии с сопутствующими состояниями и заболеваниями осуществляется строго индивидуально. Повреждение органов-мишеней, существование других факторов риска и сопутствующих заболеваний, та- |сих как бронхиальная астма, обструктивный бронхит, сахарный диабет, предполагают более широкое использование ингибиторов А ПФ. Необходимо также учитывать клинические особенности течения ГБ, побочные явления и стоимость лекарств. Важное значение имеют удобство применения, возможность приема препарата 1 или 2 раза в сутки и нормализация АД в ранние утренние часы. Беременным не рекомендуется назначать для лечения АГ диуретики из-за уменьшения объема циркулирующей плазмы и снижения ма- точно-плацентарного кровотока. Эти препараты назначаются при развитии сердечной или почечной недостаточности. Показаны неселек тивные р-АБ с внутренней симпатомиметической активностью — пин- долол (вискен), окспренолол (тразикор) и селективные РАБ — атено лол и метопролол. Обычно р-АБ комбинируют с прямым вазодилата- тором — гидралазином или о^-АБ — празозином. Про пр ан о л о л противопоказан, так как замедляет рост плода, вызывает брадикардию у плода и новорожденного. Стимулируя мускулатуру матки р 2 -АР может вызвать преждевременные роды. Противопоказаны ингибиторы А ПФ и антагонисты АИ-рецепто ров, которые могут вызвать внутриутробную гибель плода, задержку его роста и острую почечную недостаточность у новорожденного. Антагонисты Са, кроме верапамила и амлодипина, не назначаются вовремя беременности, так как обладают тератогенным действием. Из агонистов центральных ос 2 -АР применяется метилдопа. * Препаратом выбора для лечения АГ у больных сахарным диабетом являются ингибиторы А ПФ, особенно при наличии диабетической нефропатии. Назначаются также антагонисты Са и кардиоселективные р-АБ. Не рекомендуется применять неселективные р-АБ типа пропра- нолола, так как они могут привести к увеличению содержания глюкозы в крови и к значительному подъему АД в случае гипогликемии, вызванной инсулином. При этом больные не ощущают начальных симптомов гипогликемии и у них значительно удлиняется время восстановления уровня глюкозы в крови. В случае отсутствия эффекта добавляются калийсберегающие диуретики, празозин или апрессин. Не следует назначать р-АБ для лечения АГ у больных с астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких. В этих случаях показаны антагонисты Са и ос -АБ. У пожилых лиц в возрасте и лети старше нередко встречается изолированная систолическая АГ, являющаяся более, чему молодых, значимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. В этом же возрасте возможно развитие постуральной гипотензии, чаще наблюдаются побочные лекарственные реакции в связи со снижением функции печении почек. Поэтому лечение АГ у пожилых проводится невысокими дозами гипотензивных препаратов, вполовину меньшими, чем дозы для больных среднего возраста, при этом необходимо обращать особое внимание на сопутствующие заболевания. Препаратом выбора при отсутствии противопоказаний являются тиазидные диуретики в дозе 12,5—25 мг/сут. При сопутствующих заболеваниях показаны ингибиторы А ПФ или антагонисты Са длительного действия в небольших дозах. Диуретики влияют благоприятно на метаболизм Са, что важно при высоком риске остеопороза у больных пожилого и старческого возраста. Недержание мочи служит противопоказанием для назначения диуретиков РАБ, антагонистов С а , о^-АБ (кроме ингибиторов А ПФ. Побочные реакции при фармакотерапии Г Б . Для эффективного лечения ГБ важное значение имеет не только уровень снижения АД, но и влияние препарата на качество жизни. При выраженных побочных реакциях больные прекращают прием лекарств и отказываются от схемы лечения, предлагаемой врачом. Чаще всего это происходит при назначении клофелина, резерпина, допегита и комбинированных средств (возникают нарушения функций центральной нервной системы, сексуальные нарушения. При развитии депрессии или сексуальных расстройств препарат обычно отменяется. В случае резистентности к монотерапии АГ (следствие задержки N a ) , назначается дополнительно диуретик. В процессе многолетней амбулаторной фармакотерапии неослож ненной ГБ II стадии не наблюдается статистически достоверных побочных метаболических эффектов — изменений липидного, углеводного, пуринового, азотистого и электролитного обмена. Нежелательные метаболические сдвиги при приеме тиазидных диуретиков зависят от дозы, причем увеличение уровня ХС в плазме крови выявляется обычно в ранние сроки (через 1 мес от начала лечения) и исчезает спустя 1 год. Диуретики могут вызвать обострение уже имеющейся подагры и усилить проявления сахарного диабета у некоторых чувствительных больных. Арифон не влияет на уровень глюкозы в крови и поэтому может быть препаратом выбора для лечения ГБ у больных сахарным диабетом. РАБ иногда способствует увеличению уровня триглицеридов в крови через несколько недель после начала лечения в дальнейшем показатели липидов крови нормализуются. Наиболее частым осложнением при приеме неселективных р-АБ является бронхоспазм. Поэтому перед назначением р-АБ следует исключить заболевания легких анамнез. Возможны также развитие левожелудочковой недостаточности и выраженной брадикардии, замедление атриовентрикулярной проводимости, возникновение синдрома перемежающейся хромоты. Антагонисты Са, ингибиторы А ПФ и ос-АБ не влияют на липидный обмен. Антагонист Сак о рот кого действия нифедипин вызывает часто побочные эффекты сердцебиение, головную боль, покраснение лица, ощущение жара и обморока. При приеме верапамила и дилтиазема отмечаются брадикардия, замедление атриовентрикулярной проводи иости вплоть до развития А-В блокады III степени (при лечении вера- памилом нередко наблюдается задержка стула. Все антагонисты Са, вызывая прекапиллярную дилатацию без сопутствующей венодилата- ции, могут привести к появлению отеков в области лодыжек. : Наиболее частые побочные реакции при применении ингибиторов А ПФ гипотония, гиперкалиемия и снижение функции почек. Предупреждает развитие гиперкалиемии одновременное использование тиазидных диуретиков с ингибиторами А ПФ. Если возникает сухой *ашель, то препарат обычно отменяют. Изредка нарушаются вкусовые ощущения, появляется кожная сыпь и развивается холестатичес- кая желтуха. При назначении ингибиторов А ПФ следует особенно тщательно собирать аллергологический анамнез. Лекарственная аллергия является противопоказанием для применения ингибиторов А ПФ поликлинике из-за опасности ангионевротического отека гортани. Следует отметить, что в отличие от других гипотензивных средств ингибиторы А ПФ переносятся хорошо больными пожилого возраста. "'-> Основными побочными эффектами апрессина являются головная боль, тахикардия и появление симптомов коронарной недостаточности в связи с увеличением потребности миокарда в кислороде возможно развитие волчаночноподобного синдрома. Нежелательные побочные реакции обратимы и исчезают после отмены апрессина. Тактика длительного лечения больных с Г Б . При умеренной стойкой АГ необходимо подтвердить диагноз в течение Недели и начать медикаментозное лечение. При тяжелой АГ назначается сразу комбинированное лечение, даже при отсутствии сопутствующих факторов риска. Сначала целесообразно добиваться снижения АД не более чем на 25 % от исходного уровня из-за опасности нарушения кровообращения органов-мишеней. В случае выявления мягкой АГ необходимо подтвердить диагноз в течение ближайшего месяца, так как АД подвержено значительным колебаниям. Больным сразу даются рекомендации по изменению образа жизни. Если через 4 нед АД не изменяется и имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, необходимо начать медикаментозное лечение при незначительном сердечно-сосудистом риске — продолжить немедикаментоз ное лечение и диспансерное наблюдение в течение 3—6 мес. В случае устойчивого повышения АД > 160 мм рт.ст. следует также начать медикаментозную терапию. Для успешного лечения больных с ГБ в поликлинике весьма важное значение имеет доверительное отношение врача с пациентом. При Первом же контакте с больным следует проинформировать его о прогнозе заболевания, осложнениях и необходимости строго соблюдать назначения врача. Пациента надо обучить измерению АД и навыкам ведения листа диспансерного наблюдения. Целесообразно привлекать к реабилитации больных с АГ супругов и других членов их семей. При выявлении семейной ГБ необходимо обследовать детей. В настоящее время не существует общепринятой классификации и единого подхода к лечению гипертонических кризов на догоспиталь ном этапе. Целесообразно разделить острые состояния, связанные с АГ, 45 на гипертонические кризы и обострения Г Б , что весьма важно для практической работы терапевта поликлиники и врача скорой помощи. В процессе длительного течения ГБ у больных независимо от регулярности лечения возникают как обострения заболевания, таки гипертонические кризы. При систематической терапии в поликлинике чаще наблюдаются обострения ГБ. Гипертонические кризы — это экстренные состояния с внезапными значительным подъемом АД, с возможным развитием очаговой неврологической симптоматики или осложнений, угрожающих жизни больного. Следует различать кардиальный криз сострой левожелудоч- ковой недостаточностью и отеком легких ангинозный с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда аритмический, а также криз с расслаивающей аневризмой аорты и криз с развитием острой почечной недостаточности. При гипертоническом кризе требуется срочное лечение — внутривенное введение гипотензивных лекарств в течение нескольких минут — 1 ч, так как промедление опасно для жизни. Таких больных необходимо госпитализировать в палаты интенсивного наблюдения. При обострении ГБ могут отсутствовать клинические проявления тяжелых поражений органов-мишеней и угрожающих жизни осложнений. Эти неотложные состояния характеризуются благоприятным течением и прогнозом АД увеличивается постепенно в течение нескольких часов или суток. Госпитализация таких больных нежелательна, их можно лечить на дому или в дневном стационаре поликлиники (на протяжении 24—48 ч, в основном с помощью пероральных препаратов инъекции производятся лишь при необходимости. При гипертоническом кризе нельзя быстро и значительно (более чем на 20-—25 %) снижать АД из-за опасности повреждения функций мозга, сердца и почек (впервые несколько дней ДА Д должно быть в среднем выше НО мм рт.ст.). В связи стем что другие заболевания с вторичной АГ могут осложняться развитием гипертонических кризов, например катехоламинный криз при феохромоцитоме, необходимо помнить об этом, также как о таких сопутствующих заболеваниях, как И Б С , бронхиальная астма, сахарный диабет и др. Обострение ГБ происходит по разным причинам, часто при несоблюдении режима лечения. Поэтому при первом общении с больным, уровень ДА Д у которого более 120—130 мм рт.ст., необходимо выяснить, в каком возрасте выявлена АГ, характер лечения и дату прекращения приема лекарств (синдром отмены, наблюдаемый чаще при отмене клофелина, комбинированной терапии пропранололом с гипо тиазидом, апрессином). При гипертоническом кризе на догоспитальном этапе вводят внутримышечно или внутривенно 0,5—1 мл 0,01 % раствора клофелина, перорально диуретики — фуросемид (80 мг) или гипотиазид (100 мг. При общемозговых симптомах без очаговых нарушений можно ввести фуросемид внутривенно в дозе 0,1 мг/кг (обычно 2 мл 0,25 % раствора. 46 Инъекции резерпина не показаны, так как препарат начинает действовать медленно (спустя 1—2 ч, длительность действия непредсказуема, отмечаются побочные реакции, особенно со стороны нервной системы. Дибазол, папаверин, но-шпа недостаточно эффективны и не входят в группу средств, предназначенных для лечения гипертонического криза, так как снижают АД незначительно. Инъекции сернокислой магнезии и папаверина опасны при наличии феохромоцитомы, так йак облегчают выход из опухоли прессорных веществ и могут вызвать резкий подъем АД В случае угрозы кровоизлияния в мозг можно ввести 5—10 мл 0,5 % раствора дибазола внутривенно. При кризе сострой левожелудочковой недостаточностью вводит- бл медленно внутривенно 0,5—1 мл 5 % раствора пентамина, разведенного в 20 мл 5 % раствора натрия хлорида (иногда можно ограничиться Введением 0,3—1 мл пентамина внутримышечно, фуросемид ( 2 0 — 140 мг внутривенно. з- При гипертоническом кризе с острым нарушением мозгового кровообращения дополнительно вводится 10 мл 25 % раствора магния Сульфата внутримышечно, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно медленно, предварительно разведя в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. • При кризе стах и кар д и ей и нарушением ритма попок аза ни ям вводится внутривенно струйно обзидан или индерал в дозе 5 мг на 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Сразу жена значается про пр ан о л о л внутрь в суточной дозе 60—120 мг (в 3—4 приема. В случае развития острой коронарной недостаточности применяется обезболивающие средства. *>• Неотложная помощь при обострении ГБ состоит во введении ком- Алекса препаратов, в основном клофелина, кори н фара и капотена. Начальная доза клофелина 0,15—0,2 мг внутрь, затем применяют еже- Мсно по 0,1—0,2 мг до суточной дозы в 0,6—0,8 мг или до снижения АД не менее чем на 15—20 мм рт.ст., а в последующем — 2 раза вдень, Гфичем большая часть дозы назначается на ночь. Клофелин начинает Действовать через 1—2 ч, длительность действия 6—8 ч (после одноразового приема. При необходимости добавляется гипотиазид 5 0 — МЮ мг/сут или фуросемид 40—80 мг/сут. Клофелин не рекомендуется ] фин им ать больным с гипертонической энцефалопатией и острым Ййрушением мозгового кровообращения. |; Коринфар (нифедипин) назначают внутрь или сублингвально (од номоментно 10—20 мг, при необходимости — повторно по 10—20 мг каждые 15—30 мин. АД начинает снижаться через 5—10 мин, макси- Шшьное снижение — через 20—30 мин. Продолжительность гипотензивного действия 4—5 ч. Препарат не рекомендуется больным со стенокардией напряжения I I I — I V функционального класса, нестабильной стенокардией, ИМ и острым нарушением мозгового кровообращения из-за возможного проишемического действия. Капотен (каптоприл) применяется по 25 мг сублингвально; при Необходимости повторно внутрь по 25 мг каждые 30—60 мин. Действие |