Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при острой пневмонии зависят от степени ее тяжести, наличия осложнений и состав- ляют: • при легкой форме острой пневмонии день; • при среднетяжелой форме 28-29 дней; • при тяжелой форме, а также при осложнениях (абсцесс, экссудатив- плеврит, эмпиема плевры) — 65-70 дней. Огромное значение при лечении острой пневмонии имеет правильный уход за больным просторное помещение хорошее освещение вентиляция; свежий воздух в палате, что улучшает сон, стимулирует функцию бронхиального дерева тщательный уход за полостью рта. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации ными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, уменьшает бронхоспастические явления, ускоряет рассасывание воспалительного очага. Лечебное питание В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному употреблять около 2.5-3 л жидкости слегка подкисленную минеральную воду или кипяченую воду с соком лимона, клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои (настой шиповника и др. Впервые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов. В дальнейшем назначается обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, те. столы N° 10 или № Полезны куриные бульоны. Курение и алкоголь запрещаются 3. Этиотропное лечение Основой лечения острой пневмонии назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять условиям: • лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя; • лечение должно проводиться под клиническими бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к ан- • антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими чтобы обеспечить создание лечебной в крови и легочной ткани; • лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее дней стойко нормальной температуры данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких поданным рентгенологического исследования клинических и рентгенологических "остаточных" явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии. Согласно Консенсусу по пневмонии Российского национального конгресса пульмонологов (1995 г, продолжительность антибактериальной терапии определяется видом возбудителя пневмонии. Неосложненные бактериальные пневмонии лечатся еще 3-4 дня после нормализации температуры тела (при условии нормализации лейкоцитарной формулы) и 5 дней, если используется азитромицин (не назначается при признаках бактериемии. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и пневмоний 10-14 дней (дней, если используется азитромицин). Легионеллезная пневмония лечится средствами 14 дней (21 день у больных состояниями). • при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют; • недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам; • при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками; • в ходе лечения целесообразно контролировать показатели иммунного статуса, так как лечение антибиотиками может вызвать угнетение системы иммунитета, что способствует длительному существованию воспалительного процесса эффективности терапии Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения. Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, данные — более недели, рентгенологические признаки инфильтрации — недели от начала болезни. Рентгенологические данные часто ухудшаются в начальный период лечения, что является серьезным прогностическим признаком у больных с тяжелым течением заболевания. Среди антибактериальных средств, применяемых в качестве этио- при острой пневмонии, можно выделить: • пенициллины; I • • I • • • • • левомицетин; • • • полипептиды; • • новобиоцин; • фосфомицин; • • • (метронидазол); • фитонциды; • сульфаниламиды. Антибактериальные препараты для лечения острой пневмонии. Группа пенициллинов Механизм действия пенициллинов заключается в подавлении биосинтеза клеточной оболочки, защищающей бактерии от окружающего пространства фрагмент антибиотиков служит аналогом компонента мурановой кислоты, образующей перекрестные связи с пептидными цепями в вом слое. Нарушение синтеза клеточных оболочек приводит к неспособности клетки противостоять осмотическому градиенту между клеткой и окружающей средой, поэтому микробная клетка набухает и разрывается. Пени- циллины оказывают бактерицидное действие только на размножающиеся микроорганизмы, поскольку в покоящихся не происходит построения новых клеточных оболочек. Главной защитой бактерий от пенициллинов является продукция фермента раскрывающего кольцо и антибиотик (ДР. Лоуренс, П. Н. Беннит, 1991). Табл. 1. Классификация в зависимости от их воздействия на антибиотики (Richmond, Sykes) β-Лактамазы, расщепляющие β-Лактамазы, расщепляющие пенициллины Ill-класс β-Лактамазы, расщепляющие различные широкого спектра β-Лактамазы, расщепляющие В 1940 г. Abraham и Chain обнаружили у Е фермент, расщепляющий пенициллин. С того времени описано большое число энзимов, расщепляющих кольцо пенициллина и Они получили название Это более правильное название, чем пенициллина β-Лактамазы различаются молекулярной массой, свойствами, последовательностью расположения молекулярной структурой, взаимоотношениями с хромосомами и плазмидами (табл, 2). Безвредность пенициллинов для человека обусловлена тем, что оболочки клеток человека построению и не подвергаются действию препарата. Первое поколение пенициллинов (природные, естественные пенициллины) Спектр действия бактерии (стафилококк, стрептококк, пневмококк, возбудитель сибирской язвы, гангрены, дифтерии бактерии (менингококки, гонококки, протей, спирохеты, Устойчивы к действию природных пенициллинов: грамотрицательные бактерии коклюшные палочки палочка, легионелла, а также стафилококки, вырабатывающие фермент возбудители бруцеллеза, туляремии, чумы, холеры, туберкулезные палочки. Бензилпенициллина натриевая соль выпускается во флаконах по 500,000 1,000,000 Средняя суточная доза — 6,000,000 (по каждые 4 ч. Максимальная суточная доза — 40,000,000 ЕД ибо- лее. Препарат вводится внутримышечно, внутривенно, Бензилпенициллина калиевая соль — формы выпуска и дозировки те же, препарат нельзя вводить внутривенно и Бензилпенициллина новокаиновая соль (новоциллин) — формы выпуска те же. Препарат вводится только внутримышечно, оказывает продленное действие, может вводиться 4 раза вдень по 1 млн ЕД — таблетки по 0.25 г. Применяется внутрь (не разрушается желудочным соком) 6 разв сутки. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза — 3 г и более. Второе поколение пенициллинов (полусинтетические антистафилококковые антибиотики) Второе поколение пенициллинов получено путем добавления к 6- аминопенициллановой кислоте ацильной боковой цепи. Некоторые стафилококки продуцируют фермент β-лактамазу, который взаимодействует с β- кольцом пенициллинов и раскрывает его, что приводит к утрате антибактериальной активности препарата. Наличие в препаратах второго поколения боковой ацильной цепи защищает антибиотика от воздействия бактерий. Поэтому препараты поколения предназначены прежде всего для лечения больных с инфекцией стафилококками. Эти антибиотики также активны ив отношении других бактерий, при которых эффективен пенициллин, но важно знать, что бензилпенициллин в этих случаях существенно более эффективен (более чем враз при пневмококковой пневмонии. В связи с этим при смешанной инфекции необходимо назначать бензилпенициллин и препарат, устойчивый к β-лактамазе. К второго поколения устойчивы возбудители, резистентные к действию пенициллина. Показаниями к назначению пенициллинов этого поколения являются пневмония и другие инфекционные заболевания стафилококковой этиологии (простафлин, стапенор, бакто- цилл) — выпускается во флаконах пои га также в таблетках и капсулах пои г. Применяется внутривенно, внутримышечно, перо- каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза при пневмонии составляет 6 г. Высшая суточная доза — г. Табл. 2. Классификация и связь их продукции с бактериями Диклоксациллин (динапен, — антибиотик, близкий к оксацил- лину, содержащий в своей молекуле 2 атома хлора, хорошо проникает внутрь клетки. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые ч. Средняя суточная терапевтическая доза — 2 г суточная доза — 6 г. Клоксациллин — препарат, близкий к но содержит один атом хлора. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые 4 ч. Средняя суточная терапевтическая доза — 4 г, макси- маьная суточная доза — — антибиотик, близкий к диклоксациллину, содержит в своей молекуле по одному атому хлора и фтора. Применяется внутривенно, внутримышечно каждые 4-6 ч, средняя суточная терапевтическая доза — 4-8 г, максимальная суточная доза — 18 г. Клоксациллин и по сравнению с оксациллином создают более высокую концентрацию в сыворотке крови. Соотношение концентраций в крови после введения высоких доз оксациллина, циллина, в вену составляет 1 : 1.27 : 3.32 Диклоксациллин и оксациллин преимущественно в печени, поэтому они более предпочтительны для применения при почечной недостаточности (нафцил, унипен) — назначается внутривенно, внутримышечно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 6 г. Высшая суточная доза — г. Третье поколение пенициллинов — полусинтетические широкого спектра действия третьего поколения активно подавляют грамотрица- бактерии. В отношении бактерий активность их ниже, чему бензилпенициллина. но несколько выше, чему пеницил- линов второго поколения. Исключение составляют стафилококки, продуцирующие на которые пенициллин широкого спектра не дей- ствует. Ампициллин (пентрексил, омнипен) — выпускается в таблетках, капсулах по 0.25 г и во флаконах пои г. Применяется внутрь внутримышечно, внутривенно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 4-6 г. Высшая суточная доза — 12 г. К ампициллину устойчивы синегнойная палочка, пенициллиназообразующие стафилококки и штаммы протея. Ампициллин хорошо проникает в желчь, пазухи носа и накапливается в моче, концентрации его в мокроте и легочной ткани низкие. Препарат наиболее показан при инфекциях, причем он не обладает нефротоксическим действием. Однако при почечной недостаточности дозу ампициллина рекомендуется уменьшить или увеличить интервалы между введениями препарата в оптимальных дозах эффективны также и при пневмонии, но продолжительность лечения составляет дней и больше — структурный аналог ампициллина. Назначается внутрь через каждые 6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет г - эфир ампициллина — гидролизуется неспецифическими эстеразами в крови и кишечнике до ампициллина. Препарат всасывается из кишечника лучше, чем ампициллин. Применяется внутрь в тех же дозах, что и ампициллин — относится к предшественникам, высвобождающим ампициллин в организме. Назначается внутрь через каждые 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 2.4-3.2 г — является активным метаболитом ампициллина, принимается внутрь через каждые 8 ч. Средняя суточная доза составляет г. Препарат по сравнению с ампициллином легче абсорбируется в кишечнике и введенный в одинаковой дозе создает удвоенную концентрацию в крови, его активность против чувствительных бактерий враз выше, по степени проникновения в легочную ткань он превосходит ампициллин — сочетание амоксициллина и кислоты кислота представляет собой производное β-лактама, проду- цируемое Streptomyces Клавулановая кислота связывает (подавляет) β-лактамазу (пенициллиназу) и, таким образом, конкурентно защищает пенициллин, потенцируя его действие. Амоксициллин, потенци- рованный клавулановой пригоден для лечения инфекций дыхательных и мочевых путей, вызываемых β-лактамазу микроорганизмами, а также в случае инфекции, устойчивой к амоксициллину. Выпускается в таблетках, одна таблетка содержит 250 амоксицил- лина и 125 клавулановой кислоты. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в сутки (через каждые 8 ч — представляет собой комбинацию натрия сульбактама и ампициллина в соотношении 1:2. Применяется для внутримышечных, внутривенных инъекций. Выпускается во флаконах по 10 мл, содержащих 0.75 г вещества (0.25 г сульбактама и 0.5 г ампициллина во флаконах по 20 мл, содержащих 1.5 г вещества (0.5 г сульбактама и 1 г ампициллина во флаконах по 20 мл с 3 г сульбактама и 2 г ампициллина. Суль- необратимо подавляет большинство β-лактамаз, ответственных за устойчивость многих видов бактерий к пенициллинам и предотвращает разрушение ампициллина устойчивыми микроорганизмами и обладает выраженным синергизмом при введении с ним. Сульбактам также белки таких бактерий, как Staph. aureus, P. mirabilis, Acinetobacter, N. H. что ведет к резкому возрастанию антибактериальной активности ампициллина. Бактерицидным компонентом комбинации является ампициллин. Спектр действия препарата стафилококки (включая пенициллиназопродуцирующие), пневмококк, энтерококк, отдельные виды стрептококков палочка, анаэробы, кишечная палочка нейссерии. Препарат разводится водой для инъекций или 5% глюкозой, вводится внутривенно медленно струйно в течение 3 мин или капельно в течение мин. Суточная доза уназина составляет от 1.5 дог на 3-4 введения (каждые 6-8 ч. Максимальная суточная доза составляет 12 г, что эквивалентно г сульбактама и 8 г ампициллина — сочетание ампициллина и оксациллина (2:1), сочетает спектры действия обоих антибиотиков. Выпускается в таблетках, капсулах для приема внутрь по 0.25 г и во флаконах пои г. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 2-4 г. Максимальная суточная доза — 8 г. Четвертое поколение Спектр действия пенициллинов четвертого поколения тот же, что и у ампициллина, нос дополнительным свойством разрушать синегнойную палочку, псевдомонас и протей. На остальные микроорганизмы действуют слабее, чем ампициллин (пиопен) — спектр действия те же бактерии, которые чувствительны к пенициллину, и бактерии, чувствительные к ампициллину, кроме того, препарат действует на палочку и протей. К карбенициллину устойчивы пени- стафилококки, возбудители газовой гангрены, столбняка, простейшие, спирохеты, грибки, риккетсии. Выпускается во флаконах по I г. Вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно составляет 20 максимальная суточная доза — 30 г. Средняя суточная доза внутримышечно г, высшая суточная доза — 8 г — эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 4 раза в сутки. После всасывания из кишечника быстро до карбенициллина и индола — эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 3 раза в сутки, в тяжелых случаях суточная доза повышается до 3 г. Эффективен при пневмониях и инфекциях путей — сходен с карбенициллином, нов раза более активен в отношении палочки. Вводится внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводится через каждые 4-6 ч, средняя суточная доза составляет 200-300 максимальная суточная доза — 24 г. Внутримышечно вводится через каждые 6-8 ч, средняя суточная доза составляет мг/кг, максимальная суточная доза — 8 Тикарциллин разрушается вырабатываемыми синегнойной кишечной палочкой, протеем, маракселлой (нейссерией). Спектр действия лина увеличивается при комбинации тикарциллина скисло- той Тиментин высоко эффективен против β-лактамазопроду- и штаммов бакте- рий. Пятое поколение пенициллинов — уреидо- и В к молекуле ампициллина присоединена боковая цепь с остатком мочевины проникают через стенки бактерий, подавляют их синтез, но разрушаются β-лактамазами. Препараты обладают бактерицидным действием и особенно эффективны в отношении синегнойной палочки (враз активнее карбенициллина). — бактерицидный антибиотик, выпускается во флаконах пои г, вводится внутривенно в виде раствора. Растворяется в дистиллированной воде для инъекций 0.5 растворяется в 5 мл, 1 г — в 10 мл, 2 г — в 20 мл, 5 г — в 50 мл, вводится внутривенно медленно или внутривенно В качестве растворителя можно использовать 10% глюкозу. Спектр действия препарата флора (пневмококк стафилококк, энтерококк, флора (псевдомонас, кишечная палочка, сальмонелла синегнойная палочка, нейссерии, протей, палочка). Средняя суточная доза составляет от 8 г (4 раза по 2 г) до 15 (3 раза по 5 г. Максимальная суточная доза — от 20 г (4 раза по 5 г) дог по сравнению с менее активен в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении обычных грамотрицательных бактерий. Вводится внутривенно через каждые 4-6 ч через каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно со- г , максимальная суточная доза — 24 г. Средняя суточная доза внутримышечно — 6-8 г , максимальная суточная доза — 24 г (пипрацил) — имеет в структуре пиперазиновую группировку и относится к Спектр действия близок к карбенициллину, он активен в отношении Neisseriae, синегнойной β- продуцируемые S.aureus, разрушают Пипера- циллин вводится внутривенно каждые 4-6 ч, при этом средняя суточная терапевтическая доза составляет г, максимальная суточная доза — г препарат вводится каждые 6-12 ч, при этом средняя суточная доза составляет 6-8 г, максимальная суточная доза — 24 г. Сообщается о выпуске комбинированного препарата пиперациллина с ингибитором тазобактамом, наиболее успешно применяемого при лечении гнойных поражений брюшной полости. |