Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
защиты Нарушение функции системы местной защиты имеет важное значение в патогенезе острой пневмонии. Местная защитная система включает в себя нормальную функцию мерцательного эпителия, продукцию интерферона, защитного иммуноглобулина Анормальное функционирование альвеолярных макрофагов и бронхопульмональной иммунной системы, представленной всеми субпопуляциями большим количеством натуральных киллеров, а также В-лимфоцитами. При острой пневмонии функция системы местной бронхопульмональной защиты резко снижается что способствует внедрению в легочную ткань инфекционного возбудителя и развитию в ней воспаления. Нормализация функции системы местной защиты способствует быстрейшему выздоровлению больного. Но возможности врача в этом отношении пока ограничены. В определенной мере улучшение функции системы местной бронхо- пульмональной защиты наступает при лечении иммуномодуляторами, применении амброксола (стимулирует образование поверхностная мономолекулярная пленка на поверхности альвеол, которая состоит преимущественно из фосфолипидов, вырабатывается Она регулирует поверхностное натяжение альвеол и предупреждает их спадение, предупреждает коллапс мелких бронхов, противодействует развитию эмфиземы легких, участвует в абсорбции кислорода, обладает бактерицидной активностью. Ведутся исследования по применению культуры альвеолярных макрофагов, интерферона, иммуноглобулина Борьба с интоксикацией В качестве мероприятий при острой пневмонии, особенно тяжело протекающей и с выраженной интоксикацией, используется внутривенное капельное вливание гемодеза (400 мл 1 разв день, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, липоевой кислотой, что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации. При выраженных явлениях вторичной и токсической энцефалопатии рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 20% раствора пирацетама в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 разв день в течение 5-6 дней, затем по 0.2 г пирацетама в таблетках 3 раза в день. С целью дезинтоксикации больному рекомендуется питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод. При интоксикационном синдроме, резистентном к дезинтоксикационной терапии, применяют плазмаферез, гемосорбцию, обладающие также иммуно- модулирующим действием. Симптоматическое лечение средства средства назначаются больным острой пневмонией впервые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Чрезвычайно сильный кашель опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса. Противокашлевые средства делят на наркотические и ненаркотиче- ские. Наркотические Противокашлевые средства (вызывают пристрастие и могут угнетать дыхательный центр кодеина фосфат — назначается по г 2-3 раза вдень (кодеин) — назначается по г 2-3 раза вдень комбинированные таблетки, содержащие 0.015 г кодеина г натрия гидрокарбоната и 0.25 г терпингидрата таблетки от кашля — содержат 0.02 г кодеина, 0.2 г натрия гидрокарбоната г корня солодки и г травы термопсиса (дионин) — назначается в таблетках по 0.01 г 2-3 раза в день. Ненаркотические средства (не вызывают пристрастия и не угнетают дыхательного центра, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение по сравнению с наркотическими ми средствами гидрохлорид — получен из растения мачека желтого, назначается в таблетках по 0.05 г 2-3 раза вдень получен из багульника, угнетает кашлевой центр, обладает действием, назначается в таблетках по 0.05 г раза вдень подавляет рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и кашлевой центр мозга, назначается в таблетках по 0.01 г 3 раза вдень по противокашлевой активности равен кодеину, подавляет кашлевой центр продолговатого мозга, назначается по г 3-4 раза вдень подавляет кашлевой центр, назначается в таблетках по 3 раза. Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты Противовоспалительные средства назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшения микроциркуляции. Эти же средства вызывают жаропонижающий эффект. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39-40 С. Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0.5 г 2-3 раза вдень парацетамол по 0.5 г 2-3 раза в день. При выраженных плевральных болях можно рекомендовать по 0.075 г 1-2 раза вдень по 0.025 г 2-3 раза вдень и другие нестероидные противовоспалительные средства. Однако следует учесть, что многие противовоспалительные средства оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз. Поэтому востром периоде применение этих средств не должно быть длительным. При болях в грудной клетке можно воспользоваться также анальгином Сердечно-сосудистые средства Камфорное масло традиционно применяется при острой пневмонии. Камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, камфора вызывает отхаркивающий эффект, обладает также бактерицидным действием. Описано также свойство камфоры значительно улучшать альвеолярную вентиляцию. Применяется камфора прежде всего при тяжелом течении пневмонии. Рекомендуется подкожное введение камфорного масла по 2-4 мл раза вдень. При лечении камфорой возможно образование инфильтратов — соединение кислоты и новокаина. Применяется в виде раствора внутримышечно, подкожно, внутривенно раза вдень. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, ноне вызывает образования олеом, быстро всасывается при подкожном и внутримышечном введении, может вводиться внутривенно. Кордиамин — 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты, стимулирует дыхательный и применяется по 2-4 мл подкожно, внутримышечно и внутривенно 3 раза вдень при выраженной артериальной у больных острой пневмонией, особенно в период кризиса (при крупозной пневмонии). Указанные сердечно-сосудистые средства способствуют нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения. В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (наиболее часто это бывает при развитии диффузного миокардита, осложняющего течение крупозной пневмонии) возможно применение сердечных гликозидов, но при этом следует помнить о гиперчувстви- тельности к ним воспаленного миокарда и назначать их внутривенно ка- пельно в небольших дозах (например, 0.3 мл 0.05% раствора строфантина Борьба с осложнениями острой пневмонии 7.1. Лечение шока По данным 3. Абовской (1987), инфекционно-токсический шок развивается у 10% больных острой пневмонией ив случаев может привести к летальному исходу. Наблюдается у больных с наиболее тяжелым течением заболевания, нередко легионеллезной этиологии. Ведущий механизм острая токсическая сосудистая недостаточность с прогрессирующим снижением венозного возврата крови, дезорганизация микроциркуля- ции, сопровождающаяся развитием метаболического ацидоза, синдрома полиорганными поражениями. Шок развертывается на высоте интоксикации, ему предшествуют лихорадка типа, ознобы. При инфекционно-токсическом шоке происходит перераспределение крови в сосудистом русле и нарушение адекватной перфузии тканей. Развитие шока обусловлено бактериальной, реже вирусной интоксикацией. При организации лечебных мероприятий в случае инфекционно- шока следует помнить о трех его стадиях (В. П. Сильвестров, В. Ю 1986). I стадия начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея, головная боль, беспокойство и одышка. АД нормальное или чуть снижено, возможно даже небольшое повышение (стадия "теплой стадия характеризуется бледностью кожных покровов с акроциано- зом, одышкой, тахикардией артериальной гипотензией (стадия "теплой гипотензии отличается тем, что больные находятся в сопоре или коме, резко выражена кожа бледна, холодная, АД резко снижено, может не определяться (стадия "холодной При шоке проводятся следующие лечебные мероприятия. Восстановление объема циркулирующей крови объема) Производится катетеризация подключичной вены, измеряется центральное венозное давление (ЦВД) и назначается внутривенное струйное вливание реополиглюкина из расчета мл на I кг массы со скоростью мл в минуту реомакродекс) — раствор частично с молекулярной массой 30,000-40,000. Препарат обладает также эффектом, улучшает микроцирку- ляцию, восстанавливает транскапиллярный кровоток. Время циркуляции в крови составляет 4-6 ч. При выраженном шоке, особенно в поздней его фазе, лечение начинается со струйного введения реополиглюкина в сочетании с — 6% раствор фракции частично гидролизованного декстрана с молекулярной массой 60,000 (близкой к молекулярной массе альбумина. Полиглюкин медленно проникает через сосудистые стенки и при введении в кровеносное русло долго циркулирует в нем (до нескольких Наряду с синтетическими коллоидами применяется также внутривенное вливание 100-150 мл 25% раствора альбумина Благодаря относительно большему повышению давления, чем при применении плазмы, альбумин активно привлекает в кровеносное русло межклеточную жидкость мл 25% раствора альбумина привлекает около 20 мл жидкости. При отсутствии альбумина можно воспользоваться внутривенным введением плазмы. Наряду с вливаниями коллоидных кровезаменителей, альбумина, плазмы производится внутривенное капельное вливание — изотонического раствора натрия хлорида, раствора 5-10% раствора глюкозы. При внутривенном введении кристалло- идных растворов они лишь частично задерживаются в сосудистом русле, в основном перемешаясь в пространства, что может создать в них избыток воды и натрия. Таким образом, восстановление объема циркулирующей крови целесообразно начинать с введения реополиглюкина, сочетая его с полиглюки- ном, применять препараты альбумина, подключая далее растворы. Вливание плазмозаменителей производится под контролем ЦВД и почасового учета диуреза. Общее количество жидкости, вводимой внутривенно при инфекционно-токсическом шоке, не должно превышать 25-30 мл/кг в сутки. Вливание плазмозаменителей прекращается при повышении ЦВД до оптимального уровня, появлении пульса на периферических артериях, повышении систолического АД до 90- ст. В поздней стадии шока при к внутривенному введению жидкостей показано введение 800 мл полиглюкина (ГА. Рябов, 1979). 7.7.2. Нормализация сосудистого тонуса и артериального давления При восполнении объема циркулирующей крови АД может повыситься вплоть до полной нормализации. В случае выраженности артериальной гипотензии к проводимым мероприятиям необходимо вводить внутривенно капельно Для этого 40 мг препарата растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы (получается концентрация 200 мкг/мл), вводят внутривенно капельно со скоростью 2-3 в минуту (те. 15-17 капель в минуту) и постепенно увеличивают скорость введения под контролем АД и частоты пульса. Для нормализации АД иногда приходится повышать скорость вливания дои более капель в минуту. Наряду с повышением АД препарат расширяет сосуды почек, улучшает кровообращение в них, усиливает сократительную способность миокарда, стимулируя Кроме того, при глубокой артериальной гипотензии рекомендуется внутривенное введение 120-240 мг преднизолона. В дальнейшем при необходимости повторяется введение преднизолона с интервалами 2-4 ч. При отсутствии допмина и сохранении глубокой артериальной гипотензии можно попытаться вводить внутривенно капельно (мл 0.2% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы с начальной скоростью капель в минуту. Однако введение менее предпочтительно по сравнению с допмином в связи с выраженным сосудосуживающим действием норадреналина и ухудшением состояния системы микроциркуляции. Повышение сократительной способности миокарда Повышение сократительной способности миокарда при инфекцион- но-токсическом шоке имеет важное значение. С этой целью рекомендуется внутривенное капельное введение допмина со скоростью до 10 мкг/кг в минуту, а также внутривенное медленное введение (в течение 3-5 мин) мл 0.05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. 7.1.4. Оксигенотерапия проводится путем ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры Применение ингибиторов ферментов Ингибиторы протеолитических ферментов блокируют фермент крови и тканей, катализирующий образование кининов из их предшественников — полипептиды, являющиеся медиаторами шока. Они вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости, уменьшение периферического сопротивления, обусловливая падение АД система через фактор и общие ингибиторы связана со свертывающей и системами крови и определяет состояние микроциркуляции. При лечении инфекционно-токсического шока рекомендуется внутривенное капельное введение 100,000-200,000 или 50,000- 100,000 ЕД в 300-500 мл 5% раствора глюкозы, преимущественно в раннюю фазу шока Коррекция метаболического ацидоза Коррекция метаболического ацидоза проводится под контролем рН крови, дефицита буферных оснований. Вводится внутривенно капельно от до 400 мл в сутки 4% раствора натрия бикарбоната Лечение "шокового легкого" При появлении картины "шокового легкого" следует произвести интубацию и начать искусственную вентиляцию легких с положительным давлением на выдохе. Лечение острой дыхательной недостаточности Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — тяжелейшее осложнение острой пневмонии. Различают 3 степени ОДН. I степень ОДН. Характеризуется жалобами на ощущение нехватки воздуха, беспокойством, эйфорией. Кожа влажная, бледная, с легким ак- роцианозом. Нарастает одышка — 25-30 дыханий в минуту, умеренно повышается АД снижено до 70 мм ст — до 35 мм ст. и ниже степень ОДНУ больного возникают возбуждение, бред, галлюцинации. Появляются пот, цианоз (иногда с гиперемией, выраженная одышка (число дыханий в минуту 35-40), тахикардия, артериальная снижено до 60 мм рт. ст степень ОДН. Наступает кома си тоническими судорогами, зрачки широкие, цианоз выраженный, дыхание поверхностное, частое (более 40 в минуту, перед остановкой сердца дыхание становится редким. АД резко снижено меньше 50 мм рт. ст повышено до мм рт. ст. ОДН обусловлена уменьшением перфузии легких, чему способствуют: • выключение большой части легких из вентиляции; • повышение агрегации форменных элементов крови; • высвобождение медиаторов серотонин выделяется входе агрегации тромбоцитов и вызывает спазм посткапиллярных сфинктеров; гистамин вызывают вазо- и бронхоконстрикцию, изменение проницаемости веолярно-капиллярной мембраны; • расслабление в дальнейшем сфинктеров и сохранение спазма венулярных сфинктеров, что вызывает застой крови в легких; • нарастание гипоксии и молочнокислого ацидоза; • нарушение проницаемости сосудистой стенки и гидростатического давления вследствие застоя крови способствует выходу жидкости из сосудистого русла в пространство, в легких накапливается жидкость; • вследствие отека и снижения перфузии уменьшается продукция сурфактанта, спадаются альвеолы жидкость сдавливает терминальные бронхиолы, что еще больше снижает легочные объемы ОДН осложняет течение крупозной пневмонии очаговой нередко легионеллезной и других видов пневмо- ний. Сайке, Мак-Никол и (1974) выделяют четыре последовательных этапа лечения ОДН при острой пневмонии. Подавление инфекции и восстановление проходимости путем дренирования дыхательных путей и введения активных. Адекватная кислородная терапия. Стимуляция дыхания интубация или переход на искусственную вентиляцию легких. Подавление и восстановление трахеобронхиальной проходимости При развитии ОДН у больного острой пневмонией следует продолжать интенсивную антибактериальную терапию, так как подавление ин- процесса в легких, естественно, улучшит перфузию и газообмен в легких. Необходимо продолжать внутривенное введение активных бронходи- лататоров. Наиболее часто применяется эуфиллин капельно (10-20 мл раствора в мл изотонического раствора натрия хлорида). С целью дренирования бронхов целесообразно внутривенное введение мл 10% раствора натрия (активного отхаркивающего средства по 15-30 мг внутривенно (препарат стимулирует продукцию разжижает мокроту, облегчает ее на начальных стадиях ОДН можно применять ингаляции отхаркивающих средств (см. гл. "Лечение хронического бронхита. Применяется также — 2 мл 5% раствора внутримышечно 2 раза в день. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий проводится лечебная бронхоскопия с промыванием дерева, что позволяет ликвидировать закупорку бронхов гнойным или гнойным секретом Адекватная кислородная терапия Адекватная кислородная терапия является важнейшим методом лечения ОДН при острой пневмонии. Снижение ниже 50 мм ст. угрожает жизни больного, поэтому повышение выше этого критического уровня является целью кислородной терапии. Однако следует избегать повышения более 80 мм рт. ст, поскольку это не увеличивает содержания кислорода в крови, а создает опасность его токсического действия. Общепринятым методом в комплексной терапии дыхательной недостаточности является увлажненным кислородом через носовые катетеры или специальные маски. Μ. Тарасюк (1989) рекомендует пропускать кислород через аппарат Боброва, заполненный теплыми отварами отхаркивающих средств (чабреца, подорожника, мать-и-мачехи, шалфея) с добавлением и препаратов. При отсутствии трав аппарат Боброва можно заполнить 1% раствором натрия гидрокарбоната, теплой минеральной водой. Кислород подается в смеси с воздухом со скоростью 5-6 л/мин. В последние годы при лечении больных с тяжелой формой пневмонии используют метод кислородной терапии при постоянном положительном давлении вдыхательных путях. Сущность метода заключается в том, что больной выдыхает воздух через устройство, создающее давление на выдохе. Для спонтанного дыхания с постоянно положительным давлением на выдохе применяется аппарат Этот метод приводит к увеличению альвеолярного давления и рас- правлению спавшихся альвеол, предупреждает экспираторное закрытие дыхательных путей. Вследствие этого улучшается вентиляция, увеличивается диффузионная поверхность легких, уменьшается легочное шунтирование и улучшается оксигенация крови. В последние годы стали применять гипербарическую осуществляемую в барокамере при давлении 1.6-2 атм. Проводят ежедневно по 1-3 сеанса продолжительностью 40-60 мин. Метод приводит к увеличению кислородной емкости крови. Кислородную терапию целесообразно сочетать с применением (уменьшающих гипоксию мозга натрия внутривенно С внутривенно и др. Стимуляция дыхания Хотя Сайке с соавторами считают применение дыхательных тиков оправданными необходимым при большинство авторов исключают эти препараты из арсенала методов лечения острой дыхательной недостаточности. Наиболее оправдано применение препаратов, стимулирующих дыхательный центр при его угнетении, что наблюдается, как правило, при наиболее тяжелых степенях ОДН, в коматозном состоянии, когда урежение ритма дыхания может указывать на приближающийся летальный исход. Наиболее известным у нас стимулятором дыхания является кордиамин который вводится внутривенно в количестве 4 мл при угрозе остановки дыхания. Перевод на искусственную легких Показания для перевода на искусственную вентиляцию легких выраженное возбуждение или потеря сознания, изменение величины зрачков, нарастающий цианоз, активное участие вдыхании вспомогательной мускулатуры на фоне гиповентиляции, частота дыханий более 35 в минуту больше 60 мм ст менее 60 мм рт. ст, рН менее Наиболее эффективна ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха до 3-8 см вод. ст. В случае крайне тяжелой, но обратимой легочной патологии и отсутствии эффекта от ИВЛ применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови с помощью мембранных окислителей (искусственные легкие. Аппарат представляет собой оксигенатор, снабженный сложной системой селективных полупроницаемых мембран, через которые кислород диффундирует в кровь, обеспечивая ее оксигенацию. Лечение отека легких Отек легких возникает в результате жидкой части крови из капилляров малого круга и накопления ее сначала в легочном ции, а в дальнейшем в альвеолах. При развитии альвеолярного отека происходит спадение, коллабирование альвеол. В норме альвеолы изнутри покрыты который уменьшает поверхностное натяжение альвеол, стабилизирует их структуру. При развитии отека сурфактант вымывается из альвеол, что и приводит к их спадению. Кроме того, переход сурфак- танта в выпотевающую жидкость устойчивыми пузырьки пены, блокирующие переход газов через альвеолярную мембрану, гипоксемия усу- губляется. Отек легких у больного острой пневмонией может быть обусловлен самой пневмонией, воспалительным в ткани, при котором выделяется ряд (см. выше, которые резко повышают сосудистую (гипертоксикоз с отеком легких. В этих условиях через повышенно проницаемую стенку капилляров легких происходит интенсивное жидкости в альвеолы. Особенно это характерно для пневмонии, возникающей при тяжелом гриппе. Отек легких может быть обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью в связи с развитием диффузного миокардита у больного острой пневмонией. Фаза отека легких характеризуется нарастанием одышки, цианоза, ощущается сжатие в грудной клетке, возникает чувство воздуха, беспокойство. При переходе отека легких в альвеолярную фазу появляются ортоп- выраженный цианоз, больной покрыт холодным потом. Больного сильный кашель с отделением большого количества пенистой розовой мокроты, АД падает, пульс нитевидный, в легких прослушивается много влажных хрипов. Тоны сердца глухие, нередко прослушивается ритм галопа. Основные лечебные мероприятия при отеке легких: • уменьшение венозного возврата крови к сердцу полусидячее положение больного со спущенными ногами наложение жгутов, сдавливающих вены конечностей при отсутствии артериальной гипотензии внутривенное капельное введение нитроглицерина (2 мл 1% раствора в 200 мл 5% глюкозы со скоростью капель в минуту под контролем АД внутривенное введение быстродействующих мочегонных мг фуросемида (лазикса); • (А. П. Голиков, 1979). Она снимает психомоторное возбуждение, уменьшает одышку вводится внутривенно мл раствора анальгетика фентанила и 1 мл 0.25% раствора нейролептика дроперидола в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД (возможно его снижение); •меньшение вдыхательных путях. С этой ингаляция кислорода, пропущенного через 70% спирт ;ли 10% спиртовой раствор антифомсилана; давления в малом круге кровообращения. Это достигается применением нитроглицерина а также введением в вену мл 2.4% раствора в 10 мл на- хлорида под контролем АЛ: уменьшение вводится 90-120 мг преднизолона, при введение можно повторять через 2-4 ч ИВЛ с повышенным сопротивлением на производится тогда, когда вышеназванные мероприятия не дают те. при наиболее тяжелом течении отека легких. Вовремя производится также удаление пены из дыхательных путей с помощью электроотсоса. |