Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Неспецифическая десенсибилизация Неспецифическая десенсибилизация — это использование средств и методов, вызывающих снижение гиперсенсибилизации к различным (необязательно специфическим) антигенам-аллергенам. К методам неспецифической относятся: • РДТ • лечение • лечение терапия Разгрузочно-диетическая терапия (РЭТ) или дозированное лечебное голодание — это полное воздержание от приема пищи без ограничения приема воды в разгрузочный период с постепенным переходом на экзогенное питание (прием пищи) с помощью специальных диет. Механизм лечебного действия РДТ: • • повышение неспецифической и антиинфекционного иммунитета; • подавление аллергического воспаления в бронхах; • стимуляция функции надпочечников • дезинтоксикация; • улучшение бронхиальной проходимости; • подавление иммунопатологического компонента патогенеза альной астмы патологически измененных клеток; • образование биогенных стимуляторов, повышающих регенеративные процессы. Методика проведения РДТ предусматривает 3 периода подготовительный, разгрузочный, восстановительный. В подготовительном периоде устанавливаются показания к РДТ, проводится исследование больного и активное лечение воспалительного процесса в системе, психотерапевтическая подготовка к РЭТ. Разгрузочный период имеет основную задачу — переход с экзогенного на эндогенное питание. Этот период длится 10-14 дней. В данном периоде организм переходит на преимущественное использование при этом развивается ацидоз, возможна гипогликемия. Поэтому впервые дни голодания отмечается вялость, утомляемость, головные боли. Надень состояние ацидоза сглаживается. На все время голодания прекращается прием медикаментов, в отдельных случаях допускается прием отхаркивающих, мочегонных, средств. Категорически запрещаются курение и алкоголь. Накануне первого дня голодания больной не ужинает и получает солевое слабительное (50 мл 25% магния сульфата, в дальнейшем делаются ежедневные очистительные клизмы. Вовремя дефекации для лучшего опорожнения кишечника выполняется самомассаж живота. После действия клизмы следует принять общую ванну (температура воды С, продолжительность 10 мин) или циркулярный душ. Ежедневно проводится общий массаж, самомассаж, в том числе лица. После массажа и душа (ванны) обязателен отдых в течение 1 ч, затем при хорошем самочувствии разрешается прогулка (3-4 ч в сутки). Питье жидкости не ограничивается, количество ее должно быть не менее 1 л в сутки. Обычно это кипяченая вода комнатной температуры или минеральная вода. При наличии ацидоза рекомендуются щелочные минеральные воды (Боржоми), а также 3-4% раствор натрия бикарбоната в клизме (0.5-1 лили реже внутривенно — 200-300 мл. Следует ежедневно проверять мочу на ацетон, при выраженной аце- принять внутрь 1-2 кусочка сахара. Если артериальное давление снизилось дои мм ст, голодание следует прекратить. Приступы астмы исчезают или становятся менее тяжелыми к 7-му дню голодания. Восстановительный период по длительности равен половине разгрузочного периода. С первого дня восстановительного периода отменяются прогулки, массаж, ванны, клизмы. Первые 4-5 дней больные должны отдыхать (лежать, сидеть в удобном кресле). Питание расширяется постепенно по дням. Мясо и поваренная соль запрещаются на все время восстановительного лечения. Примерная диета восстановительного периода и последующих дней Показания к РДТ при бронхиальной астме: • бронхиальная астма всех степеней преимущественно ческая, резистентная к общепринятой терапии формы с длительностью применения не более х лет; • бронхиальная астма в сочетании с ожирением, поливалентной иле- карственной аллергией, язвенной, мочекаменной, гипертонической болезнью, хроническим колитом, синдромом раздраженной кишки, псориазом, экземой, нейродермитом. Противопоказания к РДТ: • активный туберкулез легких; • сахарный диабет; • недостаточность кровообращения — III • истощение; • злокачественные опухоли; • ранний детский (долети старческий возраст (более 70 лет); • беременность и лактация; • декомпенсация функции печении почек; • • психические заболевания; • активный воспалительный процесс любой локализации. В некоторых случаях при бронхиальной астме средней тяжести впервые дни РДТ приходится применять медикаментозные средства, которые постепенно отменяются впервые дня. При тяжелом течении бронхиальной астмы РДТ сочетают с медикаментозным лечением, физиотерапией, эти мероприятия постепенно отменяют по мере улучшения состояния. С. Г. Осинин предложил сочетать РДТ с иглотерапией, ее следует подключать с 1-2 дня восстановительного периода и проводить в течение дней. Цель иглотерапии — снижение явлений дискомфорта в брюшной полости, имеющих место впервые дни приема пищи, нормализация сна, устранение психоэмоциональной лабильности, усиление эффекта РДТ. Сочетание РДТ и позволяет значительно снизить дозу, а иногда и полностью отменить у больных, до этого их получавших. В целом РДТ дает хорошие результаты в случаев (АН. Кокосов, Возможные осложнения при проведении РДТ: • обострение хронических очагов инфекции; • тяжелое течение в этом случае применяются внутрь щелочные минеральные воды или натрия гидрокарбонат (по 2-3 г каждые ч, реже — внутривенные инфузии 200-400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. При некупирующемся РДТ прекращают обморок; • нарушение сердечного ритма и проводимости при этом назначаются препараты калия и РДТ прекращается; • почечная или желчная колики, РДТ при этом прекращается; • острые изменения зоны лечебное голодание в таких ситуациях прекращается; • судорожный синдром; • синдром "пищевой перегрузки" в течение первых 3-5 суток восстановительного периода; • "солевые отеки" при нарушении диеты в восстановительном периоде; • обострение радикулита. РДТ должна проводиться под контролем врача, прошедшего специальную подготовку. В последние годы предложено применять сочетание и лечебного голодания (В. Я Э. Т. Нямцу, 1991). Основной механизм действия энтеросорбции — это дезинтоксикация кишечного содержимого, освобождение организма от ядовитых или потенциально опасных веществ экзо- и эндогенной природы за счет связывания и нейтрализации их в подключается в разгрузочном периоде, больные принимают внутрь 30-60 мл активированный уголь сферической грануляции крупнопористый) за 3-4 приема с интервалом 4-6 ч, запивая водой и не разжевывая гранулы. С 8-10 дня разгрузочного периода, когда вероятность ацидоза значительно уменьшается, дозу энтеросорбента снижают в 2 раза и продолжают прием до окончания разгрузочного периода. При наличии эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита применяют не гранулированные сорбенты, а другие препараты сорбционного действия (вазулен, энтеродез, Сочетание РДТ и энтеросорбции высокоэф- фективно при БА и позволяет полностью предотвратить ацидоз при лечебном голодании. Лечение и и являются средствами неспецифиче- ской десенсибилизации. Водной ампуле (3 мл) бина) содержится 0.1 и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови. Механизм действия заключается в выработке антител и повышении способности сыворотки Методика лечения вводится подкожно — вначале 1 мл, затем через 3 дня 2 мл, а далее делают еще три инъекции по 3 мл с интервалами в 3 дня, при необходимости через месяца курс повторяют. Можно использовать другую методику лечения гистаглобулином: препарат вводят подкожно два раза в неделю, начиная с 0.5 мл и увеличивая дозу до 1-2 мл, курс состоит из 10-15 инъекций. Гистаглобулин эффективен при пыльцевой и пищевой сенсибилизации бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке, аллергическом рините Противопоказания к применению менструация, высокая температура тела, лечение период обострения БА, миома матки — это плацентарный глобулин в сочетании сгона Препарат обладает высокой способностью. Выпускается в ампулах по 0.5 мл вводится внутримышечно в дозе 10 мл один разв дней (всего 4 инъекции) или внутримышечно по 2 мл через 2 дня (4-5 инъекций). Близким и эффективности к является противоаллергический Он содержит блокирующие антитела — Препарат вводят внутримышечно по 2 мл с интервалом в 4 дня, всего 5 инъекций. Возможно сочетанное применение сего быстрым антиаллергическим эффектом (блокирование свободного гистамина) и гис- таглобулина (выработка иммунитета" — длительное замедленное действие) последующей схеме один разв неделю внутримышечно вводят 5 мл аллергоглобулина и 3 мл гистаглобулина подкожно. Курс — 3 таких комплекса в течение 3 недель. Лечение гистаглобулином и проводится только в периоде ремиссии, повторные курсы возможны через 4-5 месяцев. Так как и противоаллергический иммуноглобулин содержат гормоны, они противопоказаны в пубертатном периоде, при миоме матки, мастопатии. Лечение адаптогенами, как метод неспецифической десенсибилизации, приводит к улучшению функции местной системы бронхопульмо- защиты, системы общего иммунитета, десенсибилизации. В фазе ремиссии в течение месяца обычно применяются следующие средства экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза вдень (получен из аралии маньчжурской) по 0.05 г 3 раза вдень настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза вдень настойка по 30 капель 3 раза вдень настойка розовой по 30 капель 3 раза вдень пантокрин по 30 капель 3 раза вдень внутрь или 1-2 мл внутримышечно разв день — экстракт из пантов самцов северного оленя, принимается внутрь по 2 таблетки за 30 мин до еды 2-3 раза в день. Лечение глюкокортикоидами при бронхиальной астме используется в Лечение формами (местная глю- терапия глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная форм для лечения бронхиальной терапия) В настоящее время бронхиальная астма рассматривается как хронический воспалительный процесс в бронхах к гиперреактивности и обструкции бронхов. В связи с основным направлением влечении бронхиальной астмы является противовоспалительная (базисная) терапия. К противовоспалительным средствам, используемым при лечении бронхиальной астмы, относятся (ингаляционные формы) и стабилизаторы тучных клеток Противовоспалительная терапия с использованием глюкокортикоидов рекомендуется как первичная ступень терапии бронхиальной астмы средней и тяжелой степени с добавлением при необходимости При лечении больных с легким течением бронхиальной астмы, в случае отсутствия эффекта от эпизодического использования рекомендуется регулярно использовать ингаляции глюкокортикоидов. При тяжелой бронхиальной астме после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов, принимаемых внутрь, рекомендуется переходить на ингаляции глюкокортикоидов с использованием больших доз Прием глюкокортикоидов в ингаляциях является важнейшей ступенью лечения бронхиальной астмы, так как глюкокортикои- ды оказывают активное местное противовоспалительное действие, при этом системные побочные эффекты практически не развиваются 1993). Механизм противовоспалительного действия ингаляционных глюко- кортикоидов: • препараты имеют высокое сродство к рецепторам клеток, участвующих в воспалении, и взаимодействуют с этими рецепторами; • образовавшийся комплекс влияет непосредственно на транскрипцию генов через взаимодействие с молекулой ДНК. При этом угнетается функция ответственной за синтез протеинов воспаления, и образуется новая молекула мРНК, отвечающая за синтез противовоспалительных протеинов или нейтральная и т.д.). Вновь синтезированные пептиды непосредственно угнетают , ответственную за продукцию фактора агрегации тромбо- цитов. Выделяют два поколения глюкокортикоидов в ингаляциях: • препараты I поколения: • препараты II поколения ди- Ингаляционные глюкокортикоиды го поколения (бекломет, бекотид) — это Препарат выпускается в следующих лекарственных формах • микроаэрозоль, содержащий водной дозе • суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг); • дисковые формы пои мкг с помощью дискового ингалятора является Он в более активный метаболит во многих тканях, в т.ч. в легких и печени. При вдыхании беклометазона 30% его количества попадает в легкие ив них около 70% осаждается в полости рта, глотки, проглатывается и активируется в печени до беклометазона мо- нопропионата. При применении больших доз беклометазона возможны системные побочные эффекты в виде аэрозолей для ингаляций предназначается для длительного регулярного применения. Препарат не применяется для купирования приступов бронхиальной астмы, терапевтическое действие его проявляется только через несколько дней после начала лечения. которым ранее назначалась системная терапия, должны продолжать ее еще в течение 1 недели после начала применения затем можно попытаться постепенно понижать его дозу. Обычная терапевтическая доза бекотида составляет 400 мкг вдень, ее следует разделить на 2-4 разовые дозы (2-4 вдоха. При тяжелом течении бронхиальной астмы можно повысить суточную дозу до 1000-1500 мкг и даже 2000 мкг. Эта доза эффективна и не вызывает системных побочных действий, не угнетает коры надпочечников. При необходимости применять большие дозы бекотида целесообразно воспользоваться препаратом беко- (1-2 вдоха 2-3 раза в день). Поддерживающая доза препарата составляет 200-400 мкг в сутки при двукратном применении (утром и вечером. Снижение дозы до поддерживающей производится постепенно (на 1 ингаляцию каждые 3-7 дней). При лечении возможно осаждение препарата на слизистой полости рта, что способствует развитию и фарингита. Для профилактики кандидомикоза полости рта ингаляции бекоти- да производятся с использованием специального дозатора-спейсера, который надевается на ингалятор, в результате чего частицы препарата, оседавшие в полости рта, задерживаются в камере-спейсере. После ингаляции бекотида целесообразно полоскать рот. При применении дозатора-спейсера количество препарата, достигающего легких, увеличивается. Ингаляции бекотида могут частично заменить дозу дов, принимаемых внутрь, и снизить (400 мкг бекоти- да эквивалентны 6 мг — водной дозе содержит 100 и 200 мкг бекотида, в виде сухого вещества в суточной дозе 800-1200 мкг (те. 1-2 вдоха раза вдень) с помощью специального ингалятора. Беклометазона дипропионат выпускается в виде препарата в 2 формах и форте применяется в тех же дозах, что и 1 доза которого содержит 250 мкг бекломета- зона дипропионата, обладает более длительным действием, чем его следует применять по 1-2 ингаляции 2-3 раза в день. Беклометазона дипропионат выпускается также в виде препарата Он показан для лечения больных, у которых бронхиальная астма сочетается с вазомоторным аллергическим ринитом, полипозом носа. В упаковке препарата имеется сменная насадка для назальных ингаляций бе- а также насадка для ингаляций через рот применяют по 1 ингаляции (50 в каждый носовой ход 4 раза вдень или через оральную насадку через рот вдоха 4 раза вдень комбинированный дозированный аэрозоль, содержащий и (вентолин). по 1-2 вдоха раза в день. Ингаляционные го поколения Ингаляционные глюкокортикоиды го поколения обладают более значительным сродством к рецепторам в системе. Считается, что препараты этого поколения более эффективны, чем и действуют более длительно — аэрозоль (200 доз по 160 мкг) — препарат продленного действия в капсулах, действует около 12 ч, Ингалируется раза по 200 мкг, при тяжелом течении бронхиальной астмы суточная доза повышается до 1600 мкг выпускается в виде аэрозоля для ингаляций. Одна доза аэрозоля содержит 250 мкг Начальная доза препарата составляет 2 вдоха утром и вечером, что соответствует 1000 мкг флу- нисолида. При необходимости дозу можно увеличить до 4 ингаляций раза в (2000 мкг в сутки). После ингаляции флунисолида только 39% введенной дозы поступает в общий кровоток. При этом более 90% подвергшегося резорбции в легких, превращается в печени в почти неактивный метаболит — 6β- Его активность враз ниже активности исходного препарата. В отличие от является исходно биологически активным, не подвергается метаболизму в легких, в дозе 2000 мкг в сутки не оказывает угнетающего влияния на ось и не имеет системных побочных эффектов. Баллончик с оснащен специально разработанным спей- сером, который способствует более эффективному и глубокому поступлению препарата в бронхи, уменьшает осаждение его в полости рта и, следовательно, частоту осложнений со стороны рта, глотки охриплость голоса, горечь во рту, кашель — выпускается в виде дозированного аэрозоля с содержанием в 1 дозе 25, 50, 125 или 250 мкг препарата. Применяются ингаляции в дозе от 100 до 1000 мкг 2 раза вдень в зависимости от тяжести состояния больного. Поддерживающая доза — мкг 2 раза вдень. Препарат практически не дает системных побочных явлений, является наиболее эффективными безопасным ингаляционным обладает высокой местной его аффинность к глюкокортикоидным рецепторам враз превышает таковую зона ив раза При 70-80% препарата но при этом абсорбируется не более 1%. При первом прохождении через печень происходит почти полная биотрансформация препарата с образованием неактивного метаболита — деривата кислоты. Все три препарата (беклометазона дипропионат, флунисолид, флюти- казона пропионат) снижают число приступов бронхиальной астмы в дневное и ночное время, потребность в и частоту рецидивов. Однако названные положительные эффекты более выражены и быстрее наступают при использовании флютиказона, при этом практически от опасность развития системных побочных действий При легких и формах бронхиальной астмы можно использовать любые ингаляционные в дозах 400-800 При более тяжелом течении заболевания, требующем применения высоких доз ингаляционных мкг/сутки и более, следует предпочесть Побочные действия ингаляционной терапии. Развитие фарингита, дисфонии вследствие атрофии мышц гортани слизистой полости рта. Для профилактики этого побочного действия, обусловленного оседанием частиц дана слизистой оболочке полости рта вовремя ингаляции, следует полоскать рот после ингаляции, а также пользоваться (см. выше). 2. Системные побочные эффекты. Развитие системных побочных явлений обусловлено частичным всасыванием глюкокор- тикоидов слизистой оболочкой системы, желу- тракта (часть препарата проглатывается больными поступлением его в кровоток. Всасывание через систему зависит от степени воспаления бронхов, интенсивности метаболизма глюкокортикоидов вдыхательных путях и количества препарата, поступающего вдыхательные пути вовремя ингаляции. Системные побочные явления возникают при использовании больших доз ингалируемых глюкокортикоидов (более 2000 в сутки) и могут проявиться развитием синдрома, угнетением системы, снижением интенсивности процессов развитием Обычные терапевтические дозы ингалируемых глюкокортикоидов системных побочных явлений не вызывают и флюказона дипропионат очень редко проявляют системные побочные действия по сравнению с Таким образом, применение ингаляционных форм глюкокортикоидов является современными активным методом лечения бронхиальной астмы, позволяющим уменьшить потребность в а также (Целесообразно сочетать ингаляции глюкокортикоидов и ков по схеме вначале ингаляция ла), а через мин — ингаляция глюкокортикоида. применение ингаляционного глюкокортикоида с другим ингаляционным противовоспалительным средством позволяют у многих больных уменьшить лечебную дозу препарата. |