Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная терапия) Системная глюкокортикоидная терапия проводится только по строгим показаниям очень тяжелое течение бронхиальной астмы при отсутствии эффекта от всех остальных методов лечения • бронхиальная астма (те. когда больной уже длительно лечится ив данный момент отменить их невозможно); • астматический статус применяются парентераль- но); • кома при бронхиальной астме (глюкокортикоиды применяются па- рентерально); Системная терапия обладает следующими механизмами действия: • стабилизирует тучные клетки, предупреждает их ивы- ход медиаторов аллергии и воспаления; • блокируют образование (реагинов); • подавляют позднюю астматическую реакцию, что обусловлено подавлением клеточной воспалительной реакции вследствие перераспределения лимфоцитов и моноцитов, угнетением способности лов к миграции из сосудистого русла, перераспределением эозинофилов. Поздняя астматическая начинается через 3-4 ч после воздействия аллергена, максимум ее наблюдается через 12 ч, продолжается более 12 ч она механизмы бронхиальной астмы. Гиперреактивность бронхов, сохраняющаяся длительно (в течение недель и месяцев, связана с поздней астматической реакцией стабилизируют мембраны и уменьшают выход ферментов, повреждающих систему; • подавляют сосудорасширяющее действие • увеличивают количество и чувствительность бронхов к воздействиям • уменьшают отек слизистой оболочки бронхов повышают активность эндогенных После проникновения в клетку глюкокортикоиды связываются со специфическими рецепторами, образуя комплекс гормон-рецептор, взаимодействующий в ядре клетки с хроматином. В результате активируется синтез белков, опосредующих эффекты Весь процесс занимает около 6 ч, поэтому глюкокортикоиды не купируют приступы удушья при обострении бронхиальной астмы, они действуют не ранее 6 ч после их введения. Используются 3 группы • группа преднизолона преднизолон (таблетки по 0.005 г ампулы по мл с содержанием 30 мг препарата); урбазон — таблетки по 0.004 г); • группа бер- (таблетки по 0.004 г); • группа дексаметазон, дексон, дексазон (таблетки по г ампулы для внутривенного и внутримышечного введения пои мл с содержанием препарата 4 и 8 мг соответственно Для лечения больных бронхиальной астмой наиболее приемлемы препараты группы и При очень тяжелом течении бронхиальной астмы и при отсутствии эффекта от остальных методов лечения рекомендуется применять препараты короткого действия преднизалон, Методика лечения по М (при обострении начинать с высоких доз (например, 40-80 мг преднизолона ежедневно); • после уменьшения симптомов — медленно снижать дозу (в течение 5- 7 дней) до поддерживающей, например, на 50% каждый день; • для хронического (длительного) лечения применять ежедневную дозу преднизолона ниже 10 мг; • принимать препарат впервой половине дня; • в начале лечения дневную дозу разделить на 2-3 приема; • если требуется прием более 7.5 мг преднизолона вдень, предпринять попытку прерывистой терапии (например, 15 преднизолона через день вместо ежедневного приема 7.5 мг); • для снижения суточной дозы преднизолона можно заменить часть принимаемого внутрь препарата ингаляцией исходя из того, что 6 мг преднизолона равны по активности 400 мг бекотида. В. И. Трофимов (1996) рекомендует начинать терапию ными с суточной дозы 20-40 мг преднизолона или мг триамцинолона. суточной дозы больной должен принимать утром после завтрака, остальную часть — после обеда (до в соответствии с ритмами продукции и чувствительности к ним тканей и клеток организма. После значительного улучшения состояния больного (отсутствие приступов удушья в течение 7- 10 дней) можно снижать дозу глюкокортикоидов на таблетки в 3 дня, а при достижении дозы 10 преднизолона или эквивалентной дозы другого препарата — на таблетки за 3 дня до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы (обычно таблетки. Если больной получал длительно (более 6 снижение дозы нужно производить более медленно на таблетки за 7-14 и более дней. Рекомендуется сочетать прием глюкокортикоидов внутрь с использованием их ингаляционных форм, что позволяет значительно уменьшить лечебную и поддерживающую дозы препаратов. При необходимости длительного применения глюкокортикоидов для контроля за астмой тяжелого течения целесообразно использование аль- тернирующей схемы приема (удвоенной суточной дозы через день 1 разв сутки утром, что позволяет уменьшить риск угнетения надпочечников и развития системных побочных эффектов. Короткий период полураспада пероральных глюкокортикоидов группы преднизолона и триамцинолона позволяет применять альтернирующую схему. Следует подчеркнуть что альтернирующая схема приема глюкокортикоидов обычно приемлема тогда, когда с помощью ежедневного их приема уже удалось добиться улучшения течения астмы и снизить суточную дозу преднизолона до 5-7.5 мг/день; однако, если наступило ухудшение состояния, необходимо вернуться к ежедневному приему препарата. При очень тяжелом течении мы альтернирующая схема неэффективна, приходится применять глюко- ежедневно и даже 2 раза в день. Согласно совместному докладу Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия" короткий курс лечения (5-7 дней) может быть использован как "максимальная терапия" для достижения контроля течения астмы у больного. Этот курс может применяться или вначале лечения больного с неконтролируемой астмой или в течение периода, когда больной отмечает постепенное ухудшение своего состояния. Побочные эффекты при коротких курсах (менее дней, как правило, не наблюдаются, отменять можно сразу после коротких кур- сов. При наличии противопоказаний к приему препаратов внутрь (эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) можно применить (препарат продленного действия) внутримышечно в дозе 1-2 мл (40-80 мг) 1 разв 4 недели. Количество инъекций на курс лечения и интервалы между инъекциями определяются индивидуально, однако, к сожалению, при продолжительном лечении длительность эффекта уменьшается и возникает необходимость более частых больные, страдающие зависимым вариантом бронхиальной астмы, вместо систематического пе- приема применяют внутримышечное введение разв недели. При выраженных тяжелых приступах бронхиальной астмы, угрожающих развитием астматического состояния, нередко приходится применять большие дозы глюкокортикоидов внутривенно через короткие интервалы времени. Считается, что оптимальная концентрация глюко- кортикоидов в плазме достигается при введении гидрокортизона цината в дозе 4-8 или преднизолона в дозе 1-2 с интервалами ч. Более эффективно внутривенное капельное введение глюкокорти- коидов, которое может производиться 1-4 раза в сутки в зависимости от состояния больного. Обычно курс лечения внутривенными капельными вливаниями глюкокортикоидов до достижения оптимального эффекта составляет дней, после чего глюкокортикоиды отменяют, постепенно снижая дозу на начальной суточной дозы, добавляя ингаляционные глюкокортикоиды. При бронхиальной астме отменить полностью глюкокортикоиды невозможно, достаточно активной оказывается суточная доза преднизолона мг. Побочные эффекты системного лечения глюкокортикоидами: • ожирение, преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночника, появление лунообразного лица; • психозы, эмоциональная лабильность; • истончение, сухость кожи, багрово-фиолетовые • • атрофия мышц в т.ч. позвоночника (возможны переломы позвоночника); • гиперсекреция и повышение кислотности желудочного сока, развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки гипергликемия (стероидный сахарный • артериальная • задержка натрия, отеки; • задняя катаракта; • активизация туберкулезного процесса; • угнетение функции надпочечников. Внезапная отмена после длительного их применения, особенно в больших дозах, приводит к быстрому отмены, который проявляется: • ухудшением течения бронхиальной астмы приступов удушья, возможным развитием астматического статуса; • значительным падением артериального давления; • резкой слабостью; • тошнотой, рвотой болями в животе; • головной болью. Для уменьшения развития побочных явлений терапии и для уменьшения кортикозависимости рекомендуется: • стараться обходиться меньшими дозами препарата; • сочетать лечение с ингаляциями • назначать короткодействующие препараты (преднизолон, урбазон, и не применять длительно действующие дексазон и др.); • назначать впервой половине дня, наибольшую часть суточной дозы давать утром, чтобы концентрация препарата в крови совпадала с наибольшим выбросом эндогенного • поддерживающую дозу препарата (1.5-2 таблетки) целесообразно давать прерывистым способом (те. удвоенную поддерживающую дозу принимать однократно утром, но через день. При таком приеме уменьшается возможность угнетения надпочечников и развития побочных явлений; • для уменьшения кортикозависимости в момент снижения дозы преднизолона и перехода на поддерживающие дозы принимать по г 3 раза вдень (под контролем артериального давления по 0.05 г 2-3 раза вдень внутрь. Эти средства стимулируют надпочечники. Для уменьшения кортикозависимости можно применять также настойку кавказской по 30 капель 3 раза вдень применять РДТ с сочетании с • для предупреждения или уменьшения побочных явлений глюкокортикоидной терапии целесообразно часть дозы заменить ингаляциями глюкокортикоидов; • применять Одним из наиболее тяжелых осложнений системной терапии является Для его профилактики и лечения применяются препараты, содержащие гормон щитовидной железы кальцитонин — назначается по 1 ЕД подкожно или внутримышечно ежедневно в течение месяца с перерывами каждый й день (курс 25 инъекций) или по 3 ЕД через день (курс инъекций. Миакальцик (кальцитонин лосося) вводится подкожно или внутримышечно по 50 ЕД (курс 4 недели. Можно применять также миакаль- цик в виде спрея по 50 ЕД через день в течение 2 месяцев с последующим двухмесячным перерывом. Лечение препаратами нина нужно проводить в сочетании с приемом кальция глюконата внутрь по 3-4 Препараты способствуют поступлению кальция в костную ткань, уменьшают явления обладают палительным действием, уменьшают тучных корти- козависимость. Лечение женщин, страдающих бронхиальной астмой Большинство пульмонологов считает противопоказанной системную терапию в первом триместре беременности из-за высокого риска развития уродству плода. Ингаляционные могут применяться для лечения бронхиальной астмы (в дозе не более 1000 в сутки) в течение всего периода беременности, т.к. их системные побочные эффекты незначительны, а риск гибели плода вследствие гипоксии при приступах астмы велик. Небольшие дозы при необходимости можно назначать внутрь во II-III триместрах в комбинации с ингаляционными глю- кокортикоидами. При тяжелом приступе астмы и астматическом статусе показано внутривенное введение глюкокортикоидов. Лечение Лечение цитостатиками в настоящее время применяется редко. Механизм действия заключается в угнетении продукции реагинов и противовоспалительном эффекте. В отличие от глюкокортикои- дов они не угнетают надпочечников. Показания • тяжелая форма бронхиальной астмы, неподдающаяся лечению обычными средствами, в т.ч. глюкокортикоидами; • бронхиальная астма — с целью уменьшения • аутоиммунная бронхиальная астма. Методика лечения цитостатиками изложена в разделе "Лечение аутоиммунной бронхиальной астмы терапия терапия нормализует работу иммунной системы. Назначается при затяжном течении бронхиальной астмы, резистентной к терапии обычными средствами, особенно при сочетании атопической формы с инфекцией в системе Лечение — комплекс полипептидных фракций, полученный из тимуса крупного рогатого скота. Препарат регулирует количество и функцию В- и стимулирует фагоцитоз процессы, нормализует активность Выпускается во флаконах (ампулах) по 10 мг, растворяется в изотоническом растворе Вводится внутримышечно по мг 1 разв день, в течение 5-7 дней. Ю. И. Зиборов и Б. М. показали, что лечебный эффект наиболее выражен улиц сне- продолжительным сроком болезни (2-3 года) при или сниженной активности Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие Печение получен из тимуса крупного рогатого скота и представляет смесь полипептидов с молекулярной массой от 1500 до 6000 Оказывает нормализующее влияние на функцию Т-лимфоцитов. Выпускается в ампулах по 1 мл 0.01% (те. по 100 Вводится внутримышечно один разв день в дозе 100 мкг, курс лечения — 5-7 дней. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие Лечение — это препарат тимуса, содержащий комплекс полипептидов, включая Препарат нормализует показатели Т- и лимфоцитов, активирует фагоцитарную функцию Выпускается в виде порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора, Вводится подкожно в дозе 70 (те. для взрослых обычно мкг) один разв дня, курс лечения — 4-5 инъекций. Лечения натрия Натрия получен при гидролизе дрожжей, стимулирует функцию Т- и и фагоцитарную функцию лейкоцитов, назначается внутрь по г 3-4 раза вдень после еды 2-3 недели — иммуномодулирующий препарат, получен на основе масла печени гренландской акулы. Имеются сообщения об эффективности его при бронхиальной астме глобулин Антилимфоцитарный глобулин представляет собой фракцию, выделенную из сыворотки крови животных, иммунизированных человека. В малых дозах препарат стимулирует Т- активность лимфоцитов, что способствует уменьшению продукции (реагинов). Вот почему препарат применяется для лечения ато- бронхиальной астмы. Б. М. Услонцев (1985, 1990) рекомендует применять глобулин в дозе 0.4-0.8 мкг на 1 кг массы тела больного внутривенно капельно, курс лечения состоит из 3-6 вливаний. Клинический эффект наблюдается через 2-3 месяца после окончания лечения и наиболее часто имеет место улиц носителей антигена рассматривается, как метод дезинтоксикации (при прохождении крови через удаляются токсины) и (активируются функция лимфоцитов, фагоцитов, повышается количество рецепторов к на поверхности мембран лимфоцитов оказалась эффективной при бронхиальной астме, в том числе при поливалентной аллергии и при бронхиальной астме. После повышается эффективность лекарственной терапии. Гемосорбция нередко эффективна улиц с неустановленным аллергеном. После гемосорбции удается выявить "виновника" аллергии (те. причину бронхиальной астмы. Гемосорбция противопоказана при обострении инфекции в системе. Экстракорпоральная Экстракорпоральная иммуносорбция — метод, основанный на удалении из кровотока больных специфических при пропускании крови через сорбент, на котором иммобилизованы аллерген домашней пыли и пыльцы тимофеевки. Специфические реагируют с аллергенами и осаждаются на сорбенте. Метод показан при тяжелом течении бронхиальной астмы, низкой эффективности специфической иммунотерапии и традиционного лечения заболевания. Экстракорпоральная иммуно- сорбция способствует также увеличению количества в бронхах. заключается в удалении из организма больного реагинов при пропускании крови через сорбент, содержащий антитела к IgE. метод может быть применен у больных бронхиальной астмой, сенсибилизированных к большому числу аллергенов, по тем же показаниям, что и экстракорпоральная имму- носорбция. — удаление плазмы больного (вместе с ней удаляются реагины) и замена ее Метод применяется при тяжелых, резистентных к лечению формах бронхиальной астмы. Механизм лечебного действия • дезинтоксикация; • влияние; • коррекция реологических свойств крови и улучшение микроциркуля- ции в легких; • повышение активности рецепторов в бронхах; • уменьшение воспалительного процесса в бронхах (прежде всего эози- компонента воспаления); • повышение насыщения крови кислородом; • повышение чувствительности клеток бронхопульмональной системы к лечебным мероприятиям. Объем удаляемой плазмы составляет 30-40% объема плазмы, циркулирующей в кровеносном русле. Объем превышает объем удаленной плазмы на 30%. Производится 2-5 процедур плазмафереза с интервалами в 2-3 дня Метод можно применять при всех вариантах бронхиальной астмы, но наиболее эффективен он при форме заболевания также высокоэффективен при астматическом статусе в сочетании с пульс-терапией преднизолоном. Противопоказания к • абсолютные — эпилепсия, наклонность к • относительные — возраст старше 60 лет, недостаточность кровообращения Б и III анемия гипотония нарушения сердечного ритма — удаление из крови лимфоцитов путем ее гравитации. Показания те же, что для плазмафереза. — удаление из крови тромбоцитов. Тромбоциты играют важную патогенетическую роль в развитии бронхиальной астмы. У больных бронхиальной астмой отмечено повышение агрегации тромбоцитов, нарушения микроциркуляции. Тромбоциты, наряду с тучными клетками, альвеолярными макрофагами продуцируют фактор, активизирующий тромбоциты (ФАТ, способствующий развитию бронхос- пазма, клеточной инфильтрации и отеку слизистой оболочки бронхов. Тромбоцитаферез эффективен у 90% больных бронхиальной астмой. Лечебный эффект обусловлен нормализацией способности тромбоцитов, уменьшением выделения ими ФАТ, участвующего в развитии воспаления при бронхиальной астме (см. раздел терапия) наиболее широко используется при лечении атопической бронхиальной астмы, вызванной лекарственной и пищевой аллергией. Лазерное облучение и крови Лазерное облучение и УФО крови обладают воздействием и применяются при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения, особенно при наличии При лазерном облучении крови снижается потребность в Методика применения изложена в разделе "Физиотерапия при бронхиальной астме. Воздействие на фазу патогенеза В целях воздействия на патохимическую фазу воспаления применяются следующие средства препараты, предупреждающие цию тучных клеток; • препараты, блокирующие действие медиаторов аллергии, воспаления и Табл. 15. Лекарственные формы натрия препараты К средствам относятся натрия кромогли- натрия и антагонисты кальция. |