Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
2- и Адреналин стимулирует бронхов, что приводит к стимулирует рецепторы, что вызывает спазм бронхиальных сосудов и уменьшает отек бронхов. Стимуляция ведет также к повышению АД, возбуждение миокарда приводит к тахикардии и повышению потребности миокарда в кислороде. Препарат выпускается в ампулах по 1 мл раствора и применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. Вводится подкожно мл, при отсутствии эффекта через 10 мин введение повторяют в той же дозе. Препарат действует в течение 1-2 ч, он быстро разрушается кате- Возможны побочные действия адреналина (они развиваются при частом его применении и особенно у пожилых людей, одновременно стра- ИБС): тахикардия появление болей в области сердца (за счет повышения потребности миокарда в кислороде, потливость, тремор, возбуждение, расширение зрачков, повышение АД, гиперг- ликемия. При частом применении адреналина возможно развитие эффекта последействия из адреналина образуется блокирующий β- в бронхах, что способствует усилению Противопоказания к применению адреналина: • гипертоническая болезнь; • обострение ИБС; • сахарный диабет; • токсический зоб. Эфедрин — непрямой стимулятор аи Препарат вытесняет из окончаний симпатических нервов, тормозит его обратный захват, повышает чувствительность к и адреналину, высвобождает адреналин из коры надпочечников. Кроме того, он обладает незначительным прямым а- действием, применяется для купирования приступов бронхиальной астмы, а также при хронической бронхиальной обструкции. Для купирования приступа вводят 1 мл 5% раствора подкожно. Действие начинается через 15-30 мини длится около 4-6 ч, те. по сравнению сад- реналином действует позже, но продолжительнее. При хронической бронхиальной обструкции применяется в таблетках по 0.25 г (1 таблетка раза вдень, в ингаляциях (0.5-1 мл 5% раствора в разведении изотоническим раствором натрия хлорида 1:3, Побочные действия сходны с таковыми у адреналина, но менее выражены и уменьшаются при одновременном применении димедрола — содержит эфедрин шалфей, принимают пост. ложке 4 раза вдень комбинированный препарат следующего состава тео- теобромин, кофеин — по 0.5 г, амидопирин — по г, эфедрин, фенобарбитал, экстракт — 0.2 г, лабелин — 0.0002 г эффект обусловлен эфедрином, теобромином. Назначается обычно при хронической бронхиальной обструкции по таблетке утром и вечером. Возможно купирование легких приступов удушья — комбинированный препарат, оказывает (холино- и спазмолитическое) и отхаркивающее действие. Применяется при хронической бронхиальной обструкции по 10-30 капель 3 раза в день. Следует учитывать возможность непереносимости примулы и других компонентов лекарства — выпускается в виде аэрозоля. Содержит эфедрин, атропин, новокаин. Назначается по 2-3 вдоха 3 раза в день. Препарат купирует приступы бронхиальной астмы, однако, перед применением препарата следует выяснить переносимость новокаина- и β стимулируют в бронхах и расширяют их, но одновременно стимулируют миокарда и вызывают тахикардию, повышение потребности миокарда в кислороде. Стимуляция р2-рецепторов вызывает также расширение бронхиальных и ветвей легочной артерии (возможно развитие синдрома "замыкания бронхов"). Шадрин — выпускается в таблетках по г, во флаконах для ингаляций по 25 мл 0.5% раствора и 100 мл раствора, а также в виде дозированного аэрозоля. Для купирования нетяжелого приступа бронхиальной астмы принимают одну таблетку под язык (или держат во рту до полного растворения). При приеме действие начинается через 5-10 мини длится около 2-4 ч. Можно применять ингаляцию 0.1-0.2 мл 0.5% или 1% раствора или с помощью дозированного ингалятора — 0.04 мг на 1 вдох, брон- эффект начинается через 40-60 секунд и продолжается 2- 4 ч. Препарат применяется в любой форме 2-3 раза в день. Частое использование Шадрина может вызвать учащение и утяжеление приступов бронхиальной астмы в связи стем, что продукт распада 3- оказывает блокирующее влияние на Побочные действия препарата тахикардия, возбуждение, бессонница, Аналоги Шадрина: • (Германия) — флаконы для ингаляций (100 мл 1% раствора), таблетки по 0.02 г для приема в таблетках по 0.005 г и флаконах для ингаляций по 25 мл раствора (20 капель на ингаляцию. Выпускаются также дозированные аэрозоли эуспирана. Селективные Селективные избирательно (селективности- мулируют бронхов, вызывая их почти не оказывают стимулирующего влияния на миокарда Они устойчивы к действию и Механизм действия селективных и расширение бронхов; • улучшение клиренса; • угнетение тучных клеток и • предупреждение высвобождения ферментов из ней- • снижение проницаемости мембран Селективные предлагается классифицировать образом: а) селективные серевент, вольмакс, б) обладающие частичной орци- сульфат Пролонгированные селективные Пролонгированные синтезированы в конце х годов, длительность действия этих препаратов около 12 ч, продленный эффект обусловлен их накоплением в легочной ткани (серевен) применяется в виде дозированного аэрозоля по 2 раза в сутки. Эта доза достаточна для больных с бронхиальной астмой легкого и течения. При более тяжелом течении заболевания назначается доза 100 мкг 2 раза в сутки. Формотерол — применяется в виде дозированного аэрозоля 12-24 мкг раза в сутки или в таблетках по 20, 40, 80 мкг. Вольмакс (сальбутамол SR) — оральная форма пролонгированного действия. Каждая таблетка содержит 4 или 8 мг сальбутамола, состоит из наружной непроницаемой оболочки и внутреннего ядра. В наружной оболочке имеется отверстие, допускающее осмотически регулируемое выделение препарата. Контролируемый механизм высвобождения сальбутамола обеспечивает постепенное поступление активного вещества на протяжении длительного времени, что позволяет назначать препарат всего 2 раза в сутки и использовать его для профилактики бронхиальной астмы гидрохлорид (спиропент) — применяется в таблетках по мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении можно повысить дозу до мг 2 раза в сутки. В отличие от сальбутамола и других короткодействующих у пролонгированных препаратов эффект наступает не быстро, поэтому они применяются преимущественно не для купирования, а для профилактики приступов удушья, в том числе ночных. Эти препараты обладают также противовоспалительным действием, так как снижают проницаемость сосудов, предупреждают активацию лимфоцитов, макрофагов, угнетают выделение и из тучных клеток. Продленные селективные реже вызывают снижение чувствительности к ним. По мнению некоторых исследователей, длительно действующие следует чаще сочетать св ингаляциях. В России выпускается продленного действия в виде таблеток по 6 мг, длительность действия более 12 ч, принимается раза вдень. Особенно эффективен при ночной астме. Короткодействующие селективные Сальбутамол выпускается в следующих формах: • дозированный аэрозоль, назначают по 1-2 вдоха 4 раза вдень Применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. При ингаляционном применении только 10-20% введенной дозы достигает отделов бронхов и этом препарат, в отличие от адреналина и не подвергается метилированию с участием те. не трансформируется в легких в метаболиты с эффектом. Большая часть применяемого сальбутамола оседает в верхних дыхательных путях всасывается в тракте, может вызывать явления (сердцебиение, тремор рук, однако они выражены слабо и наблюдается лишь у больных. Сальбутамол считается одним из самых безопасных β- — Препарат можно применять также в виде ингаляций с помощью (по 5 мг в изотоническом растворе натрия хлорида помин не чаще 4 разв су- с помощью в порошкообразной форме по 400 мг не более 4 разв сутки. Применение спинхалера позволяет увеличить поступление сальбутамола в мелкие бронхи; • таблетки по 0.002 г и 0.004 г для приема внутрь, применяются 1-4 раза вдень при хронической бронхиальной обструкции в суточной дозе 8- мг — новая форма состоит из 8 пузырьков, запечатанных в двойной слой фольги. Каждый пузырек содержит мельчайший порошок сальбутамола (200-400 мкг) и частицы лактозы. Ингаляция препарата из после прокалывания его иглой производится с помощью специального ингалятора — Использование вентодиска позволяет вводить Сальбутамол даже при неглубоком дыхании 4 раза вдень для купирования приступов бронхиальной астмы выпускается в виде дозированных аэрозолей, применяется для купирования приступа астмы — 1-2 вдоха 3-4 раза вдень, один вдох = 200 мкг выпускается в следующих формах: • дозированный аэрозоль для купирования приступа бронхиальной астмы, назначают по 1 вдоху 3-4 раза вдень вдох = 250 мкг; • ампулы по 1 мл 0.05% раствора, вводится внутримышечно по 0.5 мл до 4 разв день для купирования приступа; • таблетки по 2.5 мг, применяются внутрь по 1 таблетке 3-4 раза вдень при хронической бронхиальной обструкции; • таблетки продленного действия пои (по 1 таблетке 2 раза в сутки в следующих формах: • дозированный аэрозоль для купирования приступа бронхиальной астмы вдоха 3-4 раза вдень вдох = 200 » ампулы по 2 мл 1% раствора, назначают внутривенно для купирования приступа бронхиальной астмы; • таблетки по 0.5 мг, применяют по 1 таблетке 2-3 раза вдень внутрь для лечения хронической бронхиальной обструкции. Короткодействующие селективные начинают свое действие при ингаляции через 5-10 мин (в некоторых случаях раньше, максимум действия проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия 4-6 ч. Частично селективные Эти препараты стимулируют значительно и преимущественно бронхов и вызывают но все-таки в определенной степени (особенно при избыточном применении) стимулируют миокарда и могут вызвать тахикардию (астмопент, применяется в следующих фор- мах: • дозируемый аэрозоль для купирования приступа бронхиальной астмы, назначают по 1-2 вдоха 4 раза вдень, один вдох равен 0.75 мг; • ампулы для купирования приступа бронхиальной астмы по 1 мл раствора, вводят подкожно, внутримышечно (по мл внутривенно капельно (1-2 мл в 300 мл 5% глюкозы); • таблетки по 0.02 г для лечения хронической бронхиальной обструкции, принимают по 1 таблетке 4 раза вдень внутрь (беротек) выпускается в виде дозированного аэрозоля. Применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. Назначается по 1 вдоху 3-4 раза вдень вдох = 200 мкг. В последние годы выпускается комбинированный препарат дозированный аэрозоль, одна доза содержит 0.05 мг да и 1 мг соли кислоты Дитек обладает свойством предупреждать тучных клеток и расширять бронхи (через возбуждение бронхов). Следовательно, его можно применять как для профилактики приступов бронхиальной астмы, таки для их купирования. Назначается по 2 дозы раза вдень ежедневно, в случае развития приступа можно еще 1-2 дозы. Побочные действия при лечении • чрезмерное применение препаратов вызывает тахикардию, толию, учащает приступы стенокардии, эти явления наиболее выражены у неселективных и у частично селективных • при длительном приеме или их передозировке развивается к ним, ухудшается бронхиальная проходимость (эффект Побочные действия связаны, с одной стороны, с возникновением блокады продуктами метаболизма и уменьшением в ряде случаев количества ас другой стороны, с нарушением дренажной функции бронхов из-за развития синдрома "замыкания" (расширение бронхиальных сосудов и увеличение отека слизистой оболочки бронхов. С целью уменьшения синдрома "замыкания легких" рекомендуется сочетать прием с приемом или эфедрина (последний стимулирует рецепторы, суживает сосуды и уменьшает отек бронхов). Побочные эффекты реже и меньше выражены при использовании селективных продленного действия. При лечении ингаляционными необходимо соблюдать следующие правила (успех лечения на 80-90% зависит от правильного вдоха): • до введения препарата сделать глубокий выдох; • вдох производить медленно за 1-2 секунды до нажатия на клапан ингалятора (нажатие на него должно приходиться на момент максимальной скорости вдоха); • после ингаляции препарата задержать дыхание на секунд. Некоторые больные не могут синхронизировать вдох с моментом поступления препарата . Таким больным рекомендуется использовать спейсе- индивидуальные ультразвуковые ингаляторы переходить на ингаляции лекарственных средств в порошкообразном виде с помощью или на прием внутрь таб- форм представляют собой емкости, помощью которых больные получают дозированный аэрозоль без необходимости координировать нажатие на клапан баллона и вдох. Использование спейсера снижает побочные эффекты в том числе и увеличивает их поступление в легкие. Из группы применяются теобромин, эу- — это соединение (80%) и, применяемого для лучшего растворения теофиллина. Главная составная часть эуфиллина — теофиллин. Механизм действия теофиллина вследствие чего уменьшается разрушение и происходит накопление в гладкой мускулатуре бронхов. Это способствует транспорту ионов изв сарко- а, следовательно, задерживается реакция взаимодействия актина и миозина и бронх расслабляется; • угнетает транспорт ионов кальция через медленные каналы клеточных мембран; • тормозит тучных клеток и выделение медиаторов воспаления блокирует пуриновые рецепторы бронхов, при этом устраняется действие и тормозящее действие на высвобождение из окончаний симпатических нервов улучшает почечный кровоток и усиливает диурез, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, понижает давление в малом круге кровообращения, улучшает функцию дыхательных мышц и диафрагмы рассматривается как препарат для купирования бронхиальной астмы (эуфиллин) и как средство базисной терапии выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора. Внутривенное введение в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида должно проводиться очень медленно (в течение 5 мин. При быстром введении возможны падение артериального давления, головокружение, тошнота, шум в ушах, сердцебиение, покраснение лица, чувство жара. Введенный внутривенно эуфиллин действует около 4 ч, у курильщиков действие препарата слабее и менее длительное (около 3 ч. Внутривенное капельное введение препарата удлиняет действие его до 6-8 ч и значительно реже вызывает описанные выше побочные реакции. Внутривенно вводится 10 мл 2.4% раствора в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Значительно реже для купирования приступа бронхиальной астмы используется внутримышечное введение 1 мл 24% раствора ку- пирующий эффект его значительно слабее. При хронической бронхиальной обструкции применяются формы эуфиллина. Внутрь принимают эуфиллин, выпускаемый в таблетках по 0.15 г, его назначают после еды. Однако при приеме таблеток возможны явления раздражения желудка, появление тошноты, болей в подложечной области. Для уменьшения этих явлений можно рекомендовать прием эуфиллина в капсулах применение эуфиллина и эфедрина усиливает эффект обоих препаратов. Можно приготовить порошок и применять в капсулах 3 раза вдень г эфедрин —0.025 г папаверин — 0.02 г Эуфиллин при приеме внутрь лучше всасывается в виде спиртовых растворов. Можно рекомендовать следующие прописи: эуфиллина — 5 г спирта этилового 70% — 60 мл дистиллированной воды до — 300 мл Принимать по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день. эуфиллина — 3 г эфедрина — 0.4 г калия йодида — 4 г спирта этилового 50% — 60 мл дистиллированной воды до 300 мл Принимать по столовые ложки 3-4 раза вдень после еды. Для лечения хронической бронхиальной обструкции и профилактики ночных приступов астмы широко применяется эуфиллин в свечах: эуфиллина — 0.36 г масла какао — 2 г Эуфиллин в свечах действует около 8-10 ч. Вводится 1 свеча в задний проход на ночь (желательно вводить после самопроизвольного кишечника или после предварительной очистительной клизмы. Возможно повторное введение утром. Можно воспользоваться свечами по 0.5 г. Это 7-(2, 3- который по фармакологическим свойствам близок к — применяется для лечения хронической бронхиальной обструкции. Выпускается в виде порошков (принимается по 0.1-0.2 3 раза вдень, в свечах по 0.2 г (вводится впрямую кишку на ночь для профилактики ночных приступов астмы. Можно рекомендовать пропись Б. Е. теофиллина — г эфедрина — 0.4 г натрия барбитала — 3 г спирта этилового 50% — мл дистиллированной — до 300 мл Принимать по 1-2 столовые ложки 3 раза в день. Препараты пролонгированных К основным недостаткам обычного теофиллина относят небольшую широту терапевтического действия (10-20 колебания уровня препарата в крови между приемами, быструю элиминацию из организма, необходимость приема внутрь 4 раза в сутки. В е годы появились препараты теофиллина пролонгированного Табл. 16. Препараты теофиллина продленного действия Табл. 17. Факторы, влияющие на метаболизм и элиминацию действия. Преимущества пролонгированных препаратов следующие: • сокращение кратности приемов; • увеличение точности дозирования; • более стабильное терапевтическое действие; • предотвращение приступов бронхиальной астмы в ответ на физическую нагрузку; • профилактика ночных и утренних приступов удушья. Пролонгированные препараты делятся на 2 группы (табл препараты I поколения (действуют 12 ч и назначаются 2 раза в сутки) и препараты II поколения (действуют 24 ч и назначаются 1 раза в сутки). Лечение продленного действия целесообразно проводить под контролем концентрации препарата в крови имеет небольшую широту терапевтического действия. Минимальная терапевтическая концентрация теофиллина в крови составляет концентрация свыше 22 считается токсиче- ской. Большинство препаратов теофиллина продленного действия имеют период полувыведения ч, терапевтическая концентрация в крови достигается через 3-5 периодов полувыведения, те. через 36-50 ч или на сутки от начала лечения. Оценивать эффект и проводить коррекцию дозы теофиллина следует не ранее, чем на 3 сутки от начала лечения. На метаболизм и выведение теофиллина из организма влияют различные факторы (табл. В легких случаях интоксикация проявляется тошнотой, рвотой, тахикардией, в более тяжелых — желудочковыми аритмиями, артериальной гипогликемией. Наиболее грозное осложнение пе — судороги (вследствие блокады центральных рецепторов При интоксикации промывают желудок, назначают активированный уголь, симптоматические средства калия, в более тяжелых случаях проводят В табл. 18 представлено влияние лекарственных препаратов на концентрацию теофиллина в крови. Курение способствует выведению теофиллина из организма. У курильщиков максимальная концентрация продленных почтив раза ниже, чему некурящих теофиллинов характеризуется ритмами. При приеме внутрь утренней дозы теофиллина скорость всасывания выше, чем вечерней. При двукратном приеме пролонгированных препаратов пик дневной концентрации приходится нач ночной — нач ночи. В нашей стране из продленных препаратов теофиллина наиболее часто применяются — таблетки теофиллина пролонгированного действия, содержат по 0.3 г теофиллина в сочетании с композиционным полимерным носителем, что обеспечивает дозированное высвобождение теофиллина в же- лудочно-кишечном тракте. После приема максимальная концентрация теофиллина в крови наблюдается через 6 ч Высвобождение из таблеток происходит только при запивании их водой в количестве не менее 250 мл. При этом создается более высокая концентрация теофиллина в крови. Таблетку можно делить пополам, но нельзя размельчать. Согласно инструкции, впервые дня препарат назначают по г таблетки) 2 раза вдень, в последующем разовую дозу увеличивают дог раза вдень (утром и вечером). В г. В. Г. Кукес опубликовал следующие данные по клинической фармакологии теопека: • разовый прием дозы 0.3 г не вызывает изменений в состоянии больных, при курсовом лечении теопеком эффект отмечался на 3-5 день; • при отсутствии эффекта увеличение дозы до 400, 450, максимально до мг теопека на прием приводит к достоверному му эффекту. Оптимальная концентрация теофиллина в крови создается при приеме 2 раза в сутки; • препарат достоверно снижает давление в легочной артерии. Ю.Б.Белоусов (1993) приводит следующие рекомендации по лечению теопеком: • лечение целесообразно начинать с однократной минимальной дозы; • однократную минимальную дозу увеличивают постепенно через дней на мг в зависимости от клинического эффекта и концентрации теофиллина в крови; • препарат применяют 2 раза в сутки; • при частых ночных приступах удушья суточной дозы назначают вечером — утром; • применение препарата на ночь в двойной дозе приводит к увеличению концентрации теофиллина в сыворотке крови выше нормы; • у больных с ночными приступами удушья наиболее рационально однократное применение препарата на ночь в дозе 300-450 мг; • при отсутствии строгой зависимости возникновения приступов удушья от времени суток назначают по 300 мг утром и вечером — 1 ретард-капсула содержит 200, 350 или 500 безводного теофиллина. После приема внутрь всасывается В течение первых дней препарат принимают по 1 капсуле 2 раза вдень (детям назначается мг, взрослым — 350 мг, при необходимости можно повысить дозу до мг — таблетки пролонгированного действия, содержащие по теофиллина в сочетании с биорастворимым полимером. Назначают внутрь после еды (не измельчая и не растворяя вводе. Лечение начинают с дозы г два раза вдень с интервалом 12 ч. Через 2-3 дня при отсутствии побочных эффектов дозу увеличивают назначают по 0.2-0.3 г 2-3 раза вдень в зависимости от терапевтической эффективности и переносимости. Разовая доза не должна превышать 0.3 г, суточная — 0.6 г. Увеличение разовой дозы выше 0.3, а суточной выше 0.6 г допустимо только в редких случаях, под строгим врачебным контролем и под контролем концентрации теофиллина в крови, которая не должна превышать 20 По сравнению с препарат действует несколько более длительно и более часто вызывает сердцебиение и головную боль. За рубежом разные препараты выпускаются в виде таблеток или капсул с гранулами под названием и др. Содержание теофиллина в таблетках и капсулах составляет от до Ретафил — выпускается в таблетках пои На первой неделе лечения суточная доза препарата составляет 300 мг. Затем дозу увеличивают до 600 мг. Препарат принимают 2 раза вдень утром и вечером. |