Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
2.4. Плазмаферез — удаление плазмы больного и замена ее донорской плазмой. В ряде случаев эффективен при печеночной коме, но больший эффект наблюдается у больных сострой печеночной недостаточностью Использование ассистирующей печени Этот метод представляет собой экстракорпоральную перфузию крови через печень животных (свиней, обезьян, цельную или ее пласты. Обнадеживающие результаты получены при использовании с этой целью печени обезьяны (АФИН. Новицкий, 1984). Возможно, это связано стем, что перфузия может проводиться дольше — до 30 чане ч, если используется печень свиньи (печень обезьяны дольше сохраняет дезинток- способность. Применение этого метода позволяет снизить летальность при печеночной коме до 50%. Эффективность метода выше при острой печеночной недостаточности, чем при печеночной коме на почве цирроза печени. Гемодиализ и диализ По данным (1968), применение гемодиализа (искусственной почки) при печеночной коме показано в сочетании с другими методами лечения в случае аммиачной интоксикации, при электролитных расстройствах и сопутствующей почечной недостаточности. Принцип гемодиализа заключается в том, что полупроницаемая мембрана, с одной стороны которой циркулирует кровь больного, ас другой — жидкость, способна пропускать низкомолекулярные вещества, если концентрация их в крови и растворе различна. Перитонеальный диализ по степени дезинтоксикации организма почти не уступает гемодиализу. Брюшина является естественной живой полупроницаемой мембраной и при наличии в брюшной полости щей жидкости определенного состава и осмотического давления более 410 мосм/л способна пропускать из сосудистого русла токсические вещества, электролиты, промежуточные продукты метаболизма. Метод более эффективен при печеночной коме на почве острых отравлений. При печеночной коме на почве цирроза печени результаты лечения значительно хуже. Дренирование грудного лимфатического протока При острых гепатитах, циррозах печени происходит повышение проницаемости клеточных мембран и расширение пространств Диссе в возрастанием в 6-8 раз. При циррозе печени, осложненном асцитом, варикозным расширением вен пищевода, диаметр грудного лимфатического протока увеличивается враз (в норме диметр равен 1-6 мм. Одновременно с увеличением лимфо- оттока в лимфе начинают циркулировать различные токсические продукты (аммиак, мочевина и др, которые вместе с ней попадают в общий крово- ток. Дренирование грудного лимфатического протока оптимизирует печеночный кровоток, снижает лимфатическое и портальное давление, как правило, приводит к уменьшению асцита, остановке кровотечения из вен пищевода, снижению аммиачной интоксикации. В 50% случаев больные выходили из комы (МИ. Гальперин, 1978), однако наблюдался кратковременный эффект. Трансплантация печени Большинство считают, что пересадку печени можно производить больным, погибающим от недостаточности на фоне доброкачественных заболеваний печени. Однако далеко не все больные могут перенести эту тяжелую операцию. Более перспективна трансплантация донорской печени или части ее составлением пораженной печени в организме больного трансплантация печени Лечение анафилактического шока шок — наиболее тяжелое острое системное проявление аллергии немедленного типа, обусловленной и иммунным освобождением медиаторов, вызывающих клинические проявления шока (Л. А Анафилактический шок может возникнуть как реакция на аллергены любого происхождения. Наиболее частыми причинами являются лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины и др некоторые пищевые продукты укусы насекомых (особенно пчел, оси др проведение диагностических и лечебных процедур с аллергенами. Основные клинические проявления анафилактического шока: • коллапс с потерей сознания (при тяжелом течении шока, различная степень артериальной и оглушенность (при менее тяжелом течении); • резкое нарушение дыхания (асфиксия) вследствие отека гортани или тяжелого • боли в животе, крапивница, кожный зуд. В лечении анафилактического шока выделяют следующие этапы. Леви, 1990; НИ. Бережная, 1990): Этап первичной (немедленной) терапии. Этап последующей терапии (вторичных терапевтических мероприятий. Этап первичной (немедленной) терапии Наиболее целесообразно больного немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Однако транспортировать больного можно только после выполнения на месте неотложных мероприятий. Больного следует поместить на твердую поверхность на спину, приподнять ноги, запрокинуть голову, зафиксировать язык. На этапе первичной (немедленной) терапии выполняются следующие мероприятия. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена Выполнение этого мероприятия предотвращает дальнейшую деградацию тучных клеток и и выделение медиаторов. Необходимо прекратить введение лекарственного препарата — предполагаемого аллергена. Ф. Либерман и Л (1986) рекомендуют накладывать жгут выше места инъекции препарата-аллергена, вызвавшего шок, жгут снимают каждые 10-15 мин на 3-4 мин. Место инъекции аллергена нужно 0.3 мл раствора адреналина (наложение жгута и инъекция адреналина замедляют всасывание антигена. Введение адреналина Введение адреналина — первейшее мероприятие при выведении больного из шока. Адреналин проявляет следующие механизмы действия при анафилактическом шоке: • стимулирует сосудов и повышает АД миокарда и оказывает действие; • стимулирует бронхов и вызывает • подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток и посредством стимулирования внутриклеточного тормозит тучных клеток и базофилов. Существуют различные взгляды на методику введения адреналина Леви (1990) рекомендует вводить адреналин внутривенно и что "введение адреналина внутримышечно или подкожно вовремя шокового состояния, когда требуется немедленный эффект для восстановления церебрального и коронарного давления, не заслуживает доверия. Η. Μ. Бережная и соавт. (1986) рекомендуют вводить на 1 этапе адреналин внутримышечно (не подкожно. Фи Л считают, что "инъекции адреналина должны производиться внутримышечно или подкожно, а внутривенных инъекций адреналина во всех возможных случаях надо избегать внутривенное введение адреналина резервируется лишь для тех случаев, когда у больного наблюдаются полная потеря сознания и тяжелый коллапс. Наиболее часто на первом этапе адреналин вводится внутримышечно или подкожно. Η. Μ. Бережная указывает, что всасывание адреналина при внутримышечном введении происходит достаточно быстро. Адреналин вводится подкожно или внутримышечно в дозе 0.3-0.5 мл 0.1% раствора, а затем при необходимости повторяют инъекции еще дважды с интервалами 20 мин. В. И и соавт. (не рекомендуют вводить водно место 1 мл или более адреналина, т.к. обладая сильным сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное всасывание из места инъекции. При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипотензии адреналин в дозе 0.5 мл 0.1% раствора можно вводить под язык (откуда от быстро всасывается) или внутривенно (в бедренную или внутреннюю яремную вены) 3-5 мл 0.01% раствора 1992). Для получения 0.01% раствора необходимо к 1 мл раствора адреналина добавить 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение адреналина внутривенно должно производиться медленно в течение 5 мин. Дж. Леви рекомендует при использовании раствора адреналина ввести внутривенно одномоментно 5-10 (мл раствора) с повторным введением той же или возрастающей дозы до нормализации АД Можно вводить адреналин 1 мл раствора разводят в 250 мл 5% раствора инфузию начинают с 0.1 регулируя скорость в зависимости от АД (Goodenbenger, При внутривенном введении адреналина желательно иметь наготове дефибриллятор в связи с возможным развитием фибрилляции желудочков. При минимальном падении уровня АДу больного предпочтительным является подкожное или внутримышечное введение адреналина. Обеспечение проходимости дыхательных путей При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания, выраженном отеке гортани проводят интубацию, переводят больного на искусственную вентиляцию легких и дыхание 100% кислородом. С помощью электроотсоса удаляют слизь из дыхательных путей. Если под действием адреналина отек гортани не проходит, а интубацию трахеи произвести не удается, необходимо выполнить При невозможности выполнения искусственной вентиляции легких осуществляется искусственное дыхание "изо рта в рот. Восполнение объема циркулирующей крови Увеличение объема циркулирующей крови является важнейшим условием успешного лечения артериальной гипотензии при анафилактическом шоке. Восполнение ОЦК производится путем внутривенного капельного введения или коллоидных растворов. Вводят внутривенно капельно раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида 1000 мл, полиглюкин — 400 мл. Объем жидкости определяют исходя из уровня АД и ЦВД, величины диуреза. При отсутствии в течение 2-3 ч эффекта (те. отсутствия повышения АД ) целесообразно перейти на внутривенное введение свежезамороженной плазмы (вводится 400 мл, альбумина. Применение аминов Если проведение вышеуказанных мероприятий не дает эффекта и сохраняется упорная артериальная можно применить внутривенное капельное введение (дофамина) в дозе 15-17 мкг/кг/мин. Допмин является предшественником в указанной дозе стимулирует и значительно повышает АД. 200 мг препарата растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида капля такого раствора содержит 50 препарата) и вводят внутривенно капельно со скоростью 15-17 мкг/кг/мин (для больного массой 70 кг скорость введения составит или 20 кап/мин). При стойкой гипотензии можно применить внутривенно ка- пельно (стимулирует 1 мл 0.2% раствора в 250 мл со скоростью 20-25 капель в минуту. Однако существует точка зрения, что введение вазопрессорных аминов не всегда оправдано, т.к. главным механизмом развития шока является уменьшение объема циркулирующей крови 1.6. Проведение реанимационных мероприятий При остановке сердца или развитии фибрилляции желудочков производятся реанимационные мероприятия (непрямой массаж электрическая фибрилляция. (Методика реанимации описана в гл. "Лечебная тактика при внезапной коронарной смерти Этап последующей терапии (вторичных терапевтических мероприятий Применение средств препараты блокируют рецепторы и действие ноне оказывают "немедленного действия и не являются средством спасения жизни" (В. И и 1991). Их применяют для снятия кожного зуда, отека Квинке, и уменьшения длительности шока. Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, т.к. они сами обладают гипотензивным эффектом (особенно пипольфен). Их можно вводить внутримышечно: димедрол 1-2 мл 1% раствора 1 мл 2% раствора пипольфен мл 2.5% раствора 3-4 раза в сутки под контролем АД или внутрь диазолин по г раза вдень, димедрол по 0.05 г 3 раза вдень, супрастин по г 3 раза вдень по 0.05 г 3 раза в день. Если симптомы анафилаксии длительно не проходят или возобновляются, дополнительно назначают гистамина (например, 300 внутривенно каждые 6 ч. Применение препаратов тормозят тучных клеток, уменьшают отечность гортани и повышают АД, позволяют предупредить рецидивы анафилактического шока. Однако существует точка зрения, что не оказывают заметного действия впервые ч. В. И. Пыцкий и соавт. (1991) указывают, что препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а т.к. предугадать с самого начала тяжесть и реакции невозможно, то следует вводить в любом периоде. Востром периоде вводят мг преднизолона внутривенно медленно в течение 5 мин. Эти дозы можно повторять каждые 6 ч до купирования острой реакции. При невозможности ввести внутривенно, можно вводить преднизолон или внутримышечно. Применение эуфиллина применяется для купирования если введение адреналина его не устранило. Вводятся 10 мл раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно снижение 2.4. Продолжительные вдыхания кислорода Продолжительные ингаляции кислорода весьма целесообразны, особенно если у больного имеется цианоз. Применение натрия гидрокарбоната Если артериальная сохраняется несмотря на проводившиеся мероприятия, необходимо подумать о возможном метаболическом ацидозе, который уменьшает эффективность средств. В этом случае следует проверить показатели кислотно-щелочного равновесия и при наличии ацидоза произвести его коррекцию путем внутривенного капельного вливания 4% раствора натрия гидрокарбоната (обычно требуется около 150-200 мл в сутки. Поддержание нормальной проходимости дыхательных путей Отек гортани и верхних дыхательных путей может сохраняться, несмотря на стабильность гемодинамики. В связи с этим интубация и искусственная вентиляция легких должны быть продолжены (до ликвидации отека дыхательных путей и гортани). Контроль за отеком осуществляется с помощью ларингоскопа. После устранения отека гортани производится При этом надо иметь наготове аппаратуру для экстренной и искусственной вентиляции легких кислородом с положительным давлением на выдохе. Применение пенициллиназы При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, рекомендуется ввести однократно внутримышечно 1,000,000 пенициллиназы в мл изотонического раствора натрия хлорида. При анафилактическом шоке вследствие применения бициллина вводят по 1,000,000 ЕД в течение 3 суток Наблюдение и профилактические мероприятия Больные, перенесшие анафилактический шок, должны находиться в стационаре не менее дней. При нетяжелом течении анафилактического шока сроки наблюдения могут быть меньше. После выписки больной должен находиться на диспансерном учете в кабинете. Ему должен быть выдан паспорт с отметкой о препаратах, укусах насекомых и др. аллергенах, вызвавших анафилактический шок. После перенесенного тяжелого анафилактического шока, вызванного укусом насекомых, рекомендуется специфическая Такие больные должны иметь при себе в течение всего сезона существования этих насекомых наборы для самостоятельных инъекций адреналина Производственно-практическое издание Окороков Александр Николаевич ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Второе издание, переработанное и дополненное В 3 томах Том ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакторы: В. И ФИ Б. И. Подготовка оригинала-макета: С. А. Вертунов, ФИ. Плешков, Б. И. Чернин Обложка Ф. И. Подписано в печать 26.05.97. Формат Бумага офсетная Гарнитура Тип Тайме л. Тираж 20 000 экз. Заказ 1069. ПТ ЛВ № 958; ЛВ № 959. 210035, г. Витебск Издательство школа, ЛВ № 5. 220048, г. Минск, проспект Машерова, Отпечатано с оригинала-макета ПТ в типографии издательства "Белорусский Дом Печати, г.Минск, пр. Франциска 79. Издательство выпускает в 1997 г. следующие медицинские издания А Окороков. Лечение болезней внутренних органов, в 4 томах , 2-е издание, переработанное и дополненное. Во м руководства существенно переработаны разделы, касающиеся лечения болезней органов дыхания и пищеварения, включен ряд новых глав, в том числе по лечению первичной легочной анафилактического шока и др Руководство по технике врачебных под ред. Г. Чен, пер. с англ, е стереотипное изд. на рус. яз. В современном (1996 г) руководстве, выпущенном по соглашению с издательством Williams & США, детально изложены методики выполнения наиболее распространенных манипуляций, встречающихся в клинической практике. Для студентов-медиков, врачей различных специальностей Б. Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний перс англ. Впервые на русском языке издается популярный в США справочник карманного формата по клинической фармакологии и фармакотерапии неотложных состояний. Книга будет полезна врачам различных специальностей, студентам-медикам. • С. Нельсон. 1996-1997. Антибактериальная терапия в педиатрии, пер. англ. Впервые на русском языке издается американский бестселлер для педиатров. Изложены самые современные данные по применению антибактериальных средств в клинике детских болезней. Для студентов-медиков, педиатров, врачей различных специальностей Д Неотложная стоматология перс англ. Выпускается по соглашению с издательством & Wilkins. Виз- вестном руководстве представлены все разделы, включая экстренную помощь в педиатрии, ортопедии, амбулаторной и стационарной стоматологии. Для студентов, врачей-стоматологов всех профилей Ч Акушерство и гинекология е изд, перс англ. Популярнейшее фундаментальное руководство по акушерству и гинекологии выпускается по соглашению с издательством Williams & США. Для студентов-медиков, врачей акушеров-гинекологов. • Г Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии е изд, перс англ. Компактный справочник по применению лекарственных средств в акушерской и гинекологической практике. Выпускается совместно с издательством школа г. Минск по соглашению с издательством США. Издательство Белмедкнига 210035, г. Витебск тел 257 086, 628 767 e-mail: cher@belmk.belpak.vitebsk.by Руководство для врачей Лечение болезней внутренних органов Лечение болезней органов дыхания Лечение болезней органов пищеварения ревматических заболеваний Лечение эндокринных заболеваний Лечение болезней почек Том 3, книга Лечение болезней сердца и сосудов Том 3, книга Лечение болезней сердца и сосудов (окончание) Лечение болезней системы крови Телефоны для оптовых покупателей 225-70-86 (г. Витебск) 223-67-38 (г. Минск школа ДЛЯ ЗАМЕТОК |