Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
функции печени путей, кишечника Нормализация функций желудочно-кишечного тракта, печении желчевыводящих путей имеет очень важное значение, так как замедляет хронического панкреатита, уменьшает частоту обострений. При нарушении функций печени (хронический гепатит, жировой ге- назначаются Необходимо помнить, что при выраженной активности хронического гепатита нецелесообразны а при выраженном холестазе — не назначается эссенциале. Подробно о см. гл. "Лечение хронического гепати- Обязательным является тщательное лечение заболеваний путей, прежде всего хронического холецистита (см. гл. "Лечение хронического холецистита. Следует помнить, что при наличии выраженных поносов нецелесообразны желчегонные средства, содержащие желчь, так как диарея будет усиливаться. Следует детально изучить секреторную функцию желудка и произвести ее коррекцию (см. гл. "Лечение хронического гастрита"). При кишечника осложнившем течение хронического панкреатита, назначают препараты подавляющие патогенную кишечную флору, а затем производится нормальной кишечной флоры — см. гл. "Лечение хронического энтерита". При хроническом нарушении дуоденальной проходимости, эффективен по 10 мг (2 мл) внутримышечно или внутривенно раза вдень (блокирует рецепторы дофамина, высвобождает уменьшает явления дуоденостаза, стимулируя моторику кишечника — является селективным антагонистом дофа- миновых рецепторов, по механизму действия близок к нормализует моторику кишечника, применяется по 0.01 г 3-4 раза вдень за мин до еды. В выраженной диареи можно рекомендовать прием кальция карбоната по 0.5 г 4 раза вдень или который обладает выраженным действием, назначается по 0.002-0.004 г раза вдень. Лечение минеральными водами Применение минеральных вод при ХП является важнейшим лечебным фактором. Положительное влияние на поджелудочную железу оказывают мало- и минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк. Это "Смирновская", "Ессентуки" № 4, "Боржоми. Эти воды оказывают тренирующее и адаптационное влияние на поджелудочную железу. Минеральные воды уменьшают застойные явления в желчных протоках и поджелудочной железе, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, слизи. Имеют значение ощелачи- вающее действие этих вод на двенадцатиперстную кишку, нормализация моторной функции желудка и эвакуация содержимого желудка. Минеральные воды применяют внутрь (при температуре начиная с стакана, постепенно доводя дозу на прием до стойкой ремиссии — до 1 стакана. Время приема минеральной воды зависит от состояния секреторной функции желудка, наличия или отсутствия заболеваний путей, а также заболеваний системы. При пониженной секреторной функции желудка минеральную воду принимают за 30 мин до еды, при повышенной — зач до еды. Лечение минеральными водам проводится в течение 3-4 недель 9. Физиотерапия Физиотерапия больных недостаточно разработана ив ряде случаев плохо переносится больными. Физиотерапия может оказать болеутоляющий эффект и определенное противовоспалительное действие. Некоторые физиотерапевтические методики могут несколько понизить активность ферментов и системы. Как правило, физиолечение применяется в фазе затихания обострения и при болевой форме ХП. (протаскивание) В отличие от обычного электрофореза лекарственных веществ при фармакопрепарат вводится нес прокладок, а наносится на кожу между раздвоенным электродом, что исключает неизбежные потери его на прокладках. Усиление лечебного эффекта достигается увеличением площади нанесения лекарственного вещества и использованием в качестве растворителя который оказывает противовоспалительное, болеутоляющее действие, улучшает микроциркуляцию и способствует проникновению лекарства в ткани в дозе 5000 разводится в 2 мл 50% раствора димексида, наносится на кожу между раздвоенным электродом- анодом площадью см вместе проекции поджелудочной железы со стороны спины; электрод-катод площадью 15x20 см помещается на область печени. Сила тока составляет 10-15 мА, продолжительность процедуры — 15-20 мин, курс лечения — 5-7 дней, ежедневно. Показания к контрикала: болевая форма ХП с повышенной активностью кининовой системы крови при нормальном или сниженном содержании в крови ингибиторов трипсина. Под влиянием контрикала купируется исчезают явления, улучшается общее состояние, снижается уровень свободных и трипсина уже через 2-3 процедуры (Т. Н. Постнико- ва, Противопоказания индивидуальная непереносимость контрикала, ди- мексида, тяжелые поражения печени, почек, беременность. Электродрегинг кислоты из межэлектродного пространства Показания: умеренно выраженное и затухающее обострение ХП; болевая форма ХП. Вначале готовится рабочий раствор лекарственного вещества. Для этого мл 20% раствора натрия разводят таким же количеством 100% раствора димексида. 2 полученного раствора наносят на кожу больного (в горизонтальном положении) между раздвоенным электродом — анодом, пластины которого располагаются на спине так, чтобы между ними находилась зона проекции поджелудочной железы (верхняя пластина находится на уровне нижняя — на уровне Площадь гидрофильных пластин (прокладок) анода — 150 (10x15 см). Катод площадью 300 помещают на область печении желчного пузыря. Сила тока равна 10-15 мА, длительность процедуры — 15-20 мин, курс лечения — процедур 9.3. магнитное поле Показания: ХП в фазе умеренного и затухающего обострения. Используется низкочастотное переменное магнитное поле частотой Гц синусоидальной формы в непрерывном режиме, интенсивность воздействия мТл. Длительность процедуры — 20 курс лечения — 15- 20 сеансов. Физиопроцедуры для уменьшения болевого синдрома при ХП Приведенные в этом разделе физиопроцедуры назначаются на область проекции поджелудочной железы и оказывают обезболивающий эффект: Электрофорез 5-10% раствора новокаина или — 1 мл (1 мг токи (двухтактный волновой ток при переменном режиме работы с периодом 20 с передний фронт — 3 с, задний — 3 с, расположение электродов поперечное, сила тока — мА, продолжительность мин курс лечения — 8-10 процедур, через день). Синусоидальные модулированные токи (глубина модуляции частота 100 Гц, режим переменный, I ирод работы помин каждый; курс лечения — 8-10 процедур, через день). Дециметровые волны (аппарат мощность — 40 Вт, продолжительность мин курс лечения — процедур, через день). Ультразвуковая терапия (интенсивность — 0.4-0.6 длительность мин курс лечения — процедур, через день облучение крови Длина волны излучения — 0.632 и 0.337 мкм. Используются оптические квантовые генераторы ив низкоэнергетическом режиме при выходной мощности на торце световода не более 1 мВт. Световод вводят в подключичную вену, время экспозиции — 40 мин, курс лечения облучений. Бальнеотерапия В фазе нестойкой и стойкой ремиссии широко применяют бальнеотерапию в виде ванн углекислых, "жемчужных, сульфидных. Ванны принимаются при температуре продолжительность — 10-15 мин, курс лечения — 8-10 процедур. Пелоидотерапия Пелоидотерапия показана больным ХП с недостаточностью с наличием сопутствующих заболеваний желудочно-кишеч- ного тракта, она улучшает кровообращение в поджелудочной железе, оказывает противовоспалительное и действие. Особенно хорошо переносится и более эффективна гальваногрязь на область (плотность тока — 0.05-0.08 мА/см 2 , температура грязи 38-40 "С, продолжительность — 20 мин, курс лечения — 10-12 процедур, через день. Гальваногрязь показана прежде всего при с также при сочетании ХП с хроническим гастритом, дуоде- нитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки синдромом. Следует учесть, что у ряда больных ХП в ранние сроки после обострения (через 1-1.5 месяца) применение грязевых и торфяных аппликаций вызывает стойкое усиление болей. Напротив, через 5-6 месяцев после обострения в комплексную терапию целесообразно включать грязелечение и торфяные аппликации. Санаторно-курортное лечение На санаторно-курортное лечение направляются больные в компенсированной стадии вне обострения ХП. Санаторно-курортное лечение проводится на курортах Трускавец, Железноводск, Моршин, Боржоми, а также в санаториях Республики Беларусь (Нарочь, Речица). Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, минеральные воды, физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапия, лечебная физкультура. Лечебная физкультура имеет большое значение в реабилитации больных ХП. Специально подобранные комплексы для больных хроническим панкреатитом способствуют стимуляции процессов, улучшению кровообращения в органах брюшной полости, ускорению пассажа кишечного содержимого и ликвидации запоров, опорожнению желчного пузыря и повышению общего тонуса организма. Кроме того, на курорте больным ХП широко проводится воздушные ванны, сон на веранде, в фазе стойкой ремиссии купание мин при температуре воды 20 СВ случае необходимости широко проводится психотерапевтическое воздействие на больных ХП, что обеспечивает их психологическую адаптацию, способствует улучшению состояния Диспансеризация Цель диспансеризации — приостановить воспали- тельно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в патологический процесс других органов и систем Схема за больными ХП ХП легкой степени осуществляет участковый частота осмотров — 2 в общий анализ крови, мочи липаза в сыворотке крови 2 раза в год УЗИ системы и поджелудочной железы — ! разв диета № п. Ферментные препараты (курсами 6 и перистальтику двенадцатиперстной кишки спазмолитики, но показаниям — желчегонные Физиопроцедуры — электрофорез цинка, новокаина, СМТ. Сана- торно-курортное лечение на Кавказских минеральных водах ХП степени Наблюдение осуществляет участковый терапевт при консультации гастроэнтеролога, частота осмотров — 3 раза в год исследований общий анализ крови, сахар липаза, долаза, билирубин в сыворотке крови — не менее 2 разв год и при обострении. УЗИ поджелудочной железы и системы разв год при последующем благоприятном компенсирующем течении разв года. Амилаза в моче Контроль массы те- ла. Превентивная терапия диета № п. Заместительная терапия ферментами. Препараты с антиферментной активностью новая кислота спазмо- и При недостаточном питании — анаболики, витаминотерапия, для улучшения кровотока в поджелудочной железе — При инкреторной недостаточности — ограничение углеводов препараты. При обострении — повторные курсы лечения в стационаре. Сана- торно-курортное лечение в местных специализированных санаториях ив санаториях Кавказских минеральных вод в фазе ремиссии тяжелой степени с внутрисекреторной недостаточностью Наблюдение осуществляют участковый терапевт и гастроэнтеролог. Частота осмотров — 4-6 разв год в зависимости от степени компенсации. Объем исследований тот же, что при ХП средней тяжести + анализ суточной мочи на сахар. Консультация эндокринолога, диетолога — по пока- заниям. Превентивная терапия та же, что при ХП средней тяжести. Показания к хирургическому лечению М. И. Кузин (1985) формулирует следующие показания Киста поджелудочной железы, выявленная с помощью клинических и инструментальных методов исследования, включая лапароскопию. Органический в том числе в сочетании с функциональными нарушениями дуоденальной проходимости, когда консервативное лечение нарушений функции двенадцатиперстной кишки и панкреатита неэффективны. Хронический панкреатит, сопровождающийся сужением или цией устья главного панкреатического и общего желчного протоков при условии неполной утраты функции поджелудочной железы и отсутствии сахарного диабета сужение в области большого дуоденального сосочка, затрудняющее отток желчи и панкреатического секрета в кишечники обусловливающее развитие патологического панкреатического рефлюкса и хронического панкреатита с прогрессирующим течением. Причиной непроходимости большого дуоденального сосочка могут быть ущемленные и закупоривающие его конкременты. Лечение хронического гепатита гепатит — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, характеризующийся инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией при сохранении архитектоники пече- ни. Основными причинами развитие хронического гепатита являются. Вирусная инфекция — вирусы гепатита В С. Хронический вирусный гепатит чаще всего развивается после перенесенного острого вирусного гепатита В СВ последние годы обсуждается роль перенесенного острого вирусного гепатита F в развитии хронического гепатита. Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к развитию хронического алкогольного гепатита. Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, вне связи с вирусной инфекцией) с ярко выраженной направленностью против собственных гепатоцитов приводят к развитию аутоиммунного гепатита. Другие причины хронического гепатита имеют малое клиническое значение, так как вызываемые ими варианты заболевания встречаются редко Влияние лекарственных препаратов средства Вызывают поражение печени при употреблении в больших суточных дозах. Факультативно гепатотоксичные средства. Поражение печени при их применении зависит от лекарственной идиосинкразии ни- и др Токсическое влияние химических веществ углерод, тринитротолуол, инсектофунгициды и др Наследственные метаболические дефекты. При болезни лярная дегенерация с накоплением меди в печени, головном мозге. При (нарушение обмена железа сна- коплением его в печении других органах и тканях. При недостаточности С клинической и морфологической точек зрения большинство гепа- выделяют хронический активный гепатит с умеренной и выраженной активностью и хронический гепатит. В этой главе обсуждается лечение больных хроническим вирусным гепатитом, хроническим аутоиммунными хроническим алкогольным гепатитом как наиболее частых вариантов, имеющих наибольшее клиническое значение 1. Лечение хронического вирусного гепатита с выраженной активностью При хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью лечебная программа включает Лечебный режим. Лечебное питание. Противовирусное лечение терапию терапию. Метаболическую и терапию терапию Лечебный режим Соблюдение лечебного режима позволяет поддерживать состояние компенсации функций печени. Лечебный режим предусматривает алкоголя; • исключение приема лекарственных средств; • исключение контакта с веществами ядами) на производстве, на котором занят больной; • исключение работы с физической и психоэмоциональной нагрузкой и стрессовых ситуаций; • предоставление больному в течение дня кратковременного отдыха; • соблюдение постельного режима в периоде обострения заболевания, что создает более благоприятные условия для функции печени в результате улучшения печеночного кровотока; • исключение препаратов, медленно обезвреживающих- ся печенью (транквилизаторы средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные); • исключение физиотерапевтических процедур на область печении бальнеотерапии; • исключение желчегонных средств (они могут ухудшить функциональное состояние печени, повысить ее энергетические потребности. Лечебное питание Больному хроническим вирусным активным гепатитом в фазе ремиссии показана диета № 5. Эта диета энергетически полноценна, содержит белков — 100 г, жиров — 80 углеводов — 450 г, энергетическая ценность 2800-3000 Количество белка 100-110 г в сутки обеспечивает пластические потребности Содержание жира соответствует физиологической норме, причем должны составлять жиры животного происхождения, а — растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект действие, улучшают обмен холесте- рина. В периоде ремиссии больному разрешаются следующие блюда вегетарианские, молочные, фруктовые супы, вегетарианские щи нежирные сорта мяса (кролик, говядина, курица) и рыбы в отварном, запеченном виде творог (некислый) и изделия из творога (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки молоко во всех видах (при хорошей переносимости); яйца (1-2) 2-3 раза в неделю при хорошей переносимости или омлеты кефир, простокваша масло сливочное и растительное сметана как приправа к блюдам очень осторожно неострые, некопченые закуски сыр, вымоченная сельдь, нежирная ветчина, докторская колбаса соусы неострые овощи в виде салатов и гарниров (картофель, морковь, капуста, помидоры фрукты можно давать в натуральном виде, а также в виде киселей, компотов, желе; овощные и фруктовые соки хлеб белый и черный вчерашний сухое несдобное печенье сахар, мед, варенье чай некрепкий, чай с молоком. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы жареные блюда; острые закуски соленые и копченые продукты изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины мясо внутренних органов, сало мозги бараний жир бобовые, шпинат, щавель кислые фрукты крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 разв день. Приводим примерное меню диеты № 5 (Е. А Первый завтрак Омлет белковый 150 г Каша овсяная молочная 250 г Чай с молоком 200 г Второй завтрак Яблоко 100 г Обед Суп овощной 500 г Биточки мясные, паровые, запеченные в г сметане Морковь тушеная г Полдник Сок фруктовый 100 г Сухари 300 г Ужин Салат из моркови и яблок г Рыба отварная (треска) 100 г Пюре г Чай г На ночь Кефир 200 г На весь день Хлеб пшеничный г Хлеб ржаной г Сахар 40 г Масло сливочное 10 г Энергетическая ценность — При выраженном обострении ХАГ, при высокой активности процесса, а также при выраженных явлениях больным назначают диету № а (из протертых блюд, механически и химически щадящую Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо в виде кнелей, паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлебка- пусту) исключают. Количество жиров ограничивают до 70 в том числе растительных — до 15-20 г. Приводим примерное меню диеты № а (Е. А. Беюл, 1992). 1.3. Противовирусное лечение Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе репликации вируса. Противовирусная сокращает сроки фазы, приводит к вируса, способствует переходу в фазу, предупреждает развитие цирроза печени, возможно, люлярного рака (А. Р. Выделены две качественно различные биологические фазы развития вируса гепатита В. Ранняя фаза, при которой вирусная ДНК-полимера- за реплицирует ДНК вируса гепатита В, все вирусные субкомпоненты копируются в большом количестве, те. происходит воспроизводство вируса фаза, при которой фрагмент вируса гепатита Внесу- щий ген интегрируется в ДНК с последующим образованием преимущественно Репликация вируса гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита В Маркеры фазы репликации вируса гепатита В обнаружение в крови больного HBeAg, вирусной ДНК- полиальбумина, вирусной ДНК; • выявление в печени Маркеры фазы репликации вируса гепатита D: • обнаружение в крови РНК вируса и появление в крови антител Маркеры фазы репликации вируса С обнаружение в крови РНК вируса; • появление в крови антител Для подавления репликации вирусных частиц применяются противовирусные средства которые можно разделить на 3 группы: индукторы интерферона и. Интерфероны Интерфероны — это группа пептидов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и активностью. В настоящее время выделяют два типа что обусловлено их различной биологической ролью, I тип включает интерферон и II тип — обладает преимущественно противовирусными эффектом. Продукция интерферона в организме осуществляется нулевыми лимфоцитами, макрофагами. В лечебной практике применяются следующие препараты α-интерферона: • α-интерферон: п — получены из культуры лейкоцитов; • α-интерферон ас полученные путем клонирования гена интерферона в клетках кишечной палочки, дрожжей. Препараты интерферона широко применяются влечении хронического вирусного гепатита — обладает противовирусной активностью, в организме вырабатывается макрофагами. В клинической практике применяются следующие препараты • β-интерферон: η — получен из культуры г, la, lb — рекомбинантные. β-Интерферон влечении хронического вирусного гепатита используется редко, так как монотерапия малоэффективна. Кроме того, в некоторых случаях введение может приводить к неожиданному противоположному эффекту — нарушению иммунной функции, обострению гепатита — вырабатывается в организме и ΝΚ- и является эндогенным Под его влиянием усиливается связывание антигенов клетками, экспрессия антигенов повышается ответ на лизис клеток-мишеней, продукция иммуноглобулинов, фагоцитарная активность макрофагов, их взаимодействие с Т- и Он угнетает рост опухолевых клеток, подавляет размножение бактерий и простейших, способствует В больших дозах может оказывать тормозящее действие на иммунные реакции. Методика лечения вирусных гепатитов не В клинической практике применяются следующие • γ-интерферон: г Методика лечения хронического вирусного В α-интерфероном В настоящее время для лечения хронического вирусного гепатита В применяются препараты интерферона, полученные ме- одом — А Препараты интерферона применяются в фазе репликации (критерии ее представлены выше. Под влиянием α-интерферона подавляется воспроизводство вируса. Антивирусный эффект обусловлен деструкцией вирусной вследствие активизации 2- Интрон А (рекомбинантный является растворимым вводе белком с молекулярным весом 19,300 Он получен из клона Е. путем гибридизации с геном интерферона человеческого лейкоцита. Выпускается во флаконах, содержащих 3 млн, 5 млн, млн Наиболее часто положительный и устойчивый ответ на лечение интерфероном наблюдается при наличии следующих клинических и вирусологических факторов: • непродолжительное течение HBV инфекции; • высокий уровень сыворотки крови (более раз превышающий норму); • низкий уровень HBV ДНК в сыворотке крови; • наличие желтушной формы острого вирусного гепатита В в анамнезе; • отсутствие и вирусами гепатита D, отсутствие серьезных заболеваний орга- нов. Существуют различные схемы лечения хронического вирусного гепатита В В фирмы, выпускающей препарат, рекомендуется следующая схема по 5 млн ME 5-7 разв неделю вот индивидуальной переносимости и чувствительности больного или по млн ME 3 раза в неделю лечения 4-6 месяцев. С. Д. мова указывает, что большинство авторов признает оптимальными дозы 5-9 млн ME трижды в неделю в течение 4-6 месяцев, препарат вво- подкожно или внутримышечно. По истечении указанных сроков оценивается эффективность проведенной терапии эффективности лечения являются: • исчезновение маркеров репликации вируса гепатита В (HBV, ДНК, ДНК-полимеразы, • нормализация содержания в крови аминотрансфераз; улучшение гистологической картины в печени (уменьшение воспалительной инфильтрации портальных трактов, фокальных и ступенчатых некрозов, пролиферации желчных протоков). По данным контролируемых исследований, 30-40% больных дают полный ответ на лечение. Впервые недель после начала лечения может наблюдаться временный подъем (вследствие лизиса зараженных вирусом В течение 6 месяцев после прекращения лечения у 10-50% больных, положительно ответивших на лечение, наблюдается рецидив. Чаще всего рецидив и неудовлетворительный ответ на лечение обусловлен формами вируса гепатита В формы ассоциируются в отсутствием в сыворотке крови при наличии антител к нему и ДНК При рецидиве рекомендуется повторный курс монотерапии интроном или лечение в сочетании с другими противовирусными средствами. Побочные эффекты явления (лихорадка, озноб, (исчезают через несколько часов после инъекции на фоне длительного лечения эти явления уменьшаются; • умеренно выраженная и • головные боли; • депрессивные состояния; • • у некоторых больных возможно развитие аутоиммунного Противопоказания к лечению интроном: цирроз печени, тяжелые заболевания почек, легких, сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет, алкоголизм. Описаны методики лечения хронического вирусного гепатита В Лечение назначается в фазе репликации, препарат применяется в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 3-4 месяцев (АР Лечение хронического вирусного гепатита D интроном проводится по тем же методикам, что и при хроническом гепатите В, но эффективность значительно ниже. Н. П. Блохина и Е. С применяли реаферон внутримышечно 2 раза в сутки по 500,000 ME, длительность курса 1-2 месяца, интервал между курсами 2-5 месяцев. П. Я. Григорьев, А. В. Яковен- ко считают, что основным показанием к назначению интерферона при хроническом вирусном гепатите D является высокая активность и рекомендуют применять его по 5 млн ME 3 раза в неделю 3 месяца, при отсутствии эффекта — 10 млн ME 3 раза в неделю до 12 месяцев. Лечение интерфероном хронического вирусного гепатита С. Интерферон применяется в фазе репликации. Наиболее часто положительный эффект наблюдается при следующих клинических и вирусологических дан- ных: • низкий уровень аминотрансфераз в сыворотке крови (увеличение не более, чем в 3 раза по сравнению с нормой); • низкий уровень HCV РНК (основной маркер репликации) в сыворотке крови отсутствие цирроза печени или минимальная выраженность его; • отсутствие • нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени; • небольшая длительность инфекции HCV; HCV генотип II и III; • гомогенной вирусной популяцией, отсутствие мутантов Обычно вводится по 3 млн ME 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 6-12-18 месяцев. Для коррекции холестаза возможно сочетание с препаратами кислоты. Критерии эффективности лечения исчезновение маркеров фазы репликации РНК нормализация уровня ами- в крови или гистологической картины. По данным Sherlock частота положительного ответа на лечение составляет 40-50%. Однако, у 50% пациентов, положительно отреагировавших на месячное лечение, после прекращения лечения развивается рецидив, и общий уровень устойчивого ответа составляет лишь 25%. При более длительном лечении результаты лучше. Приблизительно у 1/3 пациентов лечение интерфероном не дает стойкого положительного эффекта, несмотря на увеличение продолжительности лечения к интерферону может быть связана с изменением структуры гипервариабель- ного региона, находящегося на конце гена HCV. В этом случае целесообразно проводить терапию (3 млн ME 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно) ив дозе мг вдень внутрь в 2 приема) в течение 6 месяцев. Эффективность лечения возрастает по сравнению с монотерапией интроном. П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко (1997) рекомендуют следующую методику лечения хронического вирусного гепатита С интерфероном (интроном). Назначают интрон по 3 млн ME 3 раза в неделю 2 месяца с последующим выделением 3 групп в зависимости от эффективности терапии. Первой, у которой уровень сывороточных заме- сяца нормализовался, — продолжается введение интерферона в первоначальной дозе до 6 месяцев с последующей отменой. Второй группе больных, у которых активность сывороточных ами- нотрансфераз за 2 месяца снизилась, ноне нормализовалась, — показано увеличение дозы интрона до 6 млн ME 3 раза в неделю и продолжение лечения до 6 месяцев. Третьей группе больных с отсутствием ответа на лечение дальнейшее введение интерферона нецелесообразно. В 1993 г. ПЕ. Крель с сотрудниками опубликовали методику комплексного лечения хронического вирусного гепатита В интерфероном и Лечение проводилось человеческим лейкоцитарным интерфероном для инъекций (ЧЛИ), а также для инъекций ив виде ректальных свечей (ЛФ), изготовленных в НИИЭМ им. Η. Φ. Гамалея. ЧЛИ является концентрированными очищенным препаратом интерферона, он обладает высоким потенциалом противовирусного действия. ЛФ — новый препарат комплекса первой (неспецифической) фазы иммунного ответа, продуцируемых донорскими лейкоцитами в ответ на вирусную инфекцию. Наряду с интерфероном (10,000 ME в ампулах или 100,000 ME в свече) препарат содержит фактор некроза опухоли, макрофаги другие факторы, участвующие в межклеточных взаимодействиях макрофагов ив ответ на антиген. ЛФ обладает выраженной активностью, повышающей эффективность иммунного распознавания антигена и его элиминацию. вводили внутримышечно в дозе ME 3 раза в неделю, ЛФ — внутримышечно или в свечах раза в неделю. Недели назначения ЧЛИ чередовались с неделями введения ЛФ. Как правило, проводили курс лечения, количество курсов колебалось от 1 до 5, интервалы между ними составляли от до 36 недель (в зависимости от и иммунологических данных). Комплекс интерферона с обеспечивает сочетание выраженной способности первого подавлять репродукцию вируса с иммуно- стимулирующими эффектами второго. При лечении вирусной этиологии с высокой активностью комплексом интерферона с цитокинами получена в системе (HBeAg в и ремиссия печеночного процесса Индукторы интерферона Среди индукторов в настоящее время получают распространение и являются медиаторами и модуляторами иммунных реакций. Выделено 12 типов но при лечении хронического вирусного гепатита используется Он продуцируется преимущественно и является основным индуктором чем объясняется противовирусный эффект. Появились работы о лечении хронических вирусных гепатитов В внутривенными инъекциями 1988). При этом на фоне лечения наблюдалось исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышение количества (1988) показал положительное влияние комбинированной терапии и У 4 из 12 больных исчезли из крови и ДНК-полимераза и нормализовался уровень Циклоферон — выпускается в ампулах по 2 мл 12.5% раствора, вводится внутримышечно или внутривенно. Препарат вызывает образование аи в организме лейкоцитами, макрофагами эпителиальными клетками и оказывает действие. Циклоферон может применяться для лечения хронических вирусных гепатитов внутримышечно по 2 мл на 1, 2, 4, 6, 8, 10 и 12 день курса лечения противовирусный препарат. Поданным, его назначают в дозе 7.5-15 мг в сутки в течение недель. Первый трехдневный курс тормозил репликацию вируса гепатита В, повторный курс вызывал стойкий эффект со снижением активности ДНК-полимеразы у 73% и исчезновением HBeAg у 40% больных. Сходные результаты получены Sherlock (1988). Побочные эффекты: возникающая при лечении в течение более 8 недель реакции — аналог обладает широким спектром активности против РНК- и ДНК-вирусов, отдельные этапы их Применяется для лечения хронического гепатит В, Св дозе 1000- 1200 мг вдень в 2 приема в течение 3-4 месяцев. Возможны побочные эффекты — абдоминальный дискомфорт, небольшая гемолитическая анемия. Монотерапия рибавирином оказалась малоэффективной. Более целесообразно лечение и ри- бавирином (см. выше. Новые противовирусные препараты Сейчас испытываются и при лечении хронических вирусных гепатитов. Они принимаются внутрь, имеют мало побочных действий терапия Среди препаратов можно выделить две группы средства. Негормональные |