Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
7. Нормализация функций вегетативной нервной системы Я. С Циммерман детально описал нарушения функций вегетативной нервной системы у больных хроническим холециститом, что проявляется следующими синдромами правосторонним реактивным вегетативным, солярным предменструального напряжения, При вегетососудистой дистонии и дроме рекомендуются "малые транквилизаторы (элениум, тазепам и др) в дозе 0.005-0.01 г 2-3 раза вдень. Они подавляют чувство тревоги, напряжения, страха, купируют психомоторное напряжение и возбуждение. Кроме того, могут применяться настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3-4 раза вдень или настой этих растений (из 10 г на мл) по 2 столовые ложки 4 раза в день. Должна широко применяться рациональная психотерапия улучшающая психоэмоциональный статус, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений. Табл. 41. Выбор желчегонных препаратов в зависимости от нарушений в системе (А 1989) При развитии психической депрессии применяются антидепрессанты по 0.0125-0.025 г 2 раза вдень в таблетках по г по таблетки 2-3 раза вдень по г раза в день. При формировании правостороннего синдрома за счет хронической ирритации симпатических структур вегетативной нервной системы в правой половине тела эффективны ганглиоблока- 0.5-1 мл 2.5% раствора внутримышечно или 0.5-1 мл раствора 2 раза вдень в течение 2-3 недель под контролем артериального давления. После инъекции следует находиться в горизонтальном положении в течение 1.5-2 ч во избежании коллапса эффективны также при развитии синдрома. При солярном синдроме хорошие результаты могут быть получены при назначении транквилизаторов (седуксен, тазепам, элениум периферических при упорной применяются ненаркотические анальгетики (анальгин, Синдром предменструального напряжения у женщин нередко купирует- ся нейролептиками аминазином — 0.5-1 мл 2.5% раствора внутримышечно (под контролем АД) или по 0.025 г 1-2 раза в день. Эти препараты понижают возбудимость структур, ретикулярной формации и гипоталамуса. Предпочтение следует отдать который менее токсичен, чем аминазин, хорошо переносится больными, не оказывает отрицательного влияния на печень, не вызывает депрессии, сонливости, апатии. При всех формах нарушений функции вегетативной нервной системы может оказаться эффективной терапия и повышение общей реактивности организма При хроническом холецистите с упорным, часто рецидивирующим течением, особенно при его сочетании с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим колитом, хроническим панкреатитом, гепатитом, часто имеется угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. В частности, наблюдается снижение концентрации сывороточного иммуноглобулина А, дефицит которого играет важную роль в патологии органов пищеварения. К тому же применение антибиотиков может усугубить иммунную недостаточность. В такой ситуации целесообразно назначать Предварительно необходимо изучить иммунный статус больного. В качестве им- можно рекомендовать декарис (левамизол) — 50 мг 1 разв день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель. Препарат стимулирует фагоцитоз, функцию Т- и При лечении декарисом возможно развитие Можно использовать препараты, полученные из тимуса, они стимулируют функции Т-лимфоцитов и другие показатели функции иммунной системы — назначают 100 подкожно 1 разв день в течение дней — применяется также вводят 20 мг 1 разв день в течение 5-10 дней. Из костного мозга свиней или телят получен препарат стимулирующий Т- ион вводится подкожно по 0.003-0.006 г ежедневно в течение 3-5 дней. Натрия — препарат получен из дрожжей, стимулирует В- и фагоцитоз, факторы неспецифической Назначается по 0.2-0.3 г 3-4 раза вдень в течение от 2 недель до 3 месяцев. В качестве средств, повышающих неспецифическую организма, широко применяются по 1 таблетке (0.05 г раза вдень в течение месяца экстракт элеутерококка настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза вдень в течение месяцев Физиотерапевтическое лечение При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится. При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцированно влиять на различные типы желчного пузыря и сфинктеров: понизить их тонус при гипертонии и повысить тонус и сокращение желчного пузыря при гипотонии улучшает микроциркуляцию и трофические процессы за счет образования тепла, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние путей, поэтому она более показана при сопутствующей гипертонической дискине- зий. Методика: малый устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 1 см сила тока — мА (до ощущения легкого тепла, продолжительность процедуры — 15-20 мин, курс лечения процедур, ежедневно. При гипотонии желчных путей можно назначить также токи, фарадизацию желчного пузыря. Электрическое поле УВЧ Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное и бактерицидное действие, уменьшает боли показано преимущественно при гипертонической дискинезий, так как обладает спазмолитическим действием. Методика: электроды № 3 располагают над областью печении желчного пузыря и со стороны спины симметрично на уровне с воздушным зазором 3 см доза слаботепловая или нетепловая, длительность воздействия — 10-15 мин, курс лечения — 12-15 процедур, ежедневно или через день 9.3. Микроволновая терапия Микроволновая терапия кровоток и трофику тканей благодаря повышению окислительно-восстановительных процессов, обладает противовоспалительными болеутоляющим действием, снимает спазмы путей при гипертонической Методика: цилиндрический излучатель (волновод) диаметром 14 см устанавливают над правым подреберьем с воздушным зазором 5-7 см, мощность излучения — 30-40 Вт (до ощущения легкого тепла, длительность процедуры от 10 домин, курс лечения — 10-12 процедур, через день. В последнее время используют дециметрового диапазона (аппарат которая более эффективна и лучше переносится даже пожилыми людьми модулированные токи (СМТ) Лечебное действие СМТ обусловлено стимуляцией двигательной функции желчного пузыря, обезболивающими трофическим эффектом. Назначаются при гипотонии и гипокинезии желчного пузыря. Используют пластинчатые электроды с гидрофильными прокладками. Активный электрод площадью 3 помещают на рефлекторную зону Боа- са (сзади справа — в области свободных окончаний XI-XII ребер, а индифферентный площадью 200 — слева от позвоночника используют род работы в выпрямленном режиме глубина модуляции — 50% с постепенным повышением (после 5-6 процедур) до 100%, частота модуляции — 10 Гц, длительность процедуры — 15-20 мин, курс лечения процедур, сначала ежедневно, потом — через день. Импульсный ток низкой частоты Стимуляция правого нерва проводится с целью повысить тонус и кинетику желчного пузыря. Катод площадью 8 располагают на участке между нижними ножками правой мышцы у места их прикрепления анод площадью 200 — в верхней части трапециевидной мышцы справа от позвоночника, сила тока — 5 мА (до ощущения вибрации, частота посылок тока — 16-20 в мин, длительность процедуры — 10-15 мин, курс лечения — 12-15 процедур, ежедневно или через день. Ультразвуковая терапия (УЗТ) Эффект УЗТ обусловлен нормализующим влиянием на тонус и кинетику желчного пузыря, улучшением эвакуации желчи — при применении УЗ низкой интенсивности (0.2 при УЗ высокой интенсивности — понижением тонуса желчного пузыря и сфинктеров, расслаблением желчных протоков. Воздействуют на область правого подреберья с активной площадью головки 4 Контактная среда — вазелиновое масло. Методика лабильная (круговые массирующие движения. Интенсивность УЗ см. выше (в зависимости от типа дискинезии), продолжительность процедуры мин, курс лечения — 10-12 процедур, ежедневно или через день 9.7. Электрофорез 5% раствора 10% раствора магния сульфата Электрофорез этих лекарственных веществ обладает и спазмолитическим действием при сопутствующей гипертонической дис- Используется сила тока — мА, площадь электродов — Анод располагается над областью правого подреберья, катод — симметрично сзади. Длительность процедуры — 15-20 курс лечения процедур, через день. Аппликация парафина, озокерита В фазе ремиссии рекомендуются парафиновые элек- трогрязевые аппликации на область правого подреберья. Аппликации улучшают кровоток, трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической желчевыводящих путей. Используют щадящий метод, аппликации парафина (или озокерита) накладывают на область правого подреберья и симметрично — со стороны спины справа. Температура парафина 42-45 9.9. Электрогрязевые аппликации Электрогрязевые аппликации (гальваногрязь) накладывают на эпига- область при температуре лечебной грязи 38-40 С, сила тока — 6-8 мА, продолжительность процедуры — 20-25 мин, курс лечения — процедур, через день. 9.10. В. Б (1986) разработал методику при хроническом холецистите, подбор активных точек акупунктуры осуществляется с помощью модифицированного теста для выявления структур (меридианов) с учетом биофизических показателей и порога болевой чувствительности. Иглорефлексотерапия нормализует тонус желчевыводящих путей и состояние вегетативной нервной системы, оказывает болеутоляющий и положительный трофический, а также эффекты Бальнеотерапия Бальнеотерапия обычно применяется при хроническом холецистите в фазе ремиссии. Она положительно влияет на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, различные виды обмена веществ, состояние тонуса желчевыводящих путей. При сочетании хронического холецистита с гипотонической зией желчевыводящих путей рекомендуются углекислые и жемчужные ванны, при сочетании с гипертонической — радоновые, хвойные, сероводородные. 1069 10. Лечение минеральными водами Минеральные воды при хроническом холецистите обычно назначаются по мере стихания обострения, а также широко применяются в фазе ре- миссии. Минеральные воды увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента, уменьшая ее вязкость. После всасывания в желудоч- но-кишечном тракте минеральные соли поступают печень и выделяются в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках, желчном пузыре, в связи с чем происходит "разжижение" желчи. При этом уменьшается ее застой, повышается тонус желчного пузыря, ликвидируются улучшаются обменные процессы в печени. В минеральных водах присутствует сульфатный ион, который соединяется с натрием и магнием благодаря этому минеральная вода приобретает желчегонное и свойства, улучшает коллоидную стабильность желчи и уменьшает вероятность образования желчных камней. При сочетании хронического холецистита с гипотонической зией путей наиболее показаны Березовские минеральные воды, "Боржоми "Ессентуки" № 17. Эти воды назначаются комнатной температуры не более 500-600 мл в день. При сочетании хронического холецистита с гипертонической незией желчевыводящих путей назначают "Смирнов- скую, "Ессентуки" № 4 и № 20, "Нарзан" № 7, температура воды 40-45 количество воды в сутки от 0.5 до 1.5 стакана 3 раза в день. Время приема минеральных вод в зависимости от приема пищи обусловлено состоянием секреторной функции желудка (при сниженной секреции за 30 мин до еды, при повышенной — зач до еды. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение хронического холецистита проводится только в фазе ремиссии. Больные направляются на бальнеогрязевые курорты Ессентуки, Железноводск, Боржоми Трускавец, Ижевские минеральные воды Моршин и другие, а также в санатории местного значения, где имеются минеральные воды близкого состава. Показанием для направления на санаторно-курортное лечение служит хронический холецистит (не ранее чем через после обострения) при отсутствии желтухи, Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия, аппликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых бальнеотерапия, альные комплексы лечебной физкультуры. Диспансеризация Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов. Основные задачи диспансеризации: • регулярное раза в год) контрольное обследование у врача • многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дис- путей и биохимическим анализом желчи — 1 разв год; • проведение по показаниям УЗИ желчевыводящих путей, холецисто- ФГДС и исследования секреторной функции желудка, • проведение 1-2 раза в год общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови санация полости рта и носоглотки; • направление больных в санатории-профилактории, на санаторно- курортное лечение; • направление больных на лечебное питание в диетические столовые, в кабинет ЛФК; • проведение работы, борьба с курением, употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни; • по показаниям — трудовая экспертиза, трудоустройство больных (вопрос решается вместе с представителями администрации и профсоюзной организации); • профилактическое лечение хронического холецистита. Профилактическое лечение включает соблюдение диеты, режима питания. Пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество жиров (растительное, оливковое), витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби. Питание должно быть регулярными дробным (3-4 раза вдень, с большим количеством жидкости, ограничением легкоусвояемых углеводов. Профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие ЛФК с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы, способствующих опорожнению желчного пузыря. С профилактической целью в период ремиссии назначается курс приема минеральных вода также по показаниям физиотерапевтическое лечение для нормализации функции желчевыводящих путей 2.3. Коррекция нарушений обмена Коррекция нарушений липидного обмена, разумеется, проводится с учетом противопоказаний к применению средств, подавляющих синтез β- и (см. "Лечение атеросклероза. Медикаментозное (нехирургическое) растворение камней с помощью препаратов желчных кислот С этой целью применяются и кислота. Установлено, что медикаментозному растворению поддаются только холестериновые камни, оставляющие 70% всех камней желчного пузыря. Типы желчных камней при приведены в табл. 42. Условия и показания для медикаментозного растворения камней Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме. Размер камней не должен превышать 15-20 мм. Желчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию. Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до половины. Пузырный проток должен сохранять проходимость. Общий желчный проток должен быть свободен от камней. Необходимо избегать применения эстрогенов средств и Особенно хорошо поддаются растворению взвешенные холестериновые камни при наличии всех остальных вышеизложенных условий. Срок обнаружения камней не должен превышать 2-3 года, так как Табл. 42. Типы желчных камней человека частота и локализация (по 1987) при длительном существовании камней в них обнаруживается много минеральных солей, что затрудняет растворение камней. Если камни локализуются в желчных протоках, то медикаментозное растворение их не производится. Противопоказания для растворения желчных камней. Острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков. Камни диаметром более 2 см. Болезни печени. Сахарный диабет. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника карбонатные камни. Беременность. Нефункционирующий желчный пузырь. Механизм медикаментозного растворения желчных камней Для медикаментозного растворения желчных камней применяются кислота и кислота Механизм действия этих препаратов следующий. Транспорт нерастворимого вводе и холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляются смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из желчных кислот с глицином или (холевая, хенодезоксихолевая и дезок- кислоты, и лецитина. При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците желчных кислот лецитина возможности мицелл удерживать холестерин в растворе исчерпываются и последний кристаллизуется. Эти кристаллы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока в конечном счете не образуется желчный камень. Принцип растворения желчных кислот и основывается на обратном процессе введение этих препаратов внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени (за счет угнетения фермента и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению желчных камней. В общем пуле желчных кислот при лечении этими препаратами превалирует хенодезоксихолевая кислота, что способствует растворению желчных камней (рис. Методика лечения хенофалком Хенофалк выпускается в капсулах по 0.25 г. Лекарство применяется перед сном, так как в последнее время установлено, что количество желчных кислот в желчи и повышение в ней холестерина происходит преимущественно ночью (холестериновые камни растут ночью"). Доза препарата зависит от массы тела больного Рис. 7. Действие кислоты. При массе тела до 60 кг перед сном принимают 750 мг (те. 3 капсулы, при массе до 75 кг — 1000 мг (те. 4 капсулы, при массе до 90 кг — 1250 мг (5 капсул, при массе свыше 90 кг — 1500 мг (6 капсул). Продолжительность лечения зависит от величины камней, длительности их существования и составляет от 3 месяцев до 2-3 лет. Камни растворяются обычно через 12 и более месяцев лечения. Если через два года не обнаруживается никакого уменьшения или растворения желчных камней, то продолжать лечение в большинстве случаев бесполезно. Необходимо особо следить за регулярным приемом Перерыв влечении в 3-4 недели означает, что должна проводиться заново. У больных с избыточной массой тела желчные камни растворяются хуже. Поэтому одновременно с должны проводиться мероприятия по снижению массы тела эти мероприятия окажутся безуспешными, то суточную дозу хенофалка можно повысить на 1-2 капсулы. По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые месяца рекомендуется определять уровень в крови щелочной билирубина. В ходе лечения хенофалком возможны побочные действия диарея (для уменьшения ее необходимо уменьшить суточную дозу хенофалка или заменить его временное повышение в крови уровня транса- миназ. Как правило, в течение 2-3 недель у 50% больных субъективные симптомы (боли в тошнота) исчезают. Методика лечения урсофалком выпускается в капсулах по 250 мг. Доза препарата зависит от массы тела. При массе тела до 60 кг принимают перед сном 500 мг (капсулы, при массе до 80 кг мг (3 капсулы, при массе до 100 кг — 1000 мг (4 капсулы, при массе свыше 100 кг — 1250 мг (5 капсул). Так же, как следует принимать 1 разв день перед сном в связи стем, что степень насыщенности желчи холестерином выше ночью и, следовательно, холестериновые камни растут ночью. Одноразовый прием перед сном эффективнее, чем прием в течение дня. Побочные действия у урсофалка менее выражены, а эффективность выше, чему Продолжительность растворения холестериновых камней в зависимости от их величины и состава — от 6 месяцев до 2 лет. Если через месяцев не отмечается уменьшение камней, дальнейшее лечение в большинстве случаев становится не целесообразным. В ходе лечения проводится такой же контроль за функциональным состоянием печени, как при лечении Входе хе- проводятся контрольные рентгенологические и ультразвуковые исследования обзорная и прицельная в положении больного стоя и лежа проводится через 6-10 месяцев от начала лечения (это позволяет уточнить, не появились ли плотные камни. Для текущего контроля за динамикой камня, его растворением удобно и целесообразно проводить ультразвуковое исследование. После успешного растворения камней урсофалком или хенофалком следует принимать эти препараты еще в течение 3 месяцев. В отдельных случаях после отмены лечения желчь снова становится Поэтому впервые три года после растворения камней рекомендуется проводить ежегодные ультразвуковые исследования. При повторном образовании желчных камней показано проведение нового курса лечения. Для предупреждения повторного образования желчных камней рекомендуется придерживаться диеты с богатым содержанием растительных волокон (пшеничные овощи, фрукты). А. С. Логинов отмечает, что полное растворение камней достигается примерно в 50% случаев, в 30% — частичное. Согласно зарубежным данным, растворение камней происходит у 70% больных. Комбинированное лечение хенофалком и урсофалком Комбинация хенофалка и урсофалка вызывает более выраженное уменьшение индекса насыщения холестерина, чем монотера- пия, иона более эффективна, чем лечение каким-либо одним препаратом (при правильном подборе больных камни растворяются в 60 и даже случаев, побочные явления почти не встречаются При комбинированной терапии каждый препарат дается в половинной дозе, выпускается также комплексный препарат — сочетание и кислот. Комбинация препаратов вызывает значительное снижение холестерина в желчи, однако действует путем образования раствора, а — путем дисперсии холестерина и образования жидких кристаллов. Таким образом в настоящее время является хорошо разработанными достаточно эффективным методом лечения во второй стадии, но основной ее недостаток — необходимость беспрерывно и длительно принимать препараты и наступление рецидива после отмены препаратов. Естественно, что хенотерапия больных с холестериновыми желчными камнями показана прежде всего при повышенном риске операции, болезнях органов дыхания, лицам старческого возраста и при отсутствии выраженных симптомов холецистита |