Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
3.6. Лечение тормозит синтез коллагена и обладает действием, усиливает выведение с мочой избытка меди, стимулирующей развитие фиброза в печени. Суточная доза препарата колеблется от 300-600 до 900 мг, увеличение доз производят постепенно, при достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы (150-250 мг в сутки. Одновременно с D- принимают витамин Курс лечения — 3-6-12 месяцев. Возможные осложнения угнетение миелопоэза, развитие синдром, лихорадка, Сообщения об эффективности лечения D-пеницилламином противоречивы. Существенного влияния на продолжительность жизни больных пе- ницилламин не оказывает. Наряду с этим АР отмечает, что улучшение прогноза при лечении D-пеницилламином отмечается лишь при применении его в течение 1.5-2 лет. Большинство зарубежных гепатологов считает, что лечение D- дает лишь частичный эффекта побочные реакции бываю нередко и весьма выражены. Поэтому при ПБЦ D-пеницилламин практически не применяется. Лечение По мнению большинства исследователей при ПБЦ не эффективны, так как они не предотвращают болезни, не улучшают прогноз и не увеличивают продолжительность жизни больных. Кроме того, длительное их применение опасно усугублением остеопороза и остеомаляции. Тем не менее лечение преднизолоном приводит к заметному субъективному улучшению, уменьшает кожный зуд, снижает лабораторные показатели холестаза. С. Д (1993) указывает, что преднизолон в дозе 10-15 мг в виде коротких курсов иногда назначают при мучительном не уменьшающемся при других методах. П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1993) рекомендует максимальную суточную дозу преднизолона 25-30 мг. При снижении уровня билирубина, холестерина, щелочной донор- мальных величин дозу преднизолона постепенно снижают до мг в сутки. Лечение продолжают в течение 3-4 месяцев. Лечение способствует снижению уровня билирубина и иммуноглобулинов в крови и вызывает положительную морфологическую динамику в печени. Считается, что способен замедлить ПБЦ. Назначаются суточные дозы от 0.5 дог в течение нескольких месяцев. Длительное лечение хлорамбуцилом опасно угнетением костного мозга и развитием панцитопении. 4. Симптоматическое лечение Лечение кожного зуда и синдрома Кожный зуд — важнейший клинический симптом ПБЦ, обусловлен высоким уровнем в крови желчных кислот. Соли желчных кислот, особенно и накапливаются в коже и вызывают раздражение окончаний кожных нервов. Согласно другой гипотезе, мембраны повреждаются накапливающимися в печени желчными кислотами, вследствие чего из гепатоцитов выходят неиденти- фицированные соединения, которые обусловливают зуд. При кожном используют следующие средства — ионообменная смола, принятая внутрь, связывает желчные кислоты в виде прочного комплекса в кишечнике, далее этот комплекс выводится с фекалиями. Суточная доза препарата составляет 10- 16 г (по 1 чайной ложке на стакан воды или сока 3 раза вдень, его принимают за 40 мин до завтрака и за 40 мин до обеда, те. в те часы, когда в кишечник поступает наибольшее количество желчных кислот. Длительность курса лечения индивидуальная и колеблется от 1 месяца до нескольких лет. Зуд кожи ослабевает на й день после начала лечения и исчезает спустя 1 недели - 2 месяца. При нормализации уровня желчных кислот в крови зуд полностью исчезает. При выраженных явлениях недостаточности лечение холестирамином нецелесообразно. Длительное применение может способствовать развитию остеопороза, так как повышается экскреция кальция с мочой — отечественный препарат, получаемый из древесины, тормозящий реабсорбцию желчных кислот в кишечнике и оказывающий про- эффект, иногда более выраженный, чему холестирамина. Доза препарата составляет 5-10 г на прием. Назначается 3 раза в сутки за мин до еды. Длительность курса лечения — 1-3 месяца. При отсутствии этих препаратов можно применить активированный уголь дог в сутки (адсорбирует желчные кислоты в кишечнике). Холестирамин, уменьшают также проявления ского синдрома — стали применять для лечения кожного зуда в последние годы (Bachs, 1992). Этот препарат повышает активность печеночных ферментов, способствуя тем самым ускорению сульфоок- ди- и желчных кислот сих последующей элиминацией с мочой и усилению метаболизма субстанций. Для длительного применения рекомендуется суточная доза 10 Зуд исчезает у 80% больных в течение 7-14 дней, у остальных интенсивность его значительно снижается. В дальнейшем на фоне проводимой терапии зуд не возобновляется. У 10% больных отмечаются побочные действия токсический гепатит с повышением активности разрешающийся после отмены рифампицина; аллергические реакции кожные сыпи, отек Квинке и др.). В 1992 г. Berg и Gollan высказали мнение о том, что благоприятный эффект рифампицина в отношении зуда у больных ПБЦ обусловлен изменением бактериального метаболизма желчных кислот в кишечнике — установлено, что пульс-терапия по 250 мг 3 раза вдень в течение недели приводит к быстрому исчезновению зуда у больных ПБЦ, ранее рефрактерных как к урсоде- зоксихолевой кислоте, таки к эффект связывают также с изменением бактериального метаболизма желчных кислот в кишечнике у больных с Зуд возобновляется через 4-6 недель после отмены метрони- дазола, что, по-видимому, совпадает с бактериальной реколонизацией тонкой кишки. Повторный короткий курс лечения метронидазолом приводит к ликвидации зуда кислота — используется в качестве базисного (патогенетического) средства, но также для лечения кожного зуда у больных ПБЦ. Препарат назначается в дозе 12-15 в сутки. Под влиянием 6-месячной терапии у большинства больных уменьшается кожный зуд, снижается уровень билирубина, щелочной в крови. Лучший результат наблюдается в ранней стадии ПБЦ. средства (димедрол, диазолин, пипольфен) — вызывают слабый эффекту больных ПБЦ. Антагонисты наркотических анальгетиков и др) — способны ликвидировать кожный зуду больных ПБЦ Механизм этого действия не ясен. Фенобарбитал — в комплексной терапии ПБЦ может использоваться в дозе 0.05-0.06 г 3-4 раза вдень как средство, уменьшающее кожный зуд, но эффект препарата невысок. Зиксорин — как и фенобарбитал, является индуктором ферментов ге- иногда может уменьшить кожный зуд. Назначается в суточной дозе 300-400 мг (1 капсула со 100 мг препарата утром и 2-3 капсулы вечером за 30 мин до еды. Курс лечения — 3-7 недель. В последние годы появились сообщения о применении препарата для лечения при и состояниях. Гептрал применяется также для лечения депрессивных состояний и алкогольного абстинентного синдрома. Активным веществом препарата является (Это соединение встречается во всех тканях и жидких средах организма. Его молекула включается в большинство биологических реакций и является донором метиловой группы и предшественником физиологических тиоло- соединений таурин коэнзим-А и др) Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 800 мг в сутки после предварительного растворения в прилагаемом растворителе в течение пер 2-3 недель лечения, а затем применяется внутрь по 1 таблетке 4 раза вдень в течение 2 недель. Побочных явлений у препарата нет. Лечение "печеночной "Печеночная — патология костной системы, развивающаяся у больных ПБЦ и характеризующаяся процессами остеопороза и остеомаляции. Нередки и переломы костей. Для лечения "печеночной остеодистрофии" применяются следующие средства. Кальция таблетках по 0.5 г по 2-3 таблетки 3-4 раза вдень для восполнение недостатка кальция. Лечение витамином D (см. выше). Эстрогены — рекомендуется назначать для лечения женщин с ПБЦ, находящихся в менопаузе. Как правило, эстрогены ранее не назначались больным ПБЦ, так как они нарушают экскрецию желчи и могут вызвать холестаз у здоровых лиц. Однако уже накоплены данные, позволяющие утверждать, что прием эстрогенов женщинами, болеющими ПБЦ и находящимися в менопаузе, не вызывают и не усугубляют явлений холестаза. Лечение эстрогенами способствует уменьшению явлений остеопороза при ПБЦ. Вначале больным назначают кислоту, после достижения стабильных биохимических показателей добавляют эстрогены Такая последовательность назначения препаратов позволяет избежать неправильной трактовки функциональных тестов печени кислота Установлено, что у больных ПБЦ уменьшено в крови. Это говорит о низкой активности остеобластов и о нарушении формирования костной матрицы. Лечение кислотой приводит к повышению уровня остеокальцина в крови и полной нормализации его концентрации у больных терапия В целях дезинтоксикации применяются внутривенные капельные ин- фузии раствора 5% раствора глюкозы. Эфферентная терапия В качестве эфферентных методов лечения используют и Эти методы применяют с паллиативной целью (для уменьшения кожного зуда и интоксикации, а также как патогенетический метод лечения для связывания иммунных комплексов. Эти методы наиболее эффективны на ранних стадиях болезни. Пересадка печени Пересадка печени является основным радикальным методом лечения ПБЦ. Показаниями к пересадке печени являются печеночная недостаточность и рефрактерные к консервативному лечению кровотечения из вари- козно расширенных вен пищевода. Больным с терминальной печеночной недостаточностью трансплантация противопоказана. Успешная трансплантация может обеспечить ликвидацию основных симптомов болезни, хорошее качество жизни, но возможно возникновение ПБЦ в пересаженной печени. Трансплантация печени при ПБЦ дает выживаемость в течение первого года свыше 70%, предполагаемая летняя выживаемость достигает Лечение гепатолентикулярной дегенерации дегенерация (болезнь наследственное заболевание, характеризующееся повышенным всасыванием в кишечнике меди и снижением синтеза в печени белка церулоплазмина, что проявляется высоким содержанием меди в крови и отложением ее в тканях с преимущественным поражением печени, центральной нервной системы ядер, подкорки и поражением почек, коричнево-зеленой пигментацией края Лечение гепатолентикулярной дегенерации направлено на выведение избытка меди из организма для уменьшения ее токсического воздействия. Лечебное питание Назначается диета № 5, богатая белком, с ограничением содержащих медь (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, раки, шампиньоны, кресс-салат, лук-порей, редис, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, шоколад, какао, мед, перец Лечение препаратами, связывающими и выводящими медь из организма — образует с медью комплексное соединение, которое легко фильтруется через почечные клубочки, таким образом увеличивается выведение меди с мочой. Наиболее приемлемой и щадящей является методика лечения D-пеницилламином, предложенная П. Г. Лекарь и В. А. Вначале D-пеницилламин назначают в дозе г капсула, через неделю добавляют еще капсулу ив дальнейшем дозу увеличивают каждые 2-3 недели наг до достижения терапевтического эффекта. В течение первого года лечения суточная доза колеблется от 0.6 дог. В дальнейшем доза снижается до поддерживающей и обычно составляет 0.45-0.75 г в сутки. В течение первого года лечения препарат применяется непрерывно, а затем возможны перерывы от 5 недель до 3 месяцев. При лечении D-пеницилламином возможны гематологические, кожные, почечные осложнения и наиболее часто наблюдается впервые лечения поэтому контрольные анализы крови вначале делают 2 раза в неделю, а затем разв месяц синдром наблюдается обычно в период от 2 месяцев до 2 лет после начала лечения. После прекращения лечения нефротический синдром может исчезать. Кожные осложнения (эритема, крапивница, сухость кожи лица, геморрагические сыпи, развившиеся входе лечения D-пеницилламином, исчезают после прекращения терапии — назначается внутримышечно по 5-10 мл 5% раствора ежедневно, курс лечения — 25-30 инъекций. Повторные курсы назначают через месяца 3. Лечение препаратами, тормозящими абсорбцию меди в кишечнике В целях уменьшения всасывания меди в кишечнике применяется цинка сульфат по 0.2 3 раза вдень внутрь за 30 мин до еды. Лечение препаратами, улучшающими метаболизм в См. гл. "Лечение цирроза печени Лечение идиопатического гемохроматоза (первичный наследственно обусловленное нарушение обмена железа с повышенным всасыванием его в кишечнике и отложением в тах с развитием фиброза, а в дальнейшем цирроза а также отложением железа в других органах и тканях поджелудочной половых железах и При показаны. Диета № 5, богатая белками, нос исключением продуктов, содержащих железо (рыба, мясо, яйца, мед, яблоки и др. Кровопускания Кровопускания способствуют удалению железа из организма. Их проводят 1 разв неделю по 500 мл до развития умеренной анемии. Далее интервалы постепенно увеличивают до 3 месяцев, продолжая лечение до исчезновения избыточного депонирования железа в печени. С помощью кровопускания можно удалить из организма г железа в первый год и дог в течение 2 лет. Кровопускания приводят к улучшению общего состояния, уменьшению пигментации и размеров печени. При снижении уровня гемоглобина до 100 гл кровопускания временно прекращают, так как при дальнейшем его снижении всасывание железа в кишечнике возрастает вдвое. Лечение десферином). Препарат образует комплексное соединение с железом и выводится из организма, вводится внутримышечно по 10 мл 10% раствора или внутривенно Длительность курса лечения — 20-40 дней. Первые 10 дней можно вводить парентерально, затем принимать внутрь (по 0.5 г 3 раза вдень. После курса лечения проводят пролонгированную терапию поддерживающими дозами г 1 разв дней. Лечение десфералом проводится под контролем содержания железа ч крови, в моче. Критериями прекращения лечения дефероксамином (десфералом) являются нормализация содержания железа в сыворотке крови гиперпиг- ментации кожи и регресс других симптомов заболевания. Улучшение функционального состояния — см. гл. "Лечение цирроза печени. Лечение сахарного диабета — см. соответствующую главу Лечение печеночной комы Печеночная кома — резко выраженное расстройство функций тральной нервной системы (полная утрата сознания, кровообращения, обмена возникающее в связи с тяжелой недостаточностью и (или) массивным сбросом крови. Для организации правильного лечения печеночной комы необходимо четко представлять основные причины и механизмы развития печеночной комы. Этиология печеночной комы. Тяжелые формы острого вирусного гепатита (В, С, D). 2. Тяжелое течение желтушного лептоспироза (болезнь Васильева— 3. Цирроз печени. Отравление ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов, промышленными ядами (токсические гепатиты лекарственные поражения печени. Механическая желтуха любой этиологии общего желчного протока камнем, опухолью. Острое расстройство печеночного кровообращения (тромбоз печеночной вены, печеночной артерии анастомозы (как естественно сформировавшиеся при циррозе печени, тромбозе печеночных вен, тромбозе воротной вены, так и искусственно созданные. Тяжело протекающий сепсис. Обширное торможение тканей и обширные ожоги Острая жировая печень беременных. Первичный или метастатический рак печени. Переливание несовместимой крови. Патогенетически можно выделить следующие варианты печеночной комы. Эндогенная печеночная кома истинная печеночная кома, в основе развития которой лежат острые и массивные некрозы печени. Основные патогенетические факторы эндогенной печеночной комы следующие: а) накопление в крови большого количества аммиака; При истинной эндогенной коме в связи с печеночно-клеточной недостаточностью метаболизм аммиака нарушен и количество его в крови резко возрастает. Механизм патогенного действия аммиака следующий: • уменьшается образование и использование клетками головного мозга АТФ; • уменьшается содержание кислоты (главного медиатора головного мозга прямое токсическое действие на клетки головного мозга; б) накопление в крови других веществ ароматических (триптофан тирозин) и серосодержащих кислота аминокислот продуктов окисления на — и продуктов метаболизма триптофана (индола жирных кислот (масляной, валериановой, капроновой, производных ки- слоты); в) появление в крови ложных в качестве которых могут выступать производные тирозина а также низкомолекулярные жирные кислоты. Ложные конкурируют с нормальными медиаторами головного мозга — адреналином и нарушают взаимодействие нейронов в головном мозге; г) гипогликемия, обусловленная циркуляцией в крови большого количества инсулина (деградация его в печени нарушена, а также угнетением образования глюкозы в печени; д) нарушение кислотно-щелочного равновесия. При эндогенной печеночной коме развивается метаболический ацидоз, обусловленный накоплением в крови пировиноградной и молочной кислот. В условиях ацидоза усиливается проникновение токсических веществ в клетки головного мозга. Метаболический ацидоз ведет к гипервентиляции ив дальнейшем может развиться респираторный алкалозе) электролитные нарушения, которые наиболее часто проявляются Дефицит внеклеточного калия приводит к выходу калия из клетки и развитию внеклеточного алкалоза клетки поступают натрий и ионы водорода — развивается внутриклеточный ацидоз. В условиях метаболического внеклеточного алкалоза аммиак легко проникает в клетки головного мозга и оказывает токсическое действие. Накопление аммиака приводит к гипервентиляции вследствие его возбуждающего влияния на дыхательный центр. Таким образом — важнейший патогенетический фактор печеночной комы, она способствует интоксикации головного мозга аммиаком; ж) и гипоксия органов и тканей вследствие резкого нарушения всех видов обмена веществ и нарушения образования энергии, а также нарушений артериальная снижение периферического з) развитие синдрома вания (ДВС-синдрома). Его пусковыми механизмами являются выделение из поврежденной печени кишечная дефицит антитромбина III; повреждение сосудов и нарушение микроциркуляции. Патогенетическое значение ДВС-синдрома см. в гл. "Лечение ДВС-синдрома"; и) нарушение функции почек (нередко весьма выраженное — вплоть до азотемии обусловленное интоксикацией, снижением корковой перфузии в почках Экзогенная печеночная кома развивается у больных циррозом печени с наличием портальной и пор- анастомозов. Основное значение в развитии этой комы придается прямому поступлению токсических веществ (прежде всего аммиака) непосредственно в кровь по анастомозам, минуя печень, которые, таким образом, не подвергаются в ней метаболизму и обезвреживанию. Этот вид комы развивается медленно, хроническая печеночная энцефалопатия может длиться годами печеночная кома в развитии которой имеют значение патогенетические факторы как эндогенной, таки экзогенной печеночной комы, поскольку у больного циррозом печени с выраженным коллатеральным кровообращением могут быть некрозы |