Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
IV. Ложная (электролитная печеночная кома в основе которой лежит дефицит калия у больного циррозом печени, развивающийся вследствие интенсивной терапии мочегонными средствами пас удалением больших количеств асцитической жидкости обильной рвоты выраженной диареи. Появление приводит к развитию метаболического алкалоза, который способствует проникновению аммиака в клетки головного мозга. Лечебная программа при коме. Базисная (классическая) терапия. Лечебный режим и исключение факторов, которые могут усугубить печеночную кому. Борьба с интоксикацией и предупреждение дальнейшего накопления токсических веществ в организме. Обеспечение достаточной энергетической ценности рациона и количества жидкости, витаминов, коферментов. Коррекция гипогликемии. Коррекция и гипоксии. Коррекция нарушений электролитного баланса. Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия. Лечение. Нормализация гемодинамики. Лечение Лечение ингибиторами ферментов. Специальные (активные) методы лечения. Обменное переливание крови. Плазмаферез. 4. 5. Гемодиализ и диализ. Дренирование грудного лимфатического протока. Трансплантация печени. Базисная терапия Лечебный режим и исключение факторов, усугубляющих печеночную кому Больные в печеночной прекоме и коме должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации. Они нуждаются в постоянном уходе и наблюдении. Необходимо ежедневно производить общий анализ крови, мочи, исследовать содержание в крови билирубина щелочной показатели ки- слотно-щелочного равновесия, анализировать общее состояние больного, состояние центральной нервной системы, размеры и консистенцию пече- ни. Во избежание дальнейшего усиления интоксикации аммиаком необходимо на всех стадиях комы исключить из рациона больного белок. Исключаются также лекарственные средства, ухудшающие функцию печени: снотворные, транквилизаторы, диакарб анальгетики антибиотики рифампицин, и др. Запрещается применение анаболических стероидов. В случае развития психомоторного возбуждения для его купирования можно применить — 1-2 мл 0.25% раствора внутримышечно или (под контролем АД, частоты дыхания, так как возможно падение АД и угнетение дыхания дроперидол — 0.5-1 мл 0.5% раствора внутримышечно натрия 10 мл 20% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно очень медленно. Некоторые авторы допускают внутримышечное введение 2 мл 0.5% раствора седуксена (А. И. Грицюк, 1985). 1.2. Борьба с интоксикацией и предупреждение дальнейшего накопления токсических веществ в организме Для борьбы с интоксикацией и предупреждения дальнейшего накопления токсических веществ в организме выполняются следующие мероприятия (см. также гл. "Лечение цирроза • ежедневное сифонное промывание кишечника кипяченой водой, изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением карболена, соды промывание желудка (аммиак и другие токсические вещества выделяются слизистой оболочкой желудка); • отсасывание содержимого желудка через зонд несколько разв день; • для получения диареи, что способствует удалению аммиака и других токсических веществ, можно ввести в желудок через зонд слабительные средства 30 мл 25% раствора магния сульфата со 100 мл 5% раствора глюкозы или 50 г сорбита растворенного в 150 мл воды; • в целях подавления микрофлоры кишечника и уменьшения образования аммиака через зонд в кишечник вводятся плохо всасывающиеся антибиотики в дозе 1 г каждые 4 ч или в той же дозе в течение недели. Можно также делать клизмы с 1% раствором неомицина (1-2 г в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида раза в сутки. Около 1-3% введенного неомицина всасывается, поэтому в редких случаях возможно развитие ототоксического и действия, особенно при наличии почечной недостаточности. В отсутствие неомицина проводится лечение золом по 0.25 г внутрь каждые 8 ч 5-7 дней; • лечение лактулозой: она создает в кишечнике кислую среду и угнетает деятельность бактерий, вызывает осмотическую диарею, уменьшает всасывание и способствует выведению аммиака. Вводится через зонд в виде сиропа в дозе 60-100 мл раза в сутки. Можно делать клизмы с лактулозой. К 700 мл воды до 300 мл назначают клизму 3-4 раза в сутки. Клизму ставят в положении больного на левом боку или в положении после введения жидкости больного поворачивают на правый бок, головной конец кровати приподнимают для того, чтобы проксимальный отдел толстой кишки лучше наполнялся; • внутривенно вводится в 5% растворе глюкозы в дозе 15-25 в сутки с целью связывания можно вводить внутримышечно в суточной дозе 2-6 г. Орницетил является связывающим аммиак. Выпускается во флаконах 5 г нейтрального орнитина в виде для внутривенных введений или по 2 г во флаконах для внутримышечных инъекций; • для связывания аммиака ранее рекомендовалось внутривенное капельное введение раствора кислоты по 600 мл в сутки, а также лечение (по 2-3 г каждые 4 ч внутрь или через зонд. Однако эти препараты оказались малоэффективными; • для связывания токсинов в кишечнике можно применять лечение эи- по 5 г 3 раза вдень внутрь или через зонд; • с целью проводится инфузионная терапия: применяются 5% раствор глюкозы изотонический раствор натрия хлорида растворы трисоль и Общее количество вводимой в течение суток жидкости составляет 2.5-3 л, введение осуществляется под контролем центрального венозного давления, артериального давления, суточного диуреза. При суточном диурезе менее 1 л количество вводимой жидкости соответствует величине диуреза плюс 500 мл (объем жидкости, теряемой с выдыхаемым воздухом, калом, потом); • с дезинтоксикационной целью Е. П. Шувалова и А. Г. Рахманова (1986) предлагают применять при печеночной недостаточности внутривенно капельно альбумин Препарат способствует увеличению объема циркулирующей крови, стабилизирует гемодинамику, обладает де- эффектом. Терапевтический эффект альбумина усиливается при сочетании его си Сорбитол оказывает диуретическое действие — выраженное диуретическое. Применяется альбумин в виде 5-10% раствора по 200-400 мл в сутки внутривенно ка- пельно, — по 800 мл 15% раствора и маннитол — по 800 мл раствора в сутки; • использование аминокислотных смесей не содержащих триптофана тирозина, нарушение обмена которых отмечается при печеночной недостаточности и ведет к накоплению "ложных За рубежом применяется А, который содержит кислоту, сорбит, аспара- ионы натрия, калия, рибофлавин, амид никотиновой кислоты Действие А основывается на влиянии L- и яблочной кислоты. Рекомендуется также применять содержащий разветвленные аминокислоты (лейцин, изолейцин по 1 пакетику 3 раза вдень через зонд Лечение этими препаратами уменьшает токсическое влияние аммиака. Обеспечение достаточной энергетической ценности рациона и количества жидкости, витаминов и коферментов Суточная энергетическая ценность рациона больного в коме составляет при лихорадке величина ее должна быть увеличена. Пищу вводят через зонд. Широко используют фруктовые соки персиковый, сливовый, а также смеси следующего состава 100-150 мл фруктового сока, 20 мл 10% раствора натрия хлорида, 50 мл 20% раствора глюкозы. Из рациона полностью исключается белок. Кроме того, проводится парентеральное питание. Вводится внутривенно капельно 1-2 л 10% раствора глюкозы в сутки. Совместное введение с глюкозой инсулина не является обязательным, так как в крови больных имеется В раствор глюкозы добавляется 100-150 мг ко- которая способствует усвоению глюкозы. За рубежом для парентерального питания широко используется фруктоза, которая хорошо усваивается печенью без инсулина. Для парентерального питания используется также — жировая эмульсия для внутривенного введения, полученная из соевого масла. Внутривенно капельно вводится 100-200-300 мл препарата. Начинают введение со скоростью капель в минуту, затем постепенно можно увеличить скорость до 30-40 капель в минуту. Е. П. Шувалова и А. Г. Рахманова (1986) рекомендуют для парентерального питания (препарат Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови. В его состав входят соевое фос- сои, сорбит, вода для инъекций. Благодаря наличию фосфолипидов соединений, являющихся предшественниками препарат обладает свойствами. Присутствие сорбита способствует эффекту. Инфузолипол в виде 5% раствора вводится через зонд в желудок по мл в сутки капельно со скоростью 20 капель в минуту. Обязательным при печеночной коме является назначение витаминов и коферментов, что значительно улучшает метаболизм гепатоцитов и центральной нервной системы. Суточные дозы витаминов следующие (Э. И. Гальперин, 1978): витамина — 20-50 мг, витамина — 0.05-0.1 г, витамина С — 0.3-0.5 г. Целесообразно введение через зонд сбалансированных поливитаминных препаратов предложил применять при печеночной коме комплекс для предупреждения накопления побочных продуктов обмена кислоты — ацетоина и Комплекс включает коэнзим А (240 мг — (208 мг (150 мг) и кислоту (65 мг. Смесь вводится внутривенно на изотоническом 5% растворе глюкозы 2 раза в день. Из коферментов, выпускаемых отечественной фармацевтической промышленностью, можно рекомендовать — кофермент витамина — 1 мл раствора 1-2 раза вдень внутримышечно; • флавинат — кофермент, образующийся из рибофлавина, вводится внутримышечно 3 мл (0.002 г) 1-3 раза вдень витамина вводится по г 2 раза вдень внутримышечно или внутривенно кислоту, вводится по 2-4 мл 0.5% раствора внутримышечно, внутривенно. Целесообразно для лечения печеночной комы применять С. Это ферментный препарат, получаемый путем экстракции из ткани сердца крупного рогатого скота и свиней. Выпускается в виде порошка, содержащего 20-30% Си до 100% натрия хлорида. Цитохром С вводится внутривенно по 20-40 мл 0.25% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы. Цитохром С является ферментом тканевого дыхания и средством. Применение препарата улучшает процессы тканевого дыхания, биологического окисления в печени. Коррекция гипогликемии Гипогликемия нередко развивается при печеночной коме и, разумеется, отрицательно влияет на состояние центральной нервной системы. Для коррекции гипогликемии производится внутривенное капельное вливание л 10% раствора глюкозы в сутки (в зависимости от выраженности гипогликемии, при тяжелой степени гипогликемии целесообразно внутривенное струйное введение 40 мл 40% глюкозы. Коррекция и гипоксии Для борьбы си гипоксией применяется длительное вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер. В последние годы для улучшения обогащения тканей кислородом при печеночной коме применяется гипербарическая в барокамере под давлением 2-3 в течение 1-3 ч. Коррекция нарушений электролитного баланса В ходе лечения печеночной комы проводится тщательный контроль за уровнем в крови калия, натрия, хлоридов, кальция. Наиболее часто наблюдается особенно в случае применения мочегонных средств. Для коррекции рекомендуется вводить 3 г калия хлорида мл 4% раствора) на каждый литр вводимой внутривенно глюкозы. При вводится внутривенно 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида, а также внутривенно капельно л изотонического раствора натрия хлорида. При вводится внутривенно 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата или хлорида. Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия При эндогенной печеночной коме обычно развивается метаболический Для его купирования применяется внутривенное капельное введение 4.2% раствора натрия бикарбоната. Количество вводимого внутривенно раствора натрия бикарбоната зависит от дефицита буферных оснований который определяется по формуле: ДБО = 0.3 χ ΒΕ χ масса тела (кг, где BE — буферных ммоль/л. Далее вычисляется объем необходимого раствора соды, исходя из того, что 1 мл 4.2% раствора содержит 0.5 ммоль натрия бикарбоната. В среднем в сутки приходится вводить от до 200-400 мл 4.2% раствора натрия бикарбоната невозможно определить показатели можно ориентироваться на дыхание Куссмауля. При его отсутствии введение соды не показано. При экзогенной коме) печеночной коме часто развивается алкалоз, который купируется внутривенным капельным введением калия хлорида на 5-10% растворе глюкозы (см. выше. Лечение При развитии I фазы ДВС-синдрома рекомендуется внутривенное введение гепарина по 10,000 2-3 раза вдень под строгим контролем времени свертывания, внутривенное струйное введение мл для восстановления микро- циркуляции вводится внутривенно 400-600 мл При развитии II фазы ДВС-синдрома рекомендуется внутривенное капельное введение ингибиторов фибринолиза (300 мл 5% раствора кислоты внутривенно капельно в течение суток при продолжающемся геморрагическом синдроме, ингибиторов ферментов и фибринолиза — 80,000-100,000 ЕД — 100,000 ЕД внутривенно капельно), свежезамороженной плазмы (300-400 мл, 200-400 мл плазмы. Нормализация гемодинамики В случае стойкой артериальной рекомендуется внутривенное капельное введение реополиглюкина, введение внутримышечно, реже — внутривенно 1-2 мл 1% раствора несколько разв день, в тяжелых случаях вводится внутривенно капельно (80 мг в мл реополиглюкина или изотонического раствора натрия хлорида скорость введения для получения эффекта постепенно повышается от 35 до 60 капель в При развитии явлений сердечной недостаточности показано внутривенное введение 0.3-0.5 мл 0.05% раствора строфантина на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Лечение Целесообразность применения при лечении печеночной комы продолжает обсуждаться до сих пор. Известно, что оказывают анаболическое действие на обладают мощным противовоспалительными эффектом, снижают проницаемость клеточных мембран и капилляров, подавляют иммунные и аутоиммунные процессы. Установлено благоприятное влияние глюкокортикоидов на течение комы, вызванной острым вирусными токсическим гепатитом (СНЕ. М. Воронина, 1973; М. Е. Семен ОН. Мухина, 1962; АФИН. Новицкий, 1984). Однако многие получили отрицательные результаты при лечении печеночной комы глюкокортикоидами (Sherlock, 1965; Jones, 1967 и др. Э. И. Гальперин (1978) считает, что "несмотря на разноречивость литературных данных относительно эффективности при лечении недостаточности, в настоящее время едва ли представляется возможным отказаться от применения этого метода, который многими авторами рассматривается как один из компонентов базисной терапии) указывает, что безуспешность применения не позволяет рекомендовать их для лечения, но и не является основанием для отмены можно применять при печеночной коме вследствие острого гепатита ив тоже время назначение их нецелесообразно при печеночной энцефалопатии и коме у больных печени. Поданным С. Д (1993), очевидны невозможность их патогенетического воздействия на этой стадии болезни, огромный риск осложнений к побочных эффектов, выражающихся в стимуляции катаболизма белков с нарастанием азотемии, развитии желудочно-кишечных язв с кровотечениями и септических осложнений. При печеночной коме на почве острого гепатита назначают преднизолон внутривенно в дозе от 180 до 600 мг в сутки в зависимости от тяжести состояния и продолжительности комы (Е. ПА. Г. ва, 1986). Обычно внутривенно вводят 150 мг препарата, затем по 90 мг через каждые 4 ч. Следует помнить о что большие дозы преднизолона способствуют развитию Лечение ингибиторами ферментов Ингибиторы уменьшают повреждение мембран ферментами, проявляют противовоспалительный эффект, обладают способностью фибринолиз. Вводится внутривенно капельно 40,000-60,000 в 300- 500 мл изотонического раствора натрия при необходимости в течение его можно ввести повторно. Специальные (активные) методы лечения Обменное переливание крови Механизм благоприятного действия обменного переливания крови объясняется удалением из организма больного вместе с кровью токсических субстанций, оказывающих вредное влияние на головной мозг. Удаленная кровь больного заменяется таким же или несколько большим количеством донорской крови. Для обменных переливаний используется свеже- и гепаринизированная кровь кровь отличается от длительно консервированной сохранением основных биологических свойств. При хранении крови более 24 ч в ней разрушаются витамины, гормоны, снижаются число тромбоцитов и уровень факторов свертывания, повышаются активность крови и содержание в ней аммиака. При острой печеночной недостаточности наиболее целесообразно заменить л крови больного донорской кровью, обменные переливания повторяются от 2 до 5 раз, производятся они ежедневно или через день. Однако следует подчеркнуть, что обменные переливания крови более эффективны при острой печеночной недостаточности, особенно в преко- состоянии. При печеночной недостаточности на почве хронических заболеваний печени обменное крови менее эффективно, а в терминальной стадии недостаточности противопоказано (Э. И. Гальперин, МИ Е. А. Неклюдова, 1978). 2.2. — это перфузия крови через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы, которые способны поглощать токсические вещества, циркулирующие в крови при печеночной коме. Гемо- сорбция более эффективна у больных сострой печеночной недостаточностью на почве отравления ядами, гнойно-септических осложнений, а также у больных с аммиачной интоксикацией 1963). Η. А Ю. М. Лопухин (1989) применили гемосорбцию у больных с циррозом печени в терминальной фазе с необратимыми изменениями печеночной паренхимы. Гемосорбция в этих случаях рассматривалась как "операция отчаяния. Все больные вышли из коматозного состояния. Это позволяет считать, что Гемосорбция может быть применена в комплексной терапии печеночной комы, развившейся у больных циррозом печени. Гемосорбция противопоказана больным с выраженным геморрагическим синдромом, так как вовремя происходит непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом и их травмирование, возможно развитие и — пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови ссор- бентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50 капель в минуту. Сеансы лимфосорбции проводятся поч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз- мосорбцией итак как повышение токсических метаболитов аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, нарастание |