Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Подавление микрофлоры кишечника Подавление микрофлоры кишечника значительно снижает образование аммиака в нем. Необходимо ежедневно 1-2 раза вдень ставить высокие очистительные клизмы и вводить в кишечник антибактериальные средства, подавляющие кишечную флору сульфат назначают в виде водной взвеси каждые ч, а также в клизмах или через зонд, суточная доза препарата составляет 4-6 г. Можно применить Лечение этими препаратами длится около недели. Более длительный прием опасен из-за действия. Некоторые специалисты рекомендуют назначать по 0.25-0.5 г 3-4 раза вдень Лечение (нормазе, — синтетический Препарат кишечными бактериями в молочную кислоту, создает кислую среду в толстом кишечнике (рН снижается до 5), проявляет осмотическое послабляющее действие, связывает и уменьшает образование и всасывание из кишечника в кровь аммиака и ароматических аминокислот с эффектом. Сироп принимают по 30 мг 3-5 разв день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза вдень. Комбинация лакту- лозы и усиливает терапевтический эффект. В последнее время стал применяться — дисахарид, близкий к нос менее сладким вкусом. Он не всасывается в тонкой кишке, но активно бактериальной флорой толстой кишки. Назначается лактилол внутрь в виде порошка Лечение лактозой Лактоза оказывает действие, близкое к лактулозе, но лактоза значительно дешевле и лактулозы. Препарат принимается внутрь в суточной дозе 50-100 г или в клизмах в виде 20% раствора 2 раза вдень. Лечение является орнитина, связывающим аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5 г нейтрального орнитина в виде для внутривенных инъекций или во флаконах по 2 г для внутримышечного введения. Орницетил показан при циррозах печени с выраженной недостаточностью, хронической энцефалопатией. Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 15-25 г в сутки в 5% растворе глюкозы или внутримышечно в дозе 2-6 г в сутки. Доза определяется степенью тяжести печеночно-клеточной недостаточности Лечение кислотой и смесями аминокислот кислота способствует обезвреживанию и выведению аммиака из организма, повышает устойчивость к гипоксии, способствует синтезу кислоты. Кроме того, являясь нейромедиа- торной кислотой, она стимулирует передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Вводится внутривенно капельно 300-500 мл 1% раствора глутаминовой кислоты. Однако эффект лечения глутаминовой кислотой невысок. Не получило широкого распространения также лечение препаратами, содержащими смеси аминокислот (полиамин, и др) в связи с малой их эффективностью при печеночной энцефалопатии (С. Н. Голиков Коррекция метаболического алкалоза Нередко причиной, способствующей развитию и усугублению хронической печеночной энцефалопатии, может быть метаболический алкалоз, развивающийся при избыточном употреблении и петлевых диу- у больных ЦП. В условиях метаболического алкалоза происходит активная диффузия неионизированного аммиака через барьер. В этих случаях следует рекомендовать калиевую диету (см. гл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения) и внутривенное капельное введение 50-80 мл 4% раствора калия хлорида в 500-1000 мл раствора глюкозы терапия средства, вводимые больному при печеночной энцефалопатии, связывают и нейтрализуют токсические вещества. В целях дезинтоксикации больному вводятся внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, раствор изотонический раствор натрия хлорида Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, улучшает функциональную способность печени. Вместе с глюкозой вводят витамины витамин С (1000 тиамина бромид 50 мг или до 200-400 мг витамин мг — мг. Применяется также внутривенное капельное введение 400 мл молекулы которого образуют соединения с физиологически активными веществами, что обеспечивает дезинток- эффект кроме того, гемодез оказывает диуретическое действие, улучшает состояние системы микроциркуляции. В целом за сутки вводят около 2.5-3 л жидкости под контролем ЦВД, суточного диуреза. Перегрузка жидкостью опасна из-за нарастания асцита и возможности отека легких. Эффективным средством дезинтоксикации является альбумин мл 10-20% раствора внутривенно капельно). Он повышает давление, что способствует переходу жидкости из пространств в сосудистое русло, приводит к снижению концентрации токсических веществ и уменьшению отека тканей. Альбумин образует также комплексные неактивные соединения с токсическими веществами. Для лечения печеночной энцефалопатии применяют обменное замещение плазмы (используется свежезамороженная плазма) 1 разв в целях удаления ароматических аминокислот, оказывающих токсическое действие на ЦНС. Возможно применение также при этом токсические вещества кишечника адсорбируются на энтеросорбентах и удаляются. Можно использовать волокнистый сорбент АУВ в дозе 6 г в сутки по 10 г 3 раза вдень в течение 10-14 дней энтеродез по 5 г в 100 мл кипяченой воды 1-3 раза вдень в течение 5-10 дней белосорб по 1 чайной ложке 3 раза вдень в стакана кипяченой воды. Лечение препаратами, содержащими разветвленные аминокислоты При печеночной энцефалопатии в крови возрастает уровень ароматических аминокислот (триптофана тирозина) и снижается содержание разветвленных аминокислот (лейцина, Лечение хронической печеночной энцефалопатии препаратами, содержащими разветвленные аминокислоты, способствует улучшению общего состояния больных, положительной динамике электроэнцефалографии, повышает уровень разветвленных аминокислот в крови. Назначается препарат по 1 пакетику в небольшом количестве воды вовремя еды раза вдень. Один пакетик содержит 3.62 лейцина, 1.94 г валина изолейцина. Препарат хорошо переносится и может приниматься длительно 10. Лечение синдрома — снижение в крови форменных элементов (лейкопения, анемия у больных циррозом печени с ге- Развитие гиперспленизма обусловлено поражением системы торможением костномозгового образованием антител к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке. Для повышения числа лейкоцитов в крови применяются стимуляторы лейкопоэза — натрий по 0.3 г 3-4 раза вдень от 2 недель до 3 месяцев по 0.2 г 3 раза вдень в течение 2-3 недель. При отсутствии эффекта от применения стимуляторов лейкопоэза, а также при выраженной панцитопении назначается в суточной дозе 20-40 мг в течение 2-3 месяцев с постепенным последующим снижением дозы. При критическом снижении числа эритроцитов и тромбоцитов (уровень гемоглобина ниже 50 гл, число тромбоцитов и ниже) производится переливание и массы. При отсутствии эффекта от вышеизложенных методов лечения при резко выраженном геморрагическом и гемолитическом синдромах производится или селезеночной артерии. Лечение синдрома Описано в гл. "Лечение первичного цирроза печени Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению циррозов печени: • выраженная портальная с варикозно расширенными венами у больных, перенесших кровотечения; • резко выраженная портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода без если выявляется резко расширенная венечная вена желудка с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при угрозе его развития (контрастирование венечной вены желудка, особенно широкого диаметра на в сочетании с высокой • гиперспленизм с критической неподдающейся лечению консервативными методами, включая преднизолон. Обычно применяются различные виды анастомозов: спленоренальный анастомоз в сочетании со или без нее. У больных ЦП с выраженными с указанием на кровотечение или при его угрозе накладывается спленоренальный анастомоз с удалением селезенки или производится пор- анастомоз в сочетании с печени путем одновременного наложения анастомо- за. При менее выраженных явлениях гиперспленизма накладывают спле- норенальный анастомоз без удаления селезенки в сочетании с перевязкой селезеночной артерии. Больным ЦП с варикозно расширенными венами пищевода и кровотечениями в анамнезе, нос асцитом производится менее травматичная операция — наложение анастомоза с сохранением селезенки. При кровотечении из вен пищевода, не купирующемся консервативно, немедленно производится с прошиванием вен отдела желудка и пищевода производится при резко выраженном геморрагическом и гемолитическом синдромах, а также формах портальной Для усиления регенерации и печени производят частичную ее резекцию. Эта операция выполняется на начальной стадии ЦП с умеренной портальной или производится дополнительно вместе с наложением или спленоре- нального анастомоза при выраженной портальной гипертензии. Противопоказания к оперативному лечению циррозов печени • резко выраженная печеночная недостаточность с проявлениями печеночной энцефалопатии; • наличие активного воспалительного процесса в печени поданным клинических, биохимических и морфологических исследований; • прогрессирующая желтуха; • возраст старше 55 лет. При циррозе печени производится также пересадка печени. Показания к пересадке печени цирроз печени в терминальной стадии; • цирроз печени вследствие врожденных метаболических нарушений; • синдром • цирроз-рак. В настоящее время в мире произведено более 1000 трансплантаций печени. Наибольшая продолжительность жизни больных, перенесших трансплантацию печени по поводу ЦП, составляет 8 лет. Противопоказания к пересадке печени: • активный инфекционный процесс вне печени; • сопутствующие онкологические заболевания или метастазы опухоли печени; • тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы и легких; СПИД; • активная репликация вируса гепатита D (угроза инфицирования трансплантата и небольшая эффективность противовирусной терапии при гепатите D). Лечение первичного билиарного цирроза печени Первичный цирроз печени — аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающий без выраженной симптоматики, приводящий к развитию длительного и на поздних стадиях к формированию цирроза печени (С. Д Этиология заболевания неизвестна, установлена роль генетической предрасположенности. В основе ПБЦ лежит асептический аутоиммунный деструктивный холангит и что связано с появлением тител к мембране митохондрий желчных протоков (4 подтипа антител — анти-М2, Кроме того, в последние годы установлена патогенетическая роль еще одного класса клеточных мембранных белков — межклеточных адгезивных молекул Индукция и поддержание цитотоксичности в пределах эпителия билиарного тракта осуществляется посредством адгезии лимфоцитов к клеткам-мишеням и иммунным клеткам. В свою очередь адгезия лимфоцитов опосредуется взаимодействием лейкоцитарного антигена и межклеточных адгезивных молекул и Экспрессия происходит на эпителиальных клетках канальцев и наблюдается лишь у больных первичным циррозом печении первичным холангитом. Так как МКАМ-1 является ключевым медиатором адгезии лимфоцитов, повышенная экспрессия этих молекул в при первичном циррозе печении первичном увеличивает опо- средуемое повреждение этих структур. В патогенезе ПБЦ большое значение имеют нарушения в субпопуля- циях Т-лимфоцитов: недостаточность функции повышение концентрации и активности Т-хелперов. Указанные нарушения способствуют развитию вышеизложенных аутоиммунных нарушений. Предполагается также, что в качестве мишени иммунной агрессии могут выступать модифицированные антигены HLA желчных протоков. Патогенетические особенности ПБЦ должны учитываться при лечении этого заболевания программа при ПБЦ 1. Лечебный режим и лечебное питание. Поливитаминотерапия. 3. Базисная (патогенетическая) терапия. Симптоматическая терапия (лечение кожного зуда, синдрома холеста- за, печеночной терапия. Эфферентная терапия. Трансплантация печени 1. Лечебный режим и лечебное питание Режим больного и диетотерапия аналогичны таковым у больных циррозом печени (см. гл. "Лечение цирроза печени. При выраженном холе- стазе с резким уменьшением поступления желчи в кишечник количество жира ограничивают дог в сутки, рекомендуется преимущественно растительное масло. Поливитаминотерапия Широко применяются сбалансированные поливитаминные комплексы витаминов, 8 де и др. Кроме при ПБЦ назначают витамины, всасывание которых нарушается в связи с недостаточным поступлением желчи в кишеч- ник. Витамин А (ретинол) участвует в окислительно-восстановительных реакциях и способствует накоплению гликогена в печени, в миокарде, скелетной мускулатуре, участвует в синтезе гликокола и Назначается внутрь по 50,000 ME 2 раза вдень в течение 20-30 дней. Курсы повторяют 3-4 раза в год. Можно вводить витамин А внутримышечно в дозе 100,000 ME 1 разв месяц. Витамин D в виде назначают внутрь по 3000 ME в сутки (6 капель масляного раствора при содержании в 1 мл 25,000 курс лечения — 30-60 дней. Витамин регулирует обмен фосфора и кальция, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Его дефицит при ПБЦ обусловливает развитие остеомаляции, новообразований кости. Витамин Ε (токоферол) назначается внутрь в дозе 30 мг в сутки в течение дней или внутримышечно 1 мл 5% раствора (50 мг) 1 разв день. Витамин Ε угнетает окисление и уменьшает его повреждающее влияние на печень. Витамин назначается внутримышечно по 1 мл 1% раствора раза вдень до ликвидации геморрагического синдрома. Курс повторяют после дневного перерыва. Витамин К участвует в синтезе про- тромбина и способствует восстановлению свертывающих свойств крови Базисная (патогенетическая) терапия Базисная терапия направлена на подавление аутоиммунных реакций и интенсивного Успешное патогенетическое лечение уменьшает явления холестаза и подавляет аутоиммунный воспалительный процесс во желчных путях. Однако в настоящее время абсолютно эффективных методов лечения ПБЦ нет. Отношение различных исследователей к базисной терапии ПБЦ неоднозначно. Для базисной им- противофиброзной терапии применяются различные средства кислота цик- лоспорин, азатиоприн, колхицин (табл урсодезоксихолевой кислотой В последние годы появились сообщения об успешном лечении ПБЦ одной из желчных кислот — урсодезоксихолевой. Механизм действия этого Табл. 44. Препараты для терапии ПБЦ (Berg, Известный или ожидаемый эффект Препараты Перспективные кислота, ме- С неопределенным лечебным эффектом и Азатиоприн, колхицин, циклоспорин выраженным побочным действием Не для длительного лечения ПБЦ препарата при ПБЦ окончательно не установлен, имеются следующие дан- ные: • конкурентные взаимоотношения между урсодезоксихолевой кислотой и эндогенными гидрофобными желчными кислотами при их трансэ- пителиальном переносе в подвздошной кишке приводят к значительному уменьшению концентрации желчных кислот на уровне и эпителия, что сопровождается уменьшением повреждения клеточных мембран действие урсодезоксихолевой кислоты действие урсодезоксихолевой кислоты, что способствует ликвидации явлений Урсодезоксихолевая кислота наиболее эффективна при лечении больных ПБЦ в стадии ив этом случае рассматривается как препарат выбора. Начальная суточная доза препарата составляет 12-15 длительность лечения — несколько месяцев, иногда год и более. При отсутствии эффекта возможно увеличение суточной дозы до 18-20 мг. Входе лечения урсодезоксихолевой кислотой нормализуются уровень билирубина, холестерина щелочной уменьшается содержание антител. Умно- гих больных уменьшается или исчезает кожный зуд. Указанные сдвиги происходят на фоне отчетливой регрессии морфологических изменений в печени. В редких случаях возможно развитие "феномена ускользания" — т.е. наблюдаемое в течение го года, улучшение клинических и биохимических показателей сменяется обострением болезни. Если лечение урсодезоксихолевой кислотой начинается в стадии уже сформировавшегося ПБЦ, то клинический, биохимический и морфологический положительный эффект значительно менее выражен. Лечение Интенсивно изучается лечение метотрексатом ПБЦ в прецирротиче- ской стадии. Применение в дозе 15 мг в неделю приводит к быстрой ликвидации зуда, улучшению функциональной способности печени, регрессии морфологических изменений в печени. Лечение продолжается несколько месяцев, входе лечения следует внимательно наблюдать больных и своевременно диагностировать побочные эффекты развитие панцитопении, пневмонита. Механизм положительного действия при ется в противовоспалительном эффектах. Применение метотрексата приводит к внутриклеточному образованию очень ак- остающихся внутри клеток длительное Именно этим объясняется эффективность приема внутрь вой пульсирующей терапии (5-15 мг) препарата 1 разв неделю bergen, 1995). Эта доза делится на 3 части, между приемами препарата должно пройти 12 часов. Препарат выделяется в основном с мочой, его нельзя применять при нарушениях функции почек рекомендуется применять при ранних гистологических стадиях болезни и II стадии. Лечение азатиоприном За рубежом считается достаточно эффективным лечение ПБЦ азатио- прином. Вначале лечения улучшает клинические и лабораторные показатели, однако может вызвать серьезные осложнения (гепатото- ксическое воздействие и др. Кроме того, у азатиоприна отсутствует положительное влияние на прогноз, поэтому, по мнению С. Д применение азатиоприна при ПБЦ не оправдано. В тоже время, В. П (1987) считает, что методом выбора при лечении ПБЦ является длительное в дозе мг в сутки в сочетании с имураном в дозе 100 мг вдень. Лечение Циклоспорин — циклический полипептид, выделенный из гриба почвы Gams. В цитоплазме клеток циклос- порин связывается с белками образующиеся комплексы взаимодействуют с (кальций- и дулинзависимой фосфатазой), что в итоге приводит к снижению продукции и других активированными Т-лимфоци- тами (хелперами). Циклоспорин таким образом оказывает селективное угнетающее действие на клеточный иммунитет. Под влиянием циклоспорина у больных ПБЦ увеличивается число наступает клиническое улучшение и положительная морфологическая динамика. Предполагается, что циклоспорин будет применяться преимущественно при отсутствии эффекта от других методов лечения ПБЦ. Рекомендуемые суточные дозы препарата составляют 3-5 Лечение проводится в течение нескольких месяцев. Необходимо помнить о возможных побочных эффектах циклоспорина токсическая нефропатия, артериальная и др. Лечение Колхицин обладает противовоспалительными эффектом, оказывает действие. Колхицин назначается в дозе 1-1.2 мг в сутки в течение 1.5-2 лет. Однако что при лечении колхицином улучшение функционального состояния печени часто не сопровождается уменьшением выраженности клинической симптоматики, регрессией морфологических изменений в печени, увеличением продолжительности жизни больных или устранением необходимости трансплантации печени. Таким образом, колхицин не влияет на исход болезни |