Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
гепатита Различают два морфологических варианта хронического алкогольного гепатита хронический и хронический активный. Важнейшим мероприятием при лечении любого варианта хронического алкогольного гепатита является полное прекращение употребления алкоголя. Лечебное питание осуществляется в пределах стола № 5 с содержанием белка г на 1 кг массы. Широко проводится лечение метаболическими и поливитаминными препаратами. При отсутствии холестатического компонента проводят курс внутривенных вливаний по 5-10 мл в 5% растворе глюкозы или капельно, 10-30 инъекций. Одновременно эссенциале принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза вдень в течение 1-2 месяцев и далее по капсулы до 3-6 месяцев. Можно также применять препараты — и особенно в течение 1-2 месяцев под контролем функционального состояния печени. В периоде обострения хронического алкогольного гепатита показана терапия внутривенными капельными вливаниями раствора глюкозы раствора Согласно данным следует рассматривать как важнейшую составную часть лечения больных алкогольным гепатитом и циррозом печени с энцефалопатией при отсутствии у них же- лудочно-кишечного кровотечения. Диспансерное наблюдение Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый терапевт. При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство, лечебное питание, поливитаминотерапия, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Контрольные осмотры проводят 1 разв месяца в течение первых двух лета затем раза в год. Функциональные пробы проводят 2 раза в год И печени — 1 разв год раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В. При диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются поддерживающие курсы иммунодепрессантной терапии. Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии — раза в месяц Лечение цирроза печени Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих формированием узлов регенерации паренхимы, резко выраженной реакцией, перестройкой структуры паренхимы печении ее сосудистой системы. Основными причинами ЦП являются: • хроническое злоупотребление алкоголем; • перенесенный вирусный (В, С, D) или аутоиммунный гепатит; • генетически обусловленные нарушения обмена веществ (дефицит болезни накопления гликогена, матоз, болезнь Коновалова-Вильсона, врожденная геморрагическая — болезнь • гепатотоксическое влияние химических веществ углерод и др) и лекарственных средств ПАСК, и др.); • длительный венозный застой в печени при сердечной недостаточности цирроз); • обструкция внепеченочных желчных путей (развивается вторичный цирроз печени). Лечебная программа при циррозе печени Этиологическое лечение. Лечебный режим Лечебное питание. Улучшение метаболизма гепатоцитов. 5. Снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций (патогенетическое лечение. Угнетение синтеза соединительной ткани в печени. Лечение синдрома. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Лечение хронической печеночной энцефалопатии. Лечение синдрома Лечение синдрома. Хирургическое лечение Этиологическое лечение К сожалению, этиологическое лечение ЦП (те. исключение этиологического фактора) возможно лишь при некоторых формах ЦП алкогольном, "застойном в определенной мере — вирусном, но при далеко зашедших вариантах малоэффективно. Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние печени при алкогольном ЦП. Устранение застойной сердечной недостаточности значительно уменьшает проявления ЦП при "кардиальном" варианте. У больных компенсированным вирусным ЦП в фазе репликации вируса целесообразна противовирусная терапия (см. "Лечение вирусного гепатита"). Применяется подкожно или внутримышечно по 1 млн. ME 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Лечение больных циррозом печени способствует уменьшению активности процесса, но окончательно пока не установлено его влияние на продолжительность жизни больных. Этиологическая терапия ЦП может улучшить функциональное состояние печении общее состояние больного, но при длительно вующем ЦП с выраженной портальной значительным нарушением функции печени роль терапии невелика Лечебный режим В стадии компенсации и вне обострения рекомендуется режим труда запрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня необходим кратковременный отдых, очень важно соблюдение выходных дней, использование отпуска. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим В горизонтальном положении усиливается кровоснабжение печении кровоток, что способствует активизации регенераторных процессов, уменьшается вторичный увеличивается печеночный кровоток. Больному категорически запрещается употребление алкоголя, а также исключаются препараты, оказывающие отрицательное влияние на печень и медленно в ней обезвреживающиеся (фенацетин, антидепрессанты, транквилизаторы, барбитураты, рифампицин, наркотики и др. Не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства Лечебное питание Больным ЦП назначается полноценное сбалансированное питание в пределах стола № 5. Показано разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула. А. Ф рекомендует следующий состав диеты белок — 1-1.5 г на 1 кг массы больного, в том числе 40-50 г животного происхождения; жиры — 1 г на 1 кг массы, в том числе 20-40 г животного и 40-60 г растительного происхождения углеводы — 4-5 г на 1 кг массы 4-6 г соли (при отсутствии Энергетическая ценность диеты составляет 2000-2800 Для предотвращения запоров в диету необходимо включать сахаристые и молочные послабляющие продукты (однодневный кефир ацидофилин, творожные пасты и др. АР) указывает, что благотворное влияние на больных циррозом печени оказывают разгрузочные дни — питание ягодами (1.5 кг клубники кг малины, фруктами (1.5 кг яблок, творогом (400 гс молоком (стакана При развитии энцефалопатии содержание белка в пище Количество углеводов при и сахарном диабете снижается дог в сутки за счет исключения легковсасывающихся углеводов. Особенности питания при отечно-асцитическом синдроме изложены ниже. Перечень рекомендуемых продуктов в пределах диеты № 5 см. в гл. "Лечение хронического гепатита" и "Лечение хронического холецистита". Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются, лечебная программа в этом случае ограничивается рациональным питанием и лечебным режимом. Улучшение метаболизма Этот раздел лечебной программы выполняется при ванном и декомпенсированном ЦП, а также у больных скомпенсированным ЦП при сопутствующих инфекционных заболеваниях, эмоциональных перегрузках. В целях улучшения метаболизма гепатоцитов проводятся: Витаминотерапия — рекомендуется в виде сбалансированных поливитаминных комплексов ундевит, по 1-2 таблетки 3 раза вдень (комплекс из 11 микроэлементов и 8 витаминов) по 2 таблетки разв день по 1 таблетке вдень по 1-2 таблетки вдень. Лечение поливитаминными препаратами проводится в течение месяцев с повторением курса 2-3 раза в год (особенно в зимне-весенний период). Лечение рибоксином (инозие-F) — препарат улучшает синтез белка в тканях, в том числе ив гепатоцитах, принимается по 1-2 таблетки по 0.2 г раза вдень в течение месяцев. Лечение липоевой кислотой и Липоевая кислота (6,8- кислота) — кофермент, участвующий в окислительном де- кислоты и играет важную роль в процессе образования энергии, улучшает метаболизм липидов и углеводов и функциональное состояние гепатоцитов. Эссенциале является стабилизатором мембран гепатоцитов, содержит входящие в состав клеточных мембран, ненасыщенные жирные кислоты и комплекс витаминов (см. гл. "Лечение хронического гепатита"). Дозы липоевой кислоты и эссенциале зависят от выраженности пече- недостаточности. С. Д (1993) рекомендует следующую методику лечения липоевой кислотой и эссенциале. В субкомпенсированной стадии ЦП ли- поевую кислоту назначают внутрь после еды по 0.025 г (1 таблетка раза вдень. Курс лечения — 45-60 дней. Эссенциале назначают по капсулы капсула содержит 300 мг раза вдень перед едой или вовремя еды в течение 30-40 дней. В стадии ЦП при энцефалопатии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты да) увеличивают дог в сутки. Курс лечения составляет 60-90 дней. Прием внутрь сочетают с внутримышечными или внутривенными вливаниями мл 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. В активной и декомпенсированной стадиях ЦП лечение эссенциале нужно начинать скомбинированного парентерального введения препарата и назначения капсул внутрь. Эссенциале принимают по 2-3 капсулы 3 раза вдень одновременно с внутривенным капельным введением 10-20 мл (1 ампула содержит 1000 мг 2-3 раза в сутки на растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения составляет от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений недостаточности переходят к приему только капсул. Общая продолжительность курса лечения составляет 3-6 месяцев. Лечение оказывает положительное влияние на функциональное состояние внутри- печеночное кровообращение и динамику асцита. Может наблюдаться усиление проявлений синдрома. При холестазе лечение эс- сенциале не проводится — коферментная форма витамина участвует в и переаминировании аминокислот, значительно улучшает показатели обмена. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0.02 г 3 раза вдень после еды или внутримышечно либо внутривенно по г 1-3 раза вдень. Длительность курса лечения составляет от 10 до дней — коферментная форма витамина участвует в процессах углеводного обмена, в карбоксилировании и декарбоксилировании Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 разв день в течение дней — кофермент, который образуется в организме из рибофлавина, участвует в окислительно-восстановитель- ных процессах, обмене аминокислот углеводов. Вводят внутримышечно по 0.002 г 1-3 раза вдень в течение 10-30 дней. Курсы лечения можно повторять 2-3 раза в год — кофермент витамина участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма (в переносе метальных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов. При ЦП применяется в качестве анаболического средства внутримышечно по 250-500 1 разв день, курс лечения — инъекций, через дня. Витамин Ε — природное средство, активно рует окисление липидов, уменьшает накопление продуктов окисления липидов и тем самым снижает повреждающее влияние их на печень. Принимается внутрь в капсулах по 0.2 мл раствора (по 1 капсуле) 2-3 раза вдень в течение 1 месяца или вводится внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 1 разв день терапия При развитии недостаточности, выраженном синдроме, прекоматозном состоянии проводится терапия с помощью внутривенных капельных вливаний 300-400 мл (на курс 5-12 трансфузий), мл 5% глюкозы вдень (вместе с 50-100 мг При выраженной переливаются растворы альбумина (по 150 мл раствора внутривенно капельно 1 разв дня, 4-5 вливаний. При недостаточности функции печени, выраженном похудании, симптомах интоксикации показано внутривенное капельное вливание растворов аминокислот — полиамина, инфезола, и др. Однако при тяжелой печеночной недостаточности многие считают противопоказанным введение этих препаратов. Это обусловлено тем, что в них содержатся ароматические аминокислоты тирозин, триптофан, уровень которых в крови при печеночной недостаточности значительно повышается. Накопление избытка этих аминокислот способствует накоплению в ЦНС ложных феи которые приводят к угнетению нервной системы, развитию энцефалопатии. С целью больным ЦП показано также внутривенное капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида, раствора Лечение синдрома и восстановление нормальной кишечной флоры — является чрезвычайно важным, так как нормализация кишечного пищеварения, устранение кишечника значительно уменьшают воздействие токсинов кишечника на печень (см. гл. "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения, а также гл. "Лечение хронического энтерита. Следует подчеркнуть, что из ферментных препаратов предпочтение отдается тем, которые не содержат желчь и желчные кислоты (панкреатин Патогенетическое лечение Для патогенетического лечения применяются и негормональные Они обладают противовоспалительным действием и подавляют аутоиммунные реакции. В настоящее время сформировалась точка зрения, что и негормональные иммунодепрессанты должны назначаться только с учетом степени активности патологического процесса Больным компенсированным или неактивным или с активностью ЦП не показаны и иммунодепрессанты Лечение этих больных ограничивается лишь выполнением первых четырех вышеизложенных разделов лечебной программы Лечение цирроза печени Глюкокортикоиды, поданным С. Д (1993), назначаются в активной стадии вирусного и при аутоиммунном ЦП, а также при выраженном При активных компенсированных и ЦП глю- кокортикоиды оказывают противовоспалительное, антитоксическое и им- действие на специфические рецепторы клеток. Это сопровождается торможением синтеза нови других медиаторов воспаления, а также фактора активации Т- вырабатываемого моноцитами. Наиболее целесообразно использование преднизолона, урбазона, ме- типреда. Приводим методику лечения цирроза печени глюкокортикоидами по С. Д. Подымовой (Дозировка определяется индивидуальной толерантностью и активностью патологического процесса. Резко выраженная активность проявляется повышением тимоловой пробы более чем в 2 раза, уровня более чем в ив раза по сравнению с нормой. Без заметной декомпенсации активность сыворотки повышается более чем в 3-5 раз. Умеренная активность приводит к повышению тимоловой пробы менее чем в 2 раза по сравнению с нормой, уровень глобулинов и IgG повышен менее чем в раза. Без декомпенсации активность аминотранс- фераз превышает норму в 1 раза. Начальная суточная доза преднизолона при циррозах с умеренной активностью составляет 15-20 мг, при резко выраженной активности — 20-25 Максимальную дозу назначают в течение 3-4 недель до уменьшения желтухи и снижения активности в 2 раза. Всю суточную дозу рекомендуется принимать после завтрака, так как пик суточной секреции приходится на утренние часы. Доза преднизолона медленно, не более чем на 2.5 каждые дней под контролем тимоловой пробы, уровня и иммуноглобулинов сыворотки крови. Только через месяца переходят на поддерживающие дозы (7.5-10 Длительность курса лечения составляет от 3 месяцев до нескольких лет. Короткие курсы преднизолонотерапии (20-40 дней) показаны при ги- В настоящее время нет единого мнения о дозировках преднизолона при активном ЦП. АР) считает, что при вирусном ЦП средней степени активности с наличием сывороточных маркеров HBV, HCV показано назначение преднизолона в суточной дозе 30 мг в день. Больные ЦП неалкогольной этиологии, с высокой степенью активности, стечением, ассоциированным с ной фазой развития HBV, HCV нуждаются влечении преднизолоном в большой суточной дозе — 40-60 мг и выше (3. Г 1985; Czaja, При аутоиммунном ЦП лечение преднизолоном начинают в дозе 30- 40 мг. Нет единого мнения также о том, при ЦП какой этиологии следует назначать преднизолон. Разумеется, аутоиммунный ЦП — показание к лечению В целесообразности терапии при циррозе вирусной этиологии некоторые сомневаются. А. С. Логинов и Ю. Е. Блок (1987) считают, что при вирусном ЦП в ряде случаев оправдана выжидательная тактика в отношении назначения глюко- кортикоидов, учитывая возможность развития спонтанной ремиссии следует считать, что при высокой активности патологического процесса при компенсированном и циррозе печени показано назначение глюкокортикоидов независимо от этиологии заболевания. При циррозе печени любой этиологии лечение глюко- кортикоидами не показано, особенно в терминальной стадии в этой ситуации способствуют присоединению инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлению желудочно-кишечного тракта, остеопороза, а также уменьшению продолжительности жизни больных. Противопоказания к назначению глюкокортикоидов: сахарный диабет, обострение язвенной болезни, желудочно-кишечные кровотечения, активные формы туберкулеза легких, гипертоническая болезнь с высоким уровнем артериального давления, наклонность к септическим заболеваниям, хронические бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции, системные микозы, злокачественные опухоли в анамнезе, катаракта, эндогенные к противопоказаниям относит также геморрагический синдром и выраженный асцит. В тоже время С. Н. Голиков, Е. С. Ю. И (1993) считают, что при симптомах высокой сти процесса наличие асцита едва ли служит безусловным препятствием к назначению преднизолона 5.2. Лечение цирроза печени показан при умеренно выраженной активности цирроза, а также при резко выраженной активности, если имеются противопоказания к назначению Назначают в дозе 0.37-0.5 г в сутки таблетки. Биохимические и иммунологические критерии приуменьшении дозы препарата те же, что и для преднизолона. Оправдана комбинированная терапия преднизолоном мг) и де- лагилом (0.25-0.5 г. Такая терапия оказывает более благоприятное действие на биохимические показатели и позволяет проводить многолетнюю поддерживающую терапию без риска осложнений. Механизм действия и побочные явления описаны в гл. "Лечение ревматоидного артрита. Лечение азатиоприном Негормональный азатиоприн (имуран) обладает противовоспалительными эффектом. Азатиоприн применяется только на ранней стадии активного цирроза в комбинации с преднизолоном (см. "Лечение хронического активного гепатита. Азатио- прин является и угнетающим костномозговое кроветворение препаратом и его целесообразно использовать лишь при необходимости снизить дозу преднизолона. Побочные действия азатиоприна (имурана) см. в гл. "Лечение ревматоидного артрита Угнетение синтеза соединительной |