Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
1.4.1. Глюкокортикоидные средства Вопрос о применении средств при лечении ХАГ вирусной этиологии до сих пор остается спорным. С одной стороны подавляют иммунопатологические реакции, снижают образование иммунных комплексов, обладают выраженным противовоспалительным действием, анаболическим влиянием на печень. С другой стороны, в значительном числе исследований отмечается отрицательный результат лечения хронического вирусного гепатита выявлено усиление репликации вируса гепатита В 1982), констатировано неблагоприятное течение заболевания и отсутствие улучшения при морфологическом исследовании печени (Lam, 1981; Paradinas, Кроме того, известно, что глюкокортикоиды подавляют функцию макрофагов, это задерживает элиминацию вируса из организма (X. X. Ман- суров, С. Д (1993) считает, что в связи с вполне обоснованной опасностью задержки вируса гепатита В под влиянием лечения преднизолоном, следует ограничить назначение тов у этих больных По данным С. Д X. X. Мансурова, показанием к назначению преднизолона при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью служит лишь тяжелое клиническое течение болезни с резкими изменениями функциональных проб и активности ферментов, с выявлением при гистологическом исследовании или некрозов Начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки. Несмотря на то, что улучшение общего состояния больного отмечается уже через недели после начала лечения, дозу препарата начинают снижать не раньше чем через 3-4 недели при наличии положительной клинической и биохимической динамики. Дозу снижают медленно, на 2.5 мг через 7-10 дней при контроле состояния больного и содержания в крови γ-глобулинов, сывороточных маркеров вируса гепатита В При появлении признаков обострения под влиянием ной инфекции, инсоляции или в связи с неадекватным быстрым снижением дозы показано увеличение дозы последнего. При достижении нормального уровня биохимических тестов лечение продолжают индивидуально подобранными поддерживающими дозами в сутки) в течение 8-10 месяцев, после чего суточную дозу снижают каждый месяц на 2.5 мг. Иногда лечение продолжается до 2-3 лет. При лечении преднизолоном необходимо помнить о возможных побочных явлениях артериальная гипергликемия, образование стероидной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, Учитывая возможность индуцирования репликации вируса гепатита В под влиянием Sherlock (1988) рекомендует комбинированную терапию преднизолоном и противовирусными средствами Предварительно проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг в сутки) или (60 мг в сутки) с последующим снижением доз до поддерживающих. Затем проводится курс лечения противовирусным препаратом в суточной дозе от 10 до 15 парентерально на протяжении дней. Такое лечение приводит к исчезновению и HBeAg из крови. Одновременно снижаются показатели γ- глобулина, уменьшаются воспалительный процесс и патологические морфологические изменения в печени. При многоцентровом исследовании в Англии было показано, что сочетанное применение (3-6 млн ME 3 раза в неделю в течение недель) с преднизолоном (20-30 мг в сутки недель) улучшает результаты по сравнению с монотерапией 1.4.2. Негормональные обладают способностью подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (в том числе Кроме того, они вызывают противовоспалительный эффект. Из препаратов этой группы наиболее часто используется (азатиоприн). А. Р формулирует следующие показания к назначению иму- рана при ХАГ вирусной этиологии: • ХАГ с высокой степенью активности и тяжелым клиническим течением при отсутствии эффекта от преднизолона (те. если на фоне лечения преднизолоном активность процесса не уменьшается, отсутствует существенная положительная динамика иммунологических показателей, биохимических функциональных проб печени); • при развитии системных побочных действий преднизолона, значительно выраженных в этом случае добавление к преднизолону позволяет снизить дозу и, следовательно, уменьшить выраженность побочных действий преднизолона (артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз, ный синдром). Монотерапия ХАГ не проводится. По мнению, результаты применения одного не отличаются от эффекта плацебо. А. Р. Златкина (1994) рекомендует при ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью при отсутствии эффекта от преднизолона к 30 добавить имуран по 100-150 г в сутки и проводить лечение до улучшения состояния. Затем дозы препаратов постепенно снижаются, темп снижения индивидуальный, при этом необходимо руководствоваться реакцией больного на снижение дозы, динамикой лабораторных данных. Поддерживающая доза преднизолона составляет 5-10 мг — 12.5 мг. Лечение проводится в течение нескольких месяцев (3-6 и более). При лечении следует помнить о возможных побочных явлениях обострении очагов инфекции, угнетающем влиянии на половые железы, возможном ухудшении состояния печени (в связи с повреждающим влиянием препарата на Необходимо подчеркнуть еще раз, что хроническом вирусном гепатите могут индуцировать репликацию вируса и назначать их надо только по строгим показаниям. При умеренной и малой активности патологического процесса при ХГ вирусной природы иммунодепрессанты имуран и др.) противопоказаны. 1.5. терапия оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиливают клеточную устраняют дефект иммунной системы у больного ХАГ в ответ на вирус гепатита В и, таким образом, способствуют элиминации вируса. Применяются следующие Иммуномодуляторы: препараты тимуса, натрия нуклеинат, D-пеницилламин Многими гепатологами (X. X. Мансуров, Lang, 1972 и др) D- рекомендуется для лечения больных ХАГ и рассматривается как средство. При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает (в случае раннего фиброза) и иммуномодулирующее действие (увеличивает количество снижает соотношение Т- аутоиммунные реакции, способствует снижению активности патологического процесса. Показания к назначению наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса имму- клеток (С. Д. Подымова, Доза препарата составляет 600-900 мг в сутки с последующим снижением дозы после улучшения состояния больного. Лечение проводится в течение месяцев. Побочные явления при лечении изложены в гл. "Лечение ревматоидного артрита Натрия нуклеинат Препарат получен из дрожжей, оказывает мягкое иммуномодулирую- щее действие, хорошо переносится, назначается по 0.2 г 3 раза вдень в течение 30 дней. Препараты железы содержат биологически активные вещества тимуса, увеличивают количество улучшают функцию макрофагов, снижают действие лимфоцитов, повышают функцию — вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 разв день в течение дней, повторный курс — через 1-6 месяцев — назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 разв день в течение 10-14 дней — назначают по 1 мл раствора внутримышечно 1 разв день в течение дней, повторный курс — через 1-6 месяцев. Лечение этими препаратами малоэффективно и терапия В комплексной терапии вирусной этиологии целесообразно применение метаболической терапии, что положительно влияет на функциональное состояние Поливитаминные сбалансированные комплексы — ундевит, принимаются по 1-2 таблетки раза в день. Витамин Ε — активно угнетает процессы окисления ли- и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В результате включения витамина Ε в лечебный комплекс быстрее купируется обострение заболевания, улучшается функциональное состояние печени. Витамин Ε назначается в капсулах 2-3 раза вдень в течение 1-2 месяцев — витамина участвует в де- аминокислот, триптофана улучшает ли- обмен. Назначается внутрь по 0.01-0.04 г 3 раза вдень после еды или внутримышечно по 0.01 г 1-3 раза вдень. Продолжительность лечения- 20-30 дней — кофермент витамина участвует в Вводится внутримышечно по 0.05 г 1 разв день в течение 20 дней кислота — регулирует углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза вдень после еды в течение 20-30 дней, внутримышечно вводится по 2-4 мл в день. Фосфаден — фрагмент АТФ, улучшает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза вдень в течение 25-30 дней. Рибоксин (инозин — предшественник АТФ, стимулирует синтез повышает активность ферментов цикла Применяется внутрь по 2 таблетки по 0.2 г 3 раза вдень в течение месяца или вводится внутривенно по 10 мл 1% раствора 1-2 раза вдень в течение ΙΟ- Ι 2 дней — комплексный препарат в капсулах, содержит витамины Ε, натрия Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет окисление значительно улучшает функциональную способность печени. Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза вдень в течение 1-2 месяцев. Выпускается также в ампулах пои мл (в ампулах не содержится витамин Е. Вводится по 5-10 мл на собственной крови больного или 5% глюкозе. Не рекомендуется применять при синдроме 1.7. терапия При тяжелом течении вирусной этиологии с выраженными явлениями интоксикации проводится Дезинтоксикационная терапия. С этой целью внутривенно вводят — 400 мл 1 разв день л раствора глюкозы 1 л изотонического раствора натрия хлорида Введение производится при одновременном контроле АД, диуреза. Лечение хронического вирусного гепатита си умеренной активностью Лечебная программа включает Лечебный режим. Лечебное питание. Противовирусное лечение терапию. Метаболическую и терапию Лечебный режим Следует исключить употребление алкоголя веществ, избегать стрессовых ситуаций, тяжелого физического труда. Больные трудоспособны, в периоде обострения заболевания трудоспособность может быть снижена, лечение обострения заболевания может проводиться в стационаре. Физиотерапевтическое лечение нецелесообраз- 2.2. Лечебное Больному рекомендуется диета № 5 (см. выше. Противовирусное лечение Противовирусное лечение проводится в фазе репликации вируса также, как было изложено в разделе "Лечение вирусной этиологии с высокой активностью терапия Обоснования применения терапии те же, что при хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью. Применяются следующие средства — стимулирует все субпопуляции но прежде всего нормализует взаимодействие Т- и В- способствует уменьшению дисбаланса и ТУ ряда больных, согласно наблюдениям X. X. Мансурова и И. (1984), при лечении снижается репликация вируса, что проявляется исчезновением HBeAg и из крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением количества гепатоцитов, содержащих HBeAg и В тоже АС. Логинов не выявил существенного влияния ле- вамизола на вируса, хотя биохимические критерии патологического процесса в печени нормализовались. При лечении левамизолом происходит ускорение лизиса некоторых гепатоцитов (те. усиливается синдром цитолиза, что приводит к элимина- ции вируса. Однако эффект левамизола может оказаться чрезмерно выраженными способствовать развитию тяжелых форм поражения печени. Поэтому наличие высокой активности патологического процесса и тяжелой печеночной недостаточности являются противопоказанием к назначению левамизола. С. Д приводит следующие показания к назначению лева- мизола при хроническом активном вирусном гепатите В. Можно использовать две схемы лечения левамизолом: 1. По 100-150 мг в сутки 3 дня в неделю. По 100-150 мг в сутки через день, всего 7-10 раз. Поддерживающие дозы составляют 50-100 мг в неделю. Курс лечения от 1 месяца до 1 года и более. Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза С. Д. Подымо- ва рекомендует применять левамизол в сочетании с небольшими дозами преднизолона (5-7.5 мг в сутки). Следует помнить о возможном развитии лейкопении и за (чаще у женщин си контролировать анализ крови в холе лечения левамизолом. Препараты тимуса тимоптин) применяются также, как при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью терапия, в том числе при хроническом вирусном гепатите с малой и умеренной активностью не показана и терапия Проводится также, как при ХАГ с выраженной активностью 3. Лечение хронического аутоиммунного гепатита Лечебная программа Лечебный. Лечебное питание терапию и метаболическую терапия Вирусная этиология этого варианта хронического гепатита не доказана, неизвестны другие этиологические факторы. Главным направлением влечении больных хроническим аутоиммунным гепатитом является применение средств. Основными используемыми при лечении хронического аутоиммунного гепатита, являются преднизолон и реже применяется — снижает активность патологического процесса в печени, что обусловлено влиянием на повышением активности значительным снижением интенсивности аутоиммунных реакций, направленных против Имуран (азатиоприн) — подавляет активность клона клеток, снижает уровень и Т- хелперов, тем самым активно тормозит аутоиммунные реакции, направленные против гепатоцитов и специфического печеночного С. Д. Подымова предлагает следующие критерии к назначению терапии при хроническом аутоиммунном гепатите. При лечении иммунодепрессантами используется одна из двух схем Лечебный режим и лечебное питание при хроническом аутоиммунном гепатите аналогичны описанным в разделе "Лечение активного вирусного гепатита метаболическая и терапия осуществляются так как при ХАГ вирусной этиологии 1. Монотерапия — лоном Начальная суточная доза составляет 30-40 мг (редко мг, длительность — недель с последующим снижением дозы до поддерживающей мг. Суточную дозу препарата уменьшают медленно (под контролем биохимических показателей активности) на 2.5 мг каждые недели до поддерживающий дозы, которую больной принимает до достижения полной и гистологической ремиссии. Лечение поддерживающими дозами должно быть длительным — от 6 месяцев до 2 лета у ряда больных — долети даже в течение всей жизни. При достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения надпочечников целесообразно проводить альтернирующую терапию, те. принимать препарат через день в двойной дозе. При назначении других препаратов можно воспользоваться следующим соотношением 5 мг преднизолона = 4 мг цинолона = 4 мг = 0.75 мг дексаметазона. 2. Комбинированная терапия и иммунодепрессантом Преднизолон с самого начала сочетают с азатиоприном или приуменьшении дозы комбинируют с азатиоприном для предотвращения побочных эффектов преднизолона. В начале курса лечения преднизолон назначают в дозе 15-25 мг в сутки и азатиоприн в дозе 50-100 мг в сутки. Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг — 50 мг. Длительность лечения та же, что при лечении только преднизолоном. Обе системы лечения одинаково эффективны, но при комбинированной терапии преднизолоном и азатиоприном частота осложнений значительно меньше, в том числе реже эффект азатиоприна. По данным С. Д. Подымовой (1993), клиническое улучшение развивается у большинства больных впервые недели лечения, биохимическая ремиссия наступает у больных к концу первого года лечения гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХГ или ХПГ у больных через 2 года после начала лечения — обладает умеренным эффектом. Его назначают при нерезко выраженной активности хронического аутоиммунного гепатита. Суточная доза составляет 0.25-0.5 мг в сочетании с 10-15 мг преднизолона, в последующем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг в сутки, а затем назначают только Длительность курса лечения может быть от 1.5 до 6 месяцев, ау отдельных больных — до 1.5-2 лет. Побочные явления при применении делагила описаны в гл. "Лечение ревматоидного артрита". С. Д. Подымова что комбинированная терапия преднизолоном св дозе 0.25-0.5 г не ухудшает функцию печении обычно хорошо переносится 4. Лечение хронического гепатита Хронический гепатит (ХПГ), правило, имеет благоприятный прогноз, нередко может представлять собой неактивную фазу более активного заболевания печени. Основными этиологическими факторами являются вирусы гепатита В, С, воздействие алкоголя. Лечебная программа Лечебный режим. Лечебное питание. Противовирусную терапию и метаболическую терапию, поливитаминотерапию. Лечебный режим Лечебный режим должен быть облегченным с ограничением физических нагрузок. Необходимо обеспечить часовой сон, спокойную обстановку. При обострении заболевания показан постельный режим. Не рекомендуется прием алкоголя. Следует исключить влияние гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов. Лечебное питание При ХПГ в фазе ремиссии без сопутствующих заболеваний рекомендуется диета № 15, но все-таки необходимо исключить из употребления жирные сорта мяса (свинина, утки, гуси, баранина, сало, консервированные, копченые продукты, шоколад. При обострении заболевания назначается диета № 5. 4.3. Противовирусная терапия Противовирусная терапия при ХПГ показана в случае наличия маркеров фазы репликации вируса гепатита В без тенденции к сероконверсии. Лечение противовирусными средствами в этом случае проводится также, как при хроническом активном вирусном гепатите. С. Д указывает, что больные ХПГ с маркерами фазы репликации вируса гепатита В представляют "группу риска" с возможным развитием ХАГ и даже цирроза печени, если предоставить такой вариант гепатита естественному течению. Показательны в этом отношении данные Bianchi (1989) о том, что при летнем наблюдении за больными с гистологической картиной ХПГ и наличием HBeAg ив сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, в то время как при выявлении в сыворотке крови маркеров перенесенной инфекции анти- HBs и перехода ХПГ в цирроз печени не бывает терапия С. Д. Подымова (1993) рекомендует при наличии клинических, биохимических (повышение уровня тимоловой пробы, глобулинов) признаков иммунодефицита, нарушений в системе в сочетании с показателями обострения у больных ХПГ вирусной этиологии применять по 50-100 мг в сутки 2-3 раза в неделю в течение дней и метаболическая терапия, поливитаминотерапия и метаболическая терапия, поливитаминотерапия проводится в период обострения заболевания так, как это было изложено вы- ше. Следует еще раз подчеркнуть, что при отсутствии признаков репликации вируса гепатита В течение ХПГ благоприятное, перехода в ХАГ и цирроз печени практически не происходит и потому в медикаментозном лечении эти больные обычно не нуждаются. Необходимо лишь диспансерное наблюдение и тщательное лечение заболеваний органов пищеварения. В прежние годы влечении ХПГ применяли препараты растительного происхождения, которые стабилизируют мембраны увеличивают содержание в них белка и количество АТФ — драже пои мг, получен из растения "остро-пестро", применяется внутрь по 70-140 мг 3 раза вдень в течение месяцев — в таблетках по 0.04 г, получен из растения расторопша, назначается по 0.04-0.08 г 3 раза вдень в течение 1-2 месяцев — получен из акации индийской, обладает также эффектом, назначается в таблетках по 0.5 г раза вдень до еды в течение 1-2 месяцев. Современные утверждают, что гепатопротекторы неэффективны, а при активном воспалительном процессе в печени могут ухудшить ее состояние, усилить Однако многие практические врачи до сих пор продолжают лечить заболевания печени этими препаратами. Если все-таки врач решит использовать эти лекарства, следует учесть, что их применение в какой-то мере допустимо лишь при ХПГ, нов ходе лечения необходимо осуществлять контроль за функциональным состоянием печени Лечение хронического алкогольного |