Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
3.2. II (расширенный) вариант стола № п вариант стола № п назначается в фазе затухающего обострения ив фазе ремиссии. Энергетическая ценность рациона составляет 2500-2800 количество белка — г, в том числе животного происхождения количество жиров — 80 г, углеводов — 300-350 г, поваренной соли — 8-10 г в сутки. Таким образом, диета обогащена белками, что необходимо для синтеза ферментов и их ингибиторов, восполнения белкового дефицита в организме, обеспечения физиологической регенерации и репарации. Количество жиров и углеводов ограничивается (прежде всего за счет легковсасываю- щихся — мед, варенье, сахар, конфеты вариант стола № п — это менее щадящая, физиологическая полноценная диета. Пища готовится на пару или запекается в духовке. Набор продуктов и блюд примерно тот же, что и при I но кулинарная обработка менее строгая. Больному разрешаются вегетарианские овощные, крупяные супы отварное и паровое мясо в виде котлет, фрикаделей, рулетов, бефстроганова; мягкое мясо куском, курица, кролик рыба нежирных сортов (треска, окунь, судак, щука, сазан и др) — отварная куском или рубленая белковый омлет или яйцо всмятку (одно вдень свежий творог натуральный или в виде пудинга неострые сыры нежирных сортов (российский нежирная сметана, кефир. Каши из риса, овсяной, гречневой, перловой, пшеничной круп — хорошо разваренные овощные пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, зеленого горошка, свеклы; овощные рагу без капусты и томатов. Запеченные или отварные овощи; яблоки печеные или сырые протертые некислых сортов. Желе, муссы из соков компоты из сухофруктов или свежих фруктов с мякотью из яблок абрикосов. Хлеб вчерашней выпечки или подсушенный, несдобное печенье. Масло сливочное (30 г, масло растительное (оливковое, рафинированное подсолнечное — г) добавляют в готовые блюда. Из рациона исключаются мясные, рыбные, костные бульоны, грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное тесто, кондитерские изделия, шоколад, кофе, какао, мороженое, бобовые (за исключением зеленого горошка, капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица, уксус, кислые фруктовые и овощные соки, газированные напитки, тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной, спиртные напитки, пиво, квас. Лечебный столп (расширенный вариант) назначается длительно, даже в фазе ремиссии (С. Ц. Циммерман) А рекомендует при развитии кишечного за, осложняющего течение добавлять к столу № п 100-150 г сырых овощей (моркови, капусты, сельдерея) 2 раза вдень, полагая, что растительная клетчатка, содержащая пектин, тормозит активность ферментов поджелудочной железы. Однако при панкреатической недостаточности с поносами и "овощная диета" противопоказана. Коррекция и внутрисекреторной функции поджелудочной железы Стимулирующая терапия При еще сохраненной, но сниженной функции поджелудочной железы возможна стимулирующая терапия С этой целью рекомендуют следующие лекарственные средства секретин и — внутривенно по 1-1.5 • — • — 10 мл 2.4% раствора внутривенно медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эуфиллин активность фермента и повышает уровень в пан- что приводит к стимуляции синтеза панкреатических ферментов кальция — 10 мл 10% раствора внутривенно. Кальций участвует в синтезе панкреатических ферментов и секреции инсулина, используется для стимуляции сохранившихся клеток и усиления секреции панкреатических ферментов трипсина и липазы, а также способен снижение их секреции с панкреатическим соком при заместительной терапии полиферментными препаратами (ЛИ. Геллер). При этом повышается уровень инсулина в крови. Лечение и кальция проводится курсами по инъекций внутривенно. Заместительная терапия Заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы, назначается больным ХП, который протекает с клиническими признаками недостаточности, особенно при явлениях и В этой ситуации, как правило, стимулирующая функцию поджелудочной железы терапия неэффективна. Панкреатин — препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота, содержащий ферменты. Таблетки из Финляндии по 0.5 г содержат по 12,500 амилазы и и 100 ЕД липазы. Отечественный панкреатин выпускается в порошках по 0.5-1 г. Суточная доза составляет 5-10 г. Панкреатин принимают по 1 г 3-6 разв день перед едой. Ораза — кислотоустойчивый комплекс и ферментов (из культуры гриба — протеаза, липаза. Препарат не разрушается в желудке, растворяется к кишечнике (при щелочной реакции, нормализует кишечное пищеварение, оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру кишечника. Выпускается по 100 г в гранулах, назначается по чайной ложке гранул 3 раза вдень вовремя или сразу после еды. Одна чайная ложка содержит 2 г гранул, что соответствует г оразы. — препарат, состоящий из экстракта слизистой оболочки желудка, экстракта желчи, панкреатина, аминокислоты. Экстракт слизистой оболочки желудка содержит пепсин и с высокой активностью, а также пептиды, которые содействуют высвобождению последующей стимуляции желез желудка и выделению соляной кислоты. Экстракт желчи содержит желчные кислоты, ускоряющие эмульгирование жиров, стимулирующие выделение панкреатической липазы, и протеазы, активирующие липазу поджелудочной железы. Панкреатин содержит ферменты поджелудочной железы Панзинорм является двухслойным препаратом. Наружный слой содержит пепсин аминокислоты. Этот слой растворяется в желудке. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт желчи. Панзинорм обладает заместительными стимулирующим пищеварение действием. Одна таблетка пан- зинорма имеет следующую ферментную активность липаза — 6000 трипсин — 450 ME, — 1500 ME, амилаза — 7500 Препарат принимается по 1-2 таблетки вовремя еды 3-4 раза вдень комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты поджелудочной железы, желчи и Одна таблетка (драже содержит 6000 ME липазы, 4500 ME амилазы ME компонентов желчи — 0.25 г — 0.05 г. Фестал оказывает высокоактивное ферментативное действие — обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов способствует расщеплению — основной составной части растительных оболочек, что также улучшает пищеварение, уменьшает брожение и образование газов в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие. Фестал применяется по 1-3 драже вовремя еды 3 раза вдень. Препарат противопоказан при тяжелых поражениях печени с высоким содержанием билирубина желчных путей, печеночной коме, прекоме, кишечной непроходимости — комбинированный пищеварительный препарат, содержащий в 1 драже 192 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи. По составу и механизму действия препарат близок к принимается по 1-2 таблетки 3 раза вдень вовремя или после еды — комбинированный препарат, в 1 драже которого содержится панкреатин с активностью амилазы 1050 липазы 875 протеазы и экстракт куркумы — 8.5 мг. Препарат оказывает такое же действие, как панкреатин, те. способствует расщеплению и перевариванию основных компонентов пищи — белков, жиров, углеводов. Принимают по 1-2 драже до еды 3 раза вдень в 1 драже содержится панкреатина — 200 мг, экстракта желчи крупного рогатого скота — 25 мг, гемицеллюлазы — 50 мг. Препарат оказывает действие, подобное назначается по 1-2 драже 3 раза вдень вовремя или после еды. Противопоказания к те же, что у фестала. — комбинированный препарат, содержащий панкреатин, трипсин, экстракт желчи, желчные кислоты (30 мг Препарат оказывает действие, подобное фесталу, принимается по 1 таблетке раза вдень вовремя или после еды — препарат в таблетках по 0.02 г, содержащий фермент ли- действия. Получен из семян чернушки дамасской. Нигедаза вызывает гидролитическое расщепление жиров растительного и животного происхождения. Препарат активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока и наполовину активен в условиях пониженной кислотности желудочного сока. Нигедаза назначается для возмещения недостаточной активности дуоденального сока, обусловленной патологией органов пищеварения, в том числе хроническим панкреатитом. Препарат назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза вдень за 10-30 мин до еды. При нормальной и повышенной кислотности желудочного сока таблетки запивают водой, при пониженной кислотности — желудочным соком В связи с отсутствием в препарате и ферментов прием целесообразно сочетать с приемом панкреатина фермент, полученный из Penicillium solitum, растительные и животные жиры, что приводит к компенсации переваривания жира, купированию нормализации содержания общих и липазной активности сыворотки крови. Препарат принимается по 2 таблетки (40,000 ЛЕ) 3 раза вдень вовремя или сразу после еды. Побочных действий и противопоказаний нет — комбинированный препарат, в состав которого входят липолитический фермент солизим и Одна таблетка содержит г солизима (20,000 и г Препарат гидролизует растительные и животные жиры и расщепляет полисахариды, в результате чего происходит компенсация ферментативной недостаточности пищеварения. Принимается по 1 таблетке 3 раза вдень вовремя еды трипсин, липазу, амилазу. Механизм действия тот же, что и у панкреатина. Применяется по 1-3 драже 3 раза вдень перед едой — в 1 драже препарата содержится 140 мг панкреатина Механизм действия тот же, что и у панкреатина. Применяется по 1-3 драже 3 раза вдень перед едой — комбинированный препарат, который содержит 400 мг панкреатина, 75 ЕД и 30 мг бычьей желчи представляют собой концентрированную смесь протеолитических ферментов, экстрагированных из свежих плодов ананаса и его ветвей. Бычья желчь содержит натриевые соли желчных кислот. Препарат двухслойный. Наружную оболочку составляют которые высвобождаются в желудке и проявляют действие слой устойчив к соляной кислоте желудка, поступает в тонкую кишку, где высвобождаются панкреатин и желчь. Бромелаины остаются эффективными в широком диапазоне рН (и поэтому препарат может назначаться независимо от количества соляной кислоты в желудке. Меркэнзим способствует полному перевариванию основных пищевых продуктов в желудке и тонкой кишке и поэтому эффективен при панкреатической недостаточности. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза вдень после еды — препарат, в 1 желатиновой капсуле которого содержится мг панкреатина в устойчивых к соляной кислоте гранулах. 1 капсула крео- на содержит липазы — 10,000 ME, амилазы — 10,000 ME, протеазы — Препарат имеет следующие особенности: • быстрое растворение желатиновых капсул в желудке в течение мин, высвобождение и равномерное распределение устойчивых к желудочному соку гранул по всему химусу; • полная защита чувствительных к соляной кислоте ферментов панкреатина в течение всего пассажа через кислую среду желудка и быстрое высвобождение ферментов при поступлении препарата в двенадцатиперстную кишку. Противопоказаний и побочных действий нет. Принимается препарат по 1-2 капсулы 3-4 раза вдень вовремя еды, при необходимости суточную дозу можно повысить до 12 капсул — препарат, близкий кВ желатиновых капсулах заключены микрогранулы панкреатина, содержание липазы в нем 20,000 Назначается по 1 капсуле 3 раза вдень. Замечания по лечению ферментными препаратами для купирования панкреатической недостаточности Ферментные препараты, используемые для коррекции панкреатической недостаточности, не должны снижать рН желудка, стимулировать панкреатическую секрецию и усиливать диарею. Следовательно, препаратами выбора являются те, которые не содержат желчь и экстракты слизистой оболочки желудка (панкреатин и др.). Предпочтение следует отдавать препаратам, растворяющимся в тонкой кишке при рН 5.0 и выше, и тем, которые хорошо смешиваются с пищевым химусом (креон, Доза ферментных препаратов зависит от степени панкреатической недостаточности (при большей степени нужна большая доза препарата) и от содержания в препарате липазы. При поступлении ферментов в тонкую кишку активность их резко падает и уже за связкой остаются активными только 22% трипсина и 8% Следовательно, даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы. Для того чтобы обеспечить нормальный процесс пищеварения при ХП с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания, надо принимать 20,000-30,000 ЕД липазы с каждым приемом пищи. Для нормализации процессов пищеварения требуются большие дозы тех препаратов, в которых содержание липазы низкое или необходимо дополнительно сочетать их, например, с солизимом. Целесообразно сочетать панкреатин, трифермент, меркэнзим с солизимом. В тоже время препараты (креон, панзитрат) содержат большие количества липазы и суточные дозы этих препаратов могут быть небольшими — от 2 до 6 капсул в сутки. Для коррекции требуются меньшие дозы препаратов, так как секреция панкреатических длительное время остается сохраненной даже при выраженных структурных изменениях поджелудочной железы. Кроме того, в принятых внутрь ферментных препаратах в первую очередь снижается активность липазы, а затем протеаз. Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются на очень длительное время, часто пожизненно. Дозы их могут быть снижены при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и должны увеличиваться при расширении диеты. При выраженном синдроме у больных ХП не удается стабилизировать пищеварение при приеме даже максимальных доз препаратов ЕД липазы с каждым приемом пищи. Это может быть связано с кишечника, глистными инвазиями, преципитацией желчных кислот и инактивацией препаратов в двенадцатиперстной кишке. Но самой частой причиной является инактивация принимаемых ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате ее содержимого. Кроме того, снижение рН дуоденального содержимого увеличивает секрецию желчи и панкреатического сока, бедного ферментами и бикарбонатами, что приводит к увеличению объема жидкости в ее просвете и уменьшению концентрации ферментов вследствие их разведения Для предупреждения инактивации ферментов рекомендуется назначать их с (лучше всего с алюминия гидрооксидом) или с блокаторами рецепторов, а также использовать препараты в защитных оболочках, растворяющихся при рН 4 и выше сохраняют ферменты от разрушения только в том случае, если рН окажется выше 4 в течение 90 мин после приема пищи. Антациды назначают за мин до еды и через 1 ч после еды до прекращения или уменьшения рецепторов фа- применяются при ХП в сочетании со на фоне высокой желудочной секреции, когда устойчива к назначению ферментов и В настоящее время ферментные препараты назначаются не только для коррекции недостаточности поджелудочной железы, но и для купирования болевого синдрома при ХП (боль купируется, вероятно, потому, что ферментные препараты по принципу обратной связи создают секреторный покой для поджелудочной железы. Для купирования боли приходится применять препаратов в суточной дозе в 2-3 раза превышающей обычную. Следует также учесть, что при болевом синдроме лучшими препаратами являются те, которые содержат высокие дозы трипсина и сина при — высокие дозы липазы, при болях и — трипсина и липазы, ноне имеют в своем составе рипсина. При тяжелых нарушениях пищеварения и всасывания в кишечнике назначается парентеральное внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (аминасол, электролиты поливитамины (см. гл. "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения"). При развитии внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный диабет) производится коррекция нарушений углеводного обмена также, как при сахарном диабете, те. назначается лечение диетой № 9 и инсулином. Стимуляция процессов в поджелудочной железе Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе становится актуальной при длительном воспалении, развитии фиброза и атрофии в поджелудочной железе. К сожалению, этот раздел лечебной программы, несмотря на актуальность, окончательно не разработан, но некоторые лекарственные стимулирующие процессы, целесообразно назначать — производное пиримидина, обладает анаболической активностью, ускоряет процессы клеточной репарации, применяется по г 3 раза вдень в течение 3-4 недель. Натрия тиосульфат — повышает регенерацию поджелудочной железы, тормозит ХП. Применяется по 5-10 мл 30% раствора в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно ка- пельно 2 раза вдень, курс лечения — 10 вливаний. Калия — калиевая соль кислоты кислота предшественник оснований входящих в состав нуклеиновых кислот, участвующих в синтезе белков. Калия является веществом анаболического действия и способствует процессам регенерации. Препарат принимается внутрь зач до еды или через 4 ч после еды по 0.5-1 г 3 раза в день. Рибоксин — препарат является предшественником АТФ, стимулирует синтез применяется внутрь по таблетки (0.2-0.4 г) 3 раза вдень в течение месяца — витамина обладает анаболической активностью, применяется внутрь по 0.0005-0.001 г 3 раза в день. Для стимуляции процессов можно применять анаболи- стероидные препараты Они увеличивают синтез белков, в том числе ив поджелудочной железе. При выраженном синдроме и протекающем с истощением, преимущество отдается парентеральным препаратам продленного действия внутримышечно мл 1 разв недели, курс лечения — 3-4 инъекции. Нельзя применять ретаболил при Коррекция иммунологического дисбаланса При часто рецидивирующем ХП нередко обнаруживается иммунологический дисбаланс, чаще всего в виде снижения функции развития аутоиммунных реакций в поджелудочной железе, что способствует хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе. Коррекция иммунологического дисбаланса производится после предварительного исследования иммунологического статуса. Наиболее часто применяются натрия нуклеинат— по 0.25 г 4 раза вдень в течение 20 дней — 5 мг внутримышечно разв день в течение 10 дней — 1 мл раствора подкожно на ночь в течение 5-7 дней. Натрия нуклеинат получен из дрожжей и Т-активин — из железы. Эти средства повышают функцию Т-лимфоцитов, фагоцитов, оказывают нормализующее влияние на иммунную систему. Я. С. Циммерман считает наиболее активным (декарис), который рекомендуется принимать по 50 мг по уграм в течение 3 дней, затем сделать перерыв на 4 дня и провести еще два таких же трехдневных цикла (всего на курс требуется 450 мг. Основное побочное действие левамизола — возможная лейкопения. Нормализация желудочной секреции, |