Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
2.5. Ударно-волновая Ударно-волновая холелитотрипсия — лечение путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Метод был впервые применен в 1986 г. В аппаратах I поколения экстракорпоральные волны генерировались посредством подводного искрового разряда. С этой целью больные погружались в ванну с водой (в большинстве случаев под общим наркозом). В аппаратах II поколения больной уже не должен погружаться в ванну с водой. Все аппараты для функционируют на основе принципов. Подводный искровой разряд. При этом вода, как среда, необходимая для проведения ударной волны, помещается внутри емкости, расположенной на одной из сторон аппарата и ограниченной эластичной мембраной, через которую энергия ударной волны передается дальше на тело больного. Электромагнитный метод генерации ударных волн. В этом аппарате ударные волны генерируются электромагнитным методом, распространяются через закрытую емкость, заполненную водой и затем с помощью акустической линзы фокусируются на желчных камнях. При использовании подводного искрового разряда или электромагнитного метода генерации ударных волн аппаратах II поколения обычно не требуется общего обезболивания, достаточно внутривенного введения средства (10-15 мг диазепама) и анальгетика (100 мг или др. Пьезоэлектрический метод генерации ударных волн. Преимущество этого метода — безболезненное проведение энергии ударных волн в теле больного. Для успешной литотрипсии необходимо соблюдать показания к этому методу и критерии отбора больных для литотрипсии. Критерии отбора больных для лечения ЖКБ методом экстракорпоральной литотрипсии (по 1988) Ограниченный объем камня: а) конкремент диаметром не более 3 см; б) множественные конкременты, ноне более 3, диаметром меньше 1 см. Холестериновые камни по составу (при такие камни не должны давать тень. Нормальная сократимость желчного пузыря после алиментарного раздражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30-50%) 4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки и желтухи в прошлом (это позволяет со значительной долей вероятности исключить преимущественно пигментные камни в желчном пузыре). Соблюдение этих условий необходимо для успешного растворения фрагментов камней после их дробления для проведения ударно-волновой литотрипсии более значительные размеры камней, их нарушение функции желчного пузыря, нарушение свертывания крови. В настоящее время считается, что должна проводиться комбинированное лечение и ударно-волновая Табл. 43. Показания к ЧТЛ и условия для его проведения (по Больные с показаниями к терапии Холестериновые камни желчного пузыря с выраженными симптомами заболевания. Сохранение функции желчного пузыря. Проходимость пузырного и общего желчного протоков согласие гона операцию Больные без показаний к МТБЭ- терапии Пигментные камни. Острый или хронический холецистит. Нарушение свертывания крови. Очень маленькое ложе желчного пузыря. Аномалии развития желчного пузыря. Отказ больного от операции За две недели до необходимо начать терапию препаратами кислоты и после сеансов продолжить прием до полного растворения фрагментов камней (результат лечения контролируется ультразвуковым исследованием. После проведения литотрипсии размеры фрагментов желчных камней не превышают 8 мм, поэтому есть очень хорошие предпосылки для последующего литолиза. Рекомендуется лечение с применением (8-10 либо комбинаций и урсофалка в суточной дозе мг каждого компонента на 1 кг массы тела. Эта терапия проводится после литотрипсии в течении 6 месяцев. Метод ударно-волновой литотрипсии весьма эффективен. Частичное или полная фрагментация камней достигается почтив случаев. 2.7. ЧТЛ применяется с 1985 года и заключается в что под местной и системной анестезией, а также при постоянном рентгеноскопическом контроле в желчный пузырь вводится тонкий катетер (через кожу и ткани печени. Затем через этот катетер проводится капельное вливание мл растворителя камней метил-терц-бутилового эфира (МТБЭ) (табл. В настоящее время разрабатываются автоматические насосы, которые могли бы непрерывно вводить и отсасывать растворитель. При проведении литотрипсии удается растворить свыше 95% желчных камней (по некоторым данным — свыше. После растворения камней целесообразно применять кислоту (по 10 мг на 1 кг массы тела вдень в течение 3 месяцев). Это позволяет предупредить образование холестериновых камней вдаль- нейшем. 3. Третья стадия — клиническая холецистит) Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния системы, а также от поражения других органов пищеварения Основные лечебные мероприятия Купирование приступа Купирование приступа желчной колики проводится также, как при обострении холецистита (см. гл. "Лечение хронического холецистита"). В момент выраженного обострения хронического холецистита, в периоде приступа желчной колики больные должны госпитализироваться в хирургическое отделение и тактика ведения больного определяется хирургом. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводится также, как при холецистите (см. гл. "Лечение хронического холецистита. Оперативное лечение Оперативное лечение в третьей стадии является научно обоснованным методом лечения (П. Я. Григорьев, Я. С. Циммерман (1992) формулирует показания к хирургическому лечению следующим образом "оперативному лечению подлежат все больные калькулезным холециститом, за исключением тех, кому может быть сделана попытка медикаментозного растворения желчных камней". Больные калькулезным холециститом в большинстве случаев должны подвергаться плановой операции причем, чем раньше проведена операция (до первого приступа желчной колики или вскоре после него, тем лучше исход. Это связано стем, что велик риск внезапного развития грозных осложнений (острый холецистит, острый панкреатит с механической желтухой, эмпиема и перфорация желчного пузыря). При длительном холецистит осложняется хроническим панкреатитом, энтеритом с синдромом и сорбции, кишечника гепатитом, циррозом печени, возможен рак шейки желчного пузыря. Несвоевременно проведенная является, по мнению Я. С. Циммермана (1992), одной из главных причин синдрома в связи с развитием задолго до операции осложнений со стороны кишечника, поджелудочной железы, печени, желудка. Неотложной, разумеется, является холецистэктомия при развитии гангренозного калькулезного холецисти- та. Холецистэктомия показана и при так называемом отключенном, не- функционирующем желчном пузыре. При наличии крупных (более 3 см) конкрементов, создающих угрозу возникновения пролежней, а также мелких (5 мм и менее) камней из-за опасности выхода их в желчные протоки с развитием оперативное лечение целесообразно даже при маловыраженной клинической картине заболевания. Перспективным является внедрение в клиническую практику лапаро- скопической холецистэктомии Этот метод сокращает срок пребывания больного в стационаре после операции и избавляет от косметического дефекта Лечение хронического панкреатита панкреатит — хроническое полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим течением, нарастающими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными и деструктивными изменениями ее паренхимы, развитием в ней фиброза, изменениями в системе (образование псевдокист, конкрементов), различной степени нарушениями экзо- и эндокринной функций. Лечебная программа при ХП Этиологическое лечение. Лечение в периоде выраженного обострения ХП • купирование боли; • подавление секреции поджелудочной железы; • подавление активности ферментов поджелудочной железы; • антибактериальная противовоспалительная терапия; • снижение в протоке поджелудочной железы; • борьба с интоксикацией, обезвоживанием, электролитными расстройствами, сосудистой недостаточностью. Лечебное питание. Коррекция внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Стимуляция процессов в поджелудочной железе. Коррекция иммунологического дисбаланса. Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыво- путей, кишечника. Лечение минеральными водами. Физиотерапия. Санаторно-курортное лечение. Этиологическое лечение Этиология ХП очень многообразна. В ряде случаев устранение этиологических факторов возможно и это способствует стабилизации и часто уменьшению хронического воспалительного процесса. Необходимо исключить употребление алкоголя, произвести санацию полости рта, исключить прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу (длительный прием эстрогенов и др, чрезвычайно важно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, печении В ряде случаев чрезвычайно существенно провести лечение пищевой аллергии. Однако у очень большого количества больных устранить причину невозможно (например, генетические нарушения обмена некоторых аминокислот лизина генетически обусловленные и др. Лечение в периоде выраженного обострения В фазе обострения ХП лечение производится по принципам лечения острого панкреатита. Основным методом лечения является консервативный. В периоде обострения ХП больные нуждаются в стационарном лечении с ежедневным в течение первой недели контролем параметров (частота пульса, АД, ЦВД), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины в сыворотке крови, кислотно-щелочного состояния болевого синдрома Для купирования боли при обострении ХП используют обладающие спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие давление Периферические Атропин 1 мл 0.1% раствора подкожно 2-3 раза вдень мл 0.1% раствора подкожно 2-3 раза вдень — 1 мл 0.2% раствора подкожно раза вдень в таблетках по мг 3-4 раза вдень по 4 мг (2 табл) 3-4 раза вдень в таблетках по 0.05 г 2-3 раза в день. Периферические М-холинолитики блокируют окончания лионарных нервов, которые становятся нечувствительны к действию Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту. Метацин в отличие от атропина хуже проникает через барьер и обладает меньшим побочным влиянием на центральную нервную систему по сравнению с атропином обладает меньшей эффективностью, ноу него спазмолитическое действие преобладает над холино- поэтому на желудочную секрецию поджелудочной железы он почти не оказывает влияния. Хлорозил по эффекту в 2-3 раза превосходит атропина спазмолитический эффект враз сильнее, чему атропина. Кроме того плохо проникает через барьер и у него меньше побочных влияний на центральную нервную систему Все названные препараты могут вызывать побочные действия сухость во рту, тахикардию, расширение зрачков и нарушение затруднение мочеиспускания. Неселективные противопоказаны при глаукоме грыже с миастении, заболеваниях желудочно-кишечного и трактов, аденоме предстательной железы является селективным в отношении органов пищеварения который действует преимущественно на рецепторы и отличается тем, что практически лишен побочных действий. Однако по эффективности уступает спазмолитики Папаверин — выпускается в ампулах по 2 мл 2% раствора — выпускается в ампулах по 2-4 мл 2% раствора — выпускается в ампулах по 2 мл 0.25% раствора. Эти препараты вводятся 2-4 раза вдень и подкожно, они имеют вспомогательное значение, но потенцируют и пролонгируют спазмолитический эффект периферических Феникабе- ран обладает, кроме того, и седативным действием. Вместе стем эти препараты не желудочную и поджелудочную секрецию. Ненаркотические анальгетики Ненаркотические анальгетики применяются при выраженном болевом синдроме, не купирующемся периферическими М-холинолитиками и спазмолитиками. Анальгин — вводится по 2 мл 50% раствора внутримышечно 2-3 раза вдень вводится по 5 мл внутримышечно 2-3 раза вдень, в наиболее тяжелых случаях — внутривенно, по мере ослабления боли можно перейти на прием внутрь по 1 таблетке 3-4 раза вдень препараты Периферические М-холинолитики, спазмолитики, ненаркотические анальгетики можно сочетать с препаратами, которые применяются следующим образом — по 0.025 г внутрь 3 раза в день. Димедрол — 1 мл 1% раствора подкожно, внутримышечно, по г внутрь 2-3 раза вдень по 0.05 г внутрь 3 раза вдень мл 2% раствора внутримышечно, по 0.025 г внутрь раза вдень Новокаин мл 0.25% раствора новокаина внутривенно капельно применяется в качестве средства. Новокаин угнетает также внешнюю секрецию поджелудочной железы мл 2.4% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида вводится внутривенно очень медленно обладает выраженным спазмолитическим эффектом и снимает спазм сфинктера Од- ди. Применение нитроглицерина в таблетках по 0.0005 г под язык может быстро оказать спазмолитический эффект. Нитроглицерин особенно целесообразен при сочетании обострения хронического панкреатита с ИБС. Не следует применять нитроглицерин при низком артериальном давлении Наркотические Наркотические анальгетики применяются для купирования очень выраженного болевого синдрома, рефрактерного к вышеизложенным меро- приятиям. Обычно из наркотических анальгетиков используется — 1 мл раствора. Промедол обладает обезболивающими действием. Его можно вводить вместе с 2 мл папаверина внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида. Морфин для купирования боли при ХП не так как он вызывает спазм сфинктера и тем самым способствует повышению давления в поджелудочной железе — интенсивное обезболивающее мероприятие: вводится внутривенно 1-2 мл 0.005% раствора наркотического анальгетика и 1-2 мл раствора нейролептика в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Подавление секреции поджелудочной железы Подавление секреции поджелудочной железы является важнейшим мероприятием влечении обострения ХП, так как в патогенезе основных клинических проявлений ХП ведущая роль принадлежит повреждающему эффекту собственных активных панкреатических ферментов. С этой целью применяются следующие методы: • в первые 1-3 дня обострения ХП рекомендуются голод и прием щелочных растворов каждые 2 ч (например, натрия бикарбоната в дозе г на 200 мл воды или минеральная вода "Боржоми" по 1 стакану); • откачивание через зонд желудочного содержимого это исключает попадание соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку холодна область; • применение периферических (см. разд они подавляют и позднюю стимулированную секрецию поджелудочной железы; • снижение кислотности желудочного содержимого уменьшает секрецию поджелудочной железы и обеспечивает ей функциональный покой. С этой целью применяют и по чайной ложке 4-5 разв день по 1 пакету на стакана воды 4 раза вдень щелочную смесь (кальция карбоната — г, висмута субнитрата — 20 г, магния — 20 г) — по 1 чайной ложке на стакана теплой кипяченой воды 3-4 раза вдень через 1-1.5 ч после еды. Активно подавляют секрецию желудка и поджелудочной железы бло- рецепторов — по 400 мг утром и вечером, а также помпы " клеток — омепра- зол в дозе 40-60 мг в сутки. Подробнее об этих препаратах см. гл. "Лечение язвенной болезни". По мнению Я. С торможение функции поджелудочной железы достигается также назначением (по 10-20 мг 4 раза вдень. Более эффективно внутривенное введение обзидана — 1-5 мл раствора (вводить в мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно, под контролем АД. Уже через 30-60 мин отмечаются значительное уменьшение панкреатической секреции содержания трипсина, на, липазы в панкреатическом соке эффект каторов усиливается при одновременном назначении Внешнюю секрецию поджелудочной железы угнетает также синтетический пептид из группы — по 1 мл внутримышечно 2 раза вдень в течение 22-24 дней и даларгин особенно целесообразны при сочетании ХП Л. И. Геллер предлагает применять который обладает действием и подавляет внешнюю секрецию поджелудочной железы, снижает содержание в панкреатическом соке трипсина и амилазы в крови, способствует купированию болевого синдрома. Назначается перитол по 4 мг 3 раза вдень внутрь в течение дней. Подавление активности ферментов поджелудочной железы ингибиторы циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные и тем самым предупреждают воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Показания к назначению ингибиторов выраженная (повышение в сыворотке крови уровня трипсина и снижение его ингибитора, повышение уровня липазы, сопровож- нестихающей болью в верхней половине живота. Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применяются в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Применяют следующие препараты — не менее 100,000 в сутки — не менее 20,000-40,000 ЕД в сутки — не менее 50,000 ЕД в сутки — не менее 50,000 ЕД в сутки. Суточная доза препаратов делится на 2 раза, препараты вводятся внутривенно в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. При правильно подобранной дозе уже на й день отмечается положительная динамика клинических и биохимических пока- зателей. Однако не все исследователи отмечают положительный эффект ингибиторов ферментов при остром и обострении панкреатита. П. Я. Григорьев указывает, что в США данные препараты исключены из арсенала лекарственных средств, используемых при пан- креатитах. К ингибиторам ферментов относится также кислота Ее вводят внутривенно капельно по 200 мл 5% раствора раза вдень и принимают внутрь по 2-3 3-4 раза вдень. Антибактериальная противовоспалительная терапия При выраженном обострении с повышением пературы, выраженной интоксикацией, лабораторными признаками воспаления, а также для профилактики септических осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические (ампициллин ампиокс) или в течение дней. Дозы этих препаратов следующие. Ампициллин — 0.5 г внутрь или внутримышечно 4-6 разв день. Оксациллин — 0.5 г внутрь или внутримышечно 4-6 разв день. Ампиокс — 0.5 г внутрь или внутримышечно 4 раза вдень внутримышечно по 1 г каждые 8 ч — по 1 г внутримышечно 2 раза вдень Снижение в протоках поджелудочной железы Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы способствует оттоку панкреатического секрета, уменьшает выраженность болевого синдрома и проникновение протеолитических и ферментов панкреатического сока в ткань поджелудочной железы. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы применяются а также по 10 мг раза вдень внутримышечно или внутривенно 100 мг внутримышечно. Церукал и сульпирид устраняют панкреатических протоков, обладают Борьба с обезвоживанием, интоксикацией, электролитными сосудистой недостаточностью с интоксикацией при выраженном обострении ХП весьма ак- целью назначают прежде всего и созданные на основе низкомолекулярного При повторном введении по 400 мл они улучшают уменьшают явление эндогенной интоксикации, способствуя выведению токсинов из организма. При этом прекращается рвота, уменьшается слабость, нормализуется артериальное давление, повышается диурез. Для борьбы с применяют также внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида. Эти же мероприятия помогают справиться и с гидратацией. Количество вводимой внутривенно капельно жидкости зависит от степени дегидратации, уровня венозного и артериального давления, величины диуреза, возраста больного, сопутствующих заболеваний сердеч- но-сосудистой системы и может составить 2-4 л в сутки. Для борьбы с интоксикацией в последние годы используются также и При тяжело протекающем обострении ХП могут развиться значительные электролитные нарушения: Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы (натрия хлорида — 6 г, натрия ацетата — 2 г, воды для инъекций до (натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната г, воды для инъекций — дол (натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата 2 г, воды для инъекций — до (натрия хлорида 4.75 г, калия хлорида 1.5 г, натрия ацетата г, воды для инъекций — дол (натрия хлорида — 4.75 г, калия хлорида — 1.5 г, натрия гидрокарбоната — 1 г, натрия ацетата 2.6 г, воды для инъекций — до 1 л). При выраженной к вводимым солевым растворам можно добавить 40-50 мл 4% раствора калия хлорида, при 10-20 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, при выраженной мл 10% раствора натрия хлорида. Количество вводимых солевых растворов зависит от выраженности электролитных нарушений и может составить от 1 дол в сутки. Мероприятия по борьбе с обезвоживанием и электролитными нарушениями одновременно способствуют и ликвидации сосудистой недоста- точности. В случае сохраняющейся артериальной целесообразно вводить внутривенно (6% растворной фракции частично — полимера глюкозы в изотоническом растворе натрия хлорида) — 400 мл. Этот препарат удерживает жидкость в кровяном русле вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2.5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, и быстро повышает артериальное давление. При сосудистой недостаточности применяется также — 10% раствор полимера глюкозы — декстрана с относительной молекулярной массой 30 000-40 000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Вводится внутривенно капельно по 400-800 мл в сутки. Реополиг- люкин наряду с повышением АД уменьшает агрегацию тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию. Для борьбы с сосудистой недостаточностью можно применять также и — 10% раствор декстрана с молекулярной массой 40 000 с добавлением 5% раствора маннита и 0.9% раствора натрия хлорида в инъекций. Реоглюкин является полифункциональным кровезаменителем: уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, снижает форменных элементов крови, оказывает действие, повышает АД. Вводят реоглюкин внутривенно капельно, начинают с введения капель в в течение 10-15 мин. После введения 5-10 а затем капель делают перерывы на 2-3 мин если нет нежелательных отрицательных реакций, переходят на введение со скоростью 40 капель в минуту. Внутривенно капельно вводят однократно 400-800 мл. Рондекс — 6% раствор декстрана с молекулярной массой в изотоническом растворе натрия хлорида. По своим свойствами методике введения близок к — зарубежный препарат, близкий к Для борьбы с коллапсом можно применять также — 6% раствор модифицированного на изотоническом растворе натрия хлорида, содержащий ионы железа. Наряду с повышением АД препарат стимулирует Применяется также, как. Лечебное питание При обострении ХП с выраженным болевым синдромом, высокой ферментемией, рекомендуются голод в течение 1-3 дней и прием 1-1.5 л в сутки щелочных минеральных вод ("Боржоми", "Смирновская", комнатной температуры (20-22 "С, отвара шиповника стакана, некрепкого чая. Истощенным больным со го дня голодания целесообразно вводить внутривенно капельно растворы аминокислот — или по мл со скоростью 20 капель в минуту. Аминокислоты используются тканями организма для синтеза собственных белков. Основой лечебного питания при ХП является стол № 5п (панкреатический), который применяется в двух вариантах. I (щадящий) вариант стола № п вариант стола № п назначается последней голодания (если оно использовалось при обострении) или сразу же с первого дня обострения ХП, если обострение не очень выраженное и нет необходимости назначать голод вариант стола № п является механически и химически щадящим, малокалорийным. Эта диета назначается на 5-7 дней. Общая энергетическая ценность пищи не должна превышать 1800-2200 содержание белков — 80-90 г, жиров — 40-60 г, углеводов — 200-250 г, поваренной соли г. Прием пищи — 5-6 разв сутки, малыми порциями. Разрешаются следующие продукты супы слизистые из различных на воде овощные супы-пюре с добавлением отварного измельченного мяса. Мясо и речная рыба нежирных сортов в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей или суфле с добавлением яичного белка паровой белковый омлет свежий кальцинированный творог. Гарниры из протертых каш гречневой, овсяной, рисовой пюре картофельное, морковное, тыквенное, кабачковое. Сливочное масло добавляется в готовые блюда. Печеные или протертые яблоки некислых сортов, компоты из фруктов, кисели, желе, муссы, приготовленные на ксилите. Хлеб употребляется белый, вчерашний, сухое печенье (галеты). Больному не сырые овощи (прежде всего белокочанная капуста, редис, фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, вызывающие вздутие кишечника (горох, фасоль и др. Исключаются также блюда, содержащие экстрактивные вещества, стимулирующие желудочную и панкреатическую секрецию, желчеотделение мясные, рыбные, грибные или овощные отвары, бульоны кофе, какао, кислые фруктовые и соки, газированные напитки, квас. Резко ограничиваются жиры и углеводы при достаточном количестве белков (из них животного происхождения |