Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
гимнастика, массаж ЛФК играет весьма существенную роль влечении запоров. Поданным А. В ЛФК должна включать различные упражнения, в частности поочередное подтягивание согнутой ноги к животу, разведение согнутых ног в стороны, упражнение "велосипед, поднимание таза с опорой на стопы согнутых ног, толчковые движения передней брюшной стенки, ритмичные сжимания сфинктеров, втягивание их (неоднократно в течение дня. Упражнения выполняются лежа на спине или в положении стоя "на четвереньках. Больные с запорами должны также выполнять ежедневно комплекс утренней общегигие- нической гимнастики, вести активный образ жизни. Больным (особенно при запорах и психогенного происхождения) рекомендуется также гимнастика включающая специальные дыхательные упражнения, которые повышают внутри- ректальное давление, стимулируют перистальтику, играют роль условного раздражителя. Упражнение заключается в следующем глубокий вдох с выпячиванием брюшной стенки — пауза 5-10 секунд — полный вдох с втягиванием передней брюшной стенки — пауза 5-10 секунд глубокие вдохи и выдохи повторяются 3 раза, затем следует глубокий вдохи сильное живание. После нескольких спокойных дыханий цикл повторяется снова раз за время посещения туалета. Рекомендуется перед началом гимнастики прием натощак холодной воды (с медом или лимоном). Целесообразно также проведение общего массажа и массажа живота Лечение нарушений моторной функции пищевода, желудка и. Лекарства, влияющие на желудочно- кишечную моторику С ростом понимания патофизиологии нарушений желудочно-кишеч- ной моторики возрастает и разнообразие лекарственных средств, которые могут быть применены для их терапии (табл. Лекарства, стимулирующие моторику, могут неизбирательно усиливать сокращения гладкой мускулатуры или усиливать специфическую моторную функцию, такую как инициация мигрирующего моторного комплекса. Средства, возбуждающие желудочно-кишечную моторику Препараты, возбуждающие желудочно-кишечный тракт, могут использоваться для лечения ослабленной моторики, при условии, что гладкая мускулатура функционально способна сокращаться. Обычно пациенты, которым эти средства помогают, страдают со сниженным выделением эндогенных стимулирующих или повышенным выделением нейротрансмиттеров. При тяжелом поражении гладкой мускулатуры в результате заболевания средства редко помогают. Аналоги стимулируют как продольные, таки циркулярные волокна гладкой мускулатуры непосредственно связываясь с рецепторами с последующим высвобождением или открытием управляемых или вольтаж-зависимых кальциевых каналов. Бетанекол назначают в суточной дозе 100 мг внутрь в 4 приема перед едой и на ночь. Побочные эффекты: сухость во рту, задержка мочи следует избегать применения при глаукоме, аденоме предстательной железы. Лекарственные препараты, блокирующие повышают эндогенную концентрацию ацетилхолина в нейромышечных синапсах. Эти препараты имеют преимущество как в регуляции, таки в усилении моторики, поскольку управление выделением ацетилхолина осуществляется автономной нервной системой. Используются такие препараты, как — мл 0.1% раствора подкожно — мл 1% 1-2 раза вдень подкожно или — мл 0.05% раствора 1-2 раза вдень подкожно Табл. 40. Действие лекарств на сократительную способность желудка, тонкого и толстого кишечника Антагонисты дофамина могут в различной степени усиливать моторику всего неселективный дофамина центрального и периферического действия, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность и ускоряет опорожнение желудка и транзит содержимого через тонкий и толстый кишечник. Обычные дозы 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь на протяжении недель или 10 мг 1-2 раза вдень парентерально не более дней. Метоклопрамид пригоден для лечения пациентов с диабетическим кишечной непроходимостью, тошнотой, рвотой и при запорах у больных сахарным диабетом. Он, однако, малоэффективен при симптоматических нарушениях моторики у пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом и у большинства пациентов с псевдообструкцией. проникает через гемато-энцефаличский барьер и вызывает сонливость, заторможенность гинеко- мастию. Следует помнить об опасности развития индуцированного злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), описанного в 1968 г. Delay и ЗНС характеризуется лихорадкой, мышечной ригидностью, потерями сознания, острой паркинсонизмом. Считается, что эти явления обусловлены блокадой дофаминовых Дополнительным фактором риска развития ЗНС является ХПН. Сообщается об успешном лечении ЗНС дофамина центрального действия — и — периферически действующий селективный антагонист дофаминовых рецепторов, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает отдела желудка и 12- кишки, главным образом ускоряет опорожнение желудка и оказывает небольшой терапевтический эффект при нарушениях моторики тонкого и толстого кишечника. Домперидон не проникает через барьер и имеет меньше побочных действий на ЦНС. Обычная доза — 10 мг 3 раза в сутки до еды и перед сном. Домперидон эффективен при дискенезии желчного пузыря, при нарушениях моторики после операции на желудке, при тошноте, чувстве переполнения в желудке (координакс) — стимулирует освобождение благодаря активации рецепторов локализованных в основном в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника. Препарат усиливает моторику пищевода, повышает сократительную способность желудка, устраняет рефлюкс желчи. В отличие от других стимулирует моторику толстой кишки. Цизаприд применяется для лечения функциональной диспепсии, синдрома раздраженной толстой кишки (при наличии запоров синдрома у больных сахарным диабетом. Он улучшает опорожнение желудка от неперевариваемых твердых остатков пищи и может предотвращать развитие (Roth- stein, Reynolds, 1993). Цизаприд ускоряет тонкокишечный транзит и стимулирует сократительную активность толстого кишечника. Цизаприд может улучшать состояние пациентов с замедленным опорожнением желудка, тонкокишечной псевдообструкцией или атонией толстого кишечника. Препарат назначают в таблетках (по 5-10 мг 3-4 раза вдень до еды и на ночь) или же в суппозиториях (по 30 мг. Лечение может продолжаться длительно (от нескольких месяцев до года. Цизаприд не дает центральных побочных эффектов, свойственных и не повышает уровень в крови. Эритромицин (один из — действует как рецепторов к на клетке желудка и тонкого кишечника. Эритромицин стимулирует активность мигрирующего моторного комплекса, нормальная активность которого отсутствует у многих пациентов с псевдообструкцией. Однако клиническая пригодность эритромицина остается не вполне установленной. Эритромицин улучшает опорожнение желудка, однако может вызывать тошноту, вздутие и боль в ацетат — может улучшать клиническую картину при вторичных функциональных расстройствах тонкокишечной моторики что действует уменьшения концентраций тормозящих гладкую мускулатуру гормонов прогестерона и релаксина. Средства, тормозящие желудочно-кишечную моторику Средства, желудочно-кишечную моторику, наиболее целесообразны для лечения пациентов, клиническая симптоматика у которых является результатом усиленной моторики, порождающей некоординиро- ванные перемещения кишечного содержимого. Тормозящие средства могут блокировать рецепторы для возбуждающих и предотвращать увеличение содержания внутриклеточного кальция, необходимого для сокращения нормальной гладкой мускулатуры препараты — рецепторы стимуляции, иногда эффективны влечении тонкокишечного и толстокишечного вариантов синдрома раздраженной кишки. АХП должны с осторожностью назначаться пациентам с возможным развитием задержки мочи (например, при аденоме предстательной железы, а также при глаукоме. Назначают атропин внутрь по 0.5-1 на прием 1-2 раза вдень, па- рентерально по 0.5-1 мг не более 3 мг в сутки. Применяются также препараты красавки в виде экстрактов, настоек, в составе таблеток, сборов и свечей кальциевых каналов — тормозят увеличение внутриклеточного кальция, который необходим для сокращения гладкой мускулатуры. Используются различные классы БКК, наиболее часто — дипин. уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры и может быть использован у некоторых пациентов с повышенной моторной активностью тонкой и толстой кишки. Назначается в дозе мг на прием внутрь 3-4 раза в день. Нитраты — тормозят сокращение гладкой мускулатуры, возможно, за счет увеличения внутриклеточной концентрации цГМФ и снижения притока кальция в клетку. Масло мяты — расслабляет гладкую мускулатуру и улучшает клиническую картину у некоторых пациентов с синдромом раздраженной кишки. Применяется в виде мятных таблеток, содержащих масла мятного мг и сахара 500 мг, по 1-2 таблетки на прием под язык или в виде настойки мяты перечной по 10-15 капель на прием. Опиаты — кодеин и синтетические с атропином и лоперамид уменьшают степень выраженности, частоту перистальтики кишечника и объем стула в тяжелых случаях острой или хронической диареи. Лоперамид реже, чем кодеин, вызывает развитие пристрастия. Кодеин, однако, дешевле. При хронической диарее эти препараты могут назначаться 1 разв день в максимально переносимой дозе или несколько разв день в меньших дозах. Опиаты уменьшают активность кишечника. Они не должны назначаться пациентам с тяжелым язвенным колитом и угрозой токсической мегаколон. Предполагается также, что они могут пролонгировать диарею при и, возможно, диарею, вызванную другими бактериями, а также ассоциированную с антибиотиками. Несмотря на эти ограничения, опиаты часто бывают полезны при диарее у пациентов с менее тяжелым язвенным колитом и многими острыми инфекционными заболеваниями. Очевидно, опиаты должны назначаться лишь в тех случаях, когда диарея действительно резко выражена. Кодеин назначается внутрь в порошках, таблетках и растворах взрослым по 10-20 мг на прием, не более 200 в сутки Лоперамид (имодиум) применяется при острой диарее вначале в дозе 4 мг (2 таблетки затем по таблетке (2 мг) после каждого эпизода диареи. При хронической диарее назначается по 2 таблетки 2-3 раза в день. В новые классы лекарств, такие как антагонисты могут стать пригодными для лечения больных с различными расстройствами желудочно-кишечной моторики. Лечение основных заболеваний и сопровождающихся пищевода, желудка и кишечника Лечение болезни и функциональной изложено в отдельных главах. Лечение — затруднение прохождения пищи при глотании. Различают глоточную возникающую вначале акта глотания ( пища задерживается на уровне ямки, имеются в носоглотку, аспирация не путать с ощущением кома в горле) и пищеводную дисфагию, при которой пища задерживается на уровне средней или нижней части грудины, при отмечаются боль при глотании, регургитация, аспирация диагностика заболеваний, вызывающих дисфагию, проводится по составу пищи, вызывающей соответствующий вид дисфагии. Глоточная • при затруднении глотания только твердой пищи могут быть карцинома, аберрантный сосуд, врожденная перепонка (синдром стриктура после ожога щелочами; • при нарушении глотания твердой и жидкой пищи могут наблюдаться: гортанно-глоточная дивертикул Зенкера тяжелая миастения, стероидная мио- дистрофия латеральный склероз, рассеянный склероз, паркинсонизм и паралич. Пищеводная • затруднения при глотании только твердой пищи возможны: в случае перемежающейся дисфагии — при спазме нижнего пищеводного сфинктера (болезнь в случае прогрессирующей дисфагии — при стрик- туре пищевода (при наличии изжоги) или карциноме (при отсутствии затруднения при глотании твердой и жидкой пищи возможны: в случае перемежающейся дисфагии — при диффузном спазме пищевода (сопровождается болью в грудной клетке в прогрессирующей — при склеродермии (при наличии изжоги) или (при отсутствии изжоги). Лечение дисфагии сводится к терапии ее заболеваний Лечение диффузного пищевода Диффузный спазм пищевода (ДСП) — внезапно начинающиеся, имеющие большую амплитуду и продолжительность, повторяющиеся множественные спонтанные и вызванные глотанием сокращения половины или трети пищевода без перистальтики. Различают первичный ДСП и вторичный ДСП, наблюдающийся при раке или язве отдела желудка, желчнокаменной болезни, психоэмоциональном стрессе, сахарном диабете, алкоголизме радиационном поражении и ишемии пищевода, системных заболеваниях соединительной ткани, в старческом возрасте. При ДСП рекомендуются При возможности — этиологическое лечение. Не принимать пищу сразу же после стресса или в состоянии сильного нервного напряжения Психотерапия (в том числе канцерофобии). 4. В зависимости от психоэмоционального фона назначают седатив- средства (валериана, пустырник, корвалол, бромиды и транквилизаторы — 5-10 мг или — 0.25-0.5 мг 2-3 раза вдень) или нейролептики мягкого действия в небольших дозах (френолон — 5-10 мг раза вдень) при неврастеническом с раздражительностью, неуравновешенностью, психической антидепрессанты в малых дозах или — 6.25-12.5 мг 2 раза в день) при депрессии. На первом этапе лечения при выраженном затруднении глотания психофармакологические препараты могут назначаться паренте- рально. 5. Антагонисты кальция — 40 или — 10 по таблетки 2-3 раза вдень мг раза вдень средства (атропин — 0.1% раствор по 1 мл подкожно белладонны — 10-20 мг внутрь. Антиспастические средства — 40 мг 2-3 раза вдень. Нитраты (нитроглицерин по 0.5 мг 2-3 раза вдень пищевода при помощи бужа № 40 или мешочка 1977). 10. В тяжелых случаях, при безуспешности консервативных мероприятий производится продольная по Ellis от верхнего уровня, определенного методом до соединения. Рекомендуется также устранить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы желудка и двенадцатиперстной кишки, как всегда сопутствуют обострению язвенной болезни Успех лечения в этих случаях обусловлен включением в комплексную терапию как базисных средств и методов, таки препаратов, избирательно регулирующих моторику ЖКТ (см. "Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки" в гл. "Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 2.3. Лечение гастроптоза — опущение желудка. Различают конституциональный гастроптозу лиц с астеническим телосложением, и приобретенный, который вызывается растяжением и ослаблением мышц передней брюшной стенки при беременности, похудании, асците. Лечение при гастроптозе включает частое дробное питание во избежание переедания, ношение бандажа, восстановление тонуса мышц с помощью. Лечение пролапса слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку (синдрома В развитии заболевания имеют значение две группы этиологических факторов — увеличение объема и подвижности складок слизистой оболочки желудка и повышение давления вследствие его ги- перперистальтики. Лечение симптоматическое. Особое внимание уделяется терапии основного заболевания (язвенная болезнь и др. Есть указания об эффективности за счет снижения под их влиянием кислотности желудочного сока и уменьшения отечности слизистой оболочки (А. А. Крылов и соавт., 1988). При упорном течении синдрома и повторных кровотечениях показано оперативное лечение. Лечение послеоперационных синдромов, вызванных резекцией желудка и Демпинг-синдром (ДС) — комплекс функциональных нарушений улиц, перенесших резекцию желудка. Изредка симптоматика ДС может наблюдаться при резко ускоренном опорожнении нерезецированного желудка (при выраженном хроническом гастрите, хроническом энтерите, вегетативных дисфункциях) — функциональный ДС. Независимо от типа ДС рекомендуют дробное питание с повышенным количеством белка (140-150 г в сутки) и исключение легкоусвояемых углеводов. Вовремя обеда нужно съедать сначала второе блюдо, а затем первое. Положительный эффект дает прием пищи в горизонтальном положении. Следует избегать мороженого, сахара, сладких напитков и блюд, молока и сметаны, жирных блюд, яичного желтка. Хорошо переносятся кефир, творог, паровая рыба, отварное мясо крупа, картофель и другие овощи, черствый хлеб. Из медикаментов используют средства и транквилизаторы назначают 0.25% раствор новокаина, анестезин При преобладании парасимпатических явлений вовремя атак показаны ан препараты При симптоматике рекомендуют Иногда используют ганглиоблокаторы Имеются сведения о положительном эффекте (А. Г и 1988), (Μ. Μ. и При лечении больных с функциональным применяют фитотерапию: листья черники, брусники, грецкого ореха, зверобоя, девясила, земляники, стручки фасоли (А. В 1991). проявляется поносами и истощением и требует упорного лечения. Наряду с тщательным подбором диеты используют ферментные препараты (панкреатин и др) в сочетании с дневными курсами Проводят также коррекцию обменных и электролитных сдвигов, переливают кровезаменители, исполь- витамины, анаболические средства (см "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий производят реконструктивные операции (как и при синдроме приводящей петли). У 5-10% перенесших наступает замедление опорожнения желудка. В этом случае применяют или в лозе (10 4 раза в сутки, а также van der Schee, К замедлению эвакуации особенно твердого, из желудка может типа Υ после резекции желудка. Таким пациентам с тяжелой рвотой может быть назначен подкожно и даже желудка или удаление петли по Ру. Могут применяться также метоклопрамид, цизаприд и леупролид 1989). 2.6. ЖКТ могут вызывать так называемый "абдоминальный синдром" с анорексией, тошнотой, рвотой, поносом, болями в животе и возникать при различных заболеваниях соединительной ткани, сердца и дыхательных органов и Во всех этих случаях дискинезии устраняются при купировании обострения основного заболевания. Лечение (ГП) — нарушение моторной функции характеризующееся снижением его тонуса и замедлением опорожнения. Острый ГП, который чаше всего сопряжен с электролитными нарушениями системными инфекциями или острым тромбозом, требует лечения в первую очередь основного заболевания. Острый ГП, диабетический обычно проходит с улучшением состояния пациента, однако иногда желудок значительно расширяется, появляется кровоточивость слизистой. Хроническое замедление опорожнения желудка, связанное с длительно текущим инсулин- зависимым сахарным диабетом, называется диабетическим ГП. улучшает состояние больных диабетическим ГП как за счет ускорения опорожнения желудка, таки вследствие подавления тошноты, рвоты и вздутия. Мощное действие обусловлено его комбинированным влиянием на зоны ЦНС и моторику тонкого кишечника. Бетанекол также стимулирует усиление моторики желудка и улучшает самочувствие больных с диабетическим ГП. Цизаприд, не обладающий влиянием на ЦНС, улучшает как самочувствие пациентов, таки опорожнение желудка. Эритромицин может быть применен в тяжелых случаях диабетического ГП внутривенно однократно в дозе 200 мг или назначен в течение 3- 4 недель внутрь в дозе 250 мг 3 раза вдень. Лечение дискинезии толстого кишечника (синдрома |