Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
анемии Коррекция метаболических нарушений и анемии является важнейшим лечебным мероприятием у больных с тяжелой формой заболевания и реже — при форме средней тяжести. Применяется внутривенное введение альбумина, смесей аминокислот, плазмы солевых растворов, глюкозы. терапия способствует дезинтоксикации, улучшает состояние системы микроциркуляции. Необходимо также предусмотреть мероприятия по коррекции уровня электролитов в крови. Коррекция анемии производится внутривенным капельным вливанием мл капельно), внутримышечным введением железосодержащего препарата при тяжелой анемии — переливанием массы. Подробно о выполнении этого раздела лечебной программы см. в гл. "Лечение хронического энтерита терапия При особенно при тяжелом течении заболевания развивается синдром токсемии в связи с нарушением барьерных функций толстой кишки. Для борьбы с интоксикацией применяются внутривенное капельное вливание растворов глюкозы, электролитов изотонического раствора натрия хлорида, раствора Весьма эффективна в плане дезинтоксикации кроме того, этот метод обладает действием, способствует удалению иммунных комплексов Антибактериальная терапия и лечение кишечника Антибактериальная терапия при НЯК назначается при угрозе развития токсического вторичной гнойной инфекции. Назначаются антибактериальные средства обязательно с учетом вида флоры фекалий и ее чувствительности к антибиотикам. Применяются полусинтетические антибиотики и др. При стафилококковом дисбиозе можно применить ампиокс, эритромицин при иерсиниозе — левомицетин, при анаэробной флоре бактероиды) — метронидазол, при протейном дисбиозе — После подавления патогенной флоры производят нормальной кишечной флоры путем применения бифико- ла, и других препаратов в течение 2-3 месяцев. Подробно этот раздел описан в гл. "Лечение хронического энтерита Местное лечение Помимо микроклизм с препаратами кислоты, гидрокортизона, можно применить и другие виды местного лечения, описанные в гл. "Лечение хронического колита. Нормализация функционального состояния центральной нервной системы Это направление лечебной программы осуществляется совместно с психоневрологом, психотерапевтом. Необходимо создание благоприятного психологического климата, устранение стрессовых ситуаций, вселение в успехе лечения. Применяются также средства, транквилизаторы, антидепрессанты Хирургическое лечение Хирургическое лечение проводится по строгим показаниям перфорация язв толстого кишечника токсическая толстой кишки (при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов подозрение на процесса обнаружение выраженных изменений в нескольких взятых из различных мест толстой кишки тяжелое течение заболевания с выраженными кровотечениями, неподдающееся комплексному энергичному лечению с использованием базисных средств (производится 10, Дифференцированное лечение Легкая форма — 3-6 в сутки внутрь или 1.5-2 г клизмы свечи на ночь в течение 3-4 недель; средства. П. Я. Григорьев и А. В. Яковенко (1997) рекомендуют следующую терапию при легкой форме НЯК: • преднизолон внутрь по 20 в течение месяца, далее постепенная отмена препарата (по 5 мг в неделю); • микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды вдень сульфасалазин внутрь 2 г или 1 г вдень, при непереносимости (мезакол, 1 г в день. Форма средней тяжести — больные нуждаются в госпитализации. Назначаются диета, производится коррекция потерь жидкости, электролитов, белков. Проводится лечение преднизолоном (40-60 мг в сутки внутрь, суль- в клизмах (1-3 г в сутки. При наступлении ремиссии дозу преднизолона уменьшают и одновременно назначают сульфасалазин (вначале 1 г в сутки, затем дозу повышают дог в сутки, а в дальнейшем дог в сутки при отсутствии побочных реакций. При непереносимости применяется салофальк. Обычно преднизолон назначают по 40 мг в сутки в течение месяца и более, постепенно снижая дозу вплоть до полной отмены в течение последующих 2-4 месяцев. Проводится также лечение Тяжелая форма — больные срочно госпитализируются. Проводится парентеральное питание с высоким содержанием белка (до 1.5-2 г/кг в сутки) на фоне лечебного питания. Внутривенно вводятся 125 мг гидрокортизона 4 раза в сутки в течение 5 дней, преднизолон применяется также внутрь в дозе в сутки с последующим снижением по мере улучшения состояния. Преднизолон вводится также ректаль- но (см. выше. Решается вопрос о применении негормональных проводится антибактериальная терапия с последующим лечением дисбактериоза, а также энергичная коррекция метаболических нарушений и анемии. При улучшении состояния больного дополнительно назначается сульфасалазин или салофальк. 11. Диспансерное наблюдение Диспансеризацию осуществляет врач-инфекционист или участковый терапевт. В состоянии ремиссии следует проводить 1 разв год пию и обследование в полном объеме посевы калана флору, взвешивание больного. При наличии жалоб выполняется чаще. Целесообразна 1 разв год (особенно при тотальном поражении толстой кишки). При длительном анамнезе болезни рекомендуется проводить 1 разв год колоноскопию с биопсией различных участков слизистой оболочки для своевременного выявления При выявлении колоно- скопия проводится 1 разв месяцев и решается вопрос о хирургическом лечении. Больные с формой средней тяжести осматриваются врачом 2-3 раза в при форме осмотры осуществляются 3-4 раза в год и чаще. Вопрос о решается индивидуально. После выписки из стационара все больные получают курсы поддерживающего и лечения или 5-АСК назначаются в дозе 1.5-2 ив дозе 0.5-1 непрерывно в течение 2 лет. Кроме того, проводится общеукрепляющее лечение, а также применяются вяжущие и средства (по показаниям. При необходимости применяются Лечение Крона Крона — неспецифическое воспалительное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением тонкого и толстого кишечника, характеризующееся рецидивирующим течением с образованием воспалительных ин- фильтратов и глубоких продольных язв, которые нередко осложняются кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур, абсцессов. Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе основную роль играют аутоиммунные Лечебная программа при болезни Крона. Лечебное питание. Лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной. Базисная патогенетическая терапия лечение препаратами, содержащими кислоту лечение и негормональными 4. Симптоматическая терапия Хирургическое лечение. Лечебное питание Характер диеты при болезни Крона зависит от локализации и протяженности поражения кишечника, фазы заболевания, а также переносимости больным определенных продуктов питания. В период обострения назначается дробное питание 5-6 разв сутки. Содержание белка в диете, особенно при упорной диарее, должно быть повышено до 1.3-2 г/кг в сутки. В фазе обострения диета должна механически и химически щадящей с повышенным содержанием белка, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки. Этим условиям соответствует диета № 4, затем № (см. гл. "Лечение хронического энтерита При обширном поражении тонкой кишки в периоде обострения рекомендуются элементарные сбалансированные монодиеты (см. гл. "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения"), содержащие белок, жиры, углеводы с исключением лактозы и клетчатки. При значительном истощении больных, упорной диарее показано парентеральное питание, оно необходимо и при лечении таких поражений кишечника, как свищи процессы, синдром короткой кишки, а также при подготовке больных к операции с массы тела и метаболическими нарушениями 2. Лечение синдрома нарушенного всасывания Лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, дисбаланса витаминов, микроэлементов и кишечной ок- является чрезвычайно важным в комплексной терапии болезни Крона и позволяет быстрее добиться ремиссии. Это направление лечебной программы выполняется также, как описано в гл. "Лечение хронического энтерита" и "Лечение синдромов нарушенного и пищеварения. Базисная патогенетическая терапия Базисные средства оказывают влияние на патогенетические факторы болезни Крона и являются основой ее лечения Лечение препаратами, содержащими кислоту (5-АСК) К этим препаратам относятся атак- же 5-АСК в виде препаратов и др. Подробно механизм действия этих средств описан в гл. "Лечение не- специфического язвенного колита. Наиболее важным аспектом является пути превращения кислоты, продукты метаболизма которой служат медиаторами воспалительного процесса в кишке, а также эффект (эти эффекты обусловлены 5-АСК). Лечение АР рекомендует начинать с дозы 0.5 г 4 раза вдень, через 2-3 дня дозу увеличивают в 2 раза, а через неделю повышают дог раза вдень, в тяжелых случаях — дог разв день в течение 2-3 недель. Суточная доза в некоторых случаях может составить 4-6 г. Длительность лечения строго не регламентируется, определяется динамикой болезни и может быть от 3- 4 недель до 3-4 месяцев и более. В литературе имеются данные о лечении препаратами, содержащими 5-АСК, в течение года и даже дольше (Fiasse 1980). Эффективность лечения сульфасалазином при терминальном ниже, чем при болезни Крона толстой кишки. Это объясняется тем, что расщепление сульфасала- зина на 5-АСК и происходит под влиянием микрофлоры толстой кишки. Препарат салазопиридазин применяют по 2 г вдень в течение 4 недель, а следующие 3-4 недели — по 1.5 г вдень кислота (салофальк, месалазин) назначается по г вдень препарата выше, а переносимость лучше, чем сульфасалазина и Побочные эффекты препаратов, содержащих 5-АСК, проявляются расстройствами, кожными сыпями, лейкопенией (сульфасалазин, салазопиридазин), поэтому необходимо проверять анализ крови 1 разв дней 3.2. Лечение оказывают противовоспалительное десенсибилизирующее действие. Показания к назначению выраженная анемия, значительная потеря массы тела, системные осложнения (поражения суставов, глаз, очень тяжелое течение заболевания с высокой активностью процесса, рецидив болезни после операции назначается внутрь в дозе 40-60 мг вдень. При снижении активности процесса и улучшении состояния больного (восстановление аппетита, увеличение массы тела, уменьшение диареи, что обычно наблюдается через месяца, дозу препарата начинают постепенно снижать до 2.5 мг в неделю. Длительность лечения преднизолоном составляет 4-6 месяцев. О побочных действиях преднизолона см. в гл. "Лечение бронхиальной астмы. После наступления ремиссии нецелесообразно, так как они не предупреждают появление рецидивов. Лечение негормональными Негормональные оказывают противовоспалительное и действие. Наиболее часто применяется Показанием к назначению негормональных является отсутствие эффекта от всех других методов лечения при наиболее тяжелой форме болезни Крона. По мнению М. X. Левитана, при болезни Крона эффективность выше, чем при неспецифиче- ском язвенном колите. Обычно проводится комбинированная терапия и преднизолоном, что позволяет уменьшить и побочные действия обоих препаратов. Рекомендуется при комбинированной терапии к преднизолону добавлять имуран (азатиоприн) в суточной дозе 50- 100 мг, а поданным М. X. Левитана, оптимальная доза составляет в сутки. Лечение продолжается в течение 3-4 месяцев и более под контролем анализа крови (возможны лейкопения, анемия В последние годы сообщается о лечении циклоспорином в комбинации с глю- кокортикоидами . 3.4. Комбинированная терапия преднизолоном и кислотой Фирма "Фальк", выпускающая препарат 5-АСК, рекомендует следующую методику лечения острой фазы болезни Крона (табл. Табл. 38. Методика лечения острой фазы болезни Крона Неделя Доза преднизолона для приема внутрь 60 мг вдень мг вдень мг вдень мг вдень мг вдень день 10 мг вдень при достижении клинической ремиссии Альтернирующий прием в дозе затем мг В течение всего периода лечения преднизалоном одновременно назначается кислота по 0.5 г 3-4 раза вдень или сульфа- по 1 г 3-4 раза в день. Однако некоторые авторы 1982; АР) счи- что комбинированная терапия не более эффективна, чем монотера- пия 3.5. Лечение Трихопол применяется с 1975 г. Препарат подавляет антигенную активность анаэробных бактерий, обладает небольшим щим эффектом. Наиболее целесообразно его применение в случае развития свищей, особенно в области промежности. Поданным АР назначают по 20 в сутки, при снижении активности болезни дозу уменьшают в 2 раза. Эффект увеличивается при сочетании с ципрофлоксацином (500 мг 2 раза в день). Трихопол можно комбинировать с преднизолоном или Фирма "Фальк" предлагает следующую методику комбинированного лечения трихополом и азатиоприном: в дозе 2-3 мг/кг вдень (в течение минимум 3 месяцев) и трихопол в дозе 500-1000 мг вдень (не более 4 недель. Симптоматическое лечение широкого спектра действия назначаются для лечения вторичной инфекции последующим показаниям наличие абсцессов или септического состояния, тяжелая инфекция. При этом следует учитывать вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам средства назначаются при выраженной диарее (см. гл. "Лечение хронического энтерита средства диазолин, димедрол, назначаются при выраженных аллергических реакциях. Хирургическое лечение Показаниями к хирургическому лечению являются следующие осложнения кишки, острая хроническая тонкой кишки; • перфорация в различных отделах кишечника и перитонит; • формирование абсцесса; • развитие сепсиса к консервативному лечению; • выраженное некупирующееся кишечное кровотечение; • развитие токсического • обструкция мочеточников и гидронефроз; • свищи Лечение запоров — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника (А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова, Частота стула у здоровых людей весьма индивидуальна и зависит от характера питания, образа жизни, привычек. А. В (1991) указывает, что запор — это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч. Лечебная программа при запорах, разумеется, индивидуальна, однако можно сформулировать ее общие направления. Этиологическое лечение. Режим физической активности. Лечебное питание. Слабительные средства. Нормализация моторной функции кишечника. Лечение минеральными водами. Физиотерапия. Лечебная физкультура, специальная гимнастика, массаж. Этиологическое лечение Причины запоров многообразны. Приступая к лечению запоров, необходимо выяснить причины, способствовавшие их развитию, так как нередко устранение причины приводит к нормализации стула. А. В. Фролькис (1979) выделяет следующие этиологические типы запоров Алиментарный запор — развивается при неправильном, нерациональном, те. однообразном питании, механически и химически щадящей пище с ограничением растительной клетчатки. Продуктами, задерживающими опорожнение кишечника, являются: каши манная ирисовая, слизистые супы, кисели, пища в протертом виде; крепкий чай, кофе, шоколад черника. Нормализация режима питания, включение в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника, приводит к устранению алиментарных запоров (питание при запорах излагается ниже запор — встречается наиболее часто и возникает в связи с нарушениями механизмов регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Позывы к дефекации находятся контролем коры головного мозга, в осуществлении акта дефекации участвуют центры поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Предполагается, что центр дефекации локализуется в области моста, нона акт дефекации оказывает также влияние продолговатый мозг запоры подразделяются на а б) рефлекторный в) вследствие подавления позывов к дефекации (привычный запор запор обусловлен первичной кишечника (гипокинетической или спастической, рефлекторный запор развивается при различных заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и других органов (вторичная кишечника). Ослабление позывов к дефекации может возникнуть вследствие первичных психогенных воздействий (привычные запоры, вызванные подавлением позывов к дефекации при отсутствии возможности оправиться, при чувстве ложного стыда, при антисанитарных условиях в в результате нарушения привычного ритма дефекации, утренней спешки и т.д. Ус- ловно-рефлекторные механизмы особенно легко ранимы у детей, невропатов. При выявлении запора или психогенного характера необходимы рациональная психотерапия, восстановление привычки ежедневно опорожнять кишечник (посещение туалета в одни и те же часы, гимнастика — см. ниже, прием натощак холодной воды с медом или лимоном (это способствует выработке желудочно- кишечного рефлекса. Кроме того, больному с или психогенным запором рекомендуется подобрать оптимальную позу для опорожнения кишечника (лучше на корточках, впервые дни для облегчения акта дефекации можно использовать свечи глицерином или небольшую масляную клизму (50-100 мл растительного масла, в дальнейшем надобность в них отпадает. При выраженном неврозе показаны настои валерианы, пустырника, транквилизаторы, при развитии депрессии При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий выполняются остальные разделы лечебной программы запор — обусловлен малой физической активностью человека, гиподинамией, слабостью соматической мускулатуры. Ги- подинамический запор может иметь место у больных, длительно соблюдающих постельных режима также улиц пожилого возраста в связи срез- ким снижением физической активности. Активный образ жизни, ходьба, занятия физкультурой способствуют устранению запора. Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника — наблюдается у больных хроническим колитом, реже — хроническим энтеритом. Лечение этих заболеваний способствует восстановлению стула запор — наблюдается у больных с заболеваниями области (геморрой, анальные трещины и др.). Устранение этой патологии приводит к исчезновению запоров Механический запор — развивается у больных с опухолями кишечника, при Рубцовых сужениях толстой кишки, механическом прямой кишки извне и др. Устранение этих факторов способствует нормализации стула. Запор вследствие аномалий развития толстой кишки — наблюдается улиц с врожденным мегаколон, при подвижной слепой и сигмовидной кишке, улиц с конституциональным Токсический запор — наблюдается при хронических профессиональных отравлениях (свинцом, ртутью, таллием, при отравлении никотином у курильщиков. Собирая анамнезу больных, страдающих запорами, следует выяснить возможность влияния токсических факторов ив необходимых случаях дать рекомендации по их устранению Табл. 39. Механизм действия некоторых лекарственных средств 9. Медикаментозный запор — вызывается приемом некоторых лекарственных средств. К ним относятся: а) средства (см. гл. "Лечение хронического энтери- б) наркотические анальгетики (морфин, кодеин и их производные); в) средства г) антидепрессанты — ингибиторы д) психотропные средства (барбитураты, производные фенотиазина); мочегонные средства и др.); ж) (кальция карбонат, алюминия гидрооксид); злоупотребление слабительными; и) и ганглиоблокаторы; к) железосодержащие л) В табл. 39 представлены механизмы обстипационного действия некоторых лекарственных средств (А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова, Прекращение приема средств, обладающих эффектом, способствует устранению запоров Эндокринный запор — наблюдается прежде всего при гипотиреозе (гипотонический тип запора (гипертонический, спастический тип запора недостаточности, реже — при сахарном диабете недостаточности глюкагоно- ме, климаксе Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена — развивается при сердечной недостаточности, недостаточности почек, обезвоживании любого Режим физической активности Если позволяет общее состояние больного, необходимо рекомендовать режим физической активности и активный образ жизни занятия физкультурой, спортом, подвижные игры, бег, длительная ходьба, плавание и т.д. Эти мероприятия способствуют лучшему опорожнению укрепляют мускулатуру, в том числе и брюшного пресса |