Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
7.5. дефицита витаминов Для восполнения дефицита витаминов рекомендуется принимать внутрь поливитаминные комплексы (ундевит, декаме- вит, а также поливитаминные комплексы с набором микроэлементов дуовит — препараты, содержащие по 10 витаминов и микроэлементов. При тяжелых степенях нарушения всасывательной способности тонкого кишечника парентеральное введение витаминов С, PP. 7.6. Коррекция анемии При синдроме у больных хроническим энтеритом развивается чаще всего анемия. Развитие анемии обусловлено в первую очередь дефицитом железа, белковой недостаточностью и также недостатком витамина С, который способствует переходу железа в легкоусвояемую форму, Возможно развитие В анемии, которая обусловлена нарушением всасывания в тонком кишечнике витамина и фолиевой кислоты, а также дефицитом белка, меди, марганца, ванадия, никеля, хрома. У многих больных в развитии анемии имеет значение одновременный железа и витамина (полифакторная Для купирования анемии назначаются препараты железа внутрь до еды по 2 таблетки 3 раза вдень по капсуле вдень по 1 таблетке раза вдень. При непереносимости приема этих препаратов (тошнота, рвота, увеличение диареи, а также при выраженной степени железодефицитной анемии препараты железа вводят парентерально — по 2 мл внутримышечно или внутривенно через день инъекций. Препараты железа принимаются в указанных дозах до нормализации уровня гемоглобина, а затем продолжается длительное лечение в поддерживающих дозах. При анемии вводят внутримышечно витамин по ежедневно течение 3-4 недель, в дальнейшем возможно введение мкг 1 разв неделю дополучения стойкой ремиссии, а затем по мкг 2 раза в месяц пожизненно. Коррекция выраженных эндокринных нарушений Эндокринные дисфункции у больных хроническим энтеритом наблюдаются в 37% случаев, причем преимущественно при заболевании средней тяжести или тяжелом течении. Эндокринные нарушения проявляются снижением функции надпочечников, гипофункцией половых желез, гипотиреозом, дефицитом антидиуретического гормона (несахарный Функциональная недостаточность органов эндокринной системы тесно связана с дефицитом белков, микроэлементов и нередко исчезает или уменьшается по мере ликвидации этих нарушений и улучшении общего состояния. Однако при выраженной эндокринной недостаточности назначается заместительная терапия при гипотиреозе — препараты тиреокомб по таблетке 1-3 раза вдень по 100-150 1 разв день по 25-50 мкг вдень при недостаточности — преднизалон или по 5 мг 2-3 раза вдень при — препараты внутрь по капель 3 раза вдень после еды (усиливает всасывание кальция в кишечнике по 1-2 мл внутримышечно через день; • при несахарном диабете — по 0.03-0.05 г 2-3 раза вдень вдыхать носом. Назначать лечение половыми гормонами при гипофункции половых желез приходится редко, поскольку с улучшением общего состояния больных, как правило, значительно улучшается функциональное состояние половых желез терапия Хронический энтерит сопровождается нарушением гуморального и клеточного иммунитета с развитием вторичного функционального дефицитного состояния как правило, имеются снижение функционального состояния и повышенная активность (Е. А. Беюл, 1985). Развитию иммунодефицита способствует недостаточное всасывание белков и других компонентов пишите- рапию рекомендуется проводить следующим образом Использование влияния лечебного питания Обогащенная белком диета (дог белка в суточном рационе) повышает функциональную способность Т-лимфоцитов. Кроме того, необходимо включать в диету витамины А, Е, В. Витамин А повышает лабильность лизосом в иммунном ответе. Витамин Е регулирует функцию Т- хелперов, синтез макрофагами и снижает их действие на Витамин оказывает нормализующее влияние на функцию В- и Т-лимфоцитов. Необходимо присутствие в диете достаточного количества цинка, так как гормоны тимуса проявляют свое действие в присутствии этого микроэлемента. Цинк содержится в курином мясе, печени. Лечение средствами При сниженном содержании Т-лимфоцитов и уменьшении их активности целесообразно лечение Он вводится внутримышечно с интервалами 4-5 дней, всего 4 инъекции в нарастающих дозах: 12.5-25-50 При сниженной активности естественных киллеров и увеличении активности рекомендуется применение по 0.1 г раза вдень. Он является индуктором стимулирует микро- окисление, с которым тесно связана и работа иммунных механизмов. Кроме того, препарат является индуктором энзи- мов. Нормализующее влияние на функцию Т- и В-лимфоцитов оказывают также натрия назначаемый внутрь по г 3 раза вдень в течение 2-3 недель препараты, содержащие биологически активные вещества тимуса — по 20 внутримышечно 1 разв день в течение 5-6 дней по 100 1 разв день в течение дней Физиотерапия. Лечебная физкультура При хроническом показаны различные методы пии. Они особенно эффективны при выраженном болевом что наблюдается при осложнении энтерита неспецифическим меза- денитом и наличии спаек в брюшной полости. Тепловые процедуры способствуют уменьшению воспалительных изменений в кишечнике, благотворно воздействуют на процессы всасывания в кишечнике. АРФ. И. Комаров, АИ. Парфенов (1992) рекомендуют следующие виды терапии. Больным назначаются на ночь полуспиртовые согревающие компрессы на околопупочную область (проекция тонкого кишечника. Компрессы помогают купировать боли, нормализуют моторную функцию кишечника. Противовоспалительное и антиспастическое действие оказывают аппликации парафина, озокерита при температуре С (ежедневно помин процедур на курс электрофорез анестезина или дикаина на живот (преимущественно на околопупочную область) помин процедур). Весьма эффективны также на область кишечника (мощность 30-40 Вт, продолжительность 10-12 мин ежедневно, 10-15 процедур на курс токи Бернара, электрическое поле УВЧ. В период ремиссии заболевания показано грязелечение. Грязевые аппликации на живот назначаются через день, курс лечения — 8-10 процедур. Вначале температура грязи равна 38 Св течение мин, при последующих процедурах — Си даже 42 °С. Лечебная физкультура при хроническом энтерите преследует цель стимулировать обменные процессы и восстанавливать нарушенную регуляцию кишечника. Лечебные комплексы назначаются после прекращения диареи, так как физическая активность стимулирует двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Показаны упражнения для корпуса повороты, наклоны, упражнения, укрепляющие брюшной пресс, стимулирующие дыхание, дыхательные упражнения. После стиха- ния кишечных симптомов рекомендуются ходьба, упражнения с умеренной нагрузкой набрюшной пресс и усиленной — на конечности. Санаторно-курортное лечение и лечение минеральными водами На санаторно-курортное направляются больные хроническим энтеритом легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии. Противопоказано лечение больным в фазе обострения болезни с выраженным исто- щением. Рекомендуются курорты Сходня, Кашин, Мо- нино, Ессентуки, Боржоми, Одесса, Юрмала, в республике Беларусь — санатории "Беларусь" и (Минская область, санаторий "Поречье" (Гродненская область, санаторий "Бобруйск область). Основными лечебными факторами на курортах являются минеральные воды физиотерапия, лечебное питание, ЛФК, фитотерапия Минеральные воды при хроническом энтерите следует принимать с большой осторожностью при отсутствии поносов в теплом виде, без газа, не более стакана на прием. Можно рекомендовать только слабоминерализованные воды "Ессентуки" № 4, "Ижевская", "Нарзан". Время приема минеральной воды зависит от состояния кислот- но-секреторной функции желудка при пониженной кислотности — за 15- 20 мин до еды, при нормальной — за 40-45 мин до еды, при повышенной зач до еды, Диспансерное наблюдение Диспансеризацию больных осуществляет терапевт, больные осматриваются раза в год, 1 разв год консультируются гастроэнтерологом и проходят гастроэнтерологическое обследование (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка, всасывательной способности кишечника, состояние белкового углеводного, минерального обмена функциональное состояние печени, бактериологическое исследование кала. При появлении выраженной симптоматики хронического колита могут появиться показания для и В фазе ремиссии назначаются: • лечебное питание; • при выявлении — коррекция микробного состава кишечного содержимого в течение 2.5-3 месяцев; • повторные курсы ферментной терапии (2-3 месячных курса в течение года); • лекарственные средства для нормализации моторной функции кишечника в условиях профилактория; • лечение поливитаминными комплексами. Во время диспансерного наблюдения решаются также вопросы трудоспособности больного. Больные хроническим энтеритом легкой степени тяжести трудоспособны в периоде ремиссии, но им не рекомендуется работа, не позволяющая соблюдать правильный режим питания. Больные со средней степенью тяжести ограниченно трудоспособны, им противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с частыми и длительными командировками и невозможностью соблюдать правильный режим лечебного питания. Больные хроническим энтеритом тяжелой степени, с выраженным синдромом истощением нетрудоспособны. Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения нарушенного всасывания — клинический обусловленный нарушением всасывания слизистой оболочкой тонкой кишки одного или нескольких пищевых веществ в связи с расстройством транспортных механизмов. Синдром недостаточного — нарушение расщепления белков, жиров и углеводов при дефиците пищеварительных ферментов. Процессы пищеварения и всасывания тесно сопряжены на уровне мембранного пищеварения, образуя единую систему (А. МВ связи с этим синдромы и мальдигестии, как правило, сочетаются. Синдром — сочетание расстройств расщепления и всасывания. Прежде чем приступить к лечению нарушенного всасывания и пищеварения, очень важно выяснить, какое заболевание лежит в основе синдрома, так как лечение основного заболевания значительно улучшает или даже нормализует процессы пищеварения и всасывания в тонком кишеч- нике. Этиологическая классификация синдрома нарушенного всасывания Гастрогенные нарушения резекция желудка анемия, хронический аутоиммунный гастрит, рак желудка нарушения всасывания хронический панкреатит рак поджелудочной железы Гепатогенные нарушения всасывания хронический активный гепатит, цирроз печени (чаще первичный рак печени, подпече- ночная (механическая) желтуха нарушения всасывания. Первичные (наследственно обусловленные и врожденные) нарушения всасывания Первичные нарушения всасывания моносахаридов: • первичная глюкозы и галактозы; • первичная мальабсорбция фруктозы. Первичные нарушения всасывания аминокислот: • болезнь • • первичная мальабсорбция триптофана; • • синдром Лоу; • первичная мальабсорбция • 4.1.3. Первичные нарушения всасывания жиров: • • первичная мальабсорбция желчных кислот 4.1.4. Первичные нарушения всасывания витаминов: • первичная витамина • первичная мальабсорбция кислоты. Первичные всасывания минеральных • • первичная • синдром • семейный рахит первичный Первичные нарушения всасывания электролитов: • врожденная • летальная семейная затянувшаяся диарея. Вторичные нарушения всасывания. Воспалительного характера: • острые и хронические энтероколиты; • болезнь Крона; • • туберкулез кишечника. Вследствие дегенеративного процесса: • • болезнь — кишечная • системная склеродермия. Вследствие уменьшения всасывательной поверхности: • резекция кишечника; • хирургические анастомозы. 4.2.4. Вследствие ишемической болезни органов пищеварения, лучевой болезни. Вследствие заболеваний системы лим- хронического лим- 4.2.6. Вследствие. Аллергия. Энтеропатия, развившаяся в результате применения антибиотиков, злоупотребления слабительными средствами, лучевой терапии Энтеропатия аутоиммунного происхождения нарушения всасывания При тиреотоксикозе, сахарном диабете, болезни гипотиреозе, синдроме. При тяжелой миастении Нарушение всасывания лекарственного лечение неомици- ном (нарушение всасывания желчных кислот, витамина тетрациклином (нарушение всасывания железа); (нарушение желчных кислот); (нарушения всасывания кальция). Этиологическая классификация синдрома нарушенного пищеварения. Первичные (врожденные Недостаточность. Недостаточность. Недостаточность Вторичные. Алиментарные ферментопатии (дефицит в рационе витаминов, микроэлементов несбалансированное питание; наличие в пище токсических веществ, ингибиторов ферментов, антивитаминов). 2.2. Гастрогенная энтеропатия гастрит стеноз привратника, рак желудка, резекция желудка ферментопатии (хронический энтерит, болезнь Крона, тонкой кишки, туберкулез кишечника, болезнь резекция кишечника. Гепатогенная (хронический активный гепатит, цирроз печени, рак печени (хронический панкреатит рак поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы. Эндокринная ферментопатия (сахарный диабет и гипотиреоз, хроническая недостаточность недостаточность. Лекарственная ферментопатия. 1. Лечебная программа при синдроме нарушенного всасывания Лечение основного заболевания. Лечебное питание. Улучшение пищеварения и всасывания в кишечнике (заместительная ферментная терапия и коррекция всасывательной. Нормализация моторной функции кишечника. Коррекция метаболических и электролитных нарушений, коррекция анемии. Коррекция выраженных эндокринных нарушений Лечение основного заболевания Лечение синдрома прежде всего подразумевает лечение основного заболевания, те. прежде всего желудка, пече- ' Направления 3-6 в лечебной программе при синдроме мальабсорбции осуществляются так, как это описано в гл. "Лечение хронического энтерита ни, поджелудочной железы, кишечника и т.д. (согласно вышеприведенной классификации. Излечение или даже улучшение течения основного заболевания приводит к значительному уменьшению синдрома Однако лечение синдрома мальабсорбции, обусловленного первичными (генетически обусловленными) дефектами, представляет большие трудности. Клинические формы первичных нарушений кишечного всасывания представлены в табл. Используются диеты с исключением или ограничением пищевых веществ, которые приданной патологии плохо всасываются в кишечнике. При мальабсорбции исключаются продукты, содержащие крахмал, лактозу. При нарушении всасывания аминокислот назначают бедную белком диету, по возможности исключают определенные аминокислоты. Например, при первичной мальабсорбции не употребляют пищевые продукты, богатые (творог, яйца, филе трески, печень, говя- дина). При первичных нарушениях всасывания применяются также различные лекарственные средства. При болезни понижено всасывание нейтральных аминокислот в тонкой кишке и повышен клиренс в почках ряда аминокислот, при этом наблюдаются изменения кожи, мозжечковые атаксии, замедленное психическое развитие тремор. При болезни Хартнапа назначают никотиновую кислоту так как приданном заболевании плохо всасывается в кишечнике триптофан, в результате этого понижено образование из триптофана никотиновой кислоты, с чем связано развитие изменений. При назначается витамин Е при первичной мальабсорбции витамина — витамин при первичной мальабсорб- ции фолиевой кислоты — кислота при акро- — препараты цинка при первичной — препараты магния. При синдроме Менкеса в тонкой кишке понижена абсорбция меди, что приводит к тяжелым неврологическим расстройствам, отставанию в психическом развитии, появлению легко ломающихся белых волос. Для лечения синдрома Менкеса назначается прием препаратов меди. При семейном рахите назначаются витамин фосфаты. При первичном (при нем усилено всасывание железа) применяется (он тормозит всасывание железа и способствует выведению его из организма). При врожденной проводится лечение растворами электролитов, при летальной семейной затянувшейся диарее — препаратами, В случае синдрома мальабсорбции лекарственного необходимо своевременно отменить препараты, вызывающие нарушения всасывания в тонком кишечнике. Лечебное питание Лечебное питание осуществляется в пределах стола № 4 аналогично тому, как это излагалось в гл. "Лечение хронического должна содержать повышенное количество белка — дог в сутки Под влиянием такой диеты отмечается положительная динамика клинических симптомов, иммунных и ферментных нарушений. Подбирают продукты, богатые лейцином. Чрезвычайно целесообразно включение в диету специальных мелкодисперсных белковых препаратов (белковый сбалансированных по аминокислотному, витаминному и минеральному составу. Обогащение диеты белком при синдроме способствует повышению активности пищеварительных ферментов в тонкой кишке и усилению всасывательной способности. В тоже время экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что жиры оказывают преимущественно тормозящее влияние на пищеварительные процессы в кишечнике (А. В 1989). Богатая жиром диета тормозит также всасывание кальция и углеводов. Учитывая вышеизложенное, многие гастроэнтерологи считают необходимым ограничить количество жиров в диете, несмотря на то, что при синдроме мальабсорбции прежде всего страдает всасывание жиров. Однако диеты с малым количеством жира имеют невысокие вкусовые качества, они мало насыщают, больные плохо прибавляют в весе. Кроме того, компоненты жиров необходимы для синтеза гормонов, всасывания жирорас- творимых витаминов, а жирные кислоты — для формирования структур биомембран. Дефицит жирных кислот может усугублять транспортные расстройства. В связи с этим при синдроме мальабсорбции наиболее целесообразно включать в диету жир в количестве 70-80 г в сутки причем следует использовать продукты, богатые жирными кислотами со средней или с короткой цепью в виде сливочного, оливкового масла, специальных высокоолеи- новых сортов подсолнечного масла, особых сортов маргарина, сливок. Такой состав жировых компонентов диеты объясняется тем, что при синдроме мальабсорбции имеет место селективность в усвоении отдельных жирных кислот, хуже всасываются полиненасыщенные жирные кислоты, в ча- стности, При тяжелых степенях синдрома мальабсорбции с резко выраженным нарушением всасывания жиров рекомендуется назначать содержащие жирные кислоты со средней цепью Эти жирные кислоты в отличие от жирных кислот с длинной цепью, входящих в состав обычных пищевых жиров, содержит вместо атомов углерода только 6-12. Триглицериды такого типа в кишечнике даже при низкой активности липазы и малой концентрации желчных кислот. Жирные кислоты со средней цепью абсорбируются без образования мицелла дальнейший их транспорт происходит без и образования Принимают такие жиры в возрастающих дозах, которые не должны превышать одного грамма на один килограмм массы тела больного. К продуктам, содержащим триглицериды со жирными кислотами, относятся масло кокоса, кумыс Последние два продукта благоприятно действуют на микрофлору кишечника. При тяжелых формах синдрома мальабсорбции, главным образом, на почве резекции значительных отрезков тонкой кишки, при расстройствах пищеварения и всасывания в кишечнике применяется элементарная диета диета астронавтов Эта диета содержит необходимые питательные вещества в легко ассимилируемой форме. В состав диеты входят аминокислоты глюкоза, микроэлементы, декстрины, витамины, в небольших количествах добавляется жир. Такая диета практически не содержит нерасщепленный белок, лактозу, она бедна шлаками, жиром, в ее составе нет аллергенов, компоненты диеты легко всасываются в проксимальном отделе тонкой кишки. При применении такой диеты снижается количество каловых благоприятно меняется состав флоры кишечника. Недостатками диеты являются невысокие вкусовые качества, иногда она вызывает осмотическую Лечение с малых доз. в связи с эффектом препарат элементарной диеты разводят 2-4 раза стандартным раствором, в течение 5-7 дней постепенно повышают и объем принимаемых доз. Лечение элементарной диетой не должно быть продолжительным, так как эта диета может оказывать отрицательное влияние на кишечник: вследствие недостаточного контакта сможет произойти уменьшение массы отделов кишечника. В институте питания РАМН созданы диетические продукты, обладающие щадящим действием на кишечник, хорошо усваивающиеся. Это — те. сбалансированные сочетания пищевых веществ из растворимых форм молочных белков обезжиренного сухого молока, сухого жирового компонента, легко усваивающихся углеводов и других веществ. Энпиты содержат 44% белков, небольшие количества жиров, а также основные витамины, соли калия, натрия, магния, кальция, железо и фосфор. Рекомендуется также на фоне диетотерапии использовать приготовленный из соевых бобов препарат меди и продукты детского питания. При тяжелой степени синдрома резко выраженной недостаточности питательные смеси вводят через катетер в желудок или тощую кишку или применяют парентеральное питание (см "Лечение хронического энтерита. Внутривенно капельно вводят глюкозу, белковые смеси аминокислот, основные электролиты, витамины. Лечение кишечной Считается, что примерно у 2% больных мочекаменной болезнью причиной образования конкрементов в системе является кишечная в основе развития которой лежит нарушение всасывания жиров в тонком кишечнике. Так как всасывание жирных кислот происходит в терминальном отделе подвздошной кишки, кишечная оксала- турия закономерно развивается не только при хронических энтеритах с синдромом мальабсорбции, но и при заболеваниях с преимущественным поражением подвздошной кишки (резекция терминального участка подвздошной кишки, наложение между тощей и толстой кишкой, болезнь Крона. При нарушении всасывания жиров в просвете кишечника происходит связывание кальция с жирными кислотами, в то время как кальций в норме связывается с ограничивая их всасывание. Это приводит к тому, что несвязанные с кальцием в большом количестве поступают в толстый кишечник, где полностью всасываются и затем выделяются через почки, вызывая развитие оксалатурии. Образование камней при синдроме мальабсорбции по- тенцируют: 1) уменьшение диуреза при развитии диареи и 2) уменьшение содержания в моче факторов, угнетающих в первую очередь цитратов и магния, из-за нарушенного их всасывания в кишечнике Все вышеизложенное диктует необходимость тщательного контроля за анализами мочи у больных с синдромом При появлении необходимы. Ограничение потребления жира с целью уменьшения содержания жирных кислот в просвете кишечника. Активное лечение диареи (см. гл. "Лечение хронического энтерита) и обильное питье с целью увеличения диуреза. Следует стремиться к величине суточного диуреза 1.5 -2 литра. Ограничение потребления. Увеличение потребления цитратов, так как они препятствуют выпадению кристаллов оксалатов в системе. Рекомендуется использование калия цитрата Увеличение потребления кальция — фактора, ограничивающего всасывание оксалатов за счет связывания сними. Назначение в качестве альтернативного фактора, связывающего Кроме активно связывает жирные кислоты, не давая им взаимодействовать с кальцием, тем самым повышая содержание кальция в просвете кишечника. Направления лечебной программы 3-6 изложены в гл. "Лечение хронического энтерита. Лечебная программа при синдроме |