Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
5. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике При лечении больных хроническим энтеритом необходимо обращать внимание на функциональное состояние других органов пищеварения желудка, поджелудочной железы. Нормализация функции этих органов или заместительная терапия при секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы способствует улучшению пищеварения в кишечни- ке. При секреторной недостаточности желудка назначаются желудочный сок по 1 столовой ложке на стакана воды вовремя каждого приема пищи в той же дозе, реже — или по таблетки на стакана воды вовремя еды, для стимуляции желудочной секреции используется по 1 таблетке в стакана воды до еды (см. гл. "Лечение хронического гастрита недостаточность поджелудочной железы компенсируется применением вовремя еды 2-3 драже препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы панкреатина, (подробно об этих препаратах — см. гл. "Лечение хронического гастрита"). Следует обратить внимание на то, что применение ферментных препаратов, содержащих желчь может усиливать диарею, так как желчные кислоты усиливают моторную функцию кишечника. Больным хроническим энтеритом, страдающим одновременно хроническим холециститом с сопутствующей показаны желчегонные средства, содержащие желчь однако при усилении диареи вместо них следует назначать желчегонные средства, не содержащие желчь кукурузные рыльца, бессмертник никотин, берберин и др) — подробно об этих препаратах см. гл. "Лечение хронического холецистита". При хроническом энтерите, особенно при выраженной степени заболевания, значительно нарушаются секреторная и всасывательная функции тонкого кишечника. При сниженной, но еще сохраненной всасывательной способности тонкой кишки показано применение препаратов, стимулирующих всасывательную функцию. По данным А. В (1989), установлено положительное влияние эфедрина (по 0.025-0.05 г 3 раза вдень, L-ДОФА по 100-200 2-3 раза вдень на всасывательную функцию тонкого кишечника у больных хроническим энтеритом. АИ. Парфенов (1981) для стимуляции всасывания в тонком кишечнике принимать нитраты пролонгированного действия — или по 1 таблетке 2-3 раза вдень в течение дней. Всасывательную функцию кишечника стимулируют также анаболические стероиды (В. В. Трусов, 1981), (А. В. 1981). О лечении анаболическими стероидами будет сказано ниже. Лечение хронического энтерита не получило широкого клинического распространения в связи с выраженными явлениями при приеме препарата внутрь. В заключение этого раздела приводим данные о взаимном влиянии лекарственных средств (табл. Из таблицы видно, в частности, что нецелесообразно одновременно принимать панзинорм, фестал, панкреатин с препаратами висмута в Табл. 35. Взаимное влияние лекарственных средств П+ усиление эффекта- ослабление эффекта; О не взаимодействуют нерациональная комбинация вяжущего средства при хроническом энтерите. рует поэтому не следует их сочетать Нормализация пассажа кишечного содержимого и моторной функции кишечника Нарушение пассажа кишечного содержимого и моторной функции кишечника при хроническом энтерите наиболее часто проявляется диареей. В развитии диареи участвуют четыре механизма кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишечника, кишечная гиперэкссудация, нарушение транзита кишечного содержимого (А. И. Парфенов, Расстройства кишечной моторики имеют огромное значение в развитии диареи. У большой части больных с поносами ускорение транзита содержимого кишечника обусловлено не усилением перистальтической деятельности кишечника, а ослаблением моторики, особенно дис- отделов тонкой кишки (А. В отдел играет роль своеобразного функционального сфинктера, при диарее он расслабляется, наступает его недостаточность прекращение или ослабление сегментирующих сокращений приводит к тому, что кал пассивно движется по толстой кишке, не встречая сопротивления, которое в нормальных условиях ему сегментирующие движения кишки, перемешивающие содержимое и формирующие "каловый столб. Однако у ряда больных диарея может быть обусловлена и значительным усилением моторной функции кишечника Лечение диареи, применение средств. Включение в диету продуктов, задерживающих кишечника Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержащие танин: черника, крепкий чай, какао пиша в протертом виде каши манная ирисовая слизистые супы кисели теплые и горячие блюда Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия способствует устранению диареи. Известно, что в развитии гиперсекреции — одного из механизмов диареи большую роль играют бактериальное обсеменение тонкой кишки и связанные с жизнедеятельностью микроорганизмов накопления в полости кишки жирных кислот. Антибактериальные препараты способствуют подавлению кишечной гиперсекреции и уменьшению диареи. Применение лекарственных растений, обладающих вяжущим, обволакивающим действием См. выше Применение антидиарейных средств средства можно подразделить на пять групп: • ингибиторы парасимпатической нервной системы (атропин и другие препараты) и средства; • препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника; • средства, способствующие уплотнению каловых масс; • средства, способствующие выделению с калом желчных кислот; • средства, оказывающие преимущественно антисекреторное действие. Ингибиторы парасимпатической нервной системы и и адреномиметики снижают моторную активность кишечника и уменьшают диарею. Из наиболее часто применяют экстракт белладонны по г 3 раза вдень по 0.003 г 3 раза вдень или 0.2% раствор по 0.5-1 мл подкожно 2-3 раза вдень, реже — 0.1% раствор атропина по мл подкожно 1-2 раза вдень. Целесообразно комбинировать холи- с фенобарбиталом который потенцирует действие холинолитиков на кишечника также стимулирует кишечные энзимы. Можно рекомендовать следующую пропись: Экстракта белладонны — г Фенобарбитала — 0.04 г По 1 порошку раза вдень Изв качестве средства наиболее часто используется эфедрин в дозе 0.025-0.05 г 3 раза вдень внутрь. Он тормозит моторную функцию кишечника и улучшает всасывательную функцию тонкого кишечника. Эфедрин хорошо сочетается с добавление эфедрина к препаратам висмута, кальция усиливает их эффект. Можно рекомендовать следующие прописи: Эфедрина гидрохлорида — 0.025 г белладонны — г Фенобарбитала — 0.04 г По 1 порошку 3 раза в день. Эфедрина гидрохлорида — 0.025 г Экстракта белладонны — г Кальция карбоната — 0.5 г По 1 порошку 3 раза в день. Эфедрина гидрохлорида — 0.025 г Экстракта белладонны — 0.01 г — 0.02 г По 1 порошку 3 раза в день. Препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника Кодеин — усиливает моторику кишечника, тормозит сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, благодаря этому способствует замедлению транзита кишечного содержимого и оказывает действие. Однако в связи с возможным развитием пристрастия к нему кодеин как средство почти не применяется. Реасек — комбинированный препарат. Это в сочетании с атропином, усиливает сегментирующие сокращения тонкой кишки, а на двигательную активность толстой действует при пониженной моторике повышает ее, при — понижает, что позволяет рассматривать этот препарат как универсальное ное средство, которое может быть использовано при диарее с ослабленной и повышенной моторной активностью кишечника. Препарат назначается по таблетки (2.5 мг) 3 раза вдень, напер- вый прием можно назначать до 4 таблеток. Лоперамид — синтетический рецепторов. Препарат практически лишен наркотических свойств, не вызывает привыкания и хорошо переносится даже при длительном применении. Ло- перамид угнетает перистальтику, усиливает ные сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, тормозит секрецию воды и электролитов все эти свойства препарата приводят к ан- эффекту. Лоперамид выпускается в капсулах по 0.002 г и во флаконах в виде 0.002% раствора по 100 мл. Назначают внутрь при острой диарее вначале по 0.004 г (2 капсулы, затем после каждого жидкого стула по 0.002 г (1 капсула. При хронической диарее дают вначале по 0.004 г, затем по 0.002 г от 1 до 6 разв день. При применении возможны запор, тошнота, головокружение. В этих случаях лечение препаратом прекращается. Не рекомендуется назначать одновременно с холинолитиками (во избежание взаимного усиления эффектов — также стимулирует рецепторы, усиливает абсорбцию и тормозит секрецию воды и солей, обладает выраженным ан- эффектом. Средства, способствующие уплотнению каловых масс Эта группа препаратов оказывает действие в связи стем, что значительно уменьшает секрецию в кишечнике, уплотняет каловые Кальция карбонат — применяется как одно из наиболее эффективных средств в дозе 0.5-1 г 3-4 раза вдень. Ионы кальция подавляют активность и активируют тем самым способствуют циклического что вызывает антисекреторное действие. В тоже время имеются данные о том, что антагонисты кальция, являющиеся блокаторами медленных кальциевых каналов и тормозящие поступление в клетки ионов кальция, стимулируют в кишечнике всасывание воды и оказывают антидиарейное действие. Экспериментально обнаружен эффект за счет усиления всасывания воды в кишечнике у нифедипина (коринфара), ла, Препараты висмута — обладают местным вяжущим, обволакивающими адсорбирующим действием. Кроме того, они способны также снижать секрецию в подвздошной кишке. Из солей висмута наиболее часто используют висмута субнитрат по г 4 раза вдень. Препарат хорошо сочетается с кальция карбонатом в той же дозе, что усиливает антидиарейный эффект. Средства, способствующие выделению с калом желчных кислот Известно, что неабсорбировавшиеся желчные кислоты значительно усиливают кишечную секрецию и вызывают диарею. Как и при хроническом энтерите, этот фактор имеет значение в развитии "желчной диареи" при заболеваниях и подвздошной кишки, первичных нарушениях всасывания желчных кислот, состояниях после адсорбирующие желчные кислоты, способствующие выделению их с калом, обладают эффектом, так как устраняют стимулирующее кишечную моторику действие желчных кислот. Алюминия гидрооксид — применяется в виде 4% суспензии по чайной ложке на стакана воды 4-6 разв день. Препарат активно связывает желчные кислоты и является одним из лучших для лечения "желчной диареи, но может применяться для лечения диареи любого происхождения препарат, получаемый при переработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Полифепан адсорбирует на себе примерно желчных кислота также кишечные бактерии. Назначается внутрь в виде гранул по 1 столовой ложке 3 раза вдень до еды в 1 стакане воды. Лечение продолжается около 5-7 дней — препарат растительного происхождения, являющийся модифицированным лигнином (органическое полимерное соединение, содержащееся в клеточных оболочках. Активно связывает желчные в кишечнике. Принимают внутрь по 5-10 (1-2 чайные ложки) 3 раза вдень за 30-40 мин до еды, запивая водой — ионообменная смола, образует в кишечнике невса- сывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые выделяются с капом. Назначается внутрь по 3-4 г 3-4 раза вдень в стакана воды. Все вышеназванные препараты, адсорбирующие желчные кислоты, не следует принимать одновременно с другими лекарственными средствами, так как всасывание последних будет резко затрудняться. Средства, оказывающие преимущественно антисекреторное действие К средствам, оказывающим преимущественно анти- секреторное действие, относятся ингибиторы фермента обеспечивающего синтез При раде заболеваний кишечника, сопровождающихся диареей, содержание простагландинов в кале ив крови повышается. К антидиарейным препаратам — ингибиторам зы — относятся (см. гл. "Лечение неспецифического язвенного колита ацетилсалициловая кислота. Однако ацетилсалициловая кислота и индометацин широкого клинического применения для лечения диареи не получили в связи сих действием на желудок. Антисекреторное действие выявлено у растительного желчегонного средства — берберина, а также у никотиновой кислоты и нейролептиков аминазина, Нормализация моторной функции кишечника При преобладании гипермоторного компонента и выраженном болевом синдроме эффективны спазмолитики по 0.04 г раза вдень по г 3 раза в по 0.02 г 3 раза в день. Для снижения скорости эвакуации назначаются атропин, лин, в течение 2 недель. Запоры у больных хроническим энтеритом встречаются значительно реже, чем поносы. При запорах рекомендуется применять послабляющие средства (см. гл. "Лечение запоров"). Для стимуляции двигательной активности кишечника применяется в таблетках по 0.01 г 3 раза вдень является специфическим дофаминовых рецепторов а также рецепторов и обладает также действием Коррекция метаболических и электролитных нарушений Метаболические и электролитные нарушения обычно наблюдаются у больных с выраженными клиническими проявлениями т.е. при III, реже при II степени, и являются отражением синдрома Коррекция белкового обмена Для коррекции нарушений белкового обмена необходимы Увеличение количества белка в диете дог, использование мелкодисперсных белковых продуктов, сбалансированных по аминокислотному, минеральному составу (белковый 2. Применение анаболических стероидных препаратов, стимулирующих синтез белка. Назначаются по 0.005 г раза вдень по 0.01 г 2-3 раза вдень в течение 1 месяца по 1-2 мл 5% раствора внутримышечно 1 разв дней в течение 3-4 недель. Длительное применение анаболических средств не так как они обладают некоторыми свойствами и могут вызвать гипертрихоз и нарушение менструального цикла у женщина неробол, кроме того, подавляет выработку тонкой кишкой Женщинам более целесообразно назначать анаболические стероидные препараты продленного действия (ретаболил), поскольку у них меньше выражен эффект. Анаболические стероидные препараты способствуют ликвидации белковой недостаточности, нарушенных обменных процессов, улучшению регенерации слизистой оболочки кишечника и ее всасывательной функции. Действие анаболических стероидов реализуется на уровне клеточной мембраны с усилением ферментативной активности, что способствует прохождению аминокислот через клеточный барьер белковое питание — через зонд в желудок вводятся белковые (казеин (АС. Логи- нов, 1985) со скоростью 60 капель в минуту по 250 мл ежедневно в течение дней, всего на курс 3.5-5 л казеина или А. Р (1994) рекомендует вводить капельно белковые препараты (плазму, аминазол, смеси чистых аминокислот) черед зонд в двенадцатиперстную кишку. Преимуществом питания является отсутствие и аллергических реакций, что нередко встречается при внутривенных введениях белковых препаратов. Однако венное капельное вливание белковых препаратов используется также при наиболее выраженных степенях. Внутривенное капельное вливание 10% раствора альбумина — 100- 150 мл, свежезамороженной плазмы — 200 мл 1 разв неделю. Внутривенное капельное вливание смесей чистых аминокислот, сбалансированных по аминокислотному составу. Такой путь поступления аминокислот в организм удобен тем, что не требует участия слизистой оболочки кишечника, кроме того, аминокислоты быстрее и лучше используются для синтеза белка. Лечение препаратами аминокислот внутривенно капельно проводится ежедневно на протяжении дней. Полиамин — водный раствор 13 аминокислот, из них 8 — незаменимые препарат вводится внутривенно капельно, начиная с 10-20 капель в минуту (первые 30 мин, затем по 25-35 капель в минуту. Суточная доза препарата составляет около 400 мл вдень. Одновременно с полиамином следует вводить раствор глюкозы (дог на 1 кг массы тела в час) и витаминов. А. Л. Гребенев и Л. П. Мягкова (1994) рекомендуют вводить поли- амин по 250 мл 1 разв день в течение 20 дней. Альвезин "Новый" — водный раствор, содержащий 14 аминокислот, сорбит, ионы калия, магния, хлора. Вводят внутривенно капельно от до 400 мл вдень. В отличие от ранее выпускавшегося препарата альвезин "Новый" содержит дополнительно кислоты, а содержание снижено — раствор, содержащий 21 аминокислоту, в том числе триптофана также сорбит и соли натрия, калия и магния. Вводится также, как полиамин. 6. Внутривенное вливание белковых — препарат, получаемый путем кислотного гидролиза белков крови человека с добавлением глюкозы. Содержит свободные ами- (40 г на 1000 мл) и низкомолекулярные пептиды. Вводят внутривенно капельно, суточная доза составляет около 300-400 мл в сутки казеина — препарат, получаемый при кислотном гидролизе белка молока — казеина, содержит раствор аминокислот и простейших пептидов. Вводится внутривенно капельно, начиная с 20 капель в минуту, при хорошей переносимости скорость введения может быть увеличена до капель в минуту. Суточная доза составляет около 450 мл — усовершенствованный по составу казеина. В мл препарата содержится 50 г аминокислот, в том числе 0.5 га также ионы калия, кальция, магния — препарат, получаемый путем глубокого гидролиза белков крови человека с добавлением аминокислот и L- В 1000 мл раствора содержится 45 г аминокислота также ионы натрия, калия, хлора, На фоне лечения как смесями аминокислот, таки белковыми лизатами необходимо продолжать прием анаболических стероидов для улучшения синтеза белков. Надо помнить о том, что при внутривенном введении белковых возможны выраженные аллергические реакции, вплоть до шока. Поэтому при лечении синдрома белковой недостаточности предпочтение следует отдавать смесям аминокислот, которые лучше усваиваются организмом и редко вызывают аллергические реакции. Коррекция нарушений жирового обмена Одним из основных методов нормализации метаболизма жиров является лечебное питание с физиологической нормой жира использование продуктов, богатых жирными кислотами с короткой и средней длиной цепи углеродных атомов (оливковое и подсолнечное масло, маргарин. В комплексную терапию целесообразно включать внутривенно по 5 мл ежедневно в течение 20 дней (АС. Логинов, 1985), что приводит к увеличению содержания в крови полиненасыщенных жирных кислот — линолевой а также и повышает активность липазы. При значительном падении массы тела и снижении в крови фосфолипидов можно рекомендовать внутривенное капельное вливание — это жировая эмульсия, приготовленная из очищенного соевого масла и содержащая частички жира размером от до 1 мкм, что соответствует размерам в крови человека. Препарат вводится внутривенно капельно по 250-500 мл ежедневно в течение 5-7 дней. Начальная скорость вливания составляет 15-20 капель в минуту в течение первых 10-15 мин, затем ее постепенно (в течение 30 мин) увеличивают, но не более чем до 60 капель в минуту. Коррекция нарушений углеводного обмена Нарушение углеводного обмена при хроническом энтерите выражено меньше и реже, чем нарушение белкового и жирового обмена. Клинически нарушение всасывания углеводов проявляется кишечной диспепсией в виде вздутий, урчаний, поносов, выраженного метеоризма, возможны явления гипогликемии Для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно вводить внутривенно раствор глюкозы — 1 л в сутки под контролем уровня гликемии. Коррекция электролитных нарушений, дефицита Наиболее часто у больных хроническим энтеритом наблюдаются ги- снижение содержания в крови магния, фосфатов, железа и других микроэлементов. В тоже время нередко имеется тенденция к задержке натрия в связи с повышением функции надпочечников. При развитии рекомендуется прием внутрь кальция по г 3-4 раза вдень или кальция глицерофосфата в той же дозе. При очень тяжелой степени гипокальциемии препараты кальция вводятся внутривенно по 10-20 мл 10% раствора кальция хлорида или глюко- ната, лучше в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида капель- но 4-5 разв неделю в течение 25-30 дней. При развитии целесообразно вводить внутривенно ка- пельно 30-40 мл 4% раствора калия хлорида в 500 мл 5% раствора глюкозы разв день в течение 4-5 дней. Введение калия должно производиться при тщательном контроле содержания калия в крови. В менее тяжелых случаях дефицита калия возможно применение внутрь панангина по 2-3 таблетки раза вдень. Однако следует помнить, что содержание калия в панангине невелико — 1 драже панангина содержит всего лишь 36.2 мг иона калия и мг иона магния. При слабовыраженной гипокалиемии возможно внутривенное капельное введение 20-30 мл панангина в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. 10 мл па- нангина содержит 103.3 мг иона калия и 33.7 мг иона магния. Близким к является отечественный препарат аспаркам. При тяжелом течении хронического энтерита и развитии выраженного синдрома при упорной диарее наряду с электролитными нарушениями возможно значительное обезвоживание. В этом случае рекомендуется внутривенное капельное вливание солевых растворов 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Количество вводимой жидкости в сутки зависит от степени дегидратации и может составить 3-4 л. Вводить внутривенно указанные жидкости следует при одновременном контроле центрального венозного давления. При коррекции водно-электролитных нарушений следует учитывать состояние кислотно-щелочного равновесия. При метаболическом ацидозе перед вливанием электролитных растворов проводят коррекцию ацидоза мл 4% раствора натрия бикарбоната, затем внутривенно капельно вводят 40 мл панангина, 3-4 г кальция глюконата, 1-1.5 г магния сульфата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При метаболическом алкалозе вводят 2-4 г калия хлорида, 3 г кальция хлорида, 1-1.5 г магния сульфата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (АИ. Парфенов. При выраженной (менее 125 ммоль/л) добавляют мл 10% раствора натрия хлорида или 1 мл 0.5% раствора ДОК- СА подкожно. Полиэлектролитные растворы при необходимости в случае тяжелого синдрома мальабсорбции можно вводить в течение 20-30 дней. Дефицит микроэлементов восполняется с помощью рационального лечебного питания, а также применением сбалансированных поливитаминных комплексов с микроэлементами |