Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
нарушенного пищеварения. Лечение основного заболевания. Лечебное питание. Улучшение пищеварения в кишечнике (заместительная ферментная. Нормализация моторной функции кишечника. Коррекция метаболических и электролитных нарушений, минозов. Лечение основного заболевания При синдроме нарушенного пищеварения вторичного (приобретенного) характера лечение основного заболевания (патологии желудка, печени поджелудочной железы) имеет очень большое практическое значение, так как может привести к улучшению пищеварения в кишечнике. В этом разделе особо следует обсудить лечение синдрома нарушенного пищеварения вследствие приобретенной алиментарной при которой нарушение продукции и активности ферментов связано с характером питания. Угнетение активности и синтеза пищеварительных ферментов в кишечнике может быть обусловлено дефицитом белков, витаминов, микроэлементов, несбалансированным питанием (аминокислотный дисбаланс, нарушение соотношения между жирными кислотами, водо- и жирораство- римыми витаминами, минеральными солями. Кроме того, угнетение ак- Направления 3, 4, 5 лечебной программы так, как это описано в гл. "Лечение хронического энтерита и синтеза пищеварительных ферментов может быть вызвано токсическим воздействием некоторых компонентов пищи или загрязняющих ее чужеродных примесей. В бобовых, злаковых, рисе, яйцах обнаружены специфические белковые ингибиторы, образующие стойкие комплексы с желу- дочно-кишечного тракта, что нарушает переваривание и усвоение белков пищи (В. А В. А В некоторых пищевых продуктах содержатся антивитамины, которые или замещают витамины, входящие в структуру молекулы фермента, что снижает его активность. Из кукурузы выделены и являющиеся антагонистами никотиновой кислоты, из семян льна — являющийся ингибитором В пресноводной рыбе содержится фермент способствующий расщеплению тиамина. Находящийся в сырых яйцах белок образует в желудочно-кишечном тракте стойкий комплекс с Кроме того, в некоторых случаях возможно загрязнение пищевых продуктов солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, пестицидами, мико- которые реагируют с группами белков, подавляя биосинтез белка, что снижает активность пищеварительных фер- ментов. При лечении синдрома обусловленного алиментарной надо использовать диеты с повышенным содержанием белка (при алиментарном дефиците белка, сбалансированные по амино- поливитаминному, электролитному составу, с необходимым количеством микроэлементов. Нужно употреблять в пищу экологически чистые продукты. Следует в обязательном порядке предусмотреть оптимальное количество углеводов и жиров в диете при алиментарной В ряде случаев необходимо устранить алиментарные перегрузки. Лечение врожденных (первичных) ферментопатии Недостаточность Недостаточная продукция слизистой оболочкой тонкой кишки обусловливает нарушение усвоения молочного сахара — У здоровых людей лактоза расщепляется в тонкой кишке на глюкозу и галактозу, которые хорошо всасываются. При отсутствии лактазы в тонкой кишке лактоза расщепляется в толстой кишке под влиянием бактериальных ферментов с образованием молочной и уксусной кислот, что ведет к резкому среды, избыточному поступлению в толстую кишку воды, усилению перистальтики, появлению поноса и ме- теоризма. Лечение заключается в исключении из пищи цельного молока. Иногда больные с недостаточностью лактазы хорошо переносят молочнокислые продукты и творог, в которых лактозы содержится меньше, чем в цельном молоке. Предлагается также с заместительной целью добавлять в рацион лак- тазу. Недостаточность В связи с недостаточностью этого фермента сахароза не расщепляется на глюкозу и фруктозу и при употреблении в пищу сахара появляется диарея, больные худеют. Лечение заключается в назначении бессахарной диеты, но разрешается употребление глюкозы и фруктозы в отдельности, крахмала, круп, картофеля, соевых продуктов рекомендуется принимать сахаразу в капсулах Табл. 36. Клинические формы нарушений кишечного всасывания Недостаточность Обычно сочетается с недостаточностью объясняется тем, что комплекс, на долю которого приходится вся сахаразная, почти вся (более 90%) и большая часть активности. Заболевание проявляется возникновением диареи и метеоризма после употребления в пищу сахара, сладостей, крахмала является ключевым ферментом в кишечнике. Она активирует панкреатический переводя его в активный фермент трипсин. Вследствие энтерокиназы нарушается переваривание белков в кишечнике, появляются поносы, отеки. Больных с дефицитом энтерокиназы лечат ферментными препаратами, содержащими активный трипсин (панкреатин мезим и Недостаточность расщепляет зу, содержащуюся в грибах, водорослях, насекомых. В молодых грибах содержится примерно 1.4% в старых она превращается в глюкозу. При отсутствии фермента трегалазы при употреблении в пищу молодых грибов появляются боли в животе, метеоризм, рвота, понос, в анамнезе есть указания на плохую переносимость грибов. Лечение заключается в исключении из пищи грибов. Лечебное питание При первичных, генетически обусловленных приводящих к синдрому необходимо применять диеты с исключением непереносимых пищевых продуктов (см. выше). При синдроме мальдигестии вторичного лечебное питание назначается с учетом основной патологии, вызвавшей синдром мальдигестии (болезни желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника). При выраженном синдроме мальдигестии, как правило, имеются значительные проявления синдрома и лечебное питание осуществляется в пределах стола № 4 (см. гл. "Лечение хронического энтерита, при тяжелом течении показано парентеральное питание смесями аминокислот, белковых растворами глюкозы, электролитов. Пункты лечебной программы 3-5 изложены в главе "Лечение хронического энтерита Лечение глютеновой энтеропатии — заболевание тонкой кишки, проявляющееся синдромом недостаточного всасывания, обусловленное непереносимостью вследствие врожденного или приобретенного дефицита специфического фермента завершающего гидролиз глютена. Глютен — белковый компонент клейковины, склеивающей составной части некоторых злаков (пшеницы, ржи, ячменя, овса. В имеются две фракции который относительно безвреден, и оказывающий токсическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки. Для расщепления пептида нужна специфическая — Дефицит этого фермента является причиной непереносимости глютена. Некоторые авторы основным энзимным дефектом считают дефицита также дефицит (глюта- В тонкой кишке обнаружены рецепторы ка также антитела к комплексу глиадин + рецептор к нему высокие титры антител к глиадину в крови, что позволило обосновать иммунологическую теорию патогенеза глютеновой энтеропатии. Предложена единая теория патогенеза глютеновой энтеропатии. Согласно этой теории лишены специфических в результате чего не всасывается в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами его неполного расщепления и оказывает токсическое воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки. Нерасщепленный взаимодействует с слизистой, что приводит к сенсибилизации лимфоцитов, образованию антител к глиадину, развитию иммунного воспаления. В итоге нарушается переваривающая и всасывательная функция тонкого кишечника. Заболевание имеет генетическую наследуется по рецессивному типу энтеропатия проявляется синдромом (поносы, метеоризм, снижение массы тела, боли вокруг пупка. Связь обострения заболевания с употреблением продуктов из пшеницы, ячменя, ржи, овса прослеживается очень четко. Лечебная программа Базисная терапия — аглютеновая диета терапия. Лечение синдрома мальабсорбции. 1. Аглютеновая диета Аглютеновая диета является базисной терапией глютеновой энтеропа- тии. Исключаются продукты питания, содержащие те. продукты, изготовленные из муки и зерен злаков — пшеницы, ржи, ячменя, овса. Следует учесть, что глютен содержится также в продуктах, в состав которых при приготовлении включают злаки (пшеницу, рожь, овес, ячмень) сосисках, колбасах, жирных соусах, мясных консервах, пирожках, булочках, блинах, кексах, лапше, макаронах, сладостях (содержащих злаки, ват- пиве, шоколаде, майонезе, мороженом. Часто приходится исключать из диеты молоко, так как наряду с выявляется дефицит Творог и молочнокислые переносятся удовлетворительно. Больному рекомендуются мясо, рыба, яйца, птица, творог, сыр, кефир, сливочное и растительное масло, мед, крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овощи (картофель, белокочанная капуста, цветная капуста, зеленый горошек фрукты (яблоки, груши), ягоды (черника, земляника, малина, варенье, сахар. Энергетическая ценность рациона определяется ростом, массой тела больного, характером работы. Диета должна содержать повышенное количество белка (табл. Остальные особенности диеты см. в гл. "Лечение синдрома нарушенного всасывания". Табл. 37. Примерное меню диеты (АР Следует подчеркнуть, что при выраженном синдроме диета по характеру кулинарной обработки должна соответствовать диете № 4. Лечение аглютеновой диетой проводится пожизненно терапия Лечение применяется в случае тяжелого течения заболевания подавляют образование антител к иммунное воспаление в области тонкого кишечника, улучшают всасывательную функцию. Назначается преднизолон в суточной дозе 20-40 мг (в зависимости от тяжести состояния больного) до улучшения состояния, затем постепенно снижают дозу. Лечение синдрома мальабсорбции Этот раздел лечения глютеновой включает мероприятия, подробно описанные в гл. "Лечение хронического энтерита": • заместительную ферментную терапию; • улучшение всасывательной функции; • нормализацию моторной функции тонкого кишечника; • лечение • коррекцию метаболических нарушений, электролитных сдвигов Лечение комы кома — коматозное состояние, развивающееся в результате тяжелых нарушений водно- электролитного баланса при значительной и длительной потере организмом воды и солей, в первую очередь хлора и натрия. При оказании помощи больным в состоянии комы необходимо учитывать причины, ее вызывающие. Упорная рвота любой природы (декомпенсированный стеноз привратника язвенной или раковой этиологии дуоденальная непроходимость синдром опухоль поджелудочной железы в сочетании с язвой ной области опухоли мозга неукротимая рвота беременных кишечная непроходимость отравления желчнокаменная болезнь острый панкреатит заболевания почек. Неукротимые поносы любой этиологии энтериты, болезнь Крона, спру, тяжелая степень не- специфический язвенный колит, холера и другие кишечные инфекции, нерациональное использование слабительных средств. Чрезмерный диурез при нерациональном использовании мочегонных средств. Повторные промывания желудка, частые плевральные пункции, пас удалением большого количества жидкости. Длительная бессолевая диета. Интенсивное и длительно продолжающееся потоотделение недостаточность. Все перечисленные этиологические факторы приводят к потере воды, хлора, натрия, калия. Развиваются резкое обезвоживание, сгущение крови. Электролитные нарушения приводят к развитию метаболического алкалоза. Алкалоз уменьшает количество ионизированного кальция в крови. В результате дегидратации метаболического алкалоза нарушается кровообращение внутренних органов. Страдают прежде всего почки — снижается фильтрация, развивается Длительное расстройство кровообращения в почках приводит к органическим повреждениям канальцев. Наряду с этим идет усиленный распад белков и возникает азотемия. В некоторых случаях, когда потери натрия преобладают над потерями хлора, наблюдается метаболический ацидоз лечебные мероприятия. Внутривенное струйное введение 40-50 мл 10% раствора натрия хлорида Восполнение дефицита жидкости производится внутривенным капельным вливанием раствора дисоля, 5% раствора глюкозы. Общее количество переливаемой жидкости составляет 3-4 л в сутки осуществляется под контролем ОЦК, ЦВД. При тяжелой дегидратации начальная скорость инфузии может составлять 8 поверхности тела (в течение 45-60 мина затем — до 2 Дефицит воды можно рассчитать по формуле: дефицит воды (л) = - ] χ масса больного (кг) χ 0.02, Ht — 3. Восполнение дефицита электролитов. Дефицит натрия и хлора устраняется введением изотонических растворов натрия хлорида (около 1-1.5 л, а также 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида. Дефицит калия восполняется внутривенным капельным вливанием калия хлорида. Для расчета дефицита калия могут быть использованы следующие формулы, учитывающие содержание калия в плазме и эритроцитах. В норме содержание калия в плазме составляет 4.1-5.5 ммоль/л, в эритроцитах ммоль/л. Дефицит калия в плазме (ммоль) = 0.3 χ масса тела χ (4.5 - плазмы фактический. Дефицит калия в эритроцитах (ммоль) = 0.6 χ масса тела (кг) χ (105 - эритроцитов фактический. Общий дефицит калия (ммоль) = χ масса тела (кг) χ (4.5 - плазмы + χ масса тела (кг) χ - эритроцитов При определении дефицита калия необходимо иметь ввиду, что 1 г калия равен 25 ммоль, 1 ммоль содержится в 39 калия, 1 г калия (ммоль) содержится в 2 г калия хлорида. Препараты калия рекомендуется вводить в виде 0.5-1% раствора обязательно с глюкозой и инсулином со скоростью, не превышающей ммоль в час (не более 2 г калия хлорида в час). По мнению (1982), со скоростью более 20 ммоль в час опасна. Даже при коррекции выраженной рекомендуется не более 200-250 ммоль (8-10 г калия, тег калия хлорида) в сутки. При этом необходим тщательный контроль состояния больного, динамики лабораторных показателей (прежде всего, уровня калия в крови, а также ЭКГ во избежание передозировки. При отсутствии готового 0.5-1% раствора калия хлорида можно пользоваться раствором, произведя соответствующие расчеты. Дефицит магния наблюдается редко, преимущественно при выраженных поносах, обширных резекциях тонкой кишки, так как магний всасывается в тонком кишечнике. Дефицит магния проявляется судорогами или мышечной слабостью, артериальной гипотензией, тахикардией. Коррекция гипомагниемии производится путем внутривенного капельного вливания 8- 15 мл 25% раствора магния сульфата под контролем АД. Дефицит кальция устраняется внутривенным введением 10-20 мл раствора кальция хлорида, при судорогах следует вводить 30 мл. В целях улучшения микроциркуляции следует вводить внутривенно капельно 400-600 мл (в среднем около 10 мл/кг в сутки), при этом улучшается реология крови. Для коррекции вводят внутривенно 150-200 мл раствора альбумина свежезамороженную плазму. При развитии сосудистого коллапса, не купируемого адекватной коррекцией водного и электролитного обмена, введением и белковых препаратов, необходимо ввести 60-90 мг преднизолона, при необходимости следует повторить введение через 3-4 ч в течение суток неоднократно. При выраженной длительно не купирующейся артериальной подкожно вводится 1 мл 0.5% раствора ацетата 1-2 раза вдень. Возможно внутривенное введение 2-4 мл кордиамина, особенно при угнетении дыхания. Если в основе комы лежит недостаточность, лечение проводится так, как описано в гл. "Лечение криза и комы. Обязательно проводится лечение основного заболевания. Прогноз комы Если диагноз установлен до наступления комы или кома диагностирована в самом начале, то сразу начатое лечение дает быстрый положительный эффект. Смертельный исход возможен у больных, длительное время находившихся в состоянии комы неустановленного характера и при отсутствии энергичного адекватного лечения Лечение хронического неязвенного колита неязвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием в ней воспалительно- дистрофических, а при длительном существовании — изменений слизистой а также нарушением функции толстого кишеч- ника. В патологический процесс может быть вовлечена как вся толстая кишка (тотальный колит, таки ее отделы (правосторонний колит, левосторонний колит Нередко хронический колит сочетается с воспалительным заболеванием тонкой кишки (хроническим энтеритом). Лечебная программа при хроническом колите. Этиологическое лечение. Лечебное питание. Восстановление кишечника, применение невсасывающихся противовоспалительных средств. Нормализация моторной функции кишечника и пассажа кишечного содержимого. Фитотерапия. Лечение выраженных аллергических реакций, психопатологических и вегетативных проявлений. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж. Местное лечение. Дезинтоксикация и коррекция метаболических нарушений. Лечение минеральными водами Санаторно-курортное лечение Этиологическое лечение Хронический колит — полиэтиологическое заболевание. Наиболее частые его причины. • возбудители кишечных инфекций сальмонеллы, иерсинии, протей и др в последние годы сообщается, что кишечный по распространенности конкурирует си наличие заболеваний органов малого таза; • количественное и качественное нарушение питания — употребление недоброкачественных продуктов, однообразный рацион с нием углеводов, грубой клетчатки и недостаточным содержанием белка, гиповитаминоз; • заболевания других органов пищеварения хронический гастрит с секреторной недостаточностью холецистит хронический энтерит, протекающий с синдромом кишечника; • врожденная или приобретенная кишечная • аллергия пищевая, бактериальная, лекарственная; • эндогенная (при печеночной, почечной недостаточности) и экзогенная интоксикация (солями тяжелых металлов, производственными токсическими веществами, лекарственными и другими средствами); • аномалии положения и строения толстой кишки и спаечные процессы в брюшной полости; • ионизирующее воздействие (радиационные колиты); • нарушение кровоснабжения какого-либо отдела толстой кишки (наиболее часто в области селезеночного изгиба) или реже всей толстой кишки. Разумеется, стечением времени этиологические факторы могут отойти на задний план или даже потерять свое значение (АР и на первый план могут выступить особенности патогенеза толстого кишечника и нарушение функции системы иммунитета, нарушение продукции и др.). И тем не менее, в ряде случаев устранение причины может существенно повлиять на течение хронического колита. При этом следует исходить из того, что наиболее частыми причинами хронического колита являются перенесенные кишечные инфекции, несбалансированное питание. Антибактериальная терапия излагается ниже Лечебное питание Лечебное питание при хроническом колите назначается с учетом фазы заболевания (обострение или ремиссия, состояния моторной функции кишечника и пассажа кишечного содержимого (запоры или поносы), характера кишечной диспепсии (гнилостная или бродильная, наличия или отсутствия (обычно приобретенной недостаточности, пищевой аллергии. В период выраженного обострения заболевания с диареей рекомендуется щадящий рацион для уменьшения перистальтики и устранения раздражения слизистой оболочки кишечника. Впервые дня разрешаются крепкий горячий чай без сахара, отвары шиповника или черники, кисели, кефир (трехдневной давности, простокваша, протертый творог, белые су- хари. В последующие дни при выраженной диарее последовательно назначаются столы № № в, как это описано в "Лечение хронического энтерита". В настоящее время считается, что нет оснований прибегать к физиологически неполноценным диетам с резким ограничением углеводов в случае бродильной диспепсии или ограничивать белковую пищу при ной диспепсии (Η. И 1992). Диеты № 4, № № в способствуют уменьшению интенсивности как бродильных, таки гнилостных процессов в кишечнике. Однако при наличии выраженного метеоризма показано ограничение углеводов, молока, молочных продуктов. В случае недостаточности следует исключить молочные продукты. При хроническом колите с преобладанием запоров в период нерез- кого обострения и ремиссии в рацион включаются продукты, содержащие повышенное количество волокон и ускоряющие пассаж кишечного содержимого. Рекомендуются свекла, морковь, тыква, чернослив, абрикосы, курага, овощные и фруктовые соки, печенье и хлеб с добавлением отрубей. Эффективно также назначение отрубей (пшеничных, ржаных. Одну столовую ложку отрубей заливают стаканом кипятка, настаивают в течение мин, затем сливают воду и распаренную кашицу добавляют в каши, творог, кефир, супы, гарниры или употребляют в чистом виде, запивая водой. Дозу отрубей можно постепенно увеличивать от 1 до 6-8 столовых ложек вдень (при отсутствии усиления болей и поносов). В период стойкой ремиссии больному хроническим колитом можно назначить общий стол с исключением жирного мяса, острых и соленых блюд, специй, консервированных и копченых блюд, сдобного теста, алкоголя. Если назначение общей диеты вызывает ухудшение состояния больного, необходимо вернуться к диете № в Восстановление эубиоза кишечника Восстановление эубиоза кишечника выполняется в два этапа: • антибактериальная терапия с учетом этиологической роли инфекционных возбудителей нормальной кишечной флоры в случае развития дис- кишечника АР, антибактериальные препараты назначают при развитии выраженных воспалительных изменений толстой кишки, подтвержденных данными гистологического исследования Антибиотики назначаются на дней вместе с поливитаминными комплексами с учетом характера микрофлоры кишечника и чувствительности ее к антибиотикам. Можно использовать сульфаниламидные препараты по 0.48 г 2 раза вдень, фталазол по 1 г раза вдень соединения, Подробно этот раздел лечебной программы описан в гл. "Лечение хронического энтерита". В комплексное лечение хронического колита включаются также не- всасывающиеся противовоспалительные средства Рекомендуется висмута нитрат основной по 0.5 г 3 раза вдень зач до еды или по 1-2 таблетки 3 раза вдень до еды в течение 2-3 недель. Противовоспалительный эффект оказывают также (он лишен антибактериального действия, его принимают внутрь по 1.0 г 4 раза вдень в течение 4 недель, а также препараты кислоты сало- Фальк, по 0.5 г 4 раза вдень в течение 4 недель (см. гл. "Лечение неспецифического язвенного колита |