Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Механические формы требуют хирургического лечения — те. операция предусматривает устранение механических препятствий, нарушающих пассаж по двенадцатиперстной кишке пищевого химуса, желчи и панкреатического секрета. Операция должна проводиться как можно раньше — до развития необратимых изменений в соседних органах система, поджелудочная железа, желудок) ив слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки дуоденит, дегенеративные изменения в нервных сплетениях. При ХНДП проводятся дренирующие двенадцатиперстную кишку или выключающие ее из пассажа пищевого химуса. Среди дренирующих операций наибольшее распространение получила антиперистальтическая по ЯД. Витебскому (Функциональные формы а также все формы до установления этиологии лечатся следующими консервативными методами. Диетотерапия Рекомендуется дробное (до 5-6 разв день) питание, исключение экстрактивных веществ, жареных, соленых, маринованных продуктов, алкогольных напитков, острых приправ. Необходимо ограничить грубую растительную клетчатку, обогащать пищу витаминами. При вторично-функциональной форме диета определяется основными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и т.д.), обычно назначается стол № 5, № 5п (панкреатический), № 2. Лечебная физкультура в двенадцатиперстной кишке уменьшается в коленно- положении, а также в горизонтальном положении на спине. Поэтому большинство упражнений ЛФК проводят в этих позах, дополняя их упражнениями, направленными на укрепление дыхательной мускулатуры и дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, повышение их тонуса. ЛФК проводят 2 раза вдень через 1.5 ч после еды. Под влиянием ЛФК улучшается проходимость и опорожнение двенадцатиперстной кишки Физиотерапия Рекомендуется стимуляция моторики двенадцатиперстной кишки синусоидальными модулированными токами низкой частоты. Используют аппарат воздействуя биполярным током частотой 50 Гц с длительностью импульса 2 мс, силой тока 1 мА и напряжением 50-100 В, курс лечения — 10 процедур по 5-10 мин. Вместо СМТ можно использовать токи. Фармакологическая коррекция Задача этого направления влечении стимуляция функции двенадцатиперстной кишки. Для этого применяют следующие средства реглан) — обладает следующими свойства- ми: • блокирует преимущественно периферические рецепторы дофамина; как известно, дофамин вызывает релаксацию гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки таким образом стимулирует функцию двенадцатиперстной кишки траст задерживается в двенадцатиперстной кишке более 1.5 мин, просвет ее расширяется до 6 см, привратник открыт, проявляются стойкий желудка рефлюкс; в фазе ХНДП наблюдаются атония и значительное расширение двенадцатиперстной кишки (более контраст пассивно перемещается из двенадцатиперстной кишки в расширенный и вяло желудок и обратно. С помощью рентгенологического метода можно диагностировать высокую фиксацию перехода за счет укорочения связки в результате спаеч- ного процесса, опухоли, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и другие причины ХНДП; • — выявляет следующие эндоскопические критерии ХНДП: присутствие желчи в желудке натощак рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок широкий диаметр двенадцатиперстной кишки наличие гастрита -последовательная поэтажная (измерение полостного давления с аппарата в двенадцатиперстной кишке и сопряженных с ней отделах желудочно-кишечного тракта) — сначала измеряют давление в тощей кишке (в норме 40-60 мм вод. ст, затем в двенадцатиперстной кишке (в норме 80-130 мм вод. ст, в желудке (в норме 60-80 мм вод. ст, в пищеводе (в норме 0-40 мм вод. ст.). При развитии ХНДП давление в двенадцатиперстной кишке и других отделах желудочно-кишечного тракта повышается — регистрация сокращений стенки двенадцатиперстной кишки с помощью метода методы диагностики функции желудка И — позволяет оценить состояние соседних с двенадцатиперстной кишкой органов желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. Кроме того, с помощью И можно диагностировать компрессию путем определения расстояния между верхней брыжеечной артерией и аортой и величины угла между ними. При компрессии угол составляет а расстояние менее 0.5-1 см; • обнаружение в выходном отделе желудка в его содержимом, извлеченном через канал желчных кислот (в концентрации более 1-2 и термолабильной щелочной фосфатазы, что является доказательством рефлюкса. Лечение ХНДП проводится с учетом этиологических факторов. Механические формы требуют хирургического лечения — те. операция предусматривает устранение механических препятствий, нарушающих пассаж по двенадцатиперстной кишке пищевого химуса, желчи и панкреатического секрета. Операция должна проводиться как можно раньше — до развития изменений в соседних органах система, поджелудочная железа, желудок) ив слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки дуоденит, дегенеративные изменения в нервных сплетениях. При ХНДП проводятся дренирующие двенадцатиперстную кишку или выключающие ее из пассажа пищевого химуса. Среди дренирующих операций наибольшее распространение получила антиперистальтическая по ЯД. Витебскому Функциональные формы а также все формы до установления этиологии лечатся следующими консервативными методами. Диетотерапия Рекомендуется дробное (до 5-6 разв питание, исключение экстрактивных веществ, жареных, соленых, маринованных продуктов, алкогольных напитков, острых приправ. Необходимо ограничить грубую растительную клетчатку, обогащать пищу витаминами. При вторично-функциональной форме диета определяется основными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и т.д.), обычно назначается стол № 5, № 5п (панкреатический), № 2. Лечебная физкультура в двенадцатиперстной кишке уменьшается в коленно- положении, а также в горизонтальном положении на спине. Поэтому большинство упражнений ЛФК проводят в этих позах, дополняя их упражнениями, направленными на укрепление дыхательной мускулатуры и дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, повышение их тонуса. ЛФК проводят 2 раза вдень через 1.5 ч после еды. Под влиянием ЛФК улучшается проходимость и опорожнение двенадцатиперстной кишки. Физиотерапия Рекомендуется электроимпульсная стимуляция моторики двенадцатиперстной кишки синусоидальными модулированными токами низкой частоты. Используют аппарат воздействуя биполярным током частотой 50 Гц с длительностью импульса 2 мс, силой тока 1 мА и напряжением 50-100 В, курс лечения — 10 процедур по 5-10 мин. Вместо СМТ можно использовать токи. Фармакологическая коррекция Задача этого направления влечении стимуляция моторно- функции двенадцатиперстной Для этого применяют следующие средства реглан) — обладает следующими свойства- ми: • блокирует преимущественно периферические рецепторы дофамина; как известно, дофамин вызывает релаксацию гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки таким образом стимулирует функцию двенадцатиперстной кишки оказывает влияние на центры зоны центральной нервной системы, устраняя тошноту и рвоту; • оказывает слабое действие за счет высвобождения увеличивая тем самым двигательную активность желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, причем ритмические сокращения двенадцатиперстной кишки распространяются только в направлении; • повышает тонус и сфинктеров, препятствуя и рефлюксу. Назначают внутримышечно по 2 мл (10 мг) 3 раза вдень в течение дней с последующим переходом на прием внутрь по мг (1-2 таблетки) 3 раза вдень в течение 3-4 недель. • блокирует периферические рецепторы дофамина итак же, как меток- лопрамид, стимулирует моторику и опорожнение двенадцатиперстной кишки; • в отличие от не проникает через ский барьер, поэтому не вызывает сонливости, заторможенности. Назначается по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза вдень в течение 3-4 недель высвобождает из структур зоны, благодаря активации рецепторов (5- в нейронных сплетениях мышечной оболочки, и тем самым стимулирует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки и функцию, обеспечивает высокую степень координации моторики; • повышает тонус пилорического и нижнепищеводного сфинктеров и препятствует дуоденогастральному рефлюксу. Назначается по 1 таблетке мг) 4 раза вдень в течение 4- 6 недель — является ингибитором и оказывает действие, близкое по механизму к стимулирует моторику желу- дочно-кишечного тракта. Имеет преимущественно периферическое действие, так как не проникает через барьер. Назначается внутрь по 0.01-0.015 г 2-3 раза вдень или подкожно по 1 мл 0.05% раствора 1-2 раза вдень в течение 3-4 недель исмелин) — препятствует накоплению в тканях зоны, предупреждает развитие ней- дистрофии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулирует моторику отдела желудка и двенадцатиперстной кишки при исходной гипокинезии и дуоденальном стазе. Стимулирующий эффект изобарина на функцию желудка и двенадцатиперстной кишки начинает проявляться только через 3-4 дня от начала его приема, но зато действие изобарина сохраняется в течение 5-14 дней после его Изобарин назначается вначале по 12.5 мг таблетки) но 2 раза вдень в течение 7 дней, а затем 1 разв дня. При таких малых дозах обычно почти не проявляется гипотензивное действие, но сохраняется влияние на желудок и двенадцатиперстную кишку. Однако после приема во избежание артериаль- рекомендуется лежать в течение 1.5-2 ч. Вышеуказанные средства эффективны преимущественно при формах ХНДП, обусловленных гипотонией и гипокинезией двенадцатиперстной кишки. При отсутствии эффекта от их приема в течение 5-7 дней, при появлении рвоты, усилении болей их надо отменить в этом случае речь идет о механической форме при которой прокинетические препараты не могут преодолеть механическое препятствие и лишь повышают дуоденальную В этих случаях показаны спазмолитики но- шпа, или периферические в малых дозах по 50 2 раза вдень или по 2 мг 3 раза в день). Эти препараты вызывают временное улучшение состояния больных, поскольку снижают давление в двенадцатиперстной кишке. Однако длительное лечение этими препаратами не рекомендуется, так как при их применении дуоденальный стаз нарастает в связи с угнетением моторной функции. Назначение спазмолитиков и при ХНДП — менная мера перед радикальным лечением. Психотропные средства Психотропные средства назначаются при первично-функциональной форме ХНДП, развившейся как проявление депрессии (маскированной или явной. Назначаются антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, При преобладании тревожного компонента депрессии назначается антидепрессант в комбинации с который кроме ан- обладает еще и действием (стимулирует и нормализует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии тоски, как проявления депрессии эффективен или комбинация си Курс лечения этими средствами длится от 2 до 8 месяцев в индивидуально подобранных дозах. При неврозах нарушениях, повышенной тревожности назначают транквилизаторы, которые уменьшают вегетативные дисфункции, эмоциональную лабильность, моторную активность желудочно- кишечного тракта Промывания желудка и двенадцатиперстной кишки Промывания желудка и двенадцатиперстной кишки производятся при и формах ХНДП с частым рефлюксом, повторной рвотой желчью. Промывание желудка производится слабым раствором соляной кислоты, а промывание кишки — слабым содовым раствором или маломинерализованными гидро- карбонатными минеральными водами "Смирновской", "Боржоми". 7. Лечебные дуоденальные зондирования Лечебные дуоденальные зондирования рекомендуются для лечения (3-4 на курс, через день, при этом в качестве используется магния сульфат (30-50 мл 25% раствора, ксилит или сорбит (г на 100 мл воды. Цель зондирований — разгрузка путей и желчного пузыря. Однако следует помнить, что дуоденальные зондирования и могут увеличить давление в двенадцатиперстной кишке и усилить рефлюкс с повреждением слизистой оболочки желудка желчными кислотами. Применение холекинетиков противопоказано при желчнокаменной болезни. При вторично-функциональных формах ХНДП важнейшей задачей является лечение основного заболевания, которое явилось причиной развития ХНДП. Лечение хронического энтерита Хронический энтерит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание тонкой кишки, характеризующееся нарушением ее функций, прежде всего пищеварительной и всасывательной, структурными изменениями слизистой оболочки, а при длительном течении заболевания ее атрофией. Лечебная программа при хроническом энтерите Лечебный режим. Лечебное питание. Восстановление кишечника. Применение вяжущих, адсорбирующих и обволакивающих лекарственных препаратов и лекарственных растений. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Нормализация пассажа кишечного содержимого и моторной функции кишечника. Коррекция метаболических, электролитных нарушений, анемии. Коррекция выраженных эндокринных нарушений терапия. Физиотерапевтическое лечение Санаторно-курортное лечение и лечение минеральными водами. Диспансерное наблюдение. Лечебный режим В периоде выраженного обострения хронического энтерита и при тяжелой степени заболевания (потеря массы тела более чем на 10 кг, выраженные дистрофические изменения кожи, ногтей, выпадение волос, явления гиповитаминоза отеки, анемия, вовлечение в процесс других органов пищеварительной системы, эндокринные дисфункции) необходима госпитализация больного в гастроэнтерологическое отделение и соблюдение нестрогого постельного режима. При нетяжелом течении заболевания больные лечатся амбулаторно, однако им необходимо предоставить возможность регулярного диетического питания. Больным хроническим энтеритом запрещаются работы, требующие больших физических усилий, следует избегать психоэмоциональных стрессовых ситуаций. Лечебное питание Основной целью лечебного питания является механическое, химическое и термическое кишечника. Лечебное питание положительно влияет на основные патогенетические факторы хронического энтерита и диареи Прирезком обострении заболевания, выраженной диарее, рекомендуются так называемых "голодных" дня. В "голодные" дни принимать около 1.5-2 л жидкости в сутки в виде: • крепкого, горячего, не очень сладкого чая с лимоном 5-6 раз по стакана с 1-2 сухариками; • разведенного кипяченой водой сока черной смородины, черничного сока, отвара шиповника. Вместо "голодных" дней можно использовать под контролем индивидуальной переносимости: • ацидофильный день — 1.5 л ацидофильного молока в сутки; • кефирный день — 1.5 л кефира трехдневной давности в сутки; • яблочный день — 1.5 кг от кожуры яблок пропускают через мясорубку или мелко натирают и принимают в виде гомогенной массы равными порциями в течение дня (протертые яблоки обладают действием за счет содержания большого количества пектина); • морковный день — в течение дня равными порциями принимают кг моркови, приготовленной таким же образом, как яблоки (морковь обладает противодиарейным и адсорбирующим действием). После "голодных" дней переходят к столу № 4 и его вариантам в. Эти диеты предусматривают достаточное введение в организм всех необходимых для нормальной жизнедеятельности пищевых веществ, прежде всего белков, витаминов, электролитов хорошее усвоение пищи благодаря адекватному набору продуктов и соответствующей кулинарной обработке (пища готовится в вареном виде или на пару, дается в протертом виде. Стол № Показания к острые и хронические заболевания кишечника в период поносов и резко выраженных явлений. Этот вариант диеты назначают при хроническом энтерите в период обострения при наличии профузных поносов и резко выраженных дис- пептических явлений. Стол N° 4 можно назначать после 1-2 "голодных" дней или сразу в период обострения. Общая характеристика диета с ограничением жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белка, с резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторов желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень. Кулинарная обработка все блюда готовят в вареном виде или на пару, протирают. Энергетическая ценность н белки — 100 г, жиры — 70 г, углеводы г, поваренная соль — 8-10 г, энергетическая ценность — 2100 Количество свободной жидкости — 1.5-2 л. Режим питания дробный (5-6 раз вдень). Температура горячие блюда — 57-62 холодные — не ниже 15 Перечень блюд хлеб и хлебобулочные изделия сухари из белого хлеба, тонко нарезанные и неподжаристые; • супы с добавлением слизистых отваров, паровых сваренных вводе мясных или рыбных кнелей, фрикаделей, вареного протертого мяса блюда из мяса и паровые мясные и рыбные котлеты, фрикадели, мясные суфле, мясо нежирное (говядина, кролик, мясной фарш готовят, пропуская мясо 3-4 раза через мясорубку с мелкой решеткой блюда и гарниры из круп протертые каши на воде или обезжиренном мясном бульоне — рисовая, овсяная, гречневая, манная все бобовые и макаронные изделия исключаются блюда из яиц яйца не более 1 вдень только в блюдах, при хорошей переносимости разрешаются яйца всмятку или в виде паровых омлетов (не более 2 яиц в сладкие блюда, фрукты сахар в ограниченном количестве (дог вдень, кисели, желе из черники, черемухи, спелых груш, других ягод и фруктов, богатых дубильными веществами молочные свежеприготовленный творог протертый ив виде суфле, все остальные молочные продукты не разрешаются напитки чай, черный кофе, какао на воде, отвары шиповника, черники жиры масло сливочное (добавлять в готовые блюда по 5 г напор- цию). Соусы, пряности, закуски, алкоголь запрещаются. Через 4-5 дней больному назначается диета Показания к острые и хронические заболевания кишечника в периоды обострения, а также сочетание этих заболеваний с поражением желудка, печени путей, поджелудочной железы. Целевое обеспечить полноценное питание в условиях умеренно выраженного воспалительного процесса желудочно-кишечного тракта, способствовать уменьшению воспалительного процесса в кишечнике, нормализации его функционального состояния. |