Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
6. Применение минеральных вод Минеральные воды применяются преимущественно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с сохраненной и повышенной секрецией функции желудка. Обычно рекомендуются минеральные воды ма- ломинерализованные, без углекислого газа или с минимальным его содержанием, с преобладанием гидрокарбонатного и сульфатного ионов, имеющие слабокислую или нейтральную, щелочную реакцию. Такими водами являются "Боржоми, "Ессентуки" № 4, "Смирновская" № 1, "Березовская", Обычно используются слегка подогретые минеральные воды (38-40 С) без что усиливает их антиспастическое действие и уменьшает содержание углекислого газа. С. Н. Голиков (1993) рекомендует принимать минеральные воды при дуоденальных язвах через 1.5-2 ч после еды, а при — через ч после еды, те. время приема минеральной воды почти соответствует времени приема при язвенной болезни. Такая методика приема минеральных вод усиливает действие пищи, удлиняет время ощелачивания. При язве желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за мин до еды. Вначале принимают небольшие количества минеральной воды стакана, затем постепенно, при хорошей переносимости, можно повысить количество воды до 1 стакана на прием). Больные далеко неодинаково переносят разные минеральные воды. Особенно часто Наблюдается плохая переносимость воды "Ессентуки" № (изжога, тошнота, диарея, что заставляет осторожно подходить к ее назначению больным язвенной болезнью. В профилакториях и домашних условиях можно назначить минеральные воды бутылочного разлива. Средняя длительность курсового лечения минеральными водами составляет около 20-24 дней Физиотерапия Эффективность комплексного лечения язвенной болезни возрастает при использовании физиотерапевтических методов. Выбор физических лечебных факторов в значительной мере определяется фазой заболевания. Физиотерапия проводится только при отсутствии осложнений язвенной болезни — стеноза привратника, перфорации и язвы, кровотечения язвы. В фазе обострения могут назначаться синусоидальные модулированные токи которые оказывают и противовоспалительное действие, улучшают и лимфообращение в зоне. СМТ назначают на подложечную область, длительность процедуры — 6-8 мин, курс лечения — 8-12 процедур, переносимость хорошая. При использовании СМТ быстрее купируется болевой синдром и язвы заживают в более короткие сроки. Такое же положительное влияние оказывают и диа- токи Бернара (10-12 процедур). В фазе обострения язвенной болезни широко используется также микроволновая терапия в том числе дециметровые волны, они отпускаются аппаратами или "Ромашка" с локализацией воздействия на область в течение 6-12 мин, курс лечения — 10-12 процедур. Этот метод особенно эффективен при локализации язвы в зоне Может быть также использовано воздействие ультразвуком на после предварительного приема 1-2 стаканов воды для того, чтобы газовый пузырь переместился в верхние отделы и не мешал проникновению ультразвуковых волн до задней стенки желудка. В течение одной процедуры воздействуют последовательно на 3 поля (0.4-0.6 и две области на уровне VII-XII (в течение 2-4 мин на каждую область. Курс лечения — 12-15 процедур, через день. Широко используется также электрофорез на подложечную область новокаина, папаверина (особенно при выраженном болевом синдроме). Эффективной процедурой, быстро купирующей болевой синдром и способствующей быстрейшему заживлению язвенного дефекта, является электрофорез на область. Методика поперечная, анод располагается в проекции зоны, прокладка смачивается раствором даларгина, содержащим 1 мг препарата. Плотность тока впервой процедуре 0.06 длительность — 20 мин. В последующем через каждые 5 процедур плотность тока увеличивается на 0.02 мА, длительность воздействия — на 5 мин. Курс лечения — 12-15 процедур. Положительный эффект оказывает также электрофорез с В последние годы для лечения язвенной болезни широко стала применяться гипербарическая которая уменьшает регионарную гипоксию зоны, стимулирует в ней метаболические и процессы, способствуя быстрейшему улучшению состояния больного и скорейшему заживлению язвы. Лечение проводится в большой терапевтической барокамере или в кислородных камерах типа "Ока и др. Сеансы назначаются в режиме 1.5-1.7 больные находятся в барокамере 60 мин, курс лечения 10-18 процедур. При наличии противопоказаний к вышеназванным процедурам, а также лицам пожилого возраста можно рекомендовать когда используется переменное магнитное поле Эта процедура уменьшает боли, хорошо переносится всеми больными. Используется непрерывный синусоидальный режим с частотой 50 Гц, максимальная магнитная индукция 20 мТл, продолжительность процедуры — 8-12 мин, курс лечения — 8-12 процедур, через день. В фазе обострения можно использовать также гальванизацию — положительный электрод накладывается на область отрицательный на нижнегрудной отдел позвоночника, плотность тока продолжительность процедуры курс лечения — 8-10 процедур. В домашних условиях в фазе обострения можно применять легкое тепло в виде согревающего полуспиртового компресса на подложечную об- ласть. В фазе обострения назначаются тепловые процедуры (грязевые, торфяные парафиновые аппликации, гальваног- рязь на подложечную область) ежедневно или через день процедур); УВЧ в импульсном режиме на подложечную область электрофорез лекарственных (папаверин, новокаин на подложечную область процедур гидротерапия в виде общих ванн эффект дают ванны с минеральной водой невысокой концентрации, при температуре С, длительность приема ванны 10 минут, курс лечения — 8-10 процедур, через день. Ванны с минеральной водой не показаны в периоде выраженного обострения заболевания, а также при наличии осложнений. Целесообразны также валериановые ванны В ремиссии физиотерапевтические процедуры назначаются в целях профилактики обострений. Можно рекомендовать ультразвуковую и микроволновую терапию синусоидальные модулированные токи электрофорез лекарственных средств ванны хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые местные тепловые процедуры на подложечную область (аппликации парафина или озокерита, нагретые до С, ежедневно помин процедур грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь температуры 42-44 Св течение 10- 15 мин через день, 8-10 процедур на курс). Тепловое лечение положительно влияет на кровообращение в зоне, нормализует функцию желудка, способствует снижению давления. Профилактические курсы физиотерапии наиболее удобно проводить в профилакториях и санаториях, где их сочетают с диетотерапией и приемом минеральных вод. Получены положительные результаты при включении в комплексное лечение больных сеансов. Местное лечение долго незаживающих biibязвbiПри хронических долго незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки прибегают к лечению Для этого используют прицельное обкалывание зоны раствором новокаина (1 мл 2% раствора орошение маслом облепихи, раствором серебра нитрата. Положительные результаты получены при обработке язвы и окружающей слизистой 2 раза в неделю хлористым этилом. В последнее время получило распространение нанесение на язвенную поверхность и окружающую слизистую (на 1-2 см) пленкообразующих средств лифузоль). Аэрозольный пленкообразующий клей вводят вовремя эндоскопического исследования. Лечебную повторяют через 2-3 дня, курс лечения — 8-10 процедур. Новым методом местного воздействия на язву является низкоэнерге- тическое лазерное излучение. Облучение язвы и ее краев проводят по световоду через биопсийный канал эндоскопа 2 раза в неделю. Наибольшей эффективностью отличаются гелий-кадмиевый, аргоновый и особенно криптоновый лазеры. В среднем язва двенадцатиперстной кишки и желудка заживает через 16-17 дней. При лечении язв вначале для разрушения блокирующих процессы края язвы обрабатывают мощным излучением аргонового лазера, затем используют мягкий гелий-неоновый лазер. Новым вариантом лазерной терапии является местная терапия желто-зеленым излучением лазера на парах меди. При этом наблюдается 100% заживление язвы (язва желудка заживает через 1-8 сеансов, язва двенадцатиперстной кишки — через сеанса 9. Лечение резистентных язв желудка и 12- кишки Если в процессе лечения дуоденальных язви- недельного лечения желудочных язв нет "эффекта заживления" (рубцевания), можно считать язву резистентной к лечению. В этом случае лечащий врач должен: • определить дисциплинированность больного (соблюдение режима и ритма питания, приема прекращения курения, злоупотребления алкоголем и т.д.); • проанализировать рациональность и обоснованность медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур; • исключить или язвы изменения язву, синдром системный • выявить возможные факторы, сдерживающие рубцевание (прием лекарств по поводу других заболеваний, недиагностированный холе- кишечника и др.); При констатации язвы к лечению рекомендуется следующая лечебная тактика: • увеличить дозу применявшегося ранее антисекреторного препарата или заменить его; • добавить к антисекреторному препарату по 0,5-1,0 г 3 раза за 30 минут до еды и перед сном или по 250 4 раза вдень после еды); • при отсутствии эффекта назначить "тройную" антибактериальную терапию (де-нол + + антибиотик, так как инфекция часто лежит в основе резистентной язвы. Целесообразно применить комбинированный препарат содержащий субцитрат висмута мг, метронидазол (200 мг, тетрациклин мг. Он назначается по одной таблетке 5 разв день через равные промежутки времени в течение 10 дней; • при отсутствии эффекта от назначить комбинацию омеп- разола, и • активно использовать местные методы лечения долго незаживающих язв (см. выше. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение больных язвенной болезнью является важным реабилитационным мероприятием. Оно включает широкий комплекс терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию функций не только зоны, но и организма в целом. Больным язвенной болезнью показаны следующие курорты Березов- ские минеральные воды Боржоми, Горячий Ключ Ессентуки Ижевские минеральные воды Моршин, и др Противопоказаниями для курортного лечения являются язвенная болезнь в период выраженного недавно перенесенное кровотечение (в течение последних 6 месяцев) и склонность к кровотечениям, стеноз привратника, подозрение на злокачественное перерождение, первые месяца после резекции желудка, резкое истощение. Кроме бальнеологических курортов, лечение можно проводить также в местных санаториях. В Беларуси такими являются санатории "Криница", "Поречье. Диспансеризация Задачи диспансеризации. Своевременное (раннее) выявление больных язвенной болезнью путем активного проведения целевых профилактических осмотров. Регулярное (не реже двух разв год, особенно весной и осенью) обследование больных язвенной болезнью для оценки динамики язвенного процесса, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний (общий анализ крови, мочи, исследование желудочной секреции, ФГДС). 3. лечение. Направление больных в санатории-профилактории, наста- ционарное лечение, ВТЭК работа пропаганда здорового образа жизни, рационального питания, разъяснение вреда курения, ления алкогольных напитков. Трудоустройство больных, решается совместно с представителями администрации и профсоюзной организации. Профилактическое (Противорецидивное) лечение проводят обычно в условиях поликлиники или в санатории-профилактории, а также привоз- можности на бальнеологическом или бальнеогрязевом курорте. Важнейшими компонентами профилактического лечения являются соблюдение лечебной диеты и режима питания (в домашних условиях, в диетической столовой или в санатории-профилактории); 2. полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков. удлинение времени сна до 9-10 ч. освобождение от посменной работы, особенно в ночное время, длительных и частых командировок. медикаментозное лечение. физиотерапия. санация полости рта (лечение кариеса. лечение сопутствующих заболеваний. психотерапевтические воздействия Лечение хронического нарушения дуоденальной проходимости Хроническое нарушение проходимости — это клинический органической (механической) или функциональной природы, характеризующийся повышением давления в двенадцатиперстной кишке и затруднением продвижения (пассажа) пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки. Синоним ХНДП — хроническая дуоденальная непроходимость (ХНДП). Для того чтобы правильно лечить ХНДП, необходимо вначале выяснить причины, приводящие к развитию этого Все этиологические факторы ХНДП делятся на две большие группы: органические (механические) и функциональные, которые в свою очередь подразделяются на первичные и вторичные (связанные с другими заболеваниями зоны). Первичная функциональная форма ХНДП развивается в результате нарушения или гормонального контроля за моторикой двенадцатиперстной кишки. Вторичная функциональная форма ХНДП развивается как осложнение длительно и неблагоприятно протекающих заболеваний зоны язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита синдрома, хронического панкреатита. Рабочая классификация ХНДП (Я. С. Циммерман, А. По этиологии и патогенезу. Механическая (органическая) форма ХНДП. Врожденные аномалии (пороки развития) двенадцатиперстной кишки, связки и поджелудочной железы: • • мобильная (подвижная) двенадцатиперстная кишка части двенадцатиперстной кишки (эмбриональный дефект развития); • перемежающийся заворот проксимальной части тощей кишки; • укорочение и другие аномалии связки Трейтца; • кольцевидная поджелудочная железа, сдавливающая двенадцатиперстную кишку. Экстрадуоденальные процессы, сдавливающие извне двенадцатиперстную кишку компрессия двенадцатиперстной кишки (перемежающаяся и постоянная формы аневризма брюшной аорты; • доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты поджелудочной железы; • опухоли пространства; • крупные кисты яичников, почек, брыжейки; • крупная эхинококковая киста; • высокий лимфаденит и проксимальный с образованием "двустволки наружные перетяжки двенадцатиперстной кишки (массивный спаечный в сочетании с высокой фиксацией перехода патологические процессы в двенадцатиперстной кишке: • доброкачественные и злокачественные опухоли (циркулярный рак, рак большого дуоденального соска или злокачественная лимфома; • (при рецидивирующей множественной крупный стеноз; • болезнь Крона двенадцатиперстной кишки просвета двенадцатиперстной кишки: • крупным желчным камнем; • • инородным телом; • клубком аскарид. Последствия резекции желудка и • синдром "приводящей петли язва, спаечный процесс и образование "порочного круга" (следствие неудачной операции. Функциональная форма. Первично-функциональная: • семейная (наследственная) висцеральная • первичное поражение нервного аппарата двенадцатиперстной кишки; • первичное поражение определенных структур головного мозга (опухоли, энцефалит с превалированием симпатических влияний виды • "фармакологическая" (длительный прием периферических повышенная активность нервного тормозного механизма; • гиперплазия клеток в сочетании с избыточной активностью других (ВИП, пептиды — • психическая депрессия. Вторично-функциональная: • при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; • при дуодените; • при хроническом холецистите (особенно • при синдроме; • при хроническом панкреатите; • при Б. По стадиям Компенсированная 2. 3. В. По тяжести течения Легкая. Средней тяжести. Тяжелая. Для выявления проводятся: • анализ анамнеза и жалоб больного (ощущение переполненности в подложечной области, отрыжка съеденной пищей, нередко тухлым, рвота, тупые постоянные боли в изжога, снижение аппетита, запоры и релаксационная с двойным контрастированием (в вертикальном и горизонтальном положениях больного с небольшим поворотом на левый бок выполняют не менее двух обзорных и 4-6 прицельных снимков в различных позициях). Эта методика позволяет установить характер механического препятствия в двенадцатиперстной кишке, его локализацию, нарушение функции привратника, наличие и выраженность дуодено- в компенсированной стадии ХНДП эвакуация контраста из двенадцатиперстной кишки замедлена домин (в норме — 10-20 секунд, просвет ее расширен до 4 см (в норме менее 3.5 см, наблюдается энергичная перистальтика двенадцатиперстной кишки, возникают антиперистальтические волны с рефлюксом; в стадии ХНДП контраст задерживается в кишке более мин, просвет ее расширяется до 6 см, привратник открыт, проявляются стойкий желудка рефлюкс; в фазе наблюдаются атония и значительное расширение двенадцатиперстной кишки (более контраст пассивно перемещается из двенадцатиперстной кишки в расширенный и вяло желудок и обратно. С помощью рентгенологического метода можно диагностировать обструкцию, высокую фиксацию перехода за счет укорочения связки в результате спаеч- ного процесса, опухоли, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и другие причины ХНДП; • — выявляет следующие эндоскопические критерии ХНДП: присутствие желчи в желудке натощак рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок широкий диаметр двенадцатиперстной кишки наличие гастрита; • последовательная поэтажная (измерение полостного давления с помощью аппарата в двенадцатиперстной кишке и сопряженных с ней отделах желудочно-кишечного тракта) — сначала измеряют давление в тощей кишке (в норме 40-60 мм вод затем в двенадцатиперстной кишке (в норме 80-130 мм вод. ст, в желудке (в норме 60-80 мм вод. ст, в пищеводе (в норме 0-40 мм вод. ст.). При развитии ХНДП давление в двенадцатиперстной кишке и других отделах желудочно-кишечного тракта повышается — регистрация сокращений стенки двенадцатиперстной кишки с помощью метода методы диагностики функции желудка И — позволяет оценить состояние соседних с двенадцатиперстной кишкой органов желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы клетчатки. Кроме того, с помощью И можно диагностировать компрессию путем определения расстояния между верхней брыжеечной артерией и аортой и величины угла между ними. При компрессии угол составляет а расстояние менее 0.5-1 см; • обнаружение в выходном отделе желудка в его содержимом, извлеченном через канал желчных кислот (в концентрации более 1-2 и термолабильной щелочной фосфа- что является доказательством рефлюкса. Лечение ХНДП проводится с учетом этиологических факторов. |