Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
инфекции) Согласно современным представлениям, основным принципом лечения хронического хеликобактерного гастрита, особенно при форме, является уничтожение хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка. Инфекция Нс трудом поддается лечению, для достижения успеха необходимо одновременное назначение не менее двух средств. Н. pylori резистентна к некоторым антимикробным средствам кислота сульфаниламиды). В последние годы быстро развивается кв меньшей степени — к антибиотику Н. pylori чувствительна к препаратам висмута, тетрациклину, амокси- Повышение рН желудка от 3.5 до 5.5 in vitro увеличивает эффективность и эритромицина более чем враз Препараты висмута висмута — висмута — обладают бактерицидным действием вот- ношении как вегетативных, таки кокковых штаммов Н. pylori, нарушают целостность бактериальной оболочки их и активность. Кроме того препараты висмута (де-нол) обладают действием, повышая синтез бикарбонатов. В тоже время у препаратов висмута отсутствуют антисекреторные и антикислотные свойства, он практически не влияет на рН в просвете желудка. Наиболее часто применяемым препаратом висмута для подавления инфекции является де-нол. Он более растворим, чем другие соли висмута, образует коллоидные частички, которые в кислой среде желудка и связываются с Бактерицидные концентрации висмута в слое желудочной слизи создаются уже после приема 1 дозы де-нола. Предполагают, что де-нол ферменты окислительного вмешиваясь в транспорт электронов и вызывает разрушение клеточной оболочки Де- нол — единственная соль висмута в значительной степени адгезию к эпителиальным клеткам слизистой желудка ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, он более активен в нейтральной среде, быстро всасывается слизистой оболочкой желудка близок к ампициллину. Оба препарата другие антибиотики в кислой среде и сохраняют в этих условиях высокую активность — по механизму действия в отношении хеликобактерной инфекции близок к ампициллину. Тетрациклин ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, более активен при низком рН желудочного сока — антибиотик, ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, является кислотоустойчивым, лучше аб- сорбируется. Эритромицин — макролидный антибиотик, механизм действия близок к механизму действия но последний более эффективен в отношении хеликобактерии. — оказывает бактерицидное влияние на хе- ликобактерии, активность его не зависит от рН желудочного содержимого к развивается медленнее, если он назначается вместе с де-нолом или другими средствами — ингибитор помпы, угнетает желудочную секрецию, оказывает на хеликобактерии лишь супрессивное воздействие без их. Возможно, омепразол за счет повышения рН желудочного содержимого создает более благоприятные условия для воздействия таких антимикробных средств, как и эритромицин. В году McGowan и опубликовали данные, согласно которым омепра- зол подавляет Н. pylori путем активности а также при помощи механизма, возможно, путем угнетения бактериальной В настоящее время принято считать, что комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия. Эффективность различных видов терапии представлена в табл. составленной на основе литературных данных. Как следует из таблицы, для уничтожения инфекции наиболее целесообразно использовать комбинированную терапию 2-, 3-, или лучше терапию, с учетом, разумеется, побочных эффектов препаратов. Ц. Г (1995) рекомендует проводить терапию с учетом выраженности обсеменения слизистой оболочки желудка и степени ее поражения (табл. Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) относит Η. pylori к канцерогенам I класса вызывает развитие гастрита и, вероятно, кишечной метаплазии, которая является документированным маркером карциномы желудка. Ряд проспективных исследований показал, что у больных, инфицированных Н. pylori, враз повышен риск заболевания раком желудка (ВТ. Ивашкин, Инфекция Н. pylori существует в течении ряда лет (медленная ин- прежде чем разовьется то или иное заболевание гастрит с повышенным риском формирования дуоденальной язвы гастрит с повышенной вероятностью развития рака желудка или лимфомы желудка. Заслуживают внимания данные Niemela, Kerola (показавших в течение наблюдения спонтанное излечение от инфекции у 5 из 39 пациентов (13%) с Табл. 31. Тактика хронического гастрита, ассоциированного с pylori (Ц. Г гастритом. Спонтанное исчезновение сочеталось с уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки Необходимо проводить контроль за терапией. Наиболее пригодны прямые методы диагностики инфекции, те. морфологические методы. Наличие форм можно зафиксировать только с морфологических методов. Если после курса лечения не обеспечено уничтожение хеликобактерий, то целесообразно продолжить прием де-нола в комбинации с другими антибактериальными средствами что лечение с использованием де-нола в различных комбинациях с антибактериальными средствами способствует увеличению продолжительности ремиссии хронического гастрита. Другие препараты висмута (цитрат основной не обладают антибактериальным. Лечебное питание В фазе обострения назначается лечебный стол № с дробным приемом пищи 4-S разв день. Из пищевого рациона исключают продукты и блюда, обладающие раздражающим действием. Пищу готовят в полужидком виде, без поджаривания, ограничивают содержание поваренной соли, углеводов (сахар, варенье, изделия из сдобного теста, которые повышают рефлекторную возбудимость секреторного аппарата желудка. Не рекомендуются продукты, содержащие экстрактивные вещества из мяса и рыбы (бульон, уха, обладающие сокогонным эффектом. В диету включают цельное молоко (при хорошей его переносимости — до 4-5 стаканов вдень, слизистые или молочные супы с гречневой, перловой, ман- овсяной крупами с добавлением пшеничных отрубей (по 1 столовой ложке 3 раза вдень, перед употреблением облить крутым кипятком яйца всмятку, мясные суфле, кнели, котлеты из мяса, рыбы, сливочное масло, творог, кефир, голландский сыр, овощное рагу, свежие фрукты и ягоды. В последующие недели и месяцы диету постепенно расширяют (стол 1), включают отварное мясо, рыбу, отварной картофель, отварную вермишель, лапшу, макароны, постную ветчину, докторскую колбасу, любые каши, пудинги, творог, сливочное масло, некислую сметану, некислую простоквашу. Постепенно питание больного приближается к столу № 15 с обязательным исключением сильных химических раздражителей слизистой оболочки желудка и стимуляторов желудочной секреции. Больным в этот период следует избегать консервированных продуктов, копченостей, острых приправ, жареных блюд. Очень важно отказаться от курения, алкоголя, употребления газированных напитков. При снижении секреторной функции желудка (диффузная форма хронического гастрита) назначается лечебный стол № 2, при выраженном обострении — № (см. раздел "Лечение хронического аутоиммунного гастрита. Противовоспалительная терапия в периоде Выраженность воспалительных явлений в периоде обострения уменьшается при лечении де-нолом. С противовоспалительной целью можно также рекомендовать висмута нитрат по 0.5 г 3-4 раза вдень (препарат обладает вяжущим действием, усиливает образование защитной слизи), принимать его можно перед едой по 0.1-0.2 г 3 раза вдень после еды 3-4 недели (препарат является очищенным экстрактом из цветков ноготков, оказывает противовоспалительное и стимулирующее процессы действие настои цветков ромашки, мяты травы зверобоя (берут одинаковые количества трав, смешивают, 1 столовую ложку смеси заваривают стаканом кипятка (в термосе, настаивают с вечера до утра, процеживают и пьют 4 раза в день). При выраженном обострении хронического гастрита В с успехом можно использовать семя льна (обладает болеутоляющими обволакивающим действием 2 столовые ложки семени льна заливают 0.5 л кипятка, можно покипятить 2 мин на слабом огне, затем перелить в термос в течение ночи, затем принимать в теплом виде по стакана раза вдень до Прежде для купирования воспалительного процесса (особенно при явлениях "раздраженного" желудка) часто использовали слабые растворы серебра нитрата (0.06% раствор по 1 столовой ложке 3 раза вдень до еды не более 5-7 дней. В настоящее время серебра нитрат применяют редко. Это отчасти связано сего побочным эффектом — способностью вызывать пепельно-серую окраску кожи, что, однако, бывает при длительном лечении препаратом. Противовоспалительным эффектом обладает также его принимают внутрь по 2 таблетки 3 раза вдень за 30 мин до еды (основной компонент препарата — высушенная культура болгарской молочнокислой палочки). При обострении хронического гастрита целесообразно применять также представляющий собой алюминиевую соль Препарат назначают по г (2 таблетки) 3 раза вдень за 30 мин до еды и на ночь. Сукралфат в короткие сроки ликвидирует болевой синдром, уменьшает гистологические признаки активного гастрита, улучшает свойства слизистой оболочки желудка за счет стимуляции синтеза и регенераторных процессов. В то же время сукралфат существенно не влияет на желудочную секрецию и кислотность. Коррекция нарушенной желудочной секреции При хроническом гастрите секреторная функция желудка и кислотность могут быть нормальными и часто повышенными. При высокой кислотности желудочного сока нередко выявляются эрозии в антральном отделе. При повышенной секреторной функции желудка назначаются анти- секреторные средства аналогично тому, как это делается при язвенной болезни (см. гл. "Лечение неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. К антисекреторным средствам (подавляющим секрецию соляной кислоты, пепсина или нейтрализующими адсорбирующим их) относятся периферические Н- рецепторов Из периферических можно рекомендовать по 0.003-0.005 г 3 раза вдень до еды и на ночь по 0.002 г 3 раза вдень до еды и на ночь селективный по 0.025-0.05 г перед завтраком и на ночь; при упорном болевом синдроме М-холинолитики назначаются парентерально. Они обладают спазмолитическим, антисекре- торным, обезболивающим действием, угнетают моторику желудка, замедляет эвакуацию его содержимого рецепторов слизистой оболочки желудка оказывают антисекреторное действие (тормозят продукцию соляной кислоты и пепсина. Рекомендуется по 0.2 г 3 раза вдень после еды и на ночь или по 0.4 г после завтрака и перед сном. Предпочтение следует отдавать рецепторов нового поколения, почти не обладающим побочными действиями, — — по г после завтрака и перед сном — 0.02 г после завтрака и г перед сном назначаются при высокой кислотности желудочного сока и явлениях (изжога, кислая отрыжка и т.д.). Можно рекомендовать всасывающиеся через 1 ч и 3 ч после еды и на ночь — натрия гидрокарбонат по 0.5-1 г, магния окись по 0.5-1 г кальция карбонат по 0.5-1 г более предпочтительны невсасывающиеся антациды — альма- гель по 1-2 чайные ложки 4 раза вдень до еды и перед сном 1-2 пакетика в стакана воды до еды 3 раза вдень и на ночь, (хорошо сбалансированная гидроокись алюминия и гидроокись магния) по таблетки через 1 ч после еды и на ночь. При развитии диффузной формы хронического хелико- гастрита секреторная функция желудка резко снижается вплоть до полной секреторной недостаточности. В этих случаях применяется терапия, стимулирующая секреторную функцию желудка, а при секреторной недостаточности — заместительная терапия. Лечение проводится как при хроническом аутоиммунном гастрите нарушений моторной функции Наиболее часто при хроническом гастрите наблюдаются спастические явления. Для их купирования можно применять спазмолитики (папаверин или по 0.4 г 3 раза вдень, которые ликвидируют болевой синдром, тормозят функцию, ноне влияют на секреторную активность желудка (Я. С. Циммерман, Заслуживает применения также реглан) препарат, блокирующий допаминовые рецепторы, подавляющий высвобождение стимулирующий опорожнение желудка и перистальтику в верхних отделах тонкой кишки, уменьшающий и рефлюксы. В тоже время препарат существенно не влияет на секреторную функцию желудка. Церукал назначается внутрь по мг 4 раза вдень до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза вдень. Стимуляция процессов в слизистой оболочке желудка Для стимуляции репаративных процессов назначаются вещества, значительно улучшающие обмен веществ, прежде всего белковый обмен в слизистой оболочке желудка, что способствует процессам репарации. Можно рекомендовать рибоксин (стимулирует синтез белка) в таблетках по 0.2-0.4 г 3 раза вдень внутрь или внутривенно по 10 мл 1 разв день, лечение проводится в течение 20-30 дней. Положительно влияют на трофику слизистой оболочки желудка анаболики (стимулируют синтез белка внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 разв недели (инъекции) или по 0.005 г 3 раза вдень в течение недель. Лечение анаболиками показано прежде всего мужчинам со значительно выраженным похуданием. Анаболики нецелесообразно назначать лицам с избыточной массой тела, а также женщинам с сохраненным менструальным циклом (возможно его нарушение). При эрозивных гастритах для стимуляции заживления эрозий назначается (экстракт крови телят, освобожденный отбелка) по 2 мл внутримышечно утром и вечером в течение 2-3 недель, по мл раствора (стимулирует метаболизм нуклеиновых кислот и процессы в слизистой желудка) внутримышечно 1 разв день в течение дней. Для стимуляции процессов в слизистой оболочке зоны применяются также (вещество, выделенное их тканей мышц и стимулирующее анаболические процессы) — 20% раствор по чайные ложки 2 раза вдень вместе с фруктовым соком в течение 1 месяца. Я. С. Циммерман (1992) рекомендует применять масло облепихи особенно при эрозивном гастрите (препарат стимулирует репаративные процессы в слизистой оболочке зоны и свободно-радикальное, окисление по 1 чайной ложке 3 раза вдень до еды в течение 3-4 недель. Фитотерапия Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной секреторной функцией используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, вяжущим, обволакивающим, адсорбирующим действием. Наиболее часто используются ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел и другие растения. Можно использовать сборы и методики фитотерапии, рекомендуемые в гл. "Лечение неосложненной язвенной болезни П. Шмерко и И. Ф. Мазан (1992) рекомендуют при хроническом гастрите с нормальной и повышенной кислотностью следующие сборы — выпускается в желатиновых капсулах, содержащих активные вещества следующих растений: • алоэ (уменьшает брожение в кишечнике, улучшает пищеварение); • горечавки (тонизирует желудок и улучшает пищеварение); • ревеня, бадьяна, Коломбо (способствует продвижению пищевого комка по пищевому тракту Кроме того в состав препарата входят натрия бикарбонат и карбонат кальция (оказывает действие) и магния (устраняет спазмы пищеварительного тракта. Применяются 1-2 желатиновых капсулы внутрь 3 раза вдень перед едой. При эрозивных хронических гастритах целесообразно использовать следующий сбор Ε. Π. И. Ф. Мазан (1992) рекомендуют в весенне-летний период включать в рацион свежие салаты из крапивы, одуванчика, цикория, подорожника, медуницы в смеси с капустой, яблоками, свеклой и обязательно растительным маслом или сметаной. Свежие ягоды черники, земляники, черной смородины при хорошей переносимости можно употреблять в неограниченных количествах. При повышенной секреторной функции желудка хороший терапевтический эффект дает использование сока картофеля, особенно розового. Свежий сок картофеля содержит белки, крахмал (до 37%), клетчатку, пектиновые вещества, глюкозу, фруктозу, сахарозу, комплекс витаминов группы В, минеральные соли, соли калия, фосфора. Свежий сок картофеля обладает действием, устраняет изжогу, используется при лечении гастрита и язвенной болезни с высокой кислотностью, принимается по стакана 3-4 раза вдень до еды в течение 3-4 недель. Для улучшения кровообращения, снятия спазмов желудка больным хроническим гастритом с нормальной и повышенной секреторной функцией назначаются на область Для рекомендуются следующие сборы: Методика применения фитоаппликации такая же, как при хроническом аутоиммунном гастрите. При диффузном гастрите с секреторной недостаточностью фитотерапия проводится также, как при хроническом аутоиммунном гастрите. При хроническом гастрите фитотерапия проводится месяца, курсы в течение года повторяются 2.8. Физиотерапия При хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секреторной функцией физиотерапия применяется чаще и дает больший эффект, чем при хроническом аутоиммунном гастрите. Физиотерапевтическое лечение оказывает болеутоляющее и нормализующее секреторную функцию действие. Наиболее часто применяются следующие физиотерапевтические процедуры (Я. С. Циммерман, Гальванизация области желудка и электрофорез лекарственных веществ папаверина) с расположением положительного электрода (анода) в и отрицательного (катода) — со стороны спины оказывают обезболивающее и антисекреторное действие. Размеры электродов см, сила тока — 10-15 мА, плотность тока — 0.06 продолжительность мин, курс лечения — 10-12 процедур, через день. "Мягкое" действие присуще электрическому полю УВЧ. При этом конденсаторные пластины размещают в эпигастрии с воздушным зазором см доза длительность — 10-15 мин курс лечения — 10-15 процедур, ежедневно. Выраженным обезболивающим действием обладает по 2 эри- дозы на кожу и спины на уровне грудных позвонков, общей площадью Отчетливый обезболивающий и положительный трофический эффект дает ультразвуковая терапия. Ультразвуком воздействуют на 3 поля подложечную область (интенсивность — 0.4-0.6 продолжительность — 5 мини две пара- области на уровне 5-9 грудных позвонков — с обеих сторон (интенсивность — 0.2-0.3 продолжительность — помин, курс лечения — 10-12 процедур, через день. Перед процедурой следует выпить л воды или лучше лекарственного травяного настоя (разведенного дол водой, чтобы оттеснить воздух и приблизить желудок к брюшной стенке. Положительное противовоспалительное действие оказывают дециметровые волны Используется круглый или прямоугольный излучатель размером см с воздушным зазором 3-5 см. Излучатель располагается на подложечной области. Мощность воздействия — 25 Вт, помин, курс лечения — процедур, через день токи Бернара используют, начиная с двухфазного тока (1 мин) с частотой 100 Гц, сменяя его однофазным фиксированным с частотой 50 Гц (1 мин, повторяя такое чередование 4-5 разв течение одной процедуры общей длительностью 8-10 мин. Электроды пластинчатые площадью 200 накладывают на область эпигастрия, причем активный электрод соединяют с положительным Курс лечения — процедур, ежедневно. Синусоидальные модулированные токи устраняют болевой и синдромы. Используют щадящую методику, помещая один электрод размером 10x8 см в эпигастрии, другой (20x10 см) — симметрично со стороны спины (на уровне го грудных позвонков. Назначают I ирод работы помин при частоте 100 Гц, постепенно повышая глубину модуляции с 25 дои даже до 100%. Длительность — 6 мин, курс лечения 10-12 процедур, через день. Положительное влияние оказывают также тепловые процедуры на подложечную область — (после купирования обострения хронического гастрита. Весьма эффективны грязевые аппликации, они оказывают спазмолитическое, болеутоляющее улучшают регионарный кровоток, трофику слизистой оболочки желудка. Аппликации лечебной грязи производят на при температуре (иловая или сапропелевая грязь) или 40-42 (торфяная грязь) на 10-15 мин, курс лечения — 8-10 процедур, через день. При сопутствующем холецистите грязевые аппликации должны захватывать правое подреберье, при хроническом колите — область толстого кишечника. В чередовании с грязевыми аппликациями назначают ванны из минеральных водили искусственные — радоновые, хвойные и другие при температуре 36-37 помин, курс лечения — 8-10 процедур, через день. При обострении применение минеральных води грязевых аппликаций противопоказано. В случае диффузного хронического гастрита при сниженной, но сохраненной секреторной функции проводится физиотерапевтическое лечение, как при хроническом аутоиммунном гастрите со сниженной секреторной функцией. Лечение минеральными водами При хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секрецией прием минеральных вод позволяет снизить возбудимость желудочных желез, улучшить моторную и функцию. Рекомендуется негазированные минеральные воды малой и средней минерализации, преимущественно щелочные "Боржоми "Смирновская", "Ижевская, "Московская, "Березов- ская", и др. Их принимают в теплом виде (37-38 поста- кана 3 раза вдень зач до еды (газ предварительно удаляют, курс лечения дня. При сопутствующем холецистите, колите, протекающем с жидким стулом, принимают минеральную воду более высокой температуры С. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение больных хроническим проводится в периоде ремиссии. Основными лечебными факторами в санаториях являются лечебное питание, физиотерапия, минеральные воды. Рекомендуются курорты с негазированными минеральными водами малой и средней минерализации "Боржоми "Джер- мук, "Ессентуки и др. Широко используется лечение больных в санаториях-профилакториях. |