Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Неселективные дофаминовых рецепторов — неселективный дофаминовых рецепторов, назначается в дозе 10 мг за 30 минут до еды 3 раза вдень и перед сном при ночной изжоге. Побочные явления препарата выражаются в заторможенности, сонливости, иногда возбуждении экстрапирамидных реакциях. После отмены все побочные явления проходят. Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов поколение — II поколение — является антагонистом 5-НТ4-серотониновых рецепторов, обладает ской активностью (усиливает высвобождение из нервных окончаний солнечного сплетения что стимулирует мускулатуру верхнего отдела пищеварительного тракта). Эти препараты назначают по 10 мг 4 раза вдень, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить вдвое. Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов почти не вызывают побочных эффектов, присущих Наиболее эффективным является цизаприд, особенно в комбинации с при ГЭРБ. Длительное применение селективных дофаминовых рецепторов улучшает течение сахарного диабета. В последние годы изучается активность на Противорецидивное лечение Существуют следующие варианты лечения ГЭРБ (перманентная терапия): • прием блокаторов рецепторов в полной суточной дозе по 150 мг 2 раза вдень по 20 мг 2 раза вдень по мг 2 раза в день); • лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол по 20 мг утром натощак прием или в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в периоде обострения; • длительное лечение невсасывающимися маа- и др). Наиболее препаратом является омепразол (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимой терапии. Перманентная терапия в течение 6 месяцев маа- сохраняет ремиссию у 82% больных, а месячный прием дина — у 13-21% пациентов хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению: • стриктура пищевода; • геморрагический глубокие язвы пищевода, рефрактерные к адекватной терапии (ГЭРБ Ill-ГУ стадий); • ГЭРБ в сочетании с бронхиальной астмой или повторными пневмониями, рефрактерными к адекватному антирефлюксному лечению (при наличии признаков аспирации на фоне резко сниженного тонуса нижнего сфинктера); • необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ; • пищевод — наличие желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода 2.5 см от кардии (желудочно- соединения). Хорошие результаты хирургического лечения сохраняются через лету пациентов. Возможны следующие послеоперационные осложнения синдром вздутия живота (возникает вследствие устранения отрыжки созданным хирургическим путем более мощным нижним сфинктером); • послеоперационная (связана с послеоперационным отеком и проходит • повреждение блуждающего нерва; • демпинг-синдром; • диарея; • язва желудка (образуется вследствие механического сниженного кровотока, желудочного стаза в отделе из-за синдрома желудка); • скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации, что вызывает образование язв. В последние годы стала применяться лапароскопическая хирургия Лечение функциональной диспепсии Функциональная диспепсия — включающий боли или ощущение дискомфорта в области (связанные или несвязанные с приемом пищи, физическими упражнениями, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу или непереносимость жирной пищи, но при этом тщательное обследование пациента не выявляет какого-либо органического поражения (язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита, рака желудка, 1992). Если указанные клинические симптомы функциональной диспепсии продолжаются свыше 3 месяцев, она обозначается хронической. Различают неспецифический варианты функциональной диспепсии. Лечебная программа при диспепсии. Устранение нервно-психических факторов и стрессовых ситуаций, нормализация отношений в семье и на работе, рациональный режим труда и отдыха. Рациональная психотерапия, в ряде случаев уместна гипнотерапия. Частое дробное, необильное питание с исключением трудноперевари- ваемой и жирной пищи. Прекращение курения, употребления спиртных напитков, приема не- стероидных противовоспалительных средств. Использование и рецепторов (преимущественно при и формах функциональной диспепсии) (см. гл. "Лечение язвенной болезни желудка и. При обнаружении у больных с функциональной диспепсией инфекции рекомендуется провести курс ной терапии (см. гл. "Лечение язвенной болезни желудка и перст- ной кишки. Лечение нормализующими моторику пищеварительного тракта. К ним относятся рецепторов — реглан Длительный прием нежелателен, так как он проникает через барьер и вызывает у 20% больных сонливость, усталость, беспокойство. Домперидон не проникает через барьер и не вызывает подобных побочных эффектов (см. гл. "Лечение рефлюксной болезни"). Новый оказывает влияние через систему, стимулирует высвобождение действие, одновременно активирует недавно обнаруженный новый тип серотониновых рецепторов локализованных преимущественно в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника более значительно, чем повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику пищевода реф- люкс, нормализует показатели рН, повышает сократительную способность желудка, тонкой кишки. В тоже время не стимулирует секрецию соляной кислоты, а в связи с отсутствием блокирующего эффекта на дофаминовые рецепторы не действует на нервную систему и не повышает содержания в крови Цизаприд назначается по 5-10 3-4 раза вдень до еды. Он оказывает положительный терапевтический эффект при функциональной диспепсии, резистентной к лечению другими средствами. Наиболее эффективен цизаприд при рефлюксоподобном, и неспецифическом вариантах функциональной диспепсии, менее эффективен при форме Лечение хронического гастрита Хронический гастрит — это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка. Согласно классификации хронических гастритов, принятой в 1990 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) различают следующие этиологические формы хронических гастритов: 1. Хронический гастрит, ассоциированный с хронический гастрит, — составляет около всех хронических гастритов. 2. Хронический аутоиммунный гастрит — составляет около 15-18% всех хронических гастритов. 3. хронический гастрит (неизвестной этиологии. Реактивный хронический гастрит, возникающий при наличии реф- люкса желчи (около 5%), после приема нестероидных противовоспалительных средств (около 10%), ау ряда больных и при отсутствии доказанной этиологии. Особые формы хронического гастрита (при болезни Крона, туберкулеза (при бронхиальной астме, пищевой аллергии (с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия, при этом нередко имеются эрозии слизистой оболочки желудка). Традиционно считавшиеся важными и даже основными экзогенные (курение, алкоголь, недоброкачественная, механически и химически грубая пища и т.д.) и эндогенные сопутствующие заболевания желудочно- кишечного тракта, эндокринные болезни и др) факторы возникновения гастрита имеют меньшее значение, являются фоном, на котором легче развивается хронический гастрит. Лечение хронического аутоиммунного гастрита Хронический аутоиммунный гастрит обусловлен появлением антител к клеткам слизистой оболочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и очень часто — также к Вследствие этого при хроническом аутоиммунном гастрите развиваются диффузная атрофия слизистой оболочки желудка и анемия. Однако в ряде случаев антитела к гастромукопротеину не появляются и, таким образом процесс слизистой оболочки желудка не сочетается с анемией. При хроническом аутоиммунном гастрите А атрофия слизистой оболочки желудка вначале носит очаговый характер и на этой стадии заболевания секреторная функция желудка не нарушена, клинических проявлений практически нет, больные не нуждаются влечении. В дальнейшем по мере патологического процесса развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка, секреторная желудка снижается вплоть до секреторной недостаточности. Именно такие формы хронического аутоиммунного гастрита требуют лечения. Для хронического аутоиммунного гастрита А наряду с антителами к париетальным клетками характерен также высокий уровень Как и большинство аутоиммунных заболеваний, хронический гастрит А нередко выявляется у ближайших родственников, иногда сочетается с хроническими тиреотоксикозом, а также первичным Хронический аутоиммунный гастрит чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, но иногда он наблюдается и у детей вследствие раннего проявления аутоиммунных нарушений. Лечебная программа при хроническом гастрите. Устранение факторов, способствующих развитию хронического гастрита. Лечебный режим Лечебное питание. Купирование обострения воспалительного процесса. Коррекцию нарушений желудочной секреции. Коррекцию нарушений кишечного пищеварения. Коррекцию нарушений обмена веществ при синдроме. Коррекцию моторных желудка. Стимуляцию и регенераторных свойств слизистой оболочки желудка. Фитотерапию Физиотерапию. Лечение минеральными водами. Санаторно-курортное лечение. Устранение развитию хронического аутоиммунного гастрита А Этиологическое лечение хронического гастрита А невозможно, так как причины его возникновения неизвестны. Однако следует попытаться устранить причины, способствующие его развитию и обострению (нормализация режима питания, исключение алкоголя, курения, лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку зоны, вредных производственных факторов и др. Большое значение имеет также лечение других заболеваний органов эндокринной системы, почек, способствующих развитию и усугублению течения хронического аутоиммунного гастрита А. Лечебный режим Большая часть больных хроническим аутоиммунным гастритом лечится амбулаторно. Однако при выраженном обострении заболевания (боли, стойкая желудочная диспепсия, похудание) больные подлежат гос разумеется, в постоянном постельном режиме нет необходимости. Госпитализация необходима также при угрозе осложнений (кровотечений из множественных перигастрит) и при затруднениях в дифференциальной диагностике хронического гастрита (П. Я. Григорьев, 1992). 1.3. Лечебное питание В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита А рекомендуется диета № а, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое желудка. На период обострения из рациона исключаются блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареное мясо, рыба, плохо переносимые продукты (молоко, виноградный сок, сметана). Необходимо ограничить употребление соли, крепкого чая, кофе, исключить алкогольные напитки, в том числе пиво. Все блюда готовятся в жидком виде или в виде желе. Диета № а должна содержать 80 г белков, 80-100 г жиров, 200-300 г углеводов, б г соли, энергетическая ценность составляет 2100-2200 Пища принимается небольшими порциями через каждые 2-3 ч. Разрешаются манная, рисовая каши, ягодные и фруктовые кисели, молочные или слизистые супы, яйца всмятку, омлеты, протертые сливочное масло, отвар шиповника, протертый творог. Через 2-3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1. Больным рекомендуются следующие продукты и блюда супы из картофеля, моркови, молочные с вермишелью, лапшой, вегетарианские щи свежий творог, простокваша, кефир, несоленое сливочное масло яйца всмятку, омлеты нежирное мясо (говядина, телятина, куры, кролик) в отварном виде или в виде паровых котлет, фрикаделей постная ветчина докторская колбаса любые каши пудинги; овощи хорошо разваренные, измельченные фрукты сладкие протертые, отварные или печеные кисели, некрепкий чай хлеб белый, черствый, сухари, сухое печенье, сушки. Ориентировочный состав диеты № 1: белок — 100 г, жиры — 100 г, углеводы — 400 г, энергетическая ценность около 2600-2800 ккал. По мере ликвидации воспаления больным хроническим аутоиммунным гастритом показана постепенно нарастающая функциональная стимуляция функциональных желез. Для этого назначают диету № 2. Цель этой диеты — механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей. Больному разрешается следующий набор продуктов и блюд: хлеб черствый белый, сухари, сухое печенье, бисквит молоко разбавленное (при хорошей переносимости, кефир, простокваша сливочное и растительное масло яйца всмятку, омлеты супы нежирные без острых приправ; протертые борщи мясные и куриные бульоны овощные навары; уха мясо отварное, нежирное или в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей нежирная колбаса вареная, сосиски, нежирная ветчина черная икра овощи отварные, протертые фрукты мягкие, сладкие без кожуры отвары шиповника, соки черной смородины, капусты, лимонный, березовый, клюквенный, разведенные кипяченой водой. Питание должно быть дробным, разв день небольшими порциями. Однако больные должны избегать употребления жирных сортов мяса и рыбы, тугоплавких животных жиров, жареных пирогов и картофеля, блинов, консервов, копченостей, перца, горчицы, уксуса и т.д. Больным с секреторной недостаточностью запрещается также грубая, раздражающая пища, ограничиваются или исключаются черный и свежий хлеб, свежие изделия из теста, жареное мясо капуста, виноград, продукты, вызывающие брожение в кишечнике. После окончания курса лечения, в фазе ремиссии, многим больным можно рекомендовать диету № 15 (при условии хорошей ее переносимости) с указанными выше ограничениями. Купирование обострения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка Для хронического аутоиммунного гастрита А характерно раннее начало процесса, который неуклонно прогрессирует, а воспалительные явления отступают на второй план. И тем не менее в периоде обострения этого варианта хронического гастрита может встать вопрос о противовоспалительной терапии. В качестве противовоспалительных средств можно рекомендовать настои лекарственных растений травы тысячелистника, цветков ромашки, мяты, корня валерианы, травы зверобоя (эти растения содержат противовоспалительные и антиспазматические вещества). Для получения настоя г сырья заливают 200 мл кипятка, настаивают минут, процеживают. Принимают внутрь по стакана 4-6 разв день до еды в течение 3-4 недель. Для защиты слизистой оболочки желудка ив определенной мере с противовоспалительной целью можно рекомендовать по 1 г 3 раза вдень до еды (препарат образует защитный слой на слизистой оболочке желудка, не влияя на физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке). В качестве противовоспалительного средства можно также рекомендовать листья подорожника в виде настоя (15 г на 200 мл воды) по 1 столовой раза вдень перед едой или (препарат получен из листьев подорожника) по 1 чайной ложке гранул на стакана воды 3 раза вдень перед едой. Противовоспалительная терапия при хроническом аутоиммунном гастрите может проводиться в течение 2-3 недель. В случае болей и выраженных расстройств при аутоиммунном хроническом гастрите с секреторной недостаточностью не следует применять средства. Более целесообразно использование реглана) в инъекциях по 2 мл 2 раза вдень по 2 мл 5% раствора 1-2 раза вдень или внутрь по 50-100 мг 2-3 раза вдень в по 2 мл раствора 2 раза вдень или внутрь — 0.08 г или в инъекциях по мл 1% раствора или внутрь — 0.1-0.2 г. Коррекция нарушенной желудочной секреции Этот раздел в лечебной программе является одним из наиболее существенных. Коррекция нарушенной желудочной секреции проводится диф- ференцированно: при сниженной, но сохраненной секреторной функции желудка назначается стимулирующая, а при секреторной недостаточности заместительная терапия Терапия, стимулирующая функцию желудка — таблетки содержат 0.2 г янтарной кислоты и 0.05 г лимонной кислоты, а также 0.0025 г кальция Препарат принимают натощак, предварительно растворив 1 таблетку в 10-15 мл кипяченой воды активизирует биоэнергетические окислительно- восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка. Окисление янтарной и лимонной кислот как ведущих метаболитов способствует быстрому накоплению в париетальных клетках соединений, участвующих в образовании соляной кислоты. Прием значительно улучшает функцию главных и клеток желудочных желез, если низкий уровень их активности обусловлен нарушениями биоэнергетических процессов. Лимонтар можно принимать до еды от 1 до разв день — препарат содержит в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида (0.0001 мг гидрохлорида и 0.006 г (6 мг) гамма-глобулина. Поданным В. В. Чернина препарат уменьшает воспаление слизистой оболочки желудка, стимулирует функцию желез, продукцию пепсина и соляной Гистаглобулин вводится подкожно по 2 мл 1 разв дня. Курс лечения — 5-8 инъекций — синтетический аналог оказывает трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты и пепсина. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл раствора и вводится подкожно по 1-2 мл 1-2 раза вдень перед едой — стимулирует продукцию соляной кислоты и пепсина, применяется подкожно по 0.5-1 мл 0.05% раствора 1-2 раза вдень или внутрь по 0.01-0.015 г 2-3 раза вдень в течение 2-3 недель. В случае появления диареи следует уменьшить дозировки препарата или даже отменить его — стимулирует функцию надпочечников, повышает содержание АТФ в слизистой оболочке желудка, предупреждает снижение ионов кальция ив париетальных клетках желудочных желез, в итоге повышается секреторная функция желудка. Препарат назначается внутрь по 0.1 г 3 раза вдень зач до еды в течение 2-3 недель. Лечение проводится под контролем артериального давления, которое может значительно повыситься. При появлении артериальной препарат отменяется. Стимуляторы реакций аэробного гликолиза — увеличивают энергетический потенциал секреторных клеток желудка, необходимый для С этой целью применяются по 1 разв день в течение 3-4 недель кислота по мг 3 раза вдень после еды в течение 3-4 недель С — ферментный препарат, получаемый путем экстракции из ткани сердца крупного рогатого скота и свиней. Цитохром С является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого дыхания. Железо, содержащееся в группе С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, что значительно ускоряет ход окислительных процессов. Препарат значительно улучшает обменные процессы в слизистой оболочке желудка и повышает функциональную активность ее желез. Цитохром С принимают внутрь по 20 мг 4 раза вдень за мин до еды в течение 10 дней или внутримышечно по 4-8 мл 0.25% раствора раза вдень в течение дней. Сбалансированные поливитаминные комплексы — ундевит, и другие значительно улучшают течение обменных процессов в слизистой оболочке желудка и способствуют повышению функциональной активности ее желез. В связи с этим поливитаминные комплексы целесообразно включать в комплексную терапию хронического гастрита с пониженной секрецией. Поливитаминотерапию следует проводить курсами в течение 1-2 месяцев. Поливитаминные препа- важны также потому, что витамины входят в состав и способствуют биосинтезу водородных ионов в митохондриях клеток. Ионы кальция — активируют высвобождение и повышают уровень в обкладочных клетках, усиливают секрецию соляной кислоты. В связи с этим больным хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуется назначать кальция глюконат внутримышечно по 10 мл 10% раствора в течение дней терапия Заместительная терапия применяется больным хроническим аутоиммунным гастритом с секреторной недостаточностью, когда стимулирующая терапия неэффективна. Заместительная терапия в этом случае является основным методом лечения. Сок — содержит все ферменты желудочного сока и соляную кислоту. Назначается по 1-2 столовые ложки 3-4 раза вдень вовремя еды — раствор в соляной кислоте продуктов ферментативного гидролиза слизистой оболочки желудка свиней составные части (включая ферменты) желудочного сока. Назначается по столовые ложки на стакана кипяченой воды 3-4 раза вдень вовремя еды. Пепсин — основной фермент желудочного сока, получают из слизистой оболочки желудка свиней. Применяют внутрь в порошках по 0.2-0.5 г 3 раза вдень вовремя еды или в 1-3% растворе соляной кислоты 200 г 3% раствора соляной кислоты разведенной + 6 г пепсина по 1 столовой ложке на стакана воды 3 раза вдень вовремя еды — 1 таблетка содержит 1 часть пепсина и 4 части дина (бетаина гидрохлорида. В желудке бетаина гидрохлорид легко и отделяет свободную соляную кислоту. Принимают по 1 таблетке г) 3-4 раза вдень вовремя еды, предварительно растворив ее в стакана воды. Аналогичны таблетки пепсамин. — препарат из слизистой оболочки желудка телят и ягнят, содержит сумму ферментов, выпускается в таблетках по г. Применяется внутрь по 1 таблетке 3 раза вдень вовремя еды месяца — комплексный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота, экстракт панкреатин, аминокислоты. Выпускается в виде двухслойных таблеток (драже. Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка (с содержанием пепсина гидрохлориды аминокислот. Кислотоустойчивое ядро, рассасывающееся в кишечнике, включает панкреатин и экстракт желчи, содержащий кислоту. Препарат обеспечивает хорошую жиров, белков и углеводов. Экстракт желчи действует ускоряет переваривание жиров, возбуждает выделение панкреатической липазы. Аминокислоты стимулируют выделение желудочного сока, ферментов кишечника и поджелудочной железы. Принимают по 1-2 драже 3 раза вдень вовремя еды. Соляная кислота разведенная 3% — принимается по 1 столовой ложке на стакана воды вовремя еды 3 раза вдень. Соляная кислота способствует пищеварению, вызывает замыкание привратника (он зияет при гастрите с секреторной недостаточностью, уменьшает рефлюкс, стимулирует секрецию секретина, панкреозимина- и панкреатического сока |