Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
3.2. Нитраты пролонгированного действия Механизм действия нитратов при хроническом легочном сердце, кроме артерий малого круга, включает уменьшение постнагруз- ки на правый желудочек за счет уменьшения притока крови к правым отделам сердца вследствие снижение постнагрузки на правый желудочек за счет уменьшения легочных артерий (этот эффект может оказаться нежелательным — см. ниже снижение давления в левом предсердии и уменьшение посткапилляр- ной легочной за счет уменьшения давления в левом желудочке. Обычные дозировки нитратов у больных с хроническим легочным сердцем — 20 мг 4 раза вдень мг 4 раза вдень. Для предупреждения развития толерантности к нитратам в течение суток необходимо делать перерывы, свободные от приема нитратов, продолжительностью назначать нитраты курсами по 2-3 недели сне- дельным перерывом. Можно применять в качестве молсидомин Он в печени в соединение SIN-ΙΑ, содержащее свободную Это соединение самопроизвольно выделяет азота оксид, стимулирующий что ведет к образованию циклического в клетке и расширению сосудов. В отличие от нитратов при лечении не развивается толерантность. Молсидомин принимается внутрь по 4 мг 3 раза вдень под контролем АД. Поскольку действие нитратов на сосуды реализуется за счет того, что они являются донаторами азота оксида в последнее время в терапию больных с легочным сердцем рекомендуется включать ингаляции окиси азота обычно небольшое количество окиси азота добавляется к кислородно- воздушной смеси вовремя проведения Преимущество ингаляций NO перед обычным приемом нитратов внутрь заключается в том, что в этом случае возникает селективное расширение сосудов малого круга и не происходит нарушения соотношения между вентиляцией и перфузией, так как эффект развивается только там, куда попадает NO, те. происходит расширение артерий только вентилируемых отделов легких. Ингибиторы У больных хроническим бронхитом с артериальной и происходит активация системы. В последние годы формируется представление — sustained release (англ длительное высвобождение что применение ингибиторов целесообразно при лечении хронических заболеваний легких и легочной (Описано снижение систолического и среднего давления в легочной артерии в отсутствие влияния на функцию внешнего дыхания у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких как при однократном, таки при курсовом лечении и et 1987). применяется по 12.5-25 раза вдень по 2.5-5 мг 1-2 раза в сутки. Дифференцированный выбор периферических Выбор периферических вазодилататоров базируется на оценке стадии легочной гипертензии Антагонисты кальция назначают преимущественно на ранних этапах развития легочного сердца, когда имеется изолированная малого круга кровообращения, а выраженная гипертрофия и тем более недостаточность правого желудочка отсутствуют функциональные классы по В. П Нитраты целесообразно использовать при наличии признаков гипертрофии правых отделов сердца и при недостаточности, те. на достаточно поздних этапах развития легочного сердца, когда в развитии легочной гипертензии основное значение имеет не функциональный спазма органические изменения артерий малого круга функциональные классы). Назначение нитратов на ранних этапах развития легочного сердца может привести к нежелательным последствиям при отсутствии характерного для антагонистов кальция эффекта они обладают достаточно мощным действием на сосуды, снабжающие кровью плохо вентилируемые участки легких, что приводит к нарушению равновесия между вентиляцией и перфузией, увеличению артериальной мии, ускорению развития легочной гипертензии и дистрофии правого желудочка. Антикоагулянтная терапия Применение антикоагулянтов у больных сможет быть обосновано тем, что тромбоз мелких ветвей легочной артерии, закономерно развивающийся при обострении воспалительного процесса в системе, является одним из ведущих механизмов легочной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Показания к назначению антикоагулянтов быстрое нарастание явлений правожелудочковой недостаточности обострение бронхолегочной инфекции с усилением бронхиальной обструкции у больных с легочным сердцем. Наиболее рациональным представляется использование гепарина, в связи сего многосторонним действием эффективное купирование и предотвращение свертывания крови в сосудах легких; уменьшение вязкости крови уменьшение агрегации тромбоцитов и эритроцитов и противовоспалительное. Кроме того, препарат замедляет развитие таких структурных изменений в стенке артерий малого круга кровообращения, свойственных хроническому легочному сердцу, как гиперплазия интимы и гипертрофия Методики проведения терапии Гепарин назначается в дозе 20,000 вводится под кожу живота, указанная доза используется в течение 14 дней, затем в течение дней гепарин вводится в суточной дозе 10,000 ЕД. В течение 10 дней гепарин вводится под кожу живота 2-3 раза вдень в суточной дозе 10,000 ЕД, одновременно с началом начинается прием непрямых антикоагулянтов, которые затем используются в течение месяца после отмены гепарина. Использование принципа биологической обратной связи, те. подбор дозы гепарина, осуществляется в зависимости от выраженности индивидуального эффекта препарата эффективность гепарина может быть оценена по динамике таких показателей, как время свертывания крови и точно, активированное парциальное время. Эти показатели определяются перед первой инъекцией гепарина и затем контролируются в процессе лечения. Оптимальной считается доза гепарина, при использовании которой продолжительность активированного парциального времени в 1.5-2 раза превышает значения, полученные до начала гепаринотерапии. При быстром недостаточности кровообращения у больных с хроническим легочным сердцем может быть также проведена Механизм действия состоит в основном в подавлении процессов в мелких сосудах малого круга вследствие элиминации из кровяного русла фибриногена. Лечение диуретиками и небольшие отеки на голенях у больных с хроническим легочным сердцем обычно появляются до развития "истинной" правожелудочковой недостаточности и обусловлены задержкой жидкости вследствие обусловленного стимулирующим действием на зону коры надпочечников. На этой стадии заболевания достаточно является изолированное назначение диуретиков антагонистов по ежедневно или через день). При появлении и прогрессировании правожелудочковой недостаточности в терапию включаются более мощные диуретики бри- Как и при лечении недостаточности кровообращения другой природы, диуретическая терапия у больных с хроническим легочным сердцем может быть разделена на активную и поддерживающую. В период активной терапии задачей врача является подбор такой дозы диуретика или комбинации диуретиков, при которой достигается оптимальный темп уменьшения отеков, те. отечный синдром устраняется достаточно быстро ив тоже время сведена до минимума опасность развития нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, обусловленных чрезмерно энергичной диуретической терапией. При хроническом легочном сердце лечение диуретиками должно проводиться достаточно осторожно, так как риск метаболических осложнений терапии повышается на фоне имеющихся нарушений газового состава крови, кроме того, слишком активная диуретическая терапия может приводить к сгущению мокроты, ухудшению транспорта и усилению бронхиальной обструкции. При проведении активной диуретической терапии следует стремиться к увеличению суточного диуреза до величины не более л (в условиях ограничения потребления жидкости и соли) и к ежедневному уменьшению массы тела наг Целью поддерживающей терапии диуретиками является предотвращение повторного образования отеков. В этот период требуется регулярный контроль за массой тела, следует выбирать такую дозу диуретиков, чтобы она сохранялась на уровне, достигнутом в результате проведения активной терапии. При наличии артериальной и ацидоза целесообразно назначение диуретиков — ингибиторов так как они снижают содержание в крови и уменьшают ацидоз. Но эти препараты также снижают содержание бикарбонатов крови, что диктует необходимость вовремя лечения контролировать показатели кислотно-щелочного равновесия, в первую очередь величину щелочного резерва (BE). При отсутствии возможности систематического контроля за требуется осторожное применение когда препарат назначается в дозе 2SO мг утром в течение 4 дней. Перерыв между курсами составляет не менее дней (срок, требуемый для восстановления щелочного резерва Сердечные Вопрос о применении сердечных при кровообращения, обусловленной хроническим легочным сердцем, является спорным. Обычно приводятся следующие аргументы против их использования) очень часто развивается интоксикация 2) положительное действие сердечных гликозидов повышает потребность миокарда в кислороде ив условиях усугубляет гипоксию сердечной мышцы, ускоряет развитие в ней дистрофических изменений сердечные гликозиды могут неблагоприятно действовать на легочный кровоток, повышая легочное сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения. Большинство авторов считают целесообразным назначение сердечных гликозидов у больных с хроническим легочным сердцем только при сочетании следующих показаний 1) выраженная недостаточность) одновременное наличие недостаточности) гипокинетический тип центральной гемодинамики. Следует учитывать, что артериальная способствует развитию стойкой тахикардии, которая является резистентной к действию сердечных гликозидов. Поэтому уменьшение частоты сердечных сокращений не может быть надежным критерием эффективности терапии при хроническом легочном сердце. В связи с высоким риском интоксикации и нечеткими критериями эффективности гликозидной терапии при хроническом легочном сердце, следует стремиться к достижению индивидуальной дозы, составляющей средней полной дозы. Типичной ошибкой при лечении больных хроническим легочным сердцем является неоправданное назначение сердечных гликозидов из-за гипердиагностики недостаточности. Действительно, выраженная дыхательная недостаточность проявляется симптомами, схожими с проявлениями недостаточности правого желудочка. Так, у больных с дыхательной недостаточностью обнаруживается (правда, он "теплый" в отличие от "холодного при сердечной недостаточности, нижний край печени может значительно выступать из-под реберной дуги (это обусловлено смещением печени книзу вследствие эмфиземы. Даже появление и небольших отеков нижних конечностей у больных с дыхательной недостаточностью не свидетельствует однозначно о правожелудочковой недостаточности, а может быть следствием из-за стимулирующего действия на зону коры надпочечников. Поэтому при легочном сердце сердечные целесообразно назначать только в случае выраженной недостаточности, когда имеются несомненные ее признаки, такие как значительные отеки, набухание вен шеи, увеличение размеров печени, определенных по. Применение Назначение при хроническом легочном сердце обосновывается развивающейся вследствие и ацидоза дисфункцией коры надпочечников наряду с гиперпродукцией отмечается снижение выработки глюкокортикоидов. Поэтому назначение небольших доз глюкокортикостероидов (5-10 мг в сутки) показано при рефрактерной недостаточности кровообращения с к обычным дозам диуретиков. Лечение Вторичный возникает у больных с хроническими заболеваниями легких как компенсаторная реакция на позволяя в какой-то степени сохранить транспорт кислорода на фоне нарушенного газообмена в легких. Повышение содержания эритроцитов в крови способствует развитию легочной и дисфункции правого желудочка за счет повышения вязкости крови и ухудшения микроциркуляции. Наиболее эффективным методом лечения эритроцитоза остается кровопускание Показанием к его проведению является повышение та дои более. Следует стремиться к достижению величины та, равной 50%, так как при этом резко снижается вязкость крови практически без ухудшения ее функции. В тех случаях, если увеличение не достигает 65%, рекомендуется проведение приводящей к устранению эрит- роцитоза у большинства пациентов. При отсутствии эффекта производится кровопускание Хирургическое лечение Имеются единичные сообщения об успешном использовании у больных с легочным сердцем трансплантации и трансплантации комплекса В последнее время на терминальных стадиях хронического легочного сердца используется изолированная трансплантация легких. В дополнение к улучшению функции легких после операции отмечаются возвращение показателей легочной гемодинамики к практически нормальным величинами обратное развитие правожелудочковой недостаточности. Двухлетняя выживаемость после операции превышает 60% (Pasque с 1991). Лечение первичной легочной гипертензии — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся первичным поражением эндотелия, концентрическим фиброзом и некрозом стенок ветвей легочной артерии, что приводит в резкому повышению давления в малом круге кровообращения и гипертрофии правых отделов сердца. Этиологического лечения не существует. Основными принципами патогенетического лечения являются следующие Ограничение изометрических нагрузок. Активное лечение легочных инфекций. Лечение • лечение антагонистами кальция (обычно применяются — дозировки см. в гл. "Лечение хронического легочного сердца. При наличии чувствительности к антагонистам кальция 5- выживаемость — 95%, в ее отсутствие — 36%. Если больные чувствительны к антагонистам кальция, то при длительной многолетней терапии наблюдается улучшение функционального класса и обратное развитие гипертрофии правого желудочка. Чувствительность к антагонистам кальция отмечается лишь в 26% случаев; • лечение простациклином вырабатываемый эндотелием сосудов и обладающий выраженными действием) — применяется для лечения первичной легочной гипертензии, неподдающейся терапии другими ние простациклином приводит к стойкому снижению легочного сосудистого сопротивления давления в легочной артерии, повышению выживаемости больных; • лечение производится прирезком еще большем повышении давления в системе легочной артерии (так называемом кризе в малом круге кровообращения, аденозин вводится внутривенно в виде с начальной скоростью 50 с повышением ее каждые 2 мин до максимально эффективной. Снижение легочного сосудистого сопротивления происходит в среднем на 37%. Благодаря очень непродолжительному, но мощному сосудорасширяющему действию однократное введение безопасно и эффективно. Лечение антикоагулянтами (в частности в начальной суточной дозе мг с постепенным снижением под контролем частично активированного времени) приводит к улучшению состояния системы микроциркуляции, увеличивает выживаемость больных. Лечение антикоагулянтами производится при отсутствии противопоказаний к их применению (геморрагические диа- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка. Существует точка зрения о большей целесообразности лечения гантами (аспирин 0.160-0.325 в сутки длительно 5. Лечение диуретиками назначается при значительном повышении давления в правом предсердии и проявлениях правожелудочковой недостаточности. Кислородная терапия назначается при выраженной (методика ее изложена в гл. "Лечение хронического легочного сердца. При острой правожелудочковой недостаточности проводится лечение в дозе от 2.5 до 15 во флакон, содержащий мг порошка препарата, вводят 10 мл растворителя (5% раствор глюкозы, далее все переносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл такого раствора содержится 500 препарата, в капле — 25 8. О лечении сердечными при развитии хронической правожелудочковой недостаточности см. в гл. "Лечение хронического легочного сердца Лечение плевритов — воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной области экссудата различного характера плеврит). Лечение больных плевритом включает следующие мероприятия. Этиологическое лечение Лечение основного заболевания, воздействие на причину заболевания нередко приводит к устранению или уменьшению симптоматики плеврита. Различают следующие этиологические формы плевритов: а) плевриты инфекционной этиологии. Вызываются бактериальными возбудителями (пневмококк, стафилококк, стрептококк, ная флора и др, вирусами грибками, простейшими (амебиаз, паразитами туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, возбудителем брюшного часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмонии различной этиологии и туберкулезе, но могут встречаться и изолированно, будучи вызванными вышеназванными инфекционными возбудителями; б) плевриты неинфекционной этиологии. Вызываются следующими причинами: • опухоли (40% всех плевритов, это может быть первичная опухоль плевры метастазы опухоли в плевру лимфогранулематоз лимфосаркома и другие опухоли синдром (плеврит и асцит при раке яичников); • системные заболевания соединительной ткани (СКВ, дермато- склеродермия, ревматоидный артрит ревматизм системный • травма и операционное вмешательство; • тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого; • другие причины панкреатит (ферментативный" плеврит, лей- козы геморрагические диатезы; постинфарктный синдром периодическая болезнь, хроническая почечная недостаточность и др. Практически наиболее частыми причинами плевритов бывают пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани. Если плеврит имеет туберкулезную этиологию, проводится специфическая противотуберкулезная терапия при пневмонии проводится соответствующая антибактериальная терапия (см. гл. "Лечение если диагностированы системные заболевания соединительной ткани, проводится лечение и Если не удается установить этиологию плеврита, его расценивают как самостоятельное заболевание и назначают антибактериальную терапию, как при острой пневмонии 2. Применение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств Противовоспалительные средства способствуют быстрейшему купированию плеврита, оказывают болеутоляющее действие. Назначают нестеро- идные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота — по г 3-4 раза вдень или — по 0.025 г 3 раза вдень и др.). В качестве десенсибилизирующих средств используется 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза вдень и другие препараты. При сухих плевритах и выраженном болезненном кашле назначают средства (дионин, кодеин по 0.01 г 2-3 раза вдень и др см. гл. "Лечение острой пневмонии Эвакуация экссудата Эвакуация экссудата с помощью плевральной пункции преследует две цели предупреждение развития эмпиемы и функциональных расстройств, связанных со жизненно важных органов. Плевральную жидкость следует эвакуировать при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение сердца или если граница тупости доходит спереди до II ребра. Следует удалять одномоментно не более 1.5 л жидкости во избежание коллапса. По вышеизложенным показаниям плевральную пункцию производят даже в раннем периоде плеврита. В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ранняя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует накоплению экссудата. При экссуда- плеврите неспецифической инфекционной этиологии после удаления экссудата целесообразно вводить в плевральную полость антибактериальные средства. При развитии острой эмпиемы плевры необходимо удаление гнойного экссудата с последующим введением в полость плевры антибиотиков. Хроническую эмпиему плевры лечат оперативным путем. Повышение общей реактивности |