Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
3. Лечение варианта астматического статуса Основные принципы выведения больного из анафилактоидного статуса аналогичны таковым при оказании неотложной помощи при анафилактическом варианте астматического статуса Лечение хронического бронхита Хронический бронхит — хронический воспалительный в бронхах, сопровождающийся кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более при этом отсутствуют какие-либо заболевания системы и ЛОР-органов, которые могли бы вызвать эти симптомы. Лечебные мероприятия при хроническом бронхите во многом определяются клинической формой заболевания, особенностями его течения. Общепринятой классификации хронического бронхита нет. В практической врачебной деятельности целесообразно воспользоваться следующей. Классификация хронического бронхита. По этиологии — бактериальные, вирусные от воздействия химических и физических факторов, пылевые. По характеру воспалительного процесса: • катаральный; • гнойный; • • фибринозный; • геморрагический. III. По функциональным изменениям. По течению: • фаза ремиссии; • фаза обострения. По осложнениям: • дыхательная (легочная) недостаточность; • эмфизема легких; • хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсирован- ное); • развитие Лечебная программа при хроническом бронхите (ХБ): 1. Устранение этиологических факторов ХБ. 2. Стационарное лечение и постельный режим по определенным показаниям (см. ниже. Лечебное питание. Антибактериальная терапия в периоде обострения гнойного ХБ, включая методы введения лекарств 5. Улучшение дренажной бронхов отхаркивающие средства позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапия, лечение терапия в периоде обострения гнойного бронхита. Коррекция дыхательной недостаточности длительная малопоточная гипербарическая экстракорпоральная мембранная оксигенация крови, ингаляции увлажненного кислорода. Лечение легочной у больных хроническим бронхитом терапия и улучшение функции системы местной защиты. Повышение неспецифической Физиолечение, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж. Санаторно-курортное лечение. Устранение этиологических факторов Устранение этиологических факторов ХБ во многом замедляет заболевания, предупреждает обострение болезни и развитие осложнений. Прежде всего необходимо категорически отказаться от курения. Большое значение придается устранению профессиональных вредностей (различных видов пыли, паров кислот, щелочей и т.д.), тщательной санации очагов хронической инфекции (в и др. Очень важным является создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома. В случае выраженной зависимости начала заболевания и последующих его обострений от неблагоприятных метеоусловий целесообразен переезд в регион с благоприятным сухими теплым климатом. Больным с развитием локальных нередко показано оперативное лечение. Устранение очага гнойной инфекции уменьшает частоту обострений ХБ. 2. Стационарное лечение и постельный режим Стационарное лечение и постельный режим показаны только определенным группам больных при наличии следующих условий: • выраженное обострение ХБ с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение; • развитие острой дыхательной недостаточности; • острая пневмония или спонтанный пневмоторакс; • проявление или усиление недостаточности; • необходимость проведения некоторых диагностических и лечебных манипуляций (в частности, • необходимость хирургического вмешательства значительная интоксикация и ухудшение состояния больных гнойным бронхитом. Остальным больным ХБ проводится амбулаторное лечение. Лечебное питание Больным ХБ рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, соки, дрожжевые напитки. При ХБ с отделением большого количества мокроты происходит потеря белка, а при легочном сердце отмечается повышенная потеря альбумина из сосудистого русла в кишечника. Этим больным показана белком диета, а также переливание внутривенно альбумина и препаратов аминокислот рамин, При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным содержанием калия. При выраженной углеводная нагрузка может вызвать острый дыхательный ацидоз вследствие повышенного образования углекислого газа и сниженной чувствительности дыхательного центра. В этом случае предлагается использовать диету 600 с ограничением углеводов (30 г углеводов, 35 г белков, 35 г жиров) в течение недель. Положительные результаты отмечены у больных с избыточной и нормальной массой тела. В дальнейшем назначается диета 800 ккал в день. Диетическое лечение при хронической гиперкапнии оказывается достаточно эффективным 1984). 4. Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гнойного ХБ в течение дней (иногда при выраженном и длительном обострении в течение 14 дней. Кроме того, антибактериальная терапия назначается при развитии острой пневмонии на фоне ХБ. При выборе антибактериального средства учитывается и эффективность проводившейся прежде терапии Критерии эффективности антибактериальной терапии в период обострения: • положительная клиническая динамика; • слизистый характер мокроты; • уменьшение и исчезновение показателей активного процесса (нормализация СОЭ, лейкоцитарной формулы крови, биохимических показателей воспаления). При ХБ могут применяться следующие группы антибактериальных средств антибиотики, сульфаниламиды антисептики фитонциды. Антибактериальные препараты могут назначаться в виде аэрозолей, внутрь, парентерально, и Последние два метода применения антибактериальных препаратов являются наиболее эффективными, так как позволяют проникать антибактериальному веществу непосредственно в очаг воспаления Лечение Антибиотики назначаются с учетом чувствительности флоры мокроты к ним (мокроту необходимо исследовать по методу или исследовать на флору и чувствительность к антибиотикам мокроту, полученную при бронхоскопии. Для назначения антибактериальной терапии дополучения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской Обычно обострение процесса в бронхах вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Нередко среди возбудителей бывает флора инфекция. Правильный выбор антибиотика при хроническом бронхите определяется следующими факторами: • микробным спектром инфекции; • чувствительностью инфекционного возбудителя к инфекции; • распределением и проникновением антибиотика в мокроту, в слизистую оболочку бронха, бронхиальные железы, паренхиму легких те. способностью препарата накапливаться клетки (это имеет значение для лечения инфекции, вызванной "внутриклеточными инфекционными агентами" — ле- Ю. Б. Белоусов и (1996) приводят данные об этиологии острого и обострении хронического бронхита (США, 1989): 50% Streptococcus 14% 14% или Прочие Поданным Ю. Новикова основными возбудителями при обострении хронического бронхита являются pneumoniae 30,7% Haemophilus influenzae 21% 11% Staphylococcus aureus 13,4% Pseudomonas aeruginosae 5% 4,9% He выявленный возбудитель Достаточно часто при хроническом бронхите выявляется микст- инфекция Moraxella + Haemophilus Поданным. В. Булатовой (1980) удельный вес микст-инфекции в обострении хронического бронхита следующий: • микробы ив случаев; • микробы и вирусы — в случаев; • микробы, вирусы ив случаев Инфекционные агенты выделяют токсины (например, Н — Str. — пневмолизин; Р — которые повреждают реснитчатый эпителий, замедляют колебания и даже вызывают гибель эпителия бронхов. При назначении терапии после установления вида возбудителя принимают во внимание следующие обстоятельства influenzae резистентна к антибиотикам (пенициллину и ампициллину, что обусловлено выработкой фермента разрушающего эти антибиотики. Неактивен против Ни эритромицин. В последнее время сообщается о значительном распространении штаммов Str. pneumoniae, резистентных к пенициллину и многим другим антибиотикам тетрациклину. М. является нормальной сапрофитной флорой, но достаточно часто может быть причиной обострения хронического бронхита. Особенностью является высокая способность адгезии на клетки, причем это особенно характерно для лиц в возрасте старше 65 лет с хроническим бронхитом. Наиболее часто является причиной хронического бронхита в районах с большим загрязнением воздуха (центры металлургической и угольной промышленности. Примерно 80% штаммов моракселлы вырабатывают Комбинированные препараты ампициллина и лина с кислотой и не всегда активны против штаммов моракселлы. Этот чувствителен ка также высокочувствителен к 4- фторхинолонам, к эритромицину (однако 15% штаммов моракселлы к нему не чувствительны). При микст-инфекции (моракселла + палочка, продуцирующей β-лактамазы, могут оказаться неэффективны ампициллин, При выборе антибиотика у больных с обострением хронического бронхита можно воспользоваться рекомендациями P. Wilson (1992). Он предлагает выделять следующие группы больных и соответственно группы антибиотиков группа — Здоровые прежде лица с поствирусным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдается вязкая гнойная мокрота, антибиотики плохо проникают в слизистую оболочку бронхов. Этой группе пациентов следует рекомендовать обильное питье, отхаркивающие растительные сборы, имеющие бактерицидные свойства. Однако при отсутствии эффекта применяются антибиотики амоксициллин, ампициллин, эритромицин и другие — Больные хроническим бронхитом, курильщики. К ним относятся те же рекомендации, что и для лиц 1 группы группа — Больные хроническим бронхитом с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями и высокой вероятностью наличия резистентных форм возбудителей (моракселлы, гемофильной палочки). Этой группе рекомендуются цефалоспорины (цефаклор, и др, амоксициллин с клавулановой кислотой группа — Больные хроническим бронхитом с или хронической пневмонией, выделяющие гнойную мокроту. Используют те же препараты, которые были рекомендованы для больных 3 группы, атак- же ампициллин в сочетании с сулбактамом. Кроме того, рекомендуется активная дренажная терапия, физиолечение. При наиболее частым обнаруживаемым в бронхах, является У многих больных хроническим бронхитом обострение заболевания обусловлено В этих случаях высокоактивны ив меньшей степени — Особого внимания заслуживают высокоэффективные макролиды и ровамицин Эти препараты после приема внутрь хорошо проникают в бронхиальную систему, длительно сохраняются в тканях в достаточной концентрации, накапливаются в и альвеолярных макрофагах. Фагоциты доставляют эти препараты к месту ин- процесса. Рокситромицин назначается по 150 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед) — по 250 1 разв сутки, ровамицин (спирамицин) — по 3 млн ME 3 раза вдень внутрь. Длительность курса лечения — 5-7 дней. При назначении антибиотиков следует учитывать индивидуальную переносимость препаратов, особенно это относится к пенициллину (его не стоит назначать при выраженном синдроме). Антибиотики в аэрозолях в настоящее время применяются редко (аэрозоль антибиотика может провоцировать кроме того, эффект этого метода не Наиболее часто антибиотики применяются внутрь и парентерально. При выявлении кокковой флоры наиболее эффективно назначение полусинтетических преимущественно комбинированных по 0.5 г 4 раза вдень внутримышечно или внутрь, или по 1 г 2 раза вдень при кокковой флоре — по 0.08 г 2 раза вдень внутримышечно или по 0.2 г 2 раза вдень внутримышечно (по 1 г внутримышечно раза вдень) или цефалоспоринов последнего поколения по 1 г 3 раза вдень внутримышечно). В ряде случаев могут быть эффективны антибиотики широкого спектра действия макролиды (эритромицин по 0.5 г 4 раза вдень внутрь, олеандомицин по 0.5 г 4 раза вдень внутрь или внутримышечно сочетание эритромицина и тетрациклина — в капсулах по 0.25 г, 2 капсулы раза вдень внутрь особенно продленного действия или по 0.3 г 2 раза вдень доксициклин или в капсулах по г 2 раза вдень Таким образом, по современным представлениям, препаратами 1 ряда при лечении обострения хронических бронхитов являются ампициллин в том числе в комбинации с ингибиторами кислотой — или — оральные II или III поколения препараты. При подозрении на роль в обострении хронического бронхита целесообразно применять антибиотики (особенно азитромицин — сумамед, рокситромицин — рулид) или тетрациклины (доксициклин и др. Возможно также комбинированное применение и Дозировки препаратов см. в гл. "Лечение острой пневмонии. Сульфаниламидные препараты Сульфаниламидные препараты достаточно широко применяются при обострении ХБ. Они обладают активностью при и флоре. Обычно назначаются препараты продленного действия в таблетках по 0.48 г. Назначают внутрь по 2 таблетки 2 раза вдень в таблетках по 0.35 г. В первый день назначают по 2 таблетки утром и вечером, в последующие дни по 1 таблетке утром и вечером. Сульфамонометоксин в таблетках по г. В первый день назначают по 1 г утром и вечером, в последующие дни по 0.5 г утром и вечером назначается также, как Сульфамонометоксин. В последнее время установлено отрицательное влияние сульфаниламидов на функцию мерцательного эпителия препараты обладают широким спектром действия. Назначается преимущественно по 0.15 г 4 раза вдень после еды. Может также применяться — препарат широкого спектра действия — в таблетках по 0.25 г 4 раза вдень. Антисептики Среди антисептиков широкого спектра действия наибольшего внимания заслуживают и (0.5% раствор пои мл для внутривенного введения раствор в ампулах по 10 мл для полостного и введения) является препаратом широкого антибактериального действия. Медленно внутривенно вводят 10 мл 0.5% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Диоксидин также широко применяется в виде аэрозольных ингаляций — 10 мл раствора на одну ингаляцию препараты К фитонцидам относится — препарат из листьев эвкалипта, обладающий выраженным антистафилококковым действием. Применяется внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель 3 раза вдень. Можно вводить внутривенно медленно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. К фитонцидам относится также чеснок (в ингаляциях) или для приема внутрь санация санация производится путем вливаний и вливания при помощи гортанного шприца или резинового катетера — наиболее простой метод санации. Число вливаний определяется эффективностью процедуры, количеством мокроты и выраженностью ее нагноения. Обычно вначале вливают в трахею 30-50 мл изотонического раствора натрия хлорида, подогретого до 37 С. После откашливания мокроты вводят антисептики: • раствор 1:5000 — небольшими порциями по 3-5 мл вовремя вдоха (всего мл); • раствор — 0.5% раствор сок каланхоэ в разведении при наличии можно ввести 3-5 мл раствора антибио- тика. Эффективна также под местной анестезией. Для санирования бронхиального дерева применяются раствор 0.1% раствор 1% раствор риванола; 1% раствор в разведении раствор фитонцидами и антисептиками может производиться с помощью ультразвуковых ингаляторов. Они создают однородные аэрозоли с оптимальным размером частиц, которые проникают до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и равномерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно антисептики риванол, сок лука или чеснока (разводится 0.25% раствором новокаина в соотношении настой пихты, конденсат брусничного листа, диокси- дин. После аэрозольной терапии проводится дренаж, вибрационный массаж. В последние годы для лечения хронического бронхита рекомендуется аэрозольный препарат Он содержит один активный компонент — препарат грибкового происхождения, оказывающий антибактериальное и противовоспалительное действие. Фузан- фунгин активен в отношении преимущественно кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки, а также внутриклеточных микроорганизмов Кроме того, он обладает противогрибковой активностью. Поданным, противовоспалительное действие связано с подавлением продукции кислородных радикалов макрофагами. Биопарокс применяется в виде дозированных ингаляций — 4 вдоха каждые 4 ч в течение 8-10 дней Улучшение дренажной функции бронхов Восстановление или улучшение дренажной функции бронхов имеет огромное значение, так как способствует наступлению клинической ремиссии. У больных хроническим бронхитом в бронхах увеличивается количество клеток и мокроты, меняется ее характер, она становится более вязкой и густой. Большое количество мокроты и повышение ее вязкости нарушает дренажную функцию бронхов, перфузионные взаимоотношения, снижает активность функционирования местной системы защиты, в том числе и местных иммунологических процессов. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие средства, постуральный дренаж (при наличии синдрома, массаж. Отхаркивающие средства, фитотерапия Согласно определению Б. Е отхаркивающие средства — это вещества, изменяющие свойства мокроты и облегчающие ее Общепринятой классификации отхаркивающих средств нет. Целесообразно классифицировать их по механизму действия (В. Г. Кукес, 1991). отхаркивающих средств Средства отхаркивание: а) препараты, действующие б) препараты действия (или препараты: а) препараты; б) производные аминокислот св слизистого секрета. Мокрота состоит из бронхиального секрета и слюны. В норме бронхиальная слизь имеет следующий состав: • вода с растворенными в ней ионами натрия, хлора от содержания воды зависит консистенция мокроты, жидкая часть мокроты необходима для нормального функционирования транспорта; • нерастворимые соединения (высоко- и низкомолекулярные, нейтральные и кислые — муцины, которые обусловливают вязкий характер секрета — сложные белки плазмы — альбумины, плазматические гликопротеины, иммуноглобулины классов A, G, Е ферменты — • (0.3-0.5%) — из альвеол и бронхиол свободные жирные кислоты Средства, стимулирующие отхаркивание |