Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Лечение пищевой бронхиальной астмы и диета. Исключаются продукты у больного приступы пищевой бронхиальной астмы, а также продукты, которые чаще других способны вызывать астму (рыба, цитрусовые, яйца, орехи, мед, шоколад, клубника). При аллергии к злакам исключают рис, пшеницу, ячмень, кукурузу. При аллергии к куриному яйцу необходимо исключить и куриное мясо, так как одновременно и к нему имеется сенсибилизация терапия. Стабилизаторы тучных клеток. Экстракорпоральные методы лечения рез Лечение ночной бронхиальной астмы астма — это возникновение признаков удушья исключительно или с явным преобладанием в ночные и ранние утренние часы. Около 74% больных бронхиальной астмой просыпаются между 1-5 ч утра из-за усиления при этом нет существенных различий между и формами болезни. Нередко в начальной фазе бронхиальной астмы ночные приступы удушья являются единственным признаком заболевания, и потому бронхиальная астма не диагностируется врачом при осмотре больного днем. Основные причины ночных приступов бронхиальной астмы: • наличие ритмов изменения бронхиальной проходимости (даже у здоровых лиц максимальная бронхиальная проходимость наблюдается от 13 до 17 ч, минимальная — от 3 до 5 ч утра. У больных ночной бронхиальной астмой четко отмечается наличие ритма бронхиальной проходимости с ухудшением ее ночью; • суточные колебания барометрического относительной влажности и температуры воздуха. Дыхательные пути больных бронхиальной астмой гиперчувствительны к снижению температуры окружающего воздуха в ночное время; • усиление контакта больного бронхиальной астмой с агрессивными для него аллергенами вечером и ночью (высокая концентрация споровых грибков в воздухе в теплые летние ночи контакт с постельными принадлежностями аллергены — перо подушки в тюфяках и т.д.); • влияние горизонтального положения (в горизонтальном положении ухудшается клиренс, снижается рефлекс, повышается тонус блуждающего нерва); • влияние особенно при приеме пищи перед сном провоцируется особенно у людей с повышенной реактивностью бронхов возможно также раздражающее действие кислого содержимого на дыхательные пути в ночное время. Таким больным не рекомендуется прием теофедрина во второй половине дня (он снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера влияние диафрагмальной грыжи (это имеет место у некоторых больных, аналогичное влиянию рефлюкса; • повышение активности блуждающего нерва, особенно при холинер- варианте бронхиальной астмы и увеличение чувствительности бронхов к ночью; • наиболее высокая концентрация в крови в ночное время; • повышение наклонности тучных клеток и кв ночное время; • понижение в крови концентрации ив ночное время ритм секреции со снижением его уровняв крови в ночное время ритмы изменения числа на лимфоцитах больных бронхиальной астмой (лимфоциты несут того же типа, что и гладкие мышцы бронхов, минимальная плотность отмечена в ранние утренние часы. Профилактика и лечение ночных приступов бронхиальной астмы Поддержание постоянно комфортных условий в спальной комнате (это особенно важно для больных с повышенной. При аллергии к домашним клещам — тщательное их уничтожение (радикальная обработка квартир новейшими препаратами, замена постельных принадлежностей — поролоновые тюфяки, подушки и т.д.). 3. Борьба с запыленностью помещений, использование систем фильтрации, позволяющих удалять из воздуха почти 100% спор грибков домашней пыли и других частиц. Системы включают аэрозольный генератор, вентиляторы, аппараты ионизации, электростатически заряженные фильтры. Больным с рефлюксом рекомендуют не есть перед сном, принимать возвышенное положение в постели, назначают ан- обволакивающие средства. В некоторых случаях (особенно при наличии диафрагмальной грыжи) возможно хирургическое лечение. Для улучшения клиренса назначают, особенно перед сном по 0.008 г 3 раза вдень и 0.008 г на ночь или — метаболит по 30 мг 2 раза вдень и на ночь. Больным с выраженной рекомендуется дыхание кислородом вовремя сна (это способствует повышению насыщения гемоглобина кислородом и уменьшает количество приступов астмы ночью. Для уменьшения рекомендуется также длительный прием по 0.05 г 2 раза вдень (см. гл. "Лечение хронического бронхита. Использование принципа хронотерапии. Предварительно в течение трех суток в различные часы измеряют бронхиальную проходимость. В дальнейшем рекомендуют прием в периоды предполагаемого ухудшения функции дыхания. Так, ингаляции назначают за 30-45 мин до этого времени - за мин, та — за 30 мин, прием внутрь — за 45-60 мин. У большинства больных хронотерапия надежно предупреждает ночные приступы бронхиальной астмы За рубежом разработаны программы "самоуправления" для больных бронхиальной астмой. Больные контролируют бронхиальную проходимость в течение дня с помощью портативных спирометров и соответствующим образом корригируют прием и тем самым снижают количество приступов бронхиальной астмы. Прием пролонгированных препаратов — основной путь профилактики ночных приступов бронхиальной астмы. Традиционный прием этих препаратов в равной дозе 2 раза в сутки (утром и вечером) приводит к тому, что концентрация теофиллина в крови ночью ниже, чем днем, в связи с ухудшением всасывания его в ночные часы. Поэтому при преобладании ночных приступов удушья оптимальным является прием одной трети суточной дозы утром или в обеденное время и двух третей дозы вечером. Все чаще применяются препараты продленных II поколения (они действуют 24 ч и принимаются один разв день). При утреннем приеме суточной дозы продленных теофиллинов II поколения наибольшая концентрация теофиллина в сыворотке наблюдается днем, а ночная концентрация оказывается на 30% ниже средней за 24 ч, поэтому при ночной бронхиальной астме препараты теофиллина суточного действия следует принимать вечером. Препарат при назначении в дозе 400 мг в 20 ч более чем больным с ночными или утренними приступами удушья надежно предупреждал эти приступы у 95.5% больных 1987). Отечественный препарат (продленный I поколения, действует 12 ч) при ночных приступах удушья принимают на ночь в дозе 0.2-0.3 9. Прием пролонгированных β-адреномиметиков. Эти препараты накапливаются в легочной ткани в силу высокой растворимости в и тем самым оказывают продленный эффект. Это (назначают по 12 2 раза вдень в виде дозированного аэрозоля в таблетках (принимают 5 мг в 8 ч и 10 мг в 20 в таблетках (принимают по 6 мг 3 раза в день. Установлено, что оптимальным является прием суточной дозы утром и — вечернее время. Прием средств — в ингаляциях по 10-80 мкг, обеспечивает эффект в течение 6-8 ч в ингаляциях по 400-600 мкг обеспечивает брон- эффект до 10 ч. Лечение этими препаратами перед сном, предупреждает ночные приступы бронхиальной астмы. Эти препараты наиболее эффективны при бронхиальной астме, при зависимой бронхиальной астме их эффект более выражен, чем прической Регулярное лечение стабилизаторами тучных клеток способствует предупреждению ночных приступов удушья. Используются а также — препарат продленного действия. Он задерживает высвобождение медиаторов из тучных клеток и противодействует эффектами и Азеластин принимают по 4.4 мг 2 раза вдень или в дозе 8.8 мг 1 разв день. Вопрос об эффективности вечерних ингаляций в профилактике ночной бронхиальной астмы окончательно не решен 12. Диспансеризация. Бронхиальная астма легкой с средней степени тяжести Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом — 1 разв год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ — 1 разв год обследование — по показаниям. Лечебно-оздоровительные мероприятия дозированное голодание — разв дней неспецифическая десенсибилизация раза в год лечебный микроклимат психотерапия санаторно-курортное лечение исключение контакта с аллергеном специфическая по показаниям дыхательная гимнастика. Тяжелое течение бронхиальной астмы Осмотр терапевтом 1 разв месяца, пульмонологом, аллергологом 1 разв год обследования те же, что и для бронхиальной астмы легкой и средней степени но больным 2 раза в год проводится анализ мочи и крови на содержание глюкозы. Лечебно-оздоровительные мероприятия дозированное голодание — разв дней терапия, дыхательная гимнастика, физиотерапия, психотерапия, гало- и спелеотера- массаж, фитотерапия, В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести бронхиальной астмы необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть бронхиальной астмы, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации, когда необходимо вызвать врача, индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать, признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости, индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы Купирование приступа бронхиальной астмы. Неотложная терапия Механизм действия лекарственных средств, применяемых для купирования приступа бронхиальной астмы изложен в гл. "Лечение бронхиальной астмы. Неселективные адреномиметики Неселективные адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на β2- и рецепторы. Адреналин — является препаратом выбора для купирования приступа бронхиальной астмы в с быстрым купирующим эффектом препара- та. У взрослых больных в момент приступа бронхиальной астмы подкожное введение адреналина в дозе 0.25 мг (те. 0.25 мл раствора) характеризуется следующими особенностями начало действия — через мин максимум действия — через 45 мин длительность действия — около ч максимальная скорость потока воздуха на выдохе увеличивается на 20%; изменений ЧСС не отмечается незначительно снижается системное АД. Инъекция 0.5 мг адреналина приводит к тому же эффекту, но со следующими особенностями длительность действия возрастает до 3 часов и более МСПВ увеличивается на 40%; несколько повышается ЧСС (М. Э. Гершвин, С. А. Сан для купирования приступа бронхиальной астмы рекомендует вводить адреналин подкожно в следующих дозах в зависимости от массы тела больного: • меньше 60 кг — 0.3 мл раствора (мг кг 0.1% раствора (0.4мг); • больше 80 кг — 0.5 мл 0.1% раствора (0.5 мг). При отсутствии эффекта введение адреналина в той же дозе повторяется через 20 мин, повторно можно ввести адреналин не более 3 раз (М.Э.Гершвин, Подкожное введение адреналина является средством выбора для начальной терапии больных в момент приступа бронхиальной астмы. Введение адреналина не рекомендуется пожилым страдающим ИБС, гипертонической болезнью, паркинсонизмом, токсическим зобом в связи с возможным повышением АД, тахикардией, усилением тремора, возбуждением, иногда усугублением ишемии миокарда. Эфедрин — также может применяться для купирования приступа бронхиальной астмы, однако действие его менее выражено, начинается через мин, но длится несколько дольше, до 3-4 ч. Для купирования бронхиальной астмы вводится подкожно или внутримышечно по 0.5-1.0 мл раствора Эфедрин не следует применять утех больных, которым противопоказан адреналин (см. гл. "Лечение бронхиальной астмы. Селективные или частично селективные Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах — применяется в виде дозированного аэрозоля (1-2 глубоких вдоха. Действие начинается через 1-2 мин, полное купирование приступа происходит через 15-20 мин, продолжительность действия около 3 часов. При возобновлении приступа та же доза. В течение суток можно пользоваться 3-4 раза. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать также подкожное или внутримышечное введение 1 мл раствора возможно и внутривенное капельное введение (1 мл 0.05% раствора в мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30 кап/мин). Алупент является частично селективным поэтому при частых ингаляциях препарата возможны сердцебиение — применяется для купирования приступа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль — 1-2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 мин можно сделать еще вдоха. Допустимая суточная доза — разовых ингаляционных доз действие препарата начинается через 1-5 мин. Максимум эффекта наступает через 30 мин, продолжительность действия- 2-3 ч — применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха действие отмечается через мин, максимум через 45 мин (по некоторым данным через 60 мин), длительность действия — не менее 5 часов. Значительного изменения и систолического АД после ингаляций нет. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно применять также внутримышечно — 0.5 мл 0.05% раствора до 4 разв день — селективный применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей вдоха, а также подкожно — 1 мл мг — селективный применяется для купирования приступа БА в виде дозированного аэрозоля вдоха) или внутривенно мл 1% раствора — частично селективный применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха. Начало действия наблюдается через 1-5 мин, максимум действия — через 45 мин, продолжительность действия — 5-6 ч (даже до 7-8 часов). Ю.Б.Белоусов (1993) рассматривает как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия 1.3. Комбинированные — сочетание и бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы (1-2 вдоха, при необходимости препарат можно до 3-4 разв день. Препарат обладает выраженным эффектом — комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенотерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток — С помощью можно купировать приступы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести вдоха аэрозоля, при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 мин в той же дозе новодрин) — стимулирует и и таким образом расширяет бронхи и повышает частоту сокращений сердца. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяется в виде дозированных аэрозолей пои водной дозе (вдоха, максимальная суточная доза — 1-4 вдоха 4 раза в сутки. В некоторых случаях возможно увеличения числа приемов до 6-8 разв Следует что в случае передозировки препарата возможно развитие тяжелых аритмий. Нецелесообразно применение препарата при ИБС, а также при выраженной хронической недостаточности кровообращения. Лечение Если спустя 15-30 мин после применения адреналина или других стимуляторов приступ бронхиальной астмы не купи- руется, следует приступить к внутривенному введению Как указывает М.Э.Гершвин, играет центральную роль в терапии обратимого Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора, те. в 1 мл раствора содержится 24 мг эуфиллина. Эуфиллин вводится внутривенно вначале в дозе 3 а затем производится внутривенное вливание поддерживающей дозы со скоростью 0.6 По данным С.А.Сана (1986), эуфиллин надо вводить внутривенно ка- пельно: • в дозе 0.6 мл/кг в 1 ч больным, получавшим ранее • в дозе 3-5 мг/кг на протяжении 20 мин лицам, не получавшим теофиллина затем переходят на поддерживающую дозу (0.6 мг/кг в 1 ч). Внутривенно эуфиллин вводится до улучшения состояния, но под контролем концентрации в крови. Величина терапевтической теофиллина в крови должна быть в пределах 10-20 (М.Э.Гершвин, К сожалению, на практике далеко не всегда возможно определить содержание теофиллина в крови. Поэтому следует помнить, что максимальная суточная доза эуфиллина составляет 1.5-2 г (те. 62-83 мл 2.4% раствора эуфиллина Для купирования приступа бронхиальной астмы далеко не всегда приходится вводить эту суточную дозу такая необходимость возникает при развитии астматического статуса. При отсутствии возможности определять концентрацию в крови и отсутствии автоматизированных систем — насосов, регулирующих введение лекарства с заданной скоростью, можно поступить следующим образом. Пример. Приступ бронхиальной астмы у больного массой 70 кг, не получавшего тео- Вначале водим внутривенно эуфиллин в дозе 3 те 210 мг (примерно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина, в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно в течение 5-7 мин или внутривенно капельно в течение мин. После этого переходим на внутривенное вливание поддерживающей 0,6 те. 0,6 мг χ 70 = 42 мг/ч, или приблизительно 2 мл 2.4% раствора в час (4 мл раствора в 240 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в мин. Лечение При отсутствии эффекта от эуфиллина в течение 1-2 ч от начала введения вышеуказанной поддерживающей дозы, начинают лечение глюко- кортикоидами (С. А. Сан, 1986). Вводится внутривенно 100 мг водорастворимого гидрокортизона или фосфата) или 30-60 мг преднизолона, иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно. При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применить в ингаляциях. Эффективность этих средств после применения часто возрастает. Ингаляции кислорода Ингаляции кислорода способствуют купированию приступа бронхиальной астмы. Увлажненный кислород через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин. 1.8. Массаж грудной клетки Вибрационной массаж грудной клетки и точечный массаж можно применить в комплексной терапии приступа бронхиальной астмы для получения более быстрого эффекта от других мероприятий. Общая схема лечения С. А. Сан рекомендует следующие мероприятия. Ингаляции кислорода через носовой катетер по 2-6 л/мин (кислород можно давать и через. Назначение одного из препаратов адреналин подкожно сульфат подкожно; • ингаляции 3. Если через 15-30 мин не наступает улучшения, повторяют введение веществ. Если спустя еще 15-30 мин не наступает улучшения, налаживают внутривенное капельное вливание Отсутствие улучшения в течение 1-2 ч после начала введения эуфиллина требует дополнительного введения атропина или вин- галяциях (больным с умеренным кашлем) или внутривенно мг гидрокортизона или эквивалентное количество другого препарата. Продолжать ингаляции веществ и внутривенное введение эуфиллина Лечение астматического статуса Астматический статус (АС) — это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко выраженной бронхиальной обструкции, резистентной к стандартной терапии. Общепринятого определения АС не существует. Наиболее часто АС развивается при бронхиальной астме бронхите. С учетом этиологии и проводимых до развития АС лечебных мероприятий можно привести и другие определения АС. Согласно С. А. Сану (1986), астматическим статусом называют острый приступ астмы, при котором лечение средствами, вливанием жидкостей и неэффективно. Развитие АС требует также применения других методов лечения в связи с возникновением непосредственной и серьезной угрозы для жизни. По Дону (1984), астматический статус определяется как выраженное, потенциально опасное для жизни ухудшение состояния больного бронхиальной астмой, которое не поддается общепринятой терапии. Эта терапия должна включать три подкожных инъекции адреналина с минутными интервалами. В зависимости от патогенетических особенностей АС различают три его варианта Медленно развивающийся астматический статус обусловленный нарастающей воспалительной обструкцией бронхов, отеком, сгущением мокроты, глубокой блокадой и выраженным дефицитом что усугубляет блокаду. Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактический), обусловленный развитием анафилактической реакции немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному и асфиксии в момент контакта с аллергеном астматический статус обусловленный рефлекторным в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными высвобождением из тучных клеток под влиянием неспецифических раздражителей (безучастия иммунологических механизмов первичной ги- перреактивностью бронхов. Все больные в состоянии астматического статуса должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации. Лечение медленно развивающегося |