Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
Гомеопатическая терапия Гомеопатическая терапия основывается наследующих принцип подобия (подобное лечится подобным); • исследование механизма действия лекарств на здоровых людях (гомеопатическая фармакодинамика); • лечение малыми дозами лекарств, приготовленных по специальной технологии. Гомеопатическая терапия осуществляется врачами, прошедшими специальную подготовку. Она наиболее эффективна у больных с предастмой, при начальных проявлениях бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести. Гомеопатическое лечение может применяться для предупреждения рецидивов заболевания, а также как дополнительный метод при недостаточной эффективности стандартной терапии. Включение гомеопатической терапии в комплекс лечебных мероприятий при бронхиальной астме позволяет в ряде случаев снизить дозу препаратов. Термотерапия Термотерапия повышает неспецифическую снижает вегетативную лабильность и метеозависимость при бронхиальной астме. Применяются следующие виды термотерапии: • местное обливание; • ручные и ножные ванны; • горячее грудное обертывание обливание Процедура выполняется с помощью резинового шланга, надетого на водопроводный кран, или кувшина. Проводят обливание области позвоночника, рук водой температуры 30-32 с последующим понижением ее в процессе курсового лечения до 20-22 С. Продолжительность процедуры — 2-3 мин, курс лечения состоит из 15-20 процедур. Более энергичное воздействие оказывают контрастные местные обливания, проводимые поочередно горячей водой (40-42 Св течение секунда затем холодной Св течение 15 секунд. Смену температур повторяют 4-5 разв течение процедуры, продолжающейся 1.5-3 мин. В утренние часы процедуру начинают с горячей воды и заканчивают холодной, а вечером наоборот. После обливания необходимо растереть кожу махровым полотенцем до гиперемии и ощущения приятного тепла. Местные обливания применяются только в фазе ремиссии. Ручные и ножные ванны Теплые и горячие ванны могут применяться как средство симптоматической терапии вовремя приступа астмы, а также в фазе ремиссии. Методика применения горячих ручных или ножных ванн такова в ведро с водой температурой 37-38 С опустить обе руки по локоть (ноги - до середины голени. Плечи, спину и грудь больного следует закрыть большим полотенцем, чтобы вода в тазу не остывала (полотенце должно закрывать и таз. Затем в течение 10 мин температуру воды доводят до 44-45 Си больной держит руки или ноги в ванночке еще в течение ΙΟ- Ι 5 мин. Общая продолжительность процедуры — 20-25 мин. Затем больной вытирает руки или ноги насухо, надевает теплое белье и ложится в постель на 20-30 мин. Процедуры проводят через день или 2 раза в неделю, курс лечения - 10-12 процедур. Противопоказания к ручными ножным ваннам: • инфаркт миокарда; • острые сердечно-сосудистые заболевания; • острый плеврит; • острые гнойные воспалительные заболевания органов брюшной по- лости. Горячее грудное обертывание Горячее грудное обертывание назначается больным бронхиальной астмой для усиления кровотока в легких, улучшения дренажной функции бронхов и наиболее показано при но-зависимой бронхиальной астме, а также как отвлекающая и ширяющая процедура при ночных приступах бронхиальной астмы (М. ДА описывает методику выполнения грудного обертывания следующим образом. Большое махровое полотенце длиною м складывают 2-3 раза чтобы оно закрывало грудную клетку больного от подбородка до конца ребер. Один конец сложенного полотенца при обертывании груди больного должен перекрывать другой на см. Затем берут второе махровое полотенце длиной 1.5 м, но более широкое (сложенное в 2-3 слоя оно должно перекрывать по ширине первое полотенце. Далее складывают по длине в три слоя тонкое шерстяное или байковое одеяло, чтобы оно в сложенном виде перекрывало ширину второго полотенца. Затем больной раздевается до пояса. Шерстяное или байковое одеяло кладется поперек кровати, на него накладывается сухое махровое поверх него — хорошо отжатое махровое предварительно смоченное в горячей воде 65-70 Больной ложится спиной на все три слоя и быстро заворачивает на грудь сначала концы влажного полотенца, затем сухого полотенца и одеяла, укрывается сверху ватным одеялом. Продолжительность процедуры — 20 мин. После процедуры следует отдыхать в постели около 1 ч. Курс лечения состоит из процедур Противопоказания те же, что для горячих ручных и ножных ванн. Зарубежные физиотерапевты рекомендуют следующий перечень процедур термотерапии для больных бронхиальной астмой в фазе ремиссии. Теплая общая ванна (37 С) 10 мин каждый вечер после нее горячее обертывание груди. Прохладный душ каждое утро сразу после пробуждения. Клизмы с теплой водой. Горячая ножная ванна (40-42 С) 10 мин с последующим обливанием холодной водой и энергичным растиранием воротниковой зоны. Сауна 1 разв дня при температуре 60-95 Сна курс 6 процедур. Таким образом, в настоящее время существует большое количество методов и направлений лечения больных атопической бронхиальной астмой. Приступая к лечению больного после купирования острого приступа удушья, следует учитывать особенности течения заболевания, результаты предыдущих методов лечения и выбирать наиболее эффективные и приемлемые методики. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение при бронхиальной астме проводится в фазе ремиссии при удовлетворительных показателях функции внешнего дыхания в теплую и сухую пору года в санаториях Южного берега Крыма, в Кисловодске, Нальчике, Нагорном Алтае и др. Оно включает климатотерапию, аэротерапию, гидротерапию бальнеотерапию, физиотерапию. Основные механизмы положительного влияния санаторно-курортного лечения полифакторная элиминация, неспеци- фическая повышение организма. Противопоказания к санаторно-курортному лечению: • тяжелое течение бронхиальной астмы форма бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы Лечебная программа включает следующие основные направления. Этиологическое лечение (в фазе обострения) — ликвидация острого или обострения хронического воспалительного процесса в ной системе, санация других очагов инфекции. При бронхиальной астме, вызванной грибами Candida, необходимо прекратить контакты с плесневыми грибами на работе и дома, использовать дезинфицирующие растворы ограничивать употребление продуктов, содержащих дрожжевые грибы (сыры, пиво, вино, дрожжевое тесто производить санацию очагов инфицирования препаратами. Медикаментозное лечение антибиотики (с учетом чувствительности флоры и индивидуальной переносимости сульфаниламиды продленного действия при непереносимости антибиотиков и сульфаниламидов — антисептики фитонциды антивирусные средства При грибов Candida проводят санацию леворином, нистатином в течение 2 недель. При выраженных клинических проявлениях проводят лечение средствами системного действия В, Препарат выбора — (флюконазол), не обладающий и токсическими свойствами санация — санация, лечебная (особенно при гнойном бронхите, тазах). 3. Консервативное или оперативное лечение очагов инфекции в ЛОР-органах, полости рта. Десенсибилизация (в фазе ремиссии Специфическая десенсибилизация бактериальными аллергенами. Лечение мокроты. Мокрота больного бронхиальной астмой очень неоднородна по антигенному составу, приобретает свойства и играет важную роль в патогенезе заболевания. Мокрота содержит различные антигены, в том числе бактериальные клетки, а также клетки секрета трахеи и бронхов. Лечение аутолизатом мокроты является своего рода методом специфической наиболее эффективно при бронхиальной астме. В зависимости от степени тяжести заболевания и времени, прошедшего от последнего обострения, делаются разведения от 1:40,000-1:50,000 до мокроты вводится подкожно в наружную поверхность плеча. Проводится 3 цикла по 10-13 инъекций каждый с интервалами между ними 2 недели. Полный курс лечения включает 30-50 инъекций. Начинают лечение с дозы 0.1 в последующем в первом цикле по 0.2-0.3 мл, во втором цикле — по 0.3-0.4 мл, в третьем — по 0.3 мл. Весь курс лечения занимает 3.5-4.5 месяцев, перерывы между курсами — 3- 6 месяцев. Положительные результаты лечения отмечаются у 80-90% больных (А. В. Быкова, Противопоказания к лечению аутолизатом мокроты: • выраженное обострение бронхиальной астмы; • возраст старше 60 лет зависимость. Неспецифическая и применение и средства и экстракорпоральной терапии УФО или лазерное облучение крови Воздействие на патофизиологическую стадию Восстановление дренажной функции бронхов: отхаркивающие средства дренаж, массаж грудной клетки. Физиотерапия (см. раздел "Лечение атонической бронхиальной астмы. Баротерапия (см. раздел "Лечение бронхиальной астмы Рекомендуются 2-3 посещения сауны в неделю. После гигиенического душа и последующего обтирания сухим полотенцем больного дважды помещают в кабину сауны на 6-10 мин с промежутком мин при температуре 85-95 Си относительной влажности 15%. При выходе больные принимают теплый души отдыхают 30 мин Механизм действия сауны расслабление бронхиальной мускулатуры, усиление кровоснабжения слизистой верхних дыхательных путей, уменьшение эластического сопротивления легочной ткани. Противопоказания: выраженный активный воспалительный процесс в системе, высокая артериальная аритмии и патологические изменения ЭКГ, приступ бронхиальной астмы ивы- раженное ее обострение (см. раздел "Лечение бронхиальной астмы в ингаляциях или (показания и методика лечения те же, что при атопической астме. Потребность в терапии наблюдается чаще, чем при атопической бронхиальной астме. Лечение варианта. Коррекция недостаточности терапия при недостаточности глюкокортикоидной функции надпочечников — применение внутрь или па- рентерально с введением препарата в максимальной дозе в первую половину дня (тес учетом ритма надпочечников. Активация функции коры надпочечников — лечение применение физиотерапевтических методов ультразвук на область надпочечников. При абсолютной глюкокортикоидной недостаточности активация противопоказана. Применение глюкокортикоидов в ингаляциях. Лечение осложнений глюкокортикоидной терапии. Уменьшение. Экстракорпоральные методы лечения рез. Лечение препаратами, предупреждающими тучных клеток Лазерное облучение крови терапия в сочетании с иглорефлексоте- рапией. 5. При бронхиальной астме некоторые авторы рекомендуют добавить к проводимой терапии негор- мональные (начальная суточная доза — 150-200 мг, поддерживающая — 50-100 мг), (начальная суточная доза — 200-250 мг, поддерживающая — (начальная доза — 200-250 мг, поддерживающая — мг). Курс лечения — 3-6 месяцев, возможно проведение повторного курса через месяцев. Коррекция нарушений. Больным бронхиальной астмой с нарушениями (недостаточной функцией желтого тела) проводят лечение синтетическими во II фазе менструального цикла. Наиболее часто применяют (они содержат гормон желтого тела. Лечение прогести- нами восстанавливает функцию повышает их чувствительность к воздействию адреналина и способствует улучшению бронхиальной проходимости. Эффективность лечения прогестинами увеличивается при одновременном назначении витаминов Е, Си фолиевой кислоты кислоты с учетом фаз менструального цикла (В. И. Трофимов, В. А 1996, табл. 21). Табл. 21. Схема применения синтетических витаминов и кислоты при больных бронхиальной астмой с нарушениями Лечение проводится в течение 3 месяцев (трех менструальных циклов. При положительном эффекте курсы лечения повторяются с интервалами месяца. Лечение синтетическими проводится в периоде затихающего обострения бронхиальной астмы на фоне базисной терапии или в фазу ремиссии. Противопоказания к лечению синтетическими прогестинами: • опухоли любой локализации; • острые заболевания печении путей; • острые тромбофлебиты с осложнениями в анамнезе; • сахарный диабет (относительное • хронические варикозное расширение вен, хронические заболевания печени, почек Коррекция нарушений продукции мужских половых гормонов. Лечение назначается мужчинам старше 50 лет при развитии клинических проявлений недостаточности, мужского климакса, особенно улиц, получающих Наиболее целесообразно применение длительно действующих — нодрена по 1 мл внутримышечно 1 разв недели отхаркивающие средства, массаж. Используются для восстановления бронхиальной проходимости (методики те же, что при бронхиальной астме. Лечение аутоиммунного патогенетического варианта Лечебная программа включает следующие направления. Ограничение (прекращение) процессов денатурализации тканей и борьба с инфекцией, в том числе вирусной. Лечение (неспецифическая ан- средства терапия 4. терапия препараты — глобулин при снижении пула Т- Антилимфоцитарный глобулин содержит антитела против лимфоцитов, блокирующие взаимодействие их с антигенами. При назначении малых доз препарат стимулирует функцию и способствует снижению синтеза Антилимфоцитарный глобулин вводится внутривенно капельно в дозе 0.5-0.7 (Б. МАЕ. Линцов, 1991). Положительный эффект проявляется через 3-5 недель после введения. Возможно развитие следующих побочных эффектов повышение температуры тела, озноб, инфекционные осложнения. Противопоказания к лечению глобулином: сенсибилизация, непереносимость белковых и сывороточных препаратов У больных аутоиммунным вариантом бронхиальной астмы практически всегда развивается зависимость и различные осложнения системной терапии. В связи с вышеизложенным рекомендуется включение в лечебный комплекс В этой ситуации они проявляют следующие положительные эффекты (подавляют образование антител, образующихся в результате сенсибилизации больных к антигенам легочной ткани аутоиммунная астма обусловлена аллергическими реакциями типов Coombs, 1975); • противовоспалительный; • существенно снижают дозу и количество побочных эффектов Наиболее часто применяются следующие — антагонист фолиевой кислоты, необходимой для синтеза РНК и ДНК, подавляет пролиферацию и образование к системе, миграцию в воспаления. Назначается в дозе мг в неделю в течение 6-12 месяцев. Основные побочные эффекты • лейкопения; • • развитие инфекционных осложнений; • токсический гепатит; • язвенный стоматит; • легочный фиброз; • алопеция. Противопоказания к лечению • лейкопения; • тромбоцитопения; • заболевания печени, почек; • беременность; активный воспалительный процесс любой локализации; • язвенная болезнь. Лечение следует проводить под контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови (1-2 раза в неделю) и показателей функции печении почек. Циклоспорин А — полипептидный продуци- руемый грибом Механизм действия циклоспорина: • избирательно подавляет функцию • блокирует транскрипцию генов, отвечающих за синтез, 3, 4 и 5, принимающих участие в воспалении, следовательно, цик- лоспорин оказывает противовоспалительный эффект; • подавляет тучных клеток и и, таким образом, предупреждает выход из них медиаторов воспаления и аллергии. Циклоспорин А назначают внутрь в дозе 5 вдень в течение 3-6 месяцев. Препарат может проявить следующие побочные эффекты гиперплазию десен; • гипертрихоз; • нарушение функции печени; • парестезии; • тремор; • артериальную • • лейкопению. Лечение проводится под контролем содержания в крови тромбоцитов, лейкоцитов, показателей функции печении почек. Противопоказания к циклоспорину те же, что и для В качестве применяют также антитела против Т-лимфоцитов и антагонисты интерлейкинов. 6. Эфферентная терапия. Средства, улучшающие микроциркуляцию и препятствующие (гепарин 10-20 тыс в сутки в течение 4 недель до 300 8. отхаркивающие средства. Психотропная терапия психотропные средства, рациональная психотерапия, аутотренинг. Лечение дисбаланса При дисбалансе нарушается соотношение между и рецепторами в сторону преобладания Активность при этом варианте бронхиальной астмы резко снижена. Нередко основной причиной развития адренергического дисбаланса является передозировка Лечебная программа включает следующие. Полная отмена до восстановления чувствительности. Повышение активности восстановление их чувствительности (преимущественно парентерально в дозах, соответствующих таковым при статусе, например, гидрокортизона вначале в дозе 7 массы затем 7 мг/кг каждые 8 ч в течение 2 суток, затем дозу постепенно снижают на 25- 30% в сутки до минимальной поддерживающей терапия; • баротерапия; • коррекция (вдыхание смеси с содержанием кислорода купирование метаболического ацидоза путем внутривенного капельного введения натрия бикарбоната под контролем рН плазмы (обычно вводится около 150-200 мл 4% раствора натрия бикарбоната. Внутривенное введение на фоне применения глюко- (начальная доза 5-6 мг/кг капельно в течение 20 мина затем до улучшения в дозе 0.6-0.9 ноне более 2 4. Лечение препаратами натрия они уменьшают потребность в ингаляциях и. Снижение активности применение г 3 раза вдень внутрь в течение 2 недель, возможно использование раза вдень внутримышечно по 1 мл 0.25% раствора. Лечение проводится под тщательным контролем АД и противопоказано при артериальной выраженных органических поражениях сердца и сосудов. Снижение активности рецепторов лечение атропином, препаратами белладонны Лечение (витамин Е крови облученной ультрафиолетом, гелий-неоновым лазером. Применение оптимизирующих микровязкость мембран (ингаляции препарата лилии, изготовленного из природного лечение. Использование после восстановления чувствительности к ним Лечение нервно-патогенетического варианта 1. Медикаментозное воздействие на ЦНС (осуществляется диффе- ренцированно с учетом характера нарушений функционального состояния ЦНС): • седативные средства (элениум - по 0.005 г 3 раза вдень седуксен - по г 2-3 раза вдень и др нейролептики г раза в день); • снотворные — 1 таблетка перед • антидепрессанты — по 0.0125 2-3 раза вдень. Немедикаментозные воздействия на ЦНС: психотерапия (рациональная, патогенетическая, внушение в бодрствующем и состояниях, аутогенная тренировка программирование Воздействие на вегетативную нервную систему: • • электроакупунктура; • новокаиновые блокады вагосимпа- • точечный массаж. Общеукрепляющая терапия (поливитаминотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Лечение астмы физического усилия Астма физического усилия развивается вовремя или после выполнения физической нагрузки. Как самостоятельный вариант заболевания наблюдается у 3-5% больных бронхиальной астмой, у которых только суб- максимальная физическая нагрузка вызывает обструкцию бронхов, при отсутствии признаков аллергии, инфекции, нарушении функции эндокринной и нервной систем. Механизм развития астмы физического усилия представлен на рисунке Лечебная программа при астме физического усилия включает следующие направления. Применение — по 1-2 ингаляции за мин до физической нагрузки. Лечение стабилизаторами тучных клеток в суточной дозе мг, тайлед — 4-6 мг. Эти препараты могут применяться как средства патогенетического лечения гиперреактив- ности бронхов (курс 2-3 месяца, а также в профилактических целях за 20- 30 мин до физической нагрузки. Лечение антагонистами кальция (нифедипин). Этот препарат может применяться в целях патогенетического лечения в течение месяцев) или как профилактическое средство за 45 мин до физической нагрузки формы антагонистов кальция разжевывают, держат во рту 2-3 мини проглатывают. Ингаляция магния сульфата (разовая доза — 0.3-0.4 г, курс ингаляций — использование тренировочного режима физических нагрузок нарастающей мощности с помощью установок тредбан, и др. Двухмесячный курс рапии при 3-4 занятиях в неделю на полностью устраняет у 43% больных и уменьшает его выраженность у 40% больных (М. Д 1996). 6. Волевое управление дыханием в покое и при физической нагрузке. Дыхание в режиме управляемой при частоте дыханий 6-8 в мин в течение 30-60 мин 3-4 раза в сутки устраняет или значительно уменьшает выраженность. Ингаляции в виде курсового и профилактического лечения. Курсовое лечение ингаляциями гепарина. Установлено, что ингаляции гепарина предупреждают развитие приступа астмы после физического усилия (Ahmed, 1993). Гепарин действует как специфический рецепторов (рис. 3) и блокирует высвобождение кальция в тучных и других клетках (рис. 2). 9. Применение точечного массажа. Он купирует реакции на уровне крупных бронхов, устраняет гипервентиляцию в ответ на физическую нагрузку. Используют тормозной метод, время массажа одной Рис. 2. Механизм астмы физического усилия Рис. 3. Процесс тучных клеток. точки — 1.5-2 мин, для процедуры используют не более 6 точек. Профилактика индуцированного холодным воздухом и физической нагрузкой: • дыхание через специальную кондиционирующую маску, при этом образуется зона, в равной степени уменьшающая потерю тепла и влаги бронхами (М. Д вибрационное воздействие на организм в целом механическими колебаниями инфра- и низкозвуковой частот в течение 6-8 мин перед физической нагрузкой. Механизм действия заключается в уменьшении запаса медиаторов в тучных клетках. Лечение астмы астма — вариант бронхиальной астмы, связанный с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероидных противовоспалительных средств. Она часто сочетается с полипозом носа и такой синдром называется астматической триадой (астма + непереносимость ацетилсалициловой кислоты + по- липоз носа). После приема ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств из кислоты мембраны клеток вследствие активации пути образуются вызывающие (рис. Лечебная программа при аспириновой бронхиальной астме включает следующие направления Исключение продуктов, содержащих естественные и добавленные (табл. 22, М. Э. Гершвин, 1984) Табл. 22. Пищевые продукты, содержащие Естественно встречающиеся Фрукты Яблоки Абрикосы Грейпфруты Виноград Лимоны Персики Дыни Апельсины Сливы Чернослив Ягоды Черная смородина Вишня Ежевика Малина Земляника Клубника Клюква Крыжовник Овощи Огурцы Перец Помидоры Картофель Редис Репа Смешанная Миндальный орех Разные сорта смородины Изюм Зимняя зелень Содержащие добавленные салицилаты Напитки из неплодов Мятные конфеты Конфеты сдоба- вками зелени Кондитерские изделия с добавками зелени. Исключение лекарственных средств, содержащих аспирина также нестероидных противовоспалительных средств цитрамон, асфен, аско- фен ацетилсалициловая кислота, в сочетании с аскорбиновой кислотой (различные варианты), вольтарен, бруфен и др. Исключение пищевых веществ, содержащих используется в качестве желтой калорийной пищевой добавки и является производным угольного дегтя. У 30% больных с непереносимостью аспирина наблюдается перекрестная непереносимость к Вот почему при аспириновой астме исключаются из рациона больных продукты, содержащие тартразин: желтые пирожные, смеси для. глазирования, желтое мороженное, конфеты желтого цвета, содовая вода, печенье. Исключение лекарственных веществ, содержащих тартразин: ин- зубного эликсира, поливитаминов и др. Лечение препаратами тай- лед ацетилсалициловой кислотой с целью снижения чувствительности к ней. Для больных с низкой чувствительностью к аспирину (пороговая доза — 160 мг и более) рекомендуется одна из следующих схем аспирин принимается в течение одного дня с двухчасовыми интервалами в возрастающих дозах 30, 60, 100, 320 и 650 мг аспирин принимается в течение 2 дней с трехчасовыми интерва- лами: • в первый день 30, 60, 100 мг; • во второй день 150, 650 мг с переходом на прием поддерживающей дозы 320 мг в последующие дни. Для больных с низкой чувствительностью к аспирину (пороговая доза менее 160 мг) Е. В. Евсюкова (1991) разработала схему десенситизации малыми дозами аспирина, причем начальная доза в 2 раза меньше пороговой. Затем, в течение суток дозу несколько увеличивают с интервалами в 3 ч под контролем показателей форсированного выдоха. В последующие дни постепенно доводят дозу аспирина до величины пороговой дозы и принимают ее 3 раза в сутки. После достижения хороших показателей бронхиальной проходимости переходят на поддерживающий прием одной пороговой дозы аспирина вдень, которую принимают несколько месяцев. Больным сочень высокой чувствительностью к аспирину (пороговая доза 20-40 мг) перед проводится курс АУФОК, состоящий из 5 сеансов, при этом интервал между первыми тремя сеансами составляет дней, между остальными — 8 дней. За 20 мин дои через 20 мин после АУФОК исследуют функцию внешнего дыхания. После курса АУФОК отмечается повышение порога чувствительности к аспирину в 2-3 раза. При очень тяжелом течении аспириновой астмы проводится лечение. Лечение бронхиальной астмы вариантом бронхиальной астмы является вариант, протекающий с высоким тонусом блуждающего нерва. Лечебная программа включает следующие мероприятия. Применение периферических (атропина экстракта белладонны. Ингаляционное применение М-холинолитиков: бромида бромида бромида Эти препараты более предпочтительны по сравнению с атропином, белладонной, так как не проникают через барьер, не оказывают отрицательного влияния на транспорт. Они применяются по 2 вдоха 4 раза вдень. Применение комбинированного препарата состоящего из и ипротропиума бромида. Он применяется по 2 вдоха 4 раза в сутки — снижает проявления |