Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
2.3. Купирование боли и коллапса Производится также, как на догоспитальном этапе, но кроме внутривенного вливания для борьбы с коллапсом применяется внутривенное капельное вливание допмина. (допамин) — стимулирует миокарда, а также сосудов. В зависимости от скорости вливания и дозы препарат оказывает преимущественно или сосудосуживающее действие. Прирезком снижении АД вводится внутривенно но при постепенном повышении скорости вливания от 10 до 17-20 мкг/кг в минуту 4 мл (160 мг) препарата растворяется в мл реополиглюкина. Таким образом, в 1 мл полученного раствора будет содержаться 400 допмина, а в 1 капле 20 Если масса тела больного равна 70 кг, то скорость вливания 10 мкг/кг в минуту будет соответствовать мкг в минуту, те. 35 капель в минуту. Скорость вливания капель в минуту будет соответствовать 20 мкг/кг в минуту. Следовательно, регулируя число капель в минуту, можно регулировать дозу допмина, поступающего в вену, в зависимости от уровня АД. При скорости вливания 5-15 мкг/кг в минуту препарат оказывает преимущественно кардиотоническое действие давления в малом круге кровообращения Для снижения давления в малом круге кровообращения рекомендуются внутривенные инъекции папаверина гидрохлорида или по 2 мл каждые 4 ч. Препараты снижают давление в легочной артерии и уменьшают спазм в легочных бронхах. Однако возможно и снижение Табл. 29. Дифференцированная терапия давления в большом круге, поэтому лечение папаверином (но-шпой) производится под контролем АД в плечевой артерии. Следует помнить также о возможном парезе мочевого пузыря при введении больших доз папаверина. Высшая суточная доза папаверина парентерально составляет 600 мг, т.е. 15 мл 2% раствора. Кроме того, вводится внутривенно — 10 мл раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида снижает давление в легочной артерии, вызывает эффект вводится под контролем АД. При уровне систолического АД ниже 100 мм ст. от введения следует воздержаться. Длительная кислородная терапия Ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры являются важнейшим компонентом терапии на стационарном этапе назначается при развитии инфаркт-пневмонии. 2.7. Хирургическое Экстренная абсолютно показана при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными расстройствами стойкой системной гипотонией, гипертонией малого круга (систолическое давление в правом желудочке мм рт. ст. и выше, конечное — 15 мм рт. ст.). При проведении консервативной терапии вероятность выживания больных очень мала, 75% таких больных погибают вострой стадии заболе- вания. Оптимальным методом хирургического лечения является эмболэкто- мия в условиях искусственного кровообращения. Операцию начинают со вспомогательной перфузии, которую проводят путем катетеризации бедренных артерий. При отсутствии условий для экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения эмболэктомия может быть выполнена в условиях временной окклюзии полых вен либо без остановки кровообращения через одну из главных легочных артерий (при односторонней локализации Применяется также эмболэктомия. Г. П. Шорохи А. А. Баешко (1994) указывают на необходимость индивидуализации лечебной тактики при в зависимости от перфузион- сканирования легких. Этот метод основан на искусственной периферического сосудистого русла легких путем внутривенного введения радиофармпрепарата (макроагрегат альбумина, связанный си последующей регистрации наружного излучения в области грудной клетки с помощью гамма-камеры или сканера. Больным с перфузионным дефицитом, превышающим 50%, показана терапия. Наиболее выраженный эффект можно получить при поражении долевых и сегментарных артерий. Больным с таким же объемом обструкции, но неустойчивой гемодинамикой и ан- доказанным поражением главных ветвей легочной артерии необходимо производить Больным с перфузионным дефицитом менее 50% показана терапия 3. Профилактика Профилактика заключается в своевременном расширении постельного режима в послеоперационном периоде, диагностике и лечении тромбофлебита вен нижних конечностей. Больным с сердечной недостаточностью, тучным, со ми новообразованиями, оперированным на органах малого таза и пространства, после тазобедренного сустава в целях профилактики нижних конечностей и ТЭЛА рекомендуется вводить подкожно гепарин 5 тыс 2 начиная с вечера, предшествующего оперативному вмешательству, до конца периода наибольшего риска В последние годы для профилактики флеботромбоза предлагается использовать низкомолекулярные Препараты низкомолекулярного гепарина содержат фракцию смоле- кулярной массой 3000-9000 и обладают относительно большой активностью в отношении фактора Ха. Это приводит к более выраженному эффекту. В тоже время препараты низкомолекулярного гепарина весьма незначительно тромбин, меньше влияют на проницаемость сосудов и реже вызывают чем обычный нефракционированный гепарин, что обусловливает значительно меньший риск кровотечений. Рекомендуемые дозы низкомолекулярных для профилактики тромбозов глубоких вен ловенокс) — 40 мг (или 4000 ME) 1 разв день или 30 мг (3000 ME) 2 раза вдень мл (или 3075 ME) в течение 3 дней, ас дня 0.4 мл (или 4100 ME) 1 разв день — 5000 ME 1 разв день или 2500 ME 2 раза вдень мл (или 1750-3500 ME) 1 разв день. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на летальной - на 60%, тромбоза глубоких вен - на В последние годы получил распространение метод хирургической профилактики ТЭЛА с помощью имплантации зонтичного фильтра вин- отдел нижней полой вены. Эта операция показана: • при тромбозах сегмента, когда невозможно выполнить • при повторной эмболии в систему легочной артерии у больных сне- известным источником эмболии; • при массивной ТЭЛА. Зонтичные фильтры (ловушки для устанавливаются вин- отдел полой вены путем пункции яремной или бедренной вены. Все больные, перенесшие ТЭЛА, должны находиться под наблюдением не менее 6 месяцев для своевременного выявления хронической легочной которая развивается в 1-2% случаев вследствие механического препятствия кровотоку в малом круге кровообращения Лечение болезни болезнь — приобретенное (в ряде случаев врожденное) заболевание, характеризующееся хроническим процессом в необратимо измененных деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов легких. Лечебная программа. Антибактериальная терапия в периоде обострения заболевания. Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты терапия терапия, нормализация общей и легочной реактивности. Санация верхних дыхательных путей. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапия, санаторно- курортное лечение. Хирургическое лечение. Диспансеризация больных. Изложенные направления лечебной программы подробно освещены в гл. "Лечение хронического бронхита" и "Лечение острой пневмонии". Здесь приводятся основные положения. Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения заболевания (желательно после бактериологического исследования содержимого бронхов с идентификацией возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. При болезни предпочтителен способ введения препаратов через менее эффективны и ингаляционный способы. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия полусинтетические Помимо антибиотиков у таких больных для введения с успехом применяются производные (фу- и антисептики природного происхождения введение антибактериальных препаратов целесообразно сочетать с внутримышечным или внутривенным введением антибиотиков (дозировки см. в гл. "Лечение острой пневмонии, особенно при клинических признаках активной инфекции (повышение температуры тела, потливость К тому же антибиотики будут весьма эффективны при лечении сопутствующей пневмонии 2. Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты Санация бронхиального дерева — важнейшее лечебное мероприятие. Ее с помощью инсталляций через носовой катетер (метод промываний) или при бронхоскопии, вводя лечебные растворы антисептиков мл раствора 10 мл 1% раствора и др — мл 10% раствора). С целью санации бронхиального дерева широко применяются дренаж несколько разв день, массаж грудной клетки, отхаркивающие средства, для облегчения мокроты рекомендуется прием (особенно перед позиционным дренажем, массажем грудной терапия С целью дезинтоксикации рекомендуется обильное питье дол в сутки (при отсутствии противопоказаний липовый, малиновый чай, настои шиповника, соки, клюквенный морс. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида 5% раствор глюкозы терапия, нормализация общей и легочной реактивности В качестве применяются (методики лечения изложены в гл. "Лечение хронического бронхита. Для нормализации общей и легочной используются адаптогены (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, настойка китайского лимонника, пантокрин, мумие, прополис). Необходимо также обеспечить полноценное питание, при снижении массы тела и уровня альбумина производится переливание альбумина плазмы, целесообразно внутривенное капельное вливание и других жировых эмульсий. Все это способствует быстрейшему купированию воспалительного процесса в бронхах, повышает общую и легочную реактивность Санация верхних дыхательных путей Санация верхних дыхательных путей заключается в тщательном лечении зубов, хронического тонзиллита, фарингита, заболеваний носовой полости. Это уменьшает рецидивы обострений болезни, повышает общую реактивность больного 6. массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапия, санаторно-курортное лечение Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика должны выполняться регулярно. Они способствуют повышению функциональной способности системы и реактивности больного. Массаж грудной клетки улучшает дренажную функцию легких Массаж необходимо сочетать с позиционным выполнять его не только в стационаре, приемам массажа должен быть обучен сам больной и его родственники. Физиотерапия проводится после стихания явлений обострения заболевания. Больному назначают микроволновую терапию, электрофорез с кальция хлоридом, калия и другие процедуры. Санаторно-курортное лечение проводится в неактивной фазе заболевания (в фазе ремиссии) после предшествующей санации бронхиального дерева. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в теплое время года, лучше всего в санаториях Южного берега Крыма. В теплые и сухие месяцы можно лечиться в местных специализированных санаториях. Хирургическое лечение Показанием к хирургическому лечению являются ограниченные в пределах отдельных сегментов или долей без выраженного хронического бронхита. Резекция легкого устраняет очаг хронической инфекции, что в свою очередь способствует стиханию или полному разрешению хронического бронхита. Противопоказаниями к операции являются: • хронический бронхит с эмфиземой легких, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью ное легочное сердце почек с почечной недостаточностью. Диспансеризация болезнь с локальными изменениями и редкими (не более 2 разв год) обострениями: • осмотр терапевтом — 3 раза в год; • осмотр пульмонологом, торакальным хирургом, ЛОР-врачом, стоматологом разв год осмотр фтизиатром — по показаниям; • обследование: анализ крови, анализ мокроты общий и на БК, анализ мочи, флюорография — 2 раза в год биохимический анализ крови на острофазовые реакции, ЭКГ — 1 разв год бронхоскопия, томография по показаниям посев мокроты на чувствительность к антибиотикам перед — по необходимости лечение — 2 раза в год (весной и осенью) при ОРВИ и гриппе антибактериальная и противовоспалительная терапия, позиционный дренаж, ЛФК, санация бронхиального дерева, об терапия питание лечение в санатори- на курортах профориентация и трудоустройство болезнь с распространенными изменениями и частыми (более 3 разв год) обострениями: • осмотры терапевтом — 4 раза в год осмотры другими специалистами с частотой, указанной в группе; • объем лабораторных обследований тот же, что в предыдущей группе, кроме того, производится биохимический анализ крови на общий белок, белковые фракции, глюкозу мочевину — 1 разв год в вышеизложенном объеме Лечение фиброзирующего альвеолита (болезнь патологический процесс в альвеолах и ткани легких неясной природы, приводящий к прогрессирующему фиброзу и сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез болезни окончательно не выяснен. Предполагается, что в интерстициальной ткани легких снижается распад коллагена и повышается его синтез и альвеолярными макрофагами. Повышению синтеза коллагена способствует увеличение числа отдельных субпопуляций лимфоцитов, которые реагируют на коллаген легочной ткани как на чужеродный белок и продуцируют стимулирующие образование коллагена. Одновременно снижается продукция лимфоцитами фактора, тормозящего в обычных условиях синтез коллагена. Многие считают это заболевание аутоиммунным. Комплексы анти- ген-антитело откладываются в стенках мелких сосудов легких. Под влиянием циркулирующих иммунных комплексов ферментов альвеолярных макрофагов и происходит повреждение легочной ткани, уплотнение, утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью. Основными лекарственными средствами для лечения фиброзирую- щего альвеолита являются и Эти препараты назначаются с учетом фазы заболевания. По данным Μ. Μ. Илькович (1983), в стадии отека и альвеолита (эта стадия диагностируется клинически и рентгенологиче- ски) назначаются глюкокортикоиды. Они вызывают противовоспалительный и эффект, тормозят развитие фиброза. Больным фиброзирующим при раннем установлении диагноза (фаза отека и фаза альвеолита) назначается 40-50 мг преднизолона в течение 3-10 дней, затем постепенно (в зависимости от эффекта) дозу понижают на протяжении 6-8 месяцев до поддерживающей мг в сутки. Длительность лечения составляет в среднем 18-20 меся- цев. При переходе патологического процесса в стадию интерстициального фиброза показано назначение в сочетании сном начальная доза которого в этом случае составляет 15-20 мг в сутки. Установлено, что у больных фиброзирующим альвеолитом в сыворотке крови повышено содержание меди, что способствует интерстициальной легких. D-пеницилламин медьсодержащую что уменьшает содержание меди в крови и легких и тормозит созревание и синтез коллагена. Кроме того, D- обладает действием. М. М. Илькович и Л. Н. Новикова (1986) предлагают при хроническом течении заболевания без четко выраженных обострений назначать D-пеницилламин по 0.3 г в сутки в течение 4-6 месяцев, затем по 0.15 г в сутки на протяжение года. При остром течении и обострении заболевания они предлагают назначать D-пеницилламин в первую неделю по 0.3 г в сутки, во вторую — 0.6 г в сутки, в третью — 1.2 г в сутки, затем дозу снижают в обратном порядке. Поддерживающая доза составляет 0.15-0.3 г в сутки в течение лет. Следует помнить о побочных действиях (см. гл. "Лечение ревматоидного артрита"). При выраженных изменениях иммунологического статуса назначают (обладает выраженным действием) последующей схеме 150 мг в сутки в течение 1-2 месяцев, затем по 100 мг в сутки в течение 2-3 месяцев, далее поддерживающая доза (50 мг в сутки) в течение 3-6 месяцев. Средняя продолжительность приема азатиоприна составляет года. Эффективность средств повышается применении способствующей удалению циркулирующих иммунных комплексов. В лечении целесообразно использование он уменьшает альвеолярный и отеки, обладает действием. Суточная доза верошпирона составляет 25-75 мг, длительность лечения месяцев. Кроме того, рекомендуются (витамин Ε — по 0.2-0.6 г раствора в сутки). В ранних стадиях болезни применяют натрия тиосульфат внутривенно мл 30% раствора) в течение 10-14 дней. Препарат обладает анти- антитоксическим, противовоспалительными десенсибилизирующим действием Лечение идиопатического легочного гемосидероза легких — заболевание, ся повторными кровоизлияниями в легких анемией и волнообразным рецидивирующим течением. Этиология и заболевания изучены недостаточно. Предполагается врожденная неполноценность эластических волокон мелких и средних сосудов легких, что ведет к их расширению, стазу крови и проникновению эритроцитов через стенку сосуда. Большинство исследователей считают гемосидероз легких заболеванием. В ответ на сенсибилизирующий агент образуются развивается реакция антиген-антитело, шоковым органом для которой являются легкие, что приводит к расширению капилляров, стазу и эритроцитов в легочную ткань с отложением в ней Лечение производится следующим образом. Назначаются препараты. Они подавляют аутоиммунные реакции, уменьшают сосудистую проницаемость. Обычно применяют в суточной дозе 30-50 После улучшения состояния дозу преднизолона постепенно снижают (в течение 3-4 месяцев) до поддерживающей в сутки, которую принимают в течение нескольких месяцев. Существует методика комбинированного лечения массивным ферезом в сочетании с При помощи из плазмы выводятся наработанные антитела, а уменьшают продукцию новых антител. Обычно применяют и Последний назначают по 400 мг через день, курс лечения — г. Эффективно комбинированное лечение преднизолоном, препаратами железа в сочетании си средствами (гепарин, В связи с развитием железодефицитной анемии больные должны регулярно принимать железосодержащие препараты — рон, и др. При развитии хронического легочного сердца проводится лечение, направленное на уменьшение легочной (см. гл. "Лечение легочного сердца Лечение муковисцидоза — часто встречающееся моногенное заболевание, обусловленное гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР), поражением желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз (Консенсус по Российского национального конгресса пульмонологов, Заболевание встречается с частотой 7-8:100,000 населения. В 1989 г был изолирован ген муковисцидоза, а затем расшифрована его структура: он содержит 27 экзонов, охватывает 250,000 пар располагаясь в середине длинного плеча 7. Вследствие мутации гена муковис- цидоза нарушается структура и функция белка МВТР, выполняющего роль канала и регулирующего водно-электролитный обмен клеток эпителия дыхательных путей, поджелудочной железы, кишечника, печени, потовых желез репродуктивной системы. В связи с нарушением функции белка МВТР ионы внутри апикальной части мембраны клетки. Вследствие этого изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, что способствует повышенному уходу из просвета внутрь клетки ионов натрия и воды. В результате этих нарушений происходит сгущение секретов вышеуказанных желез внешней секреции, затруднение их выделения и вторичные изменения в этих органах, наиболее выраженные в бронхопульмо- системе. Поражение системы при выражается в следующих клинических вариантах бронхит (острый хронический); • пневмония (повторная, рецидивирующая). Заболевание по мере осложняется ателектазами, абсцессами легких, пиопневмотораксом, развитием легочного сердца. Лечение муковисцидоза включает следующие мероприятия. Улучшение дренажной функции бронхов, освобождение бронхиального дерева отвязкой мокроты: • применение отхаркивающих средств (см. гл. "Лечение хронического • лечение (см. гл. "Лечение бронхиальной аст- • (позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки, специальные упражнения, активные циклы дыхания и форсированный выдох, положительное давление на выдохе с использованием флаттера или специальной маски. Борьба с инфекцией бронхопульмональной системы. Хроническая и рецидивирующая инфекция дыхательных путей является главной причиной болезненности и смертности больных дозом. (НИ. Капранов и соавт., 1992). Основным возбудителем инфекции является палочка, которую обнаруживают у 70-90% больных. Поданным) синегнойная палочка почти постоянно в мокроте больных. Довольно часто одновременно обнаруживаются золотистый стафилококк палочка. Синегнойная палочка вырабатывает различные факторы, повреждающие ткань легких (экзотоксины Аи, щелочная лейко- пигменты, а также синтезирует оболочку, состоящую из полимера кислоты. Эта оболочка соединяется с вязким •бронхиальным секретом, усиливает обструкцию и затрудняет воздействие антибиотиков на возбудителя. Синегнойная палочка чрезвычайно устойчива к антибиотикам. Для лечения инфекции применяются антисинегнойные третьего (цефоперазон, и четвертого цефсулодин и цефепим) поколений. Цефсулодин — специфический антибиотик, на остальные микроорганизмы он действует слабо. Цефоперазон уступает остальным нойным антибиотикам. Самым эффективным в отношении синегнойной инфекции является цефтазидим. Цефоперазон и цефтазидим влияют не только на палочку, но и на большинство бактерий. Цефпиром и цефепим активны не только в отношении синегнойной палочки, но и против флоры, а также Entero- bacter, и кишечной палочки. Методика лечения этими препаратами изложена в главе "Лечение острой пневмонии. Коррекция недостаточности поджелудочной железы производится применением лекарственных средств, содержащих ферменты поджелудочной железы. Наиболее эффективны микросфериче- ские препараты, покрытые кислотоустойчивой оболочкой (креон, рат, панкреаза — см. гл. "Лечение хронического В последние годы обсуждается возможность лечения натрия открывающими альтернативные каналы исследуются возможности лечения разрабатываются генно- инженерные подходы к коррекции генетического дефекта при дозе 1069 Лечение саркоидоза легких Саркоидоз легких (болезнь — доброкачественное системное заболевание, в основе которого лежит поражение системы с образованием в легких гранулем без и воспаления, в дальнейшем рассасывающихся или трансформирующихся в соединительную ткань при отсутствии туберкулеза. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Придается значение генетическим факторам, нарушениям реактивности и системы иммунитета. Воздействие антигена (этиологического фактора) вызывает появление что приводит к возникновению гранулем, которые могут рассасываться или подвергаться Вещества, стимулирующие фиб- розообразование, выделяются моноцитами и альвеолярными макрофагами. Большую роль в развитии заболевания (возможно, ив избыточном фибро- в легких) играют значительное повышение образования в легочной ткани фермента, а также нарушение обмена кальция Подавление продукции факторов обусловлено гуморальными факторами, выделяемыми моноцитами фактор) и стимулированными клетками. Таким образом, течение болезни, образование фиброза или рассасывание образовавшихся гранулем зависит от влияния систем: моноцитов и альвеолярных макрофагов, с одной стороны, и Т-лимфоци- тов, моноцитов и стимулированных клеток — с другой. Лечение саркоидоза окончательно не разработано. Основным в терапии саркоидоза легких является применение препаратов. Показания к применению препаратов: • генерализованные формы саркоидоза; • комбинированное поражение различных органов лимфатических узлов при их значительном увеличении; • выраженная в легких, особенно лри прогрессирующем течении и явных клинических проявлениях заболевания (А. Г. Хоменко, Существует две схемы применения преднизолона. Первая схема больному дают преднизолон ежедневно по 20-40 мг в сутки в течение 3-4 месяцев, затем назначают по 15-10 мг в сутки еще месяца, а в дальнейшем применяется поддерживающая доза — мг в сутки на протяжении 4-6 месяцев лечение длится, таким образом, 6-8 месяцев и более в зависимости от эффекта. Вторая схема заключается в прерывистом применении преднизолона (через день. Лечение также начинают с дозы 20-40 мг в сутки, постепенно снижая ее. Эффективность этого метода достаточно высока и не уступает методике ежедневного приема преднизолона. Прерывистое лечение назначают больным с плохой переносимостью преднизолона, при появлении побочных реакций, ухудшения в течении сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни и др При изначальном доброкачественном малоактивном течении саркои- доза, наличии благоприятной динамики в виде рассасывания диссемина- ции в легких и уменьшения размеров лимфатических узлов можно воздержаться от лечения 6-8 месяцев, систематически осуществляя наблюдение за больными. При появлении вышеназванных показаний следует начинать лечение преднизолоном. В случае непереносимости даже небольших доз преднизолона, на ранних этапах болезни назначают нестероидные противовоспалительные средства. В последние годы получило распространение комбинированное лечение в течение первых 4-6 месяцев применяют преднизолон ежедневно или прерывистым методом, а затем нестероидные противовоспалительные средства — вольтарен и др. (см. гл. "Лечение ревматоидного артрита. В этот период при неполном рассасывании очаговых в легких или продолжающемся увеличении внутригруд- ных лимфатических узлов возможно применение в виде инъекций разв дней. Длительное время обсуждается вопрос о необходимости противотуберкулезной терапии при в связи стем, что до сих пор не отвергнута связь и близость этого заболевания с туберкулезом. Показания к назначению противотуберкулезной терапии при саркоидозе (А. Г. Хоменко, положительная (особенно туберкулиновая реакция обнаружение туберкулеза в мокроте, жидкости лаважа; • признаки присоединившегося туберкулеза, особенно с четкими Лечение саркоидоза должно начинаться в стационаре и продолжаться не менее 1-1.5 месяца. В дальнейшем лечение проводится амбулаторно. |