Окороков - Лечение внутренних болезней. Том 1. Н. ОкороковЛечениеорганов переработанное и дополненное
 Скачать 12.87 Mb.
|
|
5.3. Позиционный дренаж Позиционный дренаж — это использование определенного положения тела для лучшего мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после вливаний или введения отхаркивающих средств в форме аэрозоля. Его выполняют 2 раза вдень (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника, а также горячего липового чая. Через 20-30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и к рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через носа выдыхая через сжатые губы затем после медленного глубокого вдоха производит кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанном достаточно энергично. Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении вовремя процедуры значительной одышки или. Массаж Массаж входит в комплексную терапию ХБ. Он способствует мокроты, обладает действием. Используется классический, сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный эффект. 5.5. Гепарин предупреждает тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспалительным действием, антитоксическими диуретическим эффектом, снижает легочную способствует мокроты. Основными показаниями к гепарину при ХБ являются: • наличие обратимой бронхиальной обструкции; • легочная • дыхательная недостаточность; • активный воспалительный процесс в бронхах; • • значительное повышение вязкости мокроты. Гепарин назначается по 5000-10,000 3-4 раза вдень под кожу живота. Препарат противопоказан при геморрагическом синдроме, кровохар- кании, язвенной болезни. Продолжительность лечения гепарином обычно составляет 3-4 недели с последующей постепенной отменой путем снижения разовой дозы В 1987 г. В. В предложено лечение ХБ — инъекционная лекарственная форма Он обладает противовоспалительным действием выделение медиаторов из тучных клеток, улучшает бронхиальную проходимость. Применяется при ХБ в виде ингаляций аэрозоля (1-2 в 1-2 мл воды на 1 ингаляцию. Курс лечения — 8-10 ингаляций терапия С целью в периоде обострения гнойного бронхита применяется внутривенное капельное вливание 400 мл (противопоказан при выраженной синдроме, изотонического раствора натрия хлорида, раствора раствора глюкозы. Кроме того, рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, отвар шиповника, липовый чай, фруктовые соки Коррекция дыхательной недостаточности хронического бронхита, эмфиземы легких ведет к развитию хронической дыхательной недостаточности, что является основной причиной ухудшения качества жизни и больного. Хроническая дыхательная недостаточность — это такое состояние организма, при котором вследствие повреждения системы внешнего дыхания либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается прежде всего путем включения компенсаторных механизмов самой системы внешнего дыхания, сердечно сосудистой системы, транспортной системы крови и метаболических процессов в тканях (О. В. Александров, 3. В. Воробьева, Лечебная тактика при хронической дыхательной недостаточности зависит от ее стадии и представлена в табл. При хронической дыхательной недостаточности I ст. с успехом применяется Она имеет следующие положительные механизмы действия: Табл. 23. Лечение хронического бронхита в зависимости от степени тяжести Степени тяжести Легкая бромид — ингаляций Средняя Ипратропиума 2 ингаляции Ипратропиума бромид + терол 2 ингаляции или добавить пролонгированный мид + фенотерол ингаляции + филлин пролонгированный + ингаляторно или Табл. 24. Лечебная тактика при хронической недостаточности • повышает АД в системе легочной артерии, что ведет к возрастанию перфузии легочных улучшению вентиляции альвеол ив конечном итоге, к увеличению парциального давления кислорода в крови; • активизирует приспособительные механизмы организма к гипоксии, вызывает развитие тканевых и клеточных реакций, повышающих устойчивость к гипоксии. Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным до об. содержанием кислорода в течение 5 минута затем 5 минут дышит атмосферным воздухом с нормальным содержанием кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15-20 дней. В. П. Сильвестров и (1996) показали высокую эффективность импульсной с использованием гелия при хроническом об- бронхите. Использовалась газовая смесь, содержащая 10% кислорода и 90% гелия. Гелий обладает более высокой, чем азот, диффузионной способностью, меньшей плотностью и более выраженным действием. До начала гипокситерапии выполняются пробы на переносимость гипоксии, входе которых оцениваются реакция сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы, насыщение гемоглобина кислородом эффективна у 89-90% больных хроническим об- бронхитом уменьшаются хронические симптомы заболевания, увеличивается содержание гемоглобина и количество эритроцитов в крови, улучшаются показатели функции внешнего дыхания. Кислородная терапия значительно улучшает общее состояние больного, уменьшая предупреждая легочной и повреждение органов и тканей. Один из важнейших методов кислородной терапии — длительная ма- лопоточная кислородная терапия Показания к ее назначению: • тяжелая в покое 50-55 мм ст) и (больше 50 мм. рт. ст • от 55-90 мм ст. в покоев случаях следующих осложнений: а) легочная с недостаточностью б) стойкая в) церебральные нарушения, которые корригируются г) частые приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, реф- левожелудочковая недостаточность кровообращения, уменьшающиеся при ингаляциях кислорода; • ночное возбуждение, беспокойство, кошмары, являющиеся следствием более тяжелой развивающейся вовремя сна снижается до 50-55 мм рт. ст) и уменьшающиеся при ингаляции кислорода выраженная одышка обычную бытовую активность человека, являющаяся следствием более тяжелой гипоксемии при физической нагрузке (снижение ниже 55-50 мм рт. ст.). Кислород подается через нос с помощью образной трубки вколи- честве, обеспечивающем выше 65 мм рт. ст. в покое и предупреждающем его снижение ниже 55 мм рт. ст. при нагрузке. Поток кислорода обычно не превышает 3 в покое и 5 л/мин при нагрузке, что примерно соответствует 32% и 40% кислородно- воздушной смеси. Ночью поток кислорода увеличивают на 1 л/мин по сравнению с таковым в состоянии покоя в дневное время. В качестве источника кислорода в домашних условиях используют баллоны со сжатым кислородом или концентраторы, портативные аппараты для получения кислорода из комнатного воздуха с помощью молекулярных сит, наибольшее распространение среди которых получили цеолиты, селективно поглощающие азот воздуха. Продолжительность малопоточной составляет не менее 18 ч в сутки. В случае очень выраженной гипоксемии и хронической при возможна кома в связи с альвеолярной возникающей вследствие депрессии реакции на Таким больным назначают 24- 28% кислородно-воздушной смесью (соответствует потоку кислорода 1-2 л/мин). А. Г рекомендует принимать вовремя малопоточной терапии следующие лекарственные средства во избежание осложнений кислородной терапии: • возбуждающие дыхательный центр (кордиамин); • стимулирующие дыхательную мускулатуру • защищающие от повреждающего действия кислорода • подавляющие окисление и образование свобод- но-радикальных соединений, повреждающих систему — витамин Е, витамин С); • нормализующие реологические свойства крови (гепарин снижающие легочную (нитраты, антагонисты малопоточная кислородная терапия увеличивает длительность жизни больных на 5-7 лет. В последние годы сообщается о благоприятном эффекте нового дыхательного Он уменьшает одышку, стимулирует периферические увеличивает напряжение кислорода в артериальной крови. Прием 100 мг алмитрина внутрь эквивалентен эффекту введения 1 л кислорода через нос за 1 мин. Препарат применяется по мг 2 раза в день. Кроме длительной малопоточной кислородной терапии, в настоящее время разрабатывается мембранная (экстракорпоральная) крови. Кровь больного пропускается через аппараты, где она, соприкасаясь со специальными мембранами, обогащается кислородом и затем возвращается в организм больного. Длительность составляет от 1 до 3 ч. При невозможности выполнения малопоточной проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры. Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия (при I стадии 12 млрд аэроионов за сеанс, при II стадии — млрд аэроионов за сеанс, проводится по 1 сеансу вдень, курс лечения продолжается 15-20 дней. Аэроионотерапия оказывает эффект. В последние годы для лечения тяжелой хронической дыхательной недостаточности применяют экстракорпоральные методы — и эритроцитоферез с последующей При гемосорбции на сорбентах остаются функционально ослабленные под влиянием длительной эритроциты, неспособные к газообмену. Активация гемолиза на сорбентах стимулирует образование функционально полноценных эритроцитов. При использовании удаляются эритроциты с измененной мембраной и затем в кровеносное русло вводят реополи- и эритроцитоферез положительно влияют на систему микроциркуляции, улучшают отношения. Хроническая постоянное учащение и углубление дыхания приводят к утомлению ив дальнейшем к фиброзным изменениям дыхательных мышц, что, естественно, усугубляет дыхательную недостаточность. Для улучшения работы дыхательных мышц применяют белковую диету, физическую тренировку в объеме, не превышающем уровень утомления. Для улучшения функции диафрагмы используют специальные стимуляторы диафрагмы (ЭСД-2П, ЭСД 2Н-НЧ и др. Длительность одного сеанса стимуляции — 30 минут, курс лечения составляет 20-30 сеансов. При особенно тяжелой хронической дыхательной недостаточности радикальным способом лечения является трансплантация легких. Двухлетняя выживаемость после операции составляет 60-70% случаев. Используют обычно пересадку обоих легких, но успешно применяется также и пересадка одного легкого. Лечение легочной При лечении легочной гипертензии при ХБ исходят из следующих положений (Л. Н. Царькова, В. А. Ильченко): легочная обусловлена что диктует необходимость адекватной непрерывной базисной терапии синдрома; • на ранних стадиях легочная гипертензия обратима должна проводиться непрерывная терапия, направленная на уменьшение функционального компонента легочной уже на начальном этапе ее развития. Для борьбы с легочной при I-II функциональных классах, поданным В. П наиболее целесообразно принимать антагонисты кальция — по 0.02 г 4 раза вдень в течение 4 недель. При функциональных классах легочной гипертензии (фактически легочном сердце на фоне хронического бронхита) рекомендуются нитраты. Они снижают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии, уменьшают венозный приток к сердцу и уменьшают нагрузку на правые отделы сердца. Эта группа препаратов может снять в плохо вентилируемых зонах и уменьшить ударный объем сердца. Вот почему лечение этими средствами целесообразно проводить под контролем гемодинамики малого и большого кругов кровообращения и показателей газового состава крови. Из нитратов рекомендуется по 0.02 г 4 раза вдень в течение недель. Сходным с действием обладает его применяют в начальной дозе 0.002 г 4 раза вдень с последующим увеличением дозы до 6-8 мг 3 раза вдень. Лечение продолжается около 3 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы мг в день. Лечение легочного сердца, развивающегося у больных хроническим бронхитом, см. в гл. "Лечение хронического легочного сердца терапия и улучшение функции системы местной защиты Иммуномодулирующая терапия нормализует работу системы общего и местного иммунитета (те. бронхопульмональной иммунной защитной системы. Эту терапию наиболее целесообразно проводить после предварительного изучения иммунного статуса, фагоцитоза, состояния функции местной бронхопульмональной защиты. Эти же показатели следует проверять ив ходе терапии. Показаниями к проведению иммунокорригирующей терапии при ХБ являются затяжные обострения, часто рецидивирующие и гнойные формы хронического бронхита — усиливает функцию и Т- активность естественных киллеров и фагоцитоз. Назначается по мг вдень в течение 2-3 дней с последующим дневным перерывом, всего 8-12 циклов. При лечении левамизолом могут развиться лейкопения (чаще улиц с антигеном — препарат тимуса, усиливает функцию продукцию интерферона, стимулирует функцию Назначается по 100 подкожно 1 разв день в течение 3-4 дней — препарат тимуса, обладает свойствами Назначается по 10-20 мг внутримышечно в течение 5-7 дней — увеличивает активность и а также натуральных киллеров. Назначается в таблетках по г 3 раза вдень курсами по 5 дней (всего 2-4 курса — повышает активность естественных является и Назначается по 0.5 г 3 раза вдень вовремя еды в течение 2 недель — бактериальный полисахарид, стимулирует фагоцитоз, функцию Т-лимфоцитов. Назначается в постепенно возрастающих дозах с до 100 мкг внутримышечно с интервалом 3-4 дня, курс лечения — инъекций (в фазе ремиссии ХБ). Натрия — получен из дрожжей, назначается по 0.2 г 3 раза вдень недели. Препарат усиливает фагоцитоз, функцию Т- и В- продукцию интерферона, повышает содержание в бронхах лизоцима — состоит из комплекса фракций четырех бактерий, наиболее часто процесс верхних дыхательных путей и системы Streptococcus pyogenes, Для усиления эффекта рибосом к ним добавлены в качестве клеточной стенки pneumoniae. Рибомунил нормализует фагоцитарное звено системы иммунитета, уровень иммуноглобулинов в бронхиальном секрете, улучшает функциональное состояние местной иммунной бронхопульмональной системы (Р. М. Хаитов и 1995). Препарат выпускается в таблетках по г и применяется внутрь последующей схеме по 3 таблетки утром натощак каждые 4 дня в течение 3 недель первого месяца, затем по 3 таблетки первые дня каждого месяца в течение 5 месяцев. В результате лечения рибо- уменьшается частота обострений хронического бронхита и они протекают наиболее легко. Наиболее благоприятным периодом для лечения является фаза ремиссии хронического бронхита, что связано с действием Переносимость препарата хорошая. Эхинацин — растительный представляющий собой сок частей цветущей красной Препарат обладает антибактериальным иммуно- стимулирующими эффектами. Эхинацин стимулирует фагоцитоз, активность естественных киллеров, функцию Т-лимфоцитов, предупреждает обострение хронического бронхита и удлиняет фазу ремиссии, а также эффективен при затяжном течении пневмонии, может применяться как средство иммунопрофилактики при первых признаках острого респираторного заболевания (А. В. Караулов, 1995). Препарат применяется по 20 капель 3 раза вдень внутрь до 8 недель, затем делается перерыв на 2- 4 недели. Побочные явления не установлены — новый иммуномодулятор, представляет собой общий повторяющийся фрагмент клеточной стенки всех известных бактерий. Он оказывает воздействие практически на все популяции клеток иммунной системы (макрофаги, β- и что связано с наличием у них специфических внутриклеточных рецепторов стимулирует фагоцитоз (в связи с усилением синтеза фактора некроза опухоли лейкопоэз, противоопухолевый иммунитет, подавляет синтез цитокинов и оказывает противовоспалительное действие, увеличивает количество Т- натуральных киллеров. Препарат может применяться при ХБ как в фазе ремиссии, таки в фазе обострения. А. В Никитин (1996) рекомендует назначать в суточной дозе 1 мг при хронических заболеваниях системы в фазе обострения и нестойкой ремиссии. При вялотекущих, часто рецидивирующих воспалительных процессах в бронхопульмональной системе наиболее целесообразно применение в суточной дозе 10 мг — производное (2, является и обладает противовоспалительной активностью, повышает резистентность к инфекциями антибактериальной терапии, стимулирует фагоцитоз. Кроме того, препарат обладает эффектом, уменьшает Оксиметацил назначается в таблетках по 0.25 г по таблетке 3 раза вдень после еды в течение 3-4 недель. Поданным А. Борисовой может быть применен у больных хроническим бронхитом как в фазе обострения, таки в фазе ремиссии. Наилучший клинический эффект отмечен в комплексе с антибактериальной в фазе обострения воспалительного процесса. Побочных эффектов оксиметацил не оказывает свойствами обладают также крови (повышает фагоцитарную функцию усиливает бактерицидное действие нормализует функцию Т- и лазерное облучение крови (повышает активность фагоцитарной системы нейтрофилов, нормализует функцию Т- и С целью нормализации функции системы местной бронхопульмо- нальной защиты разработаны методики введения в бронхи культуры альвеолярных макрофагов, иммуноглобулинов, интерферона, что позволяет быстрее купировать обострение воспалительного процесса в бронхах и предупредить его. Для улучшения функции бронхопульмональной защиты можно рекомендовать витамины Е, А неспецифической резистентности организма Неспецифическая резистентность организма повышается путем применения экстракта элеутерококка по 40 капель 3 раза вдень настойки женьшеня по 30 капель 3 раза вдень настойки аралии, диолы розовой, пантокрина в тех же дозах по 0.05 г 3 раза в день. Действие этих препаратов многогранно они положительно влияют на работу иммунной системы, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды и влияниям инфекционных факторов 11. Физиотерапия Физиотерапия применяется у больных хроническим бронхитом с целью подавления воспалительного процесса, улучшения дренажной функции бронхов. При ХБ широко назначается ингаляционная Этот метод лечения осуществляется с помощью индивидуальных (домашних) ингаляторов "Туман, "Муссон ТИР УЗИ и др) или в больничных и санаторных ингаляториях. Поверхность слизистой пораженного бронхиального дерева при хронических заболеваниях бронхов составляет от 10 дома диаметр бронхов мелкого и среднего калибра — от 10 до 4 мм. Поэтому только достаточно большие объемы аэрозоля с мелкими частицами способны проникнуть в труднодоступные места дыхательных путей и оказать лечебное действие на слизистую бронхов. Решение этой задачи под силу только терапии с помощью индивидуальных ультразвуковых ингаляторов, генерирующих плотные и высокодисперсные (с размером частиц 5-10 мкм) аэрозоли в больших объемах за короткий промежуток времени. По данным В. Н в основе коррекции бронхиальной обструкции при заболеваниях лежат ингаляции отхаркивающих и мощных антисептических препаратов. При этом используются комбинации нескольких отхаркивающих средств, например, вначале разжижающих мокроту а затем стимулирующих ее откашливание (гипертонические растворы калия и натрия натрия бикарбоната, их смеси. Продолжительность одного курса лечения — 2-3 месяца. Ингаляции назначаются 2 раза вдень. В. Н. Солопов предлагает следующую ингаляционную программу для больного с или бронхитом смесь с адреналином: раствора адреналина — 2 мл раствора атропина — 2 мл раствора димедрола % — 2 мл По 20 капель на мл воды. Можно воспользоваться также другой прописью: раствора эуфиллина 2.4% — мл раствора адреналина — 1 мл раствора димедрола — 1 мл раствора натрия хлорида 0.9% — до 20 мл По 20 мл на 1 ингаляцию раствор 5 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Щелочная отхаркивающая смесь: натрия бикарбоната — 2 г натрия — 1 г натрия хлорида — 1 г дистиллированной воды — до 100 мл По 10-20 мл на 1 ингаляцию. Можно воспользоваться прописью натрия бикарбоната — 4 г калия — 3 г дистиллированной воды — до 150 мл По мл на 1 ингаляцию или натрия бикарбоната — 0.4 г натрия цитрата — 0.1 г меди 0.001 г порошок на 20 мл воды на 1 ингаляцию. 1% раствор — 10 мл на ингаляцию. Можно воспользоваться также прописью раствора фурацилина — 400 мл натрия цитрата — 2 г натрия бикарбоната г меди сульфата — 0.2 г По мл на 1 ингаляцию. Критериями эффективности лечения служат улучшение откашливания мокроты, отсутствие затруднений дыхания, исчезновение гнойной мокроты. Если продолжает выделяться гнойная мокрота, можно попытаться вместо растворов антисептиков вводить вдыхательные пути антибиотики широкого спектра действия в виде мелкодисперсного порошка. Очень полезна также аэроионотерапия отрицательными ионами. В последние годы разработано ультразвуковое распыление антибиотиков с помощью низкочастотного ультразвука (С. И. чаренко, Физиотерапевтические процедуры, рекомендуемые при обострении ХБ: • УВЧ-токи помин на область корней легких через день в олиго- термической дозировке; • микроволновая терапия (дециметровые волны аппаратом на область корней легких ежедневно или через день, 10-15 процедур (улучшает проходимость мелких бронхов или коротковолновая диатермия на межлопаточную область помин, ежедневно или через день (всего при обильном количестве мокроты — УВЧ в чередовании с электрофорезом кальция хлорида нагрудную клетку, при сухом кашле электрофорез калия йодида; • при наличии — электрофорез калия йодида с электрофорез спазмолитиков — папаверина, магния сульфа- та, • всем больным показан электрофорез с гепарином нагрудную клетку; • синусоидальные модулированные токи (улучшают проходимость мелких При затихающем обострении ХБ можно применять аппликации грязи, озокерита, парафина нагрудную клетку в теплое время года в фазе, близкой к ремиссии хвойные, кислородные ванны согревающие круговые компрессы. Лечебная физкультура — обязательный компонент лечения ХБ. Используют традиционную ЛФК с преобладанием статических и динамических упражнений на фоне общетонизирующих. При наличии гнойного бронхита включаются дренажные упражнения. ЛФК противопоказана при острой дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности. О. Ф. Кузнецов предложил в середине основного периода ЛФК, в период пика нагрузки отдельные упражнения выполнять не 3-6 раз, как обычно, а повторять многократно в течение 1-3 мин в темпе 12-18 движений в мин с глубоким вдохом и усиленным выдохом. После каждого такого цикла следует пауза фиксированного активного отдыха 1.5-2 мин. Оптимальная нагрузка при ХБ составляет 2 цикла упражнений с двумя интервалами отдыха. Длительность интенсивной гимнастики 25-35 мин. Ее выполняют раза в неделю (всего 4-8 раз) на фоне ежедневных занятий общепринятой лечебной гимнастикой. Наиболее предпочтительной формой физических упражнений для большинства больных является ходьба. Больные ХБ могут под руководством инструктора заниматься гимнастикой йогов. При тяжелых нарушениях дыхания, обусловленных бронхиальной обструкцией, целесообразны связанные с углублением дыхания, удлинением фазы выдоха после глубокого вдоха (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:3), при дополнительном сопротивлении на вдохе (медленный выдох, через сжатые губы) в покое и при нагрузке, а также тренировка диафрагмы и дыхания при выключении вспомогательных дыхательных мышц шеи и плечевого пояса. Для больных бронхиальной обструкцией обязательно включаются упражнения, создающие положительное давление на выдохе, что улучшает вентиляцию и бронхиальный дренаж. С этой целью применяются регуляторы дыхания (см. гл. "Лечение бронхиальной астмы"). Обязательно закаливание организма, которое следует начинать в ию- ле-августе с постепенным наращиванием холодовой нагрузки. Закаливание позволяет повысить устойчивость больного к резким перепадам температуры, переохлаждениям. 12. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение повышает неспецифическую рези- организма, обладает действием, улучшает функцию дыхания и дренажную функцию бронхов. Основные лечебные факторы курортного лечения: • чистота и ионизация воздуха отрицательными ионами; • бактерицидные свойства ультрафиолетового облучения; • бальнеологические факторы; • терренкуры; • • ЛФК, массаж; • дыхательная гимнастика • физиотерапия. На курортах активно используется бальнеотерапия. Сероводородные ванны оказывают противовоспалительное действие, углекислые ванны улучшают бронхиальную проходимость. Рекомендуются: • курорты с приморским климатом (Южный берег Крыма, Анапа, Ге- ленджик, • курорты с горным климатом (Кисловодск, Иссык-Куль); • местные пригородные курорты (Ивантеевка, Славяно- горек и др.). • в Республике Беларусь — санаторий "Беларусь" (Минская область), "Буг" (Брестская область) На курорты направляются больные в фазе ремиссии с начальными явлениями дыхательной недостаточности или без нее. Диспансерное наблюдение. Хронический бронхит с редкими обострениями (не более 3 разв год) при отсутствии легочной недостаточности. Больные осматриваются терапевтом 2 раза в год, ЛОР-врачом, стоматологом разв год, пульмонологом — по показаниям. Общий анализ крови, мокроты и анализ мокроты на бациллы Коха производится 2 раза в год, ЭКГ обследование — по показаниям терапия проводится 2 раза в года также при острых инфекциях. Она включает: • ингаляционную аэрозольную терапию; • поливитаминотерапию; • прием • применение отхаркивающих средств; • физиотерапевтическое лечение; • ЛФК, массаж; • закаливание, занятия спортом; • санацию очагов инфекции; • санаторно-курортное лечение; • отказ от курения; • трудоустройство. 2. Хронический необструктивный бронхит с частыми обострениями при отсутствии дыхательной недостаточности. Осмотры терапевта рекомендуется проводить 3 раза в год, общие анализы крови - 3 раза в год, спирографию - 2 раза в год, флюорографию и биохимический анализ крови — 1 разв год лечение проводится 2-3 раза в год, объем тот же, но включается терапия. Хронический бронхит с дыхательной недостаточно- стью. Осмотры терапевта проводятся 3-6 разв год, другие обследования такие же ив те же что вой группе лечение проводится 3-4 раза в год, программа лечения та же, при наличии гнойного бронхита показана ная санация, кроме того применяются Лечение хронического легочного Легочное сердце — гипертрофия и (или правых отделов сердца, возникшая в результате легочной вследствие заболевания легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов. Основные направления лечебной программы при хроническом легочном сердце Лечение основного заболевания, являющегося причиной развития легочной гипертензии. Кислородная терапия. Использование периферических терапия. Лечение диуретиками. Использование сердечных. Применение препаратов. Лечение вторичного. Хирургическое лечение. Лечение основного заболевания Лечение основного заболевания способствует значительному снижению легочной гипертензии. По происхождению различают и формы хронического легочного сердца Основными заболеваниями, вызывающими развитие формы ХЛС являются хронический бронхит, бронхиальная эмфизема легких, диффузный с эмфиземой легких, системные заболевания соединительной ткани с поражением легких (склеродермия, системная красная волчанка Наибольшее практическое значение среди названных заболеваний имеют хронический об- структивный бронхит, бронхиальная астма в силу большой их распространенности. Лечение этих заболеваний изложено с соответствующих главах. Восстановление и поддержание бронхиальной проходимости и дренажной функции легких за счет адекватного использования и отхаркивающих средств (см. гл. "Лечение хронического бронхита) является основой профилактики развития легочной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Устранение бронхиальной обструкции предотвращает развитие артерий малого круга кровообращения, связанной с альвеолярной гипоксией (рефлекс К развитию формы наиболее часто приводят первичная легочная узелковый и другие повторные тромбоэмболии легочной артерии, резекция легкого. Лечение ТЭЛА см. в соответствующей главе лечение первичной легочной не разработано, особенности патогенетического лечения изложены далее. К развитию формы ХЛС приводят поражение позвоночника и грудной клетки с ее деформацией, синдром Пиквика ожирение выраженных степеней, сочетающееся с сонливостью, плеторой и высоким уровнем гемоглобина). При деформациях грудной клетки целесообразна ранняя консультация ортопеда для решения вопроса об оперативном лечении с целью восстановления функции внешнего дыхания и устранения альвеолярной гипоксии. Кислородная терапия занимает особое место в комплексном лечении больных с ХЛС. Это единственный метод лечения, способный увеличить продолжительность жизни больных. Проведение адекватной кислородной терапии позволяет существенно замедлить или даже остановить легочной гипертензии. Методики и показания к ее проведению подробно описаны в гл. "Лечение хронического бронхита. Следует обратить внимание на то, что дифференцированный подход к назначению кислорода у больных с явлениями легочного сердца базируется на степени выраженности дыхательной недостаточности. При "парциальной" дыхательной недостаточности, когда у больных отмечается только одышка, или одышка сочетается с артериальной но отсутствует, целесообразна достаточно высокая скорость подачи кислорода увлажненная смесь кислорода с воздухом подается со скоростью 6-9 л в минуту. При "тотальной" дыхательной недостаточности, когда обнаруживаются все ее проявления (одышка, гипоксия и гиперкапния проводится в гораздо более осторожном режиме 30% кислородно-воздушная смесь подается со скоростью л в минуту. Это связано стем, что придыхательный центр теряет чувствительность к углекислому газу, ив качестве фактора, стимулирующего активность дыхательного центра, начинает выступать гипоксия. В этих условиях чрезмерно активная кислородная терапия способна привести к резкому уменьшению гипоксии, что в свою очередь ведет к угнетению дыхательного центра, ванию гиперкапнии и возможному развитию комы. При проведении оксигенотерапии у ХЛС с требуется тщательное наблюдение за пациентами. При появлении признаков, свидетельствующих о нарастании гиперкапнии (сонливость, потливость, судороги, аритмия дыхания, вдыхание кислородной смеси следует прекратить. Для улучшения переносимости можно провести курс лечения диуретиком — уменьшающим выраженность гиперкапнии (см. раздел "Лечение диуретиками"). Наиболее оптимальным режимом оксигенотерапии у больных с ХЛС является длительная (ночная) малопоточная (см. гл. "Лечение хронического бронхита ночной Важными факторами в развитии и легочной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких являются эпизоды ночной возникающей в фазу быстрого сна. Несмотря на то что в дневное время отсутствует или выражена незначительно снижение насыщения кислородом крови может приводить к стойкому повышению давления в легочной артерии. Для выявления ночной гипоксемии требуется проведение ной вовремя сна. Особенно велика вероятность эпизодов ночной гипоксемии при наличии признаков легочной у больного без выраженной дыхательной недостаточности и гипоксемии в дневное время. При обнаружении ночной гипоксемии назначается малопоточная ок- вовремя сна (кислород подается через носовую канюлю), даже в том случае, если артериальной крови в дневное время превышает мм ст. Кроме того, целесообразно назначение на ночь пролонгированных препаратов с длительностью действия 12 ч по 0.3 г. Наконец, для профилактики эпизодов ночной гипоксемии могут назначаться препараты, уменьшаю- продолжительность фазы быстрого сна. Наиболее часто с этой целью используется препарат из группы антидепрессантов, не обладающий действием, в дозе 5-10 мг на ночь. При использовании возможно появление таких побочных эффектов, как выраженная дизурия и запоры. Периферические Использование периферических при хроническом легочном сердце продиктовано тем, что артерий малого круга кровообращения имеет большое значение в повышении давления в легочной артерии, особенно на ранних стадиях развития легочной Следует помнить о возможности развития таких нежелательных эффектов, как усиление гипоксемии из-за увеличения перфузии плохо вентилируемых участков легких, системная и тахикардия. В принципе периферические вазодилататоры при их хорошей переносимости могут быть использованы у всех больных со вторичной легочной Однако, при возможности произвести катетеризацию правых отделов сердца, рекомендуется оценить выраженность в системе легочной артерии, используя внутривенное введение с короткой продолжительностью действия, например или (С L. J. Rubin, 1993). Считается, что уменьшение легочного сосудистого сопротивления наиболее свидетельствует о существенной роли вазоспазма в легочной и о потенциально высокой терапевтической эффективности вазодилататоров. Наиболее широкое применение у больных с нашли кальция и нитраты пролонгированного действия В последние годы применяют ингибиторы фермента. Антагонисты Из антагонистов кальция у больных с легочным сердцем используются и Они оказывают (в отношении как большого, таки малого кругов кровообращения) и действие, снижают потребность миокарда правого желудочка в кислороде за счет уменьшения постнагрузки, что при наличии гипоксии важно для предупреждения развития дистрофических и склеротических изменений в миокарде Антагонисты кальция назначаются курсами по 14 дней в суточной дозе 30-240 в дозе 120-720 мг. Преимущество отдается медленно высвобождающимся препаратам типа нифедипин SR и тиазем При наличии тахикардии предпочтительнее использовать дил- тиазем. Курсы более 14 дней нецелесообразны из-за снижения эффективности препарата. При более продолжительном использовании антагонистов кальция также снижается и даже полностью теряется действие кислорода в отношении сосудов малого круга (P. 1989). |